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INTRODUCTION
2 La rectocolite hémorragique est la plus fréquente des colites non spécifiques. Son étiologie inconnue et sa désignation comme non spécifique reflète notre ignorance quant à sa pathogénie.
Ainsi que le rappellent J.P Glamiche et Y. Geffroy c’est aussi la plus anciennement connue des colites inflammatoires, puisque l’on attribue à Sydenham l’isolement en 1966 d’une variété particulière de diarrhée sanglante non contagieuse compatible avec le diagnostic rétrospectif de la RCH.
Il est cependant probable que l’affection était dans l’antiquité comme en témoignent les descriptions d’Aretae de Cappadoce et de Soranus d’Ephèse.
La définition proposée en 1935 par Busson, Rachet et hillemand :
« Maladie au long cours atteignant le colon en partie ou en totalité, prédominant à sa surface et pratiquement toujours à sa terminaison, évoluant par poussée successives entrecoupées de rémissions, et caractérisée au moment des poussées par un syndrome muco-hémorragique ».
S’applique encore parfaitement aujourd’hui à une maladie largement « centenaire » dont une première description a été donnée en 1875. Malgré ce bel âge, la rectocolite hémorragique ou rectocolite ulcéro-hémorragique, ou encore colite ulcéreuse n’a pas encor livré tous ses secrets.[1] Des progrès importants ont été effectués ces dernières années dans la compréhension des mécanismes physiopathologiques des MICI. Ils ont permis le développement de nouvelles molécules et une avancée considérable dans la prise en charge des patients.
3 Comprendre la physiopathologie de la RCH.
Connaitre les différentes méthodes utilisées pour le diagnostic de la RCH. Les médicaments utilisées ainsi que les schémas thérapeutiques
permettant de maintenir la rémission et de prévenir la rechute. Nous avons volontairement exclu de ce travail le traitement chirurgical.
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EPIDEMIOLOGIE
5 1- Distribution géographique :
L’incidence et la prévalence des MICI en général varient selon la localisation géographique. La prévalence de la RCH en Europe et en Amérique du Nord se situe à environ 50 par 100 000 habitants ; la prévalence est plus basse en Europe centrale et méridionale, variant de 35 à 100 par 100 000 habitants. Elle est encore plus basse en Amérique du sud en Asie et en Afrique.[2]
Certains facteurs ethniques semblent influencer la fréquence de la RCH : la maladie est plus fréquente dans la race blanche que dans la race noire aux USA, elle touche plus souvent les juifs que les non juifs, elle atteint plus souvent les juifs Ashkenazi que les juifs Séphardi. L’habitat rural ou urbain n’influence pas la fréquence de la RCH, mais l’incidence serait positivement corrélée au niveau socio-économique et culturel élevé. [3]
2- Sex-ratio :
La RCH et plus fréquente chez l’homme que chez la femme. [5] 3- Age :
L’incidence de la RCH augmente dans les deux sexes jusqu’à un pic situé entre 20 et 29 ans, mais l’incidence diminue ensuite rapidement chez les femmes, alors qu’elle reste élevée jusqu’à la soixantaine chez l’homme. [5]
6 Prévalence globale des MICI [4]
7 Incidence de la RCH en fonction de l’âge [5]
4- Appendicectomie :
Plusieurs travaux épidémiologiques ont montré que le fait d’avoir eu une appendicectomie était associée à une réduction du risque de présenter une RCH, sans toutefois qu’une relation de cause à effet n’ait pu être établie. Dans une méta analyse de 13 études cas-témoins regroupant un total de 2 770 RCH et 3 352 sujets contrôles, Koutroubakis et al. trouvaient un Odds ratio de 0,307 (IC95 % : 0,249-0,377) en faveur de l’appendicectomie comme facteur protecteur (P < 0,0001). Plus récemment certains auteurs ont essayé de voir si le cours évolutif de la RCH différait chez les malades appendicectomisés. Dans une étude cas-témoins japonaise, les RCH appendicectomisés (N = 304) récidivaient significativement moins souvent que les malades n’ayant pas eu d’appendicectomie (N = 21) (57,1 % versus 78,6 %, P < 0,05). Cosnes et al. ont rapporté des résultats du même ordre chez 638 RCH suivies à Paris entre 1997 et 2000 : la RCH était active plus souvent chez les malades n’ayant pas eu
8 d’appendicectomie (N = 589) que chez les autres (N = 49) (62 % versus 48 %, P < 0,01) ; les malades non-appendicectomisés nécessitaient par ailleurs plus souvent une colectomie (33,2 % versus 16,7 %, P = 0,05). [6]
Cet effet s’observant surtout chez les malades opérés avant l’âge de 20 ans. C’est ce que montrent les graphes suivants : [7]
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5- Tabac :
De multiples études ont montré qu’à l’inverse de ce qui est observé dans la maladie de Crohn, les fumeurs ont moins de risque de développer une RCH que les non-fumeurs, que le cours évolutif de la RCH est moins sévère chez les malades fumeurs que chez les non-fumeurs, et que l’arrêt du tabac chez les RCH fumeurs aggrave fréquemment la RCH. Ces données ont constitué le support des essais thérapeutiques utilisant la nicotine dans le traitement d’entretien de la RCH. [8]
10 6- Situation au Maroc :
Au Maroc, l’épidémiologie de la RCH est mal connue en raison de nombreuses difficultés :
-Un diagnostic difficile basé sur des critères non spécifiques. -L’absence de système de sécurité sociale.
-L’absence d’un registre national des MICI.
Le Maroc peut être considéré comme un pays de faible incidence bien qu’on ne dispose pas de statistiques globales à l’heure actuelle. [9]
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PHYSIOPATHOLOIE
12 La physiopathologie de la RCH reste inconnue malgré la démonstration de l’implication de facteurs génétiques et environnementaux.
Modèle de la pathogénie des MICI [10]
1- Facteurs génétiques :
On admet l’existence d’une prédisposition génétique à développer une RCH. Dans 10 à 20% des cas au moins, un autre membre de la famille, le plus souvent un parent de premier degré serait atteint. Dans une étude portant sur des jumeaux homozygotes, la concordance n’existait que dans 1 paire sur 16 alors qu’aucune association n’était trouvée dans 20 paires de jumeaux dizygotes. La concordance entre jumeaux est donc faible (6.3%) par rapport à ce qui est observé au cours de la maladie de Crohn (58.3%). Il n’a pas été noté de relation entre RCH et les groupes HLA. [10]
13 2- Facteurs immunologiques :
La physiopathologie des MICI implique une rupture de la tolérance du système immunitaire intestinal probablement vis-à-vis d’antigènes microbiens intraluminaux et/ou d’antigènes alimentaires. La perte de cette tolérance est complexe et fait intervenir un certain nombre d’événements immunologiques non encore élucidés complètement. Mais il semble que l’immunité innée joue un rôle important notamment par l’activation des toll-like receptors (TLR2, 4, 5…) des cellules du système immunitaire innée (macrophages, cellules dendritiques, cellules présentatrices d’antigènes, PNN…) de l’intestin par les antigènes de leur hôte. Cette stimulation induit une immunité adaptative qui se manifeste par une activation lymphocytaire insuffisamment contrôlée par les lymphocytes T régulateurs via notamment une diminution de l’activité du TGF-β et aboutissant à une prolifération immunitaire de type Th1 pour la MC ou Th2 pour la RCH. Le dysfonctionnement de la régulation de ce système immunitaire entraîne une cascade inflammatoire, médiée par des cytokines pro-inflammatoires (IL2, IFNγ, TNFα… pour la MC et IL13, IL4, IL5, IL6… pour la RCH). Il semble par ailleurs qu’au cours de l’évolution des MICI, des passerelles entre les deux types de profil lymphocytaire soient possibles expliquant certains échecs thérapeutiques de biothérapies dont les anti-TNFα dans certaines formes de MC ou, a contrario, leur réussite inattendue dans certaines formes de RCH.
Cette physiopathologie aboutit pour la RCH à la formation d’infiltrats constitués de PNN générant des cryptites sans intervalle de muqueuse saine, associé à un déficit de mucosécrétion, ces lésions ne siégeant qu’au niveau du cadre colique et du rectum. [11]
14 Schémas montrant les modifications immunologiques au niveau da l’intestin au cours des maladies inflammatoires chronique de l’intestin [12] :
15 3- Facteurs environnementaux :
Leur intervention est certains mais seuls les effets du tabac ont été formellement démontrés, alors que le rôle de l’alimentation, des infections néonatales et des vaccinations demeure pour l’instant non significatifs. Le tabac, contrairement à ce qui ce passe au cours de la MC à un effet protecteur au cours de la RCH. L’appendicectomie à aussi un rôle protecteur dans la RCH, en réduisant le risque de 70% environ. [1]
4- Stress :
Le rôle du stress est souvent évoqué par les malades et fait des idées reçues sur les MICI. Le stress joue un rôle important dans certains modèles animaux de colites inflammatoire. En 2000, une revue des études cliniques effectuées chez l’homme montrait les biais méthodologiques ne permettaient pas de tirer conclusion quant aux liens entre stress et déclenchement de MICI. Deux études récentes se sont penchées sur cette question. Dans la première, la prévalence des MICI a été évaluée chez 21 062 parents ayant perdu un enfant âgé de moins de 18 ans et 293 745 parents appariés. La prévalence des MICI n’était pas différente dans les deux groupes.
A l’inverse, une étude cas témoin a retrouvé un excès d’événements de vie dans les 6 mois précédant les symptômes de la MC.
Les données actuellement disponibles sont donc contradictoires. Elles le sont aussi en ce qui concerne le rôle du stress dans le déclenchement des poussées de MICI. Une difficulté inhérente à cette recherche est que les mêmes
16 évènements de vie (deuil, séparation, maladie d’un proche…) ne sont pas vécus de la même façon selon les individus. L’entourage familial et amical, les capacités d’adaptation modulent le vécu d’un évènement de vie. Ces facteurs devraient être intégrés dans les études à venir sur l’impact des évènements de vie dans la survenue des MICI ou de leurs poussées. [13]
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ANATOMIE
18 Il n’existe aucun critère anatomopathologique spécifique de RCH. Cependant, certains aspects macroscopiques et microscopiques sont évocateurs du diagnostic. Quatre faits essentiels sont à souligner dans la RCH :
– La diffusion de la maladie qui ne laisse pas d’intervalle de muqueuse tout à fait saine.
– La constance de l’atteinte rectale.
– L’évolution par poussées successives et l’extension rétrograde du rectum vers le cæcum.
– La prépondérance des lésions de la muqueuse et de la sous-muqueuse tandis que les plans musculaires et la sous-séreuse sont peu ou pas intéressés.
19 1- Aspects macroscopiques : [2]
Des renseignements intéressants sont fournis par l’examen des pièces opératoires fraîches.
1-1 Étude des pièces fermées :
Le raccourcissement du côlon est presque constant, son calibre est variable, le plus souvent rétréci, donnant un aspect tubulé, avec une paroi épaissie mesurant 1 à 3 cm et une lumière colique réduite, souvent inférieure à 2 cm. Au contraire, le côlon est très dilaté avec une paroi très fine en cas de colectasie ; la coexistence de ces deux aspects est possible. La séreuse est congestive, parfois sur un segment plus étendu que celui des lésions muqueuses, et les ganglions du mésocôlon sont peu augmentés de volume.
1-2 Étude des pièces ouvertes :
1-2-1 Localisation des lésions :
Le rectum est constamment atteint ; les formes respectant le rectum sont exceptionnelles et souvent, dans ce cas, le diagnostic doit être remis en question. La répartition topographique est comme suit : proctite 9 %, rectosigmoïdite 23 %, rectocolite gauche 24 %, rectocolite gauche étendue au transverse 14 %, pancolite 30 %.
20 Le caractère hémorragique et congestif de la muqueuse est évident. Le côlon contient de nombreux débris nécrotiques et des caillots sanguins. La muqueuse apparaît dépourvue de plissements rouges, violacés. Les lésions sont diffuses, ne laissant place à aucune zone de muqueuse saine. Dans les formes limitées au côlon gauche, la limite des lésions n’est pas nette, la congestion muqueuse diminue progressivement.
Les ulcérations sont d’importance variable, les plus petites sont arrondies ou polycycliques superficielles à bords décollés, disséminées sur une muqueuse dont les plis transversaux ont disparu. Elles peuvent former des sillons longitudinaux, en profondes tranchées. L’aspect des îlots de muqueuse entre les ulcérations longitudinales évoque un « champ fraîchement labouré ». À l’extrême, elles peuvent confluer et mettre à nu la sous-muqueuse recouverte de fausses membranes, ne laissant persister que quelques reliquats muqueux. Les accidents de relief sont la conséquence des ulcérations. Les plus fréquents sont constitués des restes de muqueuse oedématiée et hémorragique surélevée, constituant parfois un aspect de pseudopolypes en « pavés ». D’autres sont plus importants, formant des pseudopolypes digitiformes ou en « pont » pouvant atteindre 1 à 4 cm de long.
1-2-2 Aspect des lésions : Il varie selon le siège :
- Au niveau rectal, la congestion et la fragilité muqueuse prédominent, donnant un aspect granité. Les ulcérations sont peu fréquentes, de petite taille et les pseudopolypes sont très rares.
21 - Au niveau du sigmoïde et du côlon gauche, les pseudopolypes sont particulièrement nombreux.
- Au niveau du côlon transverse, on trouve avec prédilection les grandes ulcérations longitudinales.
- Au niveau du côlon droit, les lésions sont plus variables.
2- Étude microscopique :
– La muqueuse est lésée en premier et reste la plus touchée au cours de l’évolution.
– L’épithélium de surface est atteint de façon pratiquement constante : au minimum, il s’agit d’une altération du cytoplasme cellulaire qui est vacuolisé au pôle basal des cellules, l’atteinte de plusieurs cellules voisines dessine une bande claire sous-nucléaire qui soulève l’épithélium. À un degré de plus, plusieurs cellules se détachent de la basale, réalisant un décollement épithélial délimitant une petite cavité pleine d’hématies et de polynucléaires. Au maximum, il y a abrasion partielle ou totale intéressant tout un lambeau de muqueuse. La réépithélialisation des abrasions successives aboutit à la régénération d’un épithélium anormal avec irrégularité de hauteur des cellules qui sont dédifférenciées et basophiles.
– Les glandes sont exceptionnellement indemnes. Il existe des troubles de la mucosécrétion : les glandes sont rarement hypercriniques. Des glandes en hypersécrétion peuvent voisiner avec d’autres hyposécrétantes ou même des glandes ayant perdu toute fonction sécrétante. Leur aspect est modifié : différenciation, nombreuses mitoses, basophilie, toutes ces altérations étant le
22 résultat de remaniements successifs ; la régénération donne un aspect ramifié, irrégulier, en arborisation. Des abcès cryptiques sont très caractéristiques, de fréquence variable sur les biopsies (20 à 45 %). C’est un des premiers signes de la maladie. Les cryptes atteintes sont remplies de débris nécrotiques et de polynucléaires altérés avec des cellules en bordure modifiées. On retrouve des images de vacuolisation cellulaire, la desquamation de certaines cellules dans la lumière des glandes met en contact l’abcès avec le chorion muqueux et aboutit à la formation des ulcérations.
– Le chorion est toujours altéré de façon majeure. Les troubles vasculaires sont constants. La congestion est importante, avec parfois une simple dilatation des capillaires sous-épithéliaux, mais à un degré de plus, se constituent de véritables puits capillaires. Les hémorragies interstitielles témoignent de l’extrême fragilité vasculaire. L’œdème est souvent associé à la congestion vasculaire. L’infiltrat inflammatoire est l’un des stigmates essentiels de la maladie. Il est souvent important. C’est un infiltrat lymphoplasmocytaire et éosinophile étendu à toute la muqueuse, souvent associé à une hyperplasie lymphoïde. La présence d’amas de polynucléaires traduit la surinfection.
– La musculaire muqueuse est toujours dissociée par l’œdème et l’infiltrat inflammatoire ; fréquemment, elle disparaît sous une muqueuse pathologique qui recouvre d’anciennes ulcérations.
– La sous-muqueuse constitue le fond des ulcérations ; elle est très inflammatoire avec quelquefois la présence de microabcès. Entre les pertes de substance, elle est congestive, œdémateuse et parsemée d’infiltrats inflammatoires, superficiels et périvasculaires. À un stade avancé, elle est
23 fibreuse et contient des amas lymphoïdes et des altérations nerveuses ou vasculaires.
– La musculeuse peut, dans les formes les plus graves, contenir des infiltrats inflammatoires ou exceptionnellement une dissociation fibreuse au contact d’une ulcération particulièrement creusante, cicatrisée.
– La séreuse est en règle générale respectée, parfois hypervascularisée. – Les plexus de Meissner et d’Auerbach sont le plus souvent intacts.
– Les lymphatiques sont souvent hyperplasiques au niveau de la muqueuse et de la sous-muqueuse, surtout rectale. L’hyperplasie ganglionnaire est rarement importante.
L’association de différents éléments comme l’aspect lésionnel, la topographie lésionnelle macro- et microscopique, peut être évocatrice ou simplement compatible avec des signes cliniques, radiologiques et endoscopiques de la RCH.
Peuvent être considérés comme évocateurs : – La prédominance des lésions muqueuses.
– La prédominance de l’atteinte rectale et colique gauche. – L’homogénéité et la continuité des lésions.
– La déplétion du mucus à distance d’une ulcération.
– Les remaniements glandulaires à type de ramification, surtout dans la partie profonde de la muqueuse.
– Les abcès cryptiques nombreux. – L’absence de fistule, de fissure.
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ASPECTS
DIAGNOSTIQUES
25 1- Signes cliniques digestives :
Les 3 signes cliniques principaux sont les douleurs abdominales, la diarrhée parfois glaireuse et les rectorragies. Le tableau clinique peut s’installer progressivement, en quelques semaines ou mois, avec parfois des périodes d’amélioration spontanée, ou plus rarement de façon brutale, sévère, en cas de colite aigue grave.
Le début de la maladie peut être insidieux avec quelques rectorragies, une augmentation progressive du nombre d’émissions rectales sans altération de l’état général. Le début peut être également brutal avec fièvre, diarrhée sanglante, mucopurulente, incoercible et douleurs abdominales. Parfois même, il peut s’agir d’une forme compliquée d’emblée : hémorragie rectale massive ou colectasie. On retrouve parfois des circonstances déclenchantes de la maladie comme une infection intestinale aiguë ou une antibiothérapie. Très souvent, on note un choc psychologique.
Les rectorragies : plus fréquentes en cas de RCH s’associent souvent à une diarrhée d’intensité variable avec des selles nocturnes. L’atteinte rectale isolée s’accompagne souvent de selles impérieuses, de ténesme et de faux-besoins (syndrome rectal).
Les douleurs abdominales : sont d’intensité et de topographie variables. Le ténesme rectal est souvent ressenti par les malades ayant des émissions rectales fréquentes.
26 La palpation abdominale est en général simplement douloureuse en regard des zones atteintes. L’existence d’un météorisme doit faire évoquer une poussée grave. [15]
La diarrhée : c’est le syndrome initial dans la moitié des cas. Le volume des selles des 24h reste modeste dans les formes d’intensité moyenne, mais la diarrhée peut être majeur dans les formes sévères, avec des dizaines d’évacuations rectales impérieuses, faites de selles liquides souvent mélangées avec du sang et du pus. [16]
La fièvre est un symptôme des poussées modérées ou sévères. Le plus souvent, il s’agit d’une fébricule vespérale ; parfois il peut s’agir d’une fièvre élevée à 39 ou 40 °C.
Souvent, des nausées, une anorexie, des vomissements, un amaigrissement sont associés à la fièvre. Leur importance est un des facteurs d’appréciation de la gravité d’une poussée.
Les données de l’examen clinique dans la forme typique de poussée de moyenne intensité sont modestes. Le palper abdominal est discrètement douloureux ; le côlon gauche est parfois un peu spasmé. Le borborygme intestinal peut être accentué à l’auscultation. L’examen de la muqueuse buccale, oculaire, de la peau et des phanères recherche les signes extra-intestinaux pouvant accompagner la poussée de RCH. L’examen de la marge anale est habituellement négatif. Le toucher rectal peut révéler un sphincter anal contracturé. On peut percevoir l’aspect granité de la muqueuse rectale basse. Des pseudopolypes peuvent être palpés. Le doigtier ramène du sang. [15]
27 2- Signe cliniques extra-digestives :
2-1 Manifestations ostéoarticulaires : [17]
Des manifestations systémiques se rencontrent dans 20 à 30 % des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin. Les atteintes ostéoarticulaires sont parmi les plus fréquentes. Il peut s’agir de lésions périphériques ou axiales, indépendantes ou en relation avec l’activité de la maladie. Certaines lésions osseuses, en particulier l’ostéopénie, peuvent aussi être des complications fréquentes des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin.
a) Atteintes périphériques :
Des arthrites périphériques sont observées dans 15 à 20 % des cas, selon les séries, pouvant atteindre 40 % dans les formes coliques pures. L’incidence de ces manifestations est plus élevée lors de la MC que lors de la rectocolite hémorragique (RCH). Il s’agit le plus souvent de mono ou d’oligoarthrites, asymétriques, non déformantes, régressives en moins de 2 mois, pouvant devenir chroniques et érosives dans environ 10 % des cas. Récemment, deux formes cliniques ont été individualisées :
– le type I correspondant à des oligoarthrites (moins de cinq articulations) asymétriques, dont l’évolution est rapidement favorable.
– le type II correspondant à des polyarthrites (plus de cinq articulations) plutôt symétriques dont l’évolution est plus traînante et récidivante.
Le plus souvent, il n’existe pas de signes radiologiques. Les poussées articulaires accompagnent souvent les poussées digestives et cèdent avec
28 le traitement de celles-ci. Il ne semble pas exister d’association avec l’antigène human leukocyte antigen (HLA) B27.
b) Atteintes axiales :
Leur prévalence, bien que difficile à apprécier, est estimée entre 3 et 6 %. Cependant, ces manifestations sont souvent peu symptomatiques et une atteinte radiologique isolée a été rapportée jusque dans 25 % des cas. Le tableau clinique habituel associe des lombalgies d’horaire inflammatoire, des douleurs fessières en rapport avec l’atteinte sacro-iliaque, des douleurs thoraciques par atteinte du rachis dorsal ou cervical, des oligoarthrites asymétriques des grosses articulations et des enthésopathies touchant préférentiellement l’insertion du talon d’Achille et la tubérosité tibiale antérieure. Il n’existe pas, à la différence des atteintes périphériques, de parallélisme avec les poussées digestives, les atteintes axiales évoluant pour leur propre compte.
2-2 Manifestations respiratoires : [18]
La connaissance des atteintes de l’appareil respiratoire dans les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) présente un intérêt à la fois clinique et physiopathologique. Sur le plan clinique, la maladie de Crohn (MC) comme la rectocolite ulcérohémorragique (RCUH) peuvent être associées à des manifestations respiratoires qu’il faut pouvoir reconnaître et traiter. Sur le plan physiopathologique, certaines anomalies, souvent infracliniques, témoignent de l’existence d’un système immunitaire muqueux commun ou de l’origine embryologique partiellement commune des appareils digestif et respiratoire.
29 Les anomalies symptomatiques respiratoires sont finalement assez rares dans les MICI. Elles ne toucheraient qu’environ 0,2 % des patients. Ce chiffre semble toutefois être sous estimé. En ce qui concerne la RCUH, le ratio femme-homme des atteintes respiratoires serait de 1,5/1 avec une prédominance de femmes (70-80 %) dans le groupe à atteintes sévères.
Les atteintes semblent se présenter avec une incidence différente selon les pathologies, RCUH ou MC. Par exemple, l’ulcération trachéale inflammatoire, la sténose trachéale, la bronchite chronique, la suppuration bronchique, les bronchectasies bilatérales, la bronchiolite oblitérante avec organisation pneumonique (BOOP) et les nodules nécrotiques stériles sont plus fréquemment vus dans la RCUH.
30 2-3 Manifestations cutaneomuqueuses : [19]
La fréquence des manifestations cutanéomuqueuses varie de 5 à 20%avec une prédominance féminine.
Le pyoderma gangrenosum est une lésion cutanée sévère, rare, compliquant plus souvent la rectocolite hémorragique (1 à 5 %) que la maladie de Crohn. À l’inverse, la moitié des malades atteints de pyoderma gangrenosum ont une MICI. La maladie apparaît le plus souvent après le début de la maladie intestinale (surtout quand elle est sévère), mais peut la précéder. La lésion est un ulcère douloureux à base nécrotique avec une couronne violacée, siégeant le plus souvent sur les jambes, volontiers au niveau d’un traumatisme antérieur. Son évolution est souvent indépendante de celle de la maladie intestinale. Divers traitements locaux ou généraux ont été proposés (corticoïdes, immunosuppresseurs, héparine, oxygénothérapie hyperbare), mais l’évolution est souvent chronique avec un risque important de séquelles.
2-4 Manifestations oculaires :
Elles sont plus fréquentes dans la rectocolite hémorragique que dans la maladie de Crohn. Un avis ophtalmologique est toujours nécessaire.
L’épisclérite est la plus fréquente et la plus bénigne des atteintes oculaires (3 à 4 %) et survient surtout en cas d’atteinte colique associée à une atteinte articulaire. Elle doit être traitée par des AINS locaux ou généraux, ou par une corticothérapie locale et/ou générale.
L’uvéite est plus rare (0,5 %), fortement associée au phénotype HLA B27, mais peut menacer la vision. Aussi son traitement est-il une urgence
31 (cycloplégique, corticoïdes locaux ou généraux, exceptionnellement immunosuppresseurs dans les formes résistantes).
Une kératite avec ulcérations cornéennes est possible.
Une cataracte et un glaucome peuvent compliquer la corticothérapie. 2-5 Manifestations hématologiques : [20]
L’anomalie hématologique la plus courante dans la colite ulcéreuse est l’anémie ferriprive secondaire à une perte sanguine gastro-intestinale. Le traitement consiste généralement à administrer du sulfate ferreux par voie orale (300 mg 3 fois par jour). Dans certains cas, l’intolérance gastro-intestinale au sulfate ferreux nécessite des injections parentérales de fer.
L’anémie hémolytique avec corps de Heinz peut être présente chez les malades qui reçoivent de la sulfasalazine. Ce type d’anémie hémolytique est directement relié à la sulfasalazine et disparaît à l’arrêt du traitement. De plus, l’anémie hémolytique de type auto-immune ou micro-angiopathique, avec ou sans coagulation intravasculaire disséminée, peut survenir.
Une thrombocytose secondaire peut apparaître. Elle n’est pas associée à des troubles de coagulation. Cependant, en plus de la thrombocytose, de plus grandes concentrations en facteur V et en fibrinogène peuvent être observées, ainsi que des baisses des concentrations d’antithrombine III. Dans de rares cas, une embolie pulmonaire et une thrombose des vaisseaux mésentériques ou crâniens attribuables à une affection thrombo-embolique peuvent survenir.
32 Une récidive d’embolie pulmonaire malgré une anticoagulothérapie appropriée, ou une hémorragie colique massive pendant l’anticoagulothérapie nécessite une ligature de la veine cave inférieure et une colectomie.
2-6 Manifestations hépatobiliaires : [19]
Les atteintes hépatobiliaires sont fréquentes et variées dans les MICI. a) Stéatose hépatique :
Fréquente, elle relève de multiples causes (malabsorption, perte intestinale de protéines, dénutrition, syndrome inflammatoire, sepsis, corticothérapie). Elle peut être responsable d’anomalies discrètes des tests hépatiques et n’a pas de gravité propre.
b) Cholangite sclérosante primitive :
C’est une inflammation idiopathique des voies biliaires intra et extra-hépatiques. Sa présence est associée, dans environ 70% des cas, à une MICI. Elle se rencontre plus souvent au cours de la rectocolite hémorragique (4 %).
On découvre la maladie devant une élévation asymptomatique de la gamma-GT et des phosphatases alcalines, bien plus souvent que devant un prurit ou à l’occasion d’une angiocholite.
c) Hépatite auto-immune :
Des hépatites auto-immunes de type I (présence d’anticorps antinucléaires et/ou anti-muscle lisse) sont observées chez 4% des malades atteints de rectocolite hémorragique.
33 Ce diagnostic ne doit être accepté qu’avec les plus grandes réserves si la présentation biochimique est cholestatique car dans ces cas, il s’agit habituellement de lésions d’hépatite chronique dues à une cholangite sclérosante. Une association vraie entre ces deux maladies est néanmoins possible.
d) Hépatopathie médicamenteuse :
La Salazopyrine et les aminosalicylés (hépatites immunoallergiques parfois granulomateuses), l’azathioprine (hépatopathie cholestatique, dilatation sinusoïdale, fibrose périsinusoïdale, hyperplasie nodulaire régénérative), le méthotrexate (hépatopathie fibrosante), ainsi que l’alimentation parentérale prolongée (lésions pseudoalcooliques du foie) peuvent causer des lésions hépatiques.
3- Signes paracliniques :
3-1 Signe endoscopique :
3-1-1 La rectosigmoïdoscopie : [21]
La rectosigmoïdoscopie au tube souple est le prolongement immédiat de la consultation clinique.
Elle ne nécessite ni anesthésie ni préparation. Les signes endoscopiques les plus précoces sont une perte du relief vasculaire, un aspect hyperhémie et œdémateux de la muqueuse.
À un degré de plus, la muqueuse devient granuleuse, friable et des pétéchies apparaissent (fig 1).
34 À un degré de plus, la muqueuse est spontanément hémorragique et des ulcérations superficielles (fig 2) ou profondes sont visibles. Ces anomalies sont diffuses, sans intervalle de muqueuse saine, et s’étendent vers l’amont à partir de la ligne pectinée.
Des pseudopolypes (fig 3) peuvent se former chez les malades qui ont une évolution prolongée.
Après rémission, la muqueuse peut reprendre un aspect normal ou devenir pâle et atrophique. Des biopsies doivent toujours être prélevées pendant la rectosigmoïdoscopie. L’analyse histologique montre une distorsion des cryptes, une inflammation aiguë et chronique de la lamina propria, des abcès cryptiques et parfois des agrégats lymphocytaires.
3-1-2 La coloscopie : [22]
La coloscopie avec iléoscopie et biopsies étagées est nécessaire au diagnostic positif et différentiel des maladies inflammatoires de l’intestin (rectocolite hémorragique et maladie de Crohn). Elle est également utile au diagnostic de gravité, indispensable avant toute décision chirurgicale (sauf contre indication).
Au cours des colites étendues de plus de 10 ans d’évolution, une coloscopie annuelle ou bisannuelle est recommandée pour dépister la survenue d’une dysplasie (et prévenir le cancer du côlon dont le risque est augmenté).
Les progrès effectués dans le domaine de la coloscopie virtuelle, qui a désormais supplanté le lavement baryté en double-contraste, n’ont pas encore détrôné la coloscopie conventionnelle qui reste l’examen de référence pour le
35 dépistage des lésions néoplasiques colorectales (adénomes, cancers) chez les personnes à risque élevé ou très élevé de cancer colique.
D’autant que cet examen autorise la réalisation de gestes diagnostiques (biopsies) et thérapeutiques (polypectomies, coagulation au plasma d’argon...) que les nouvelles techniques ne permettent toujours pas.
a) Préparation complète : [23]
Le but d’une préparation complète par voie haute est de permettre la visualisation de l’ensemble de la muqueuse colique. Les sujets constipés nécessitent parfois une préparation supplémentaire (> 4 litres). Un lavement à l’eau du robinet ou avec une solution saline tiède est recommandé chez les malades souffrant d’une colite sévère. Si le patient a déjà bénéficié d’une coloscopie par le passé et que la préparation avait été mal tolérée (vomissements...) ou s’était soldée par un échec, celle-ci ne doit pas être renouvelée et doit être substituée par un autre mode de préparation. Deux types de préparation sont utilisés : le phosphate de sodium et le polyéthylène-glycol (PEG) (3 à 4 litres de PEG : Fortrans®). Afin d’améliorer la tolérance (et donc l’observance) de la préparation par PEG qui doit être administrée à 1,5 l/h, le patient peut boire 2 litres de produit la veille au soir de l’examen et 2 litres le matin même de l’examen (dernière prise au minimum 4 heures avant la coloscopie). Le phosphate de sodium est une alternative à la préparation par PEG. Le volume total de produit ingéré est de seulement 90 ml (2 flacons de 45 ml à 12 heures d’intervalle) auxquels il convient d’ajouter 2 litres au minimum entre les deux prises.
Les anomalies électrolytiques (hyperphosphorémie, hypocalcémie, hypokaliémie) sont généralement modérées, transitoires et sans traduction
36 clinique; une surveillance de l’ionogramme sanguin n’est donc pas nécessaire avec le phosphate de sodium qui est en revanche contre-indiqué en cas d’insuffisance cardiaque sévère et/ou d’insuffisance rénale évoluée.
b) Contre indication :
Il n’existe pas de contre-indication absolue à la coloscopie ni à l’endoscopie en général, à partir du moment où le rapport risques-bénéfices est en faveur de la réalisation de cet examen.
Les principales contre-indications relatives de la coloscopie sont les suivantes: embolie pulmonaire récente (< 3 mois), infarctus du myocarde récent (< 3 mois) en raison d’une augmentation du risque de survenue de troubles de rythme, grossesse évolutive surtout en cas d’antécédent de fausse-couche, complication aiguë d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (mégacôlon toxique...), épisode de diverticulite colique récent (< 3 semaines), présence à l’examen clinique d’un abdomen tendu (avec ou sans signes de péritonite), utilisation de la coagulation au plasma d’argon chez les personnes porteuses d’un pace-maker, présence d’une colite radique en raison du risque accru de perforation, ascite ou dialyse péritonéale (risque de translocation bactérienne et donc de péritonite), anévrisme de l’aorte abdominale volumineux et/ou symptomatique.
37 Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3
38 3-1-3 ASP : [24]
La radiographie d’abdomen sans préparation est essentielle lors des poussées sévères de la maladie. Le mégacôlon toxique s’accompagne d’une colectasie (calibre supérieure à 6 cm du côlon transverse, visible sur l’ASP en décubitus), et disparition des haustrations. Il faut chercher soigneusement un pneumopéritoine signant la perforation.
3-1-4 Lavement baryté : [25]
Le lavement baryté est rarement pratiqué, il est indiqué en cas d’échec de la coloscopie en raison d’une sténose infranchissable et pour appréciation d’une microrectie. Le lavement baryté en double contraste montre un aspect granité qui correspond à la phase congestive, un aspect réticulé qui correspond aux ulcères superficiels. Au stade chronique, on observe un aspect tubulé du recto-côlon, une microrectie avec augmentation de l’espace pré-sacré. Des sténoses peuvent être associées.
3-1-5 Scanner abdominale :
L’apport du scanner est peu important dans la colite ulcéreuse car il existe rarement une extension extra murale. L’épaississement pariétal est peu marqué (inférieur à 1 cm). Le scanner montre un aspect tubulé du recto-côlon atteint. Lors des poussées aiguës, on peut observer une stratification pariétale donnant un aspect en « cible » correspondant au rehaussement muqueux, à l’oedème sous-muqueux et au rehaussement de la musculeuse. [26]
39 Cet aspect de stratification pariétale n’est pas spécifique de la colite ulcéreuse puisqu’il est décrit dans la plupart des colites infectieuses. Dans les formes chroniques, peuvent s’observer des remaniements polypoïdes ou une métaplasie graisseuse de la sous-muqueuse. [27]
3-1-6 IRM : [28]
L’IRM est surtout utile dans la recherche des signes en faveur d’une cholangite sclérosante compliquant une colite ulcéreuse en mettant en évidence une succession de sténoses et dilatations des voies biliaires. Cette technique est actuellement l’examen de référence des voies biliaires, car elle permet d’obtenir une bonne cartographie des voies biliaires.
L’entéro-IRM permet l’évaluation précise de l’atteinte intestinale ainsi que ses complications. Les techniques d’opacifications digestives hormis, le transit du grêle, n’ont pas d’intérêt si les endoscopies sont pratiquées, sauf cas particuliers (échec de l’endoscopie, sténose infranchissable...). La rationalisation des indications des examens doit se fonder sur le contexte clinique, l’accessibilité aux différentes techniques radiologiques et sur l’expérience de l’opérateur.
3-2 Examens de laboratoire :
Les prélèvements sanguins ne permettent pas de faire le diagnostic, mais sont utiles pour éliminer une cause infectieuse ou parasitaire, mettre en évidence un phénomène inflammatoire et étudier le retentissement de la maladie. L’augmentation du nombre de globules blancs (hyperleucocytose),
40 l’accélération de la vitesse de sédimentation et des modifications des paramètres de l’inflammation (fibrinogène, protéine C réactive...) sont recherchés. La numération formule sanguine (NFS) et la ferritine permettent de rechercher une anémie et une carence en fer. Le dosage des protides sanguins de l’albumine et du cholestérol permet d’apprécier l’état nutritionnel.
Il est également possible de trouver des anomalies du bilan hépatique, faisant suspecter une cholangite sclérosante. [29]
L’examen bactériologique des selles avec recherche de Yersinia
enterolytica et de Campylobacter jejuni est indispensable dans les formes
révélées par une diarrhée d’allure aigué. Dans les formes rectales isolées, des prélèvements à l’écouvillon sont nécessaire pour diagnostiquer notamment une rectite gonococcique.
Un examen parasitologique doit être systématiquement fait sur des selles fraiches, sur un produit d’écouvillage de la muqueuse rectale en rectoscopie ou sur des biopsies rectales.
Une recherche des toxines A et B du Clostridium difficile est systématique.[30]
Enfin, la surveillance biologique est nécessaire pour contrôler la bonne tolérance du traitement. [29]
3-2-1 Signes sérologiques :
Le diagnostic des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) repose sur un ensemble de critères cliniques, morphologiques et histologiques qui permet de classer correctement les malades atteints de maladie de Crohn (MC) et de rectocolite hémorragique (RCH) dans respectivement 90 % et 70-75 % des cas. Face à la difficulté d’établir le diagnostic de MC ou de RCH, le
41 développement de nouveaux tests diagnostiques non invasifs présente un intérêt fondamental. Plus d’une vingtaine d’anticorps (AC) sériques ont été décrits comme marqueurs diagnostiques de la MC ou de la RCH. En pratique, les AC sériques dirigés contre une levure alimentaire Saccharomyces cerevisiae appelés ASCA et les AC anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (pANCA) sont les tests les plus utilisés dans les études cliniques. [31]
a) Les « nuclear associated neutrophil antibodies » ou NANA : [32]
Ce sont des anticorps qui semblent réagir contre l’hétérochromatine des PNN et non contre un constituant cytoplasmique des PNN, rendant impropre l’appellation d’anticorps anticytoplasme de PNN. On parle également de p-ANCA atypiques de type NANA ou de X-p-ANCA.
a-1 Cible antigénique :
La cible antigénique est inconnue à ce jour mais semble se situer près de la partie interne de la membrane nucléaire. L’hypothèse de l’histone H1 nucléaire a été soulevée par Eggena et al. en 2000 mais a été infirmée depuis, d’autant que l’histone H1 n’est pas spécifique aux PNN.
a-2 Technique de détection et substrats antigéniques :
La détection des NANA se fait par IFI sur PNN humains fixés à l’éthanol puis confirmés sur PNN humains fixés au formol et au méthanol. L’aspect p-ANCA initial est retrouvé sur lame au méthanol, alors que la fluorescence est négative sur lame au formol. Par ailleurs, cet aspect est différent de celui observé au cours des anticorps anti-MPO, le liseré entourant le noyau des PNN
42 étant plus fin et souvent granulaire. Les isotypes recherchés sont des IgG. De nombreuses sociétés commercialisent des trousses de réactifs en IFI.
a-3 Intérêts des NANA :
Les intérêts des NANA sont distingués par les caractéristiques suivantes : • Marqueur spécifique de la RCH avec une spécificité supérieure à 88 %.
• Marqueur du diagnostic différentiel entre MICI et non MICI.
• Marqueur du diagnostic différentiel entre RCH et MC : la valeur prédictive positive d’une RCH en cas de profil NANA+/ASCA− est souvent supérieure à 95 % mais les meilleures sensibilités et spécificités sont retrouvées dans les formes pédiatriques.
• Dans les colites indéterminées ou inclassées qui sont séronégatives dans 50 % des cas, le profil NANA+/ASCA− prédit une évolution vers une RCH à un an dans 64 % des cas. De plus, l’absence de NANA prédit l’absence d’évolution vers une RCH à dix ans.
• Marqueur pronostic : la présence de NANA dans la RCH est associée à une résistance au traitement (90 % versus 62 %).
a-4 Limites des NANA : Les limites des NANA sont :
43 • Une sensibilité modérée de l’ordre de 55 à 65 % ne permettant pas d’exclure une RCH. Cette sensibilité augmente à 70 % dans les formes pédiatriques en cas d’ASCA négatif.
• Absence de relation entre les titres de NANA et l’activité de la RCH dans la plupart des études.
• Absence de marqueur de suivi thérapeutique (notamment aux anti-TNFα). • Sa présence n’est pas associée à une forme phénotypique particulière de la RCH (ni topographie particulière, ni risque chirurgical accru, ni jeune âge, ni histoire familiale).
• Présence de « faux positifs » notamment dans la maladie cœliaque et la cholangite sclérosante primitive. De plus, les NANA retrouvés chez des apparentés de premier degré sans MICI (entre 0 et 30 % selon les études) ne sont pas encore interprétables : sont-ce des marqueurs infra-cliniques ou témoignent-ils d’un environnement génétique sans conséquence ultérieure notable par rapport à une population séronégative.
b) La Proteine S100A12 : [33]
S100A12 est une protéine de liaison du calcium possédant des propriétés pro-inflammatoires. Elle est produite par les polynucléaires neutrophiles activés et interagit avec le récepteur multiligand RAGE (receptor for advanced
glycation end products) présent sur les macrophages, l’endothélium et les
lymphocytes. Elle est fortement exprimée au niveau du tissu intestinal, siège de l’inflammation de patients atteints de maladie de Crohn ou de rectocolite
44 hémorragique actives et les taux circulants de S100A12 semblent être des marqueurs fiables pour le suivi de l’activité de la maladie.
b-1 Intérêt :
En immunohistochimie l’expression de la S100A12 peut être visualisée grâce à l’utilisation d’un anticorps polyclonal.
Concernant les patients atteints de rectocolite hémorragique, il existe une différence très significative de concentration en protéine S100A12 entre les patients atteints de rectocolite active (CAI [colitis activity index] strictement supérieur à quatre) : 400 ± 120 ng/mL et les sujets témoins de même qu’entre les patients souffrant de maladie active et ceux en rémission (115 ± 55 ng/mL). En résumé, S100A12 agit à un stade très précoce de l’inflammation (dès son déclenchement) et la baisse de S100A12 est l’un des premiers évènements observés lors de la régression de l’inflammation (par exemple, au cours d’un traitement).
4- Diagnostique différentiels : [34]
La constatation d’une colite endoscopique chez un malade qui présente une diarrhée glairo-sanglante n’est pas suffisante pour porter le diagnostic de RCH. Les autres causes doivent être systématiquement évoquées (tableau I).
45 4-1 Colite d’évolution chronique ou récidivante :
Si l’on retrouve, par l’interrogatoire, la notion d’une poussée antérieure passée inaperçue et/ou si les symptômes de la poussée actuelle durent depuis plusieurs mois, le diagnostic de maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) est le plus probable. Le principal diagnostic différentiel est alors celui de maladie de Crohn.
Le tableau II donne quelques éléments du diagnostic différentiel entre RCH et maladie de Crohn.
Dans certains cas, il est impossible de différencier les deux affections et l’on porte alors le diagnostic de colite indéterminée.
La colite ischémique a parfois une évolution chronique. Elle survient le plus souvent chez le sujet âgé aux antécédents vasculaires. L’atteinte est segmentaire,
46 la muqueuse est hémorragique et oedémateuse, et les biopsies montrent une nécrose muqueuse, une congestion hémorragique, la présence de sidérophages et une fibrose.
47 4-2 Colite aiguë inaugurale :
Le principal diagnostic différentiel d’une poussée inaugurale de RCH est celui de colite infectieuse (tableau III).
Les données cliniques et endoscopiques ne permettent pas toujours de différencier une première poussée de RCH d’une colite aiguë infectieuse. Un érythème noueux, une uvéite antérieure ou un pyoderma gangrenosum orientent vers une colite inflammatoire mais sont rarement présents au cours d’une colite aiguë inaugurale. L’examen bactériologique des selles revêt une grande importance. Il faut systématiquement pratiquer une coproculture et demander une recherche spécifique d’Escherichia coli O157H7. Ce dernier germe est à l’origine de colites hémorragiques aux États-Unis et, sans doute avec une moins grande fréquence, en France. Les colites à Escherichia coli O157H7 peuvent se compliquer de syndrome hémolytique et urémique. La mise en évidence d’Escherichia coli O157H7 est délicate et la plupart des laboratoires de microbiologie ne sont pas équipés pour identifier ce micro-organisme. La recherche de la toxine de Clostridium difficile est systématique. Néanmoins, les colites à Clostridium difficile sont rarement hémorragiques et ont un aspect endoscopique pseudomembraneux caractéristique.
Chez le malade revenant d’une zone d’endémie, la présence d’Entamoeba
histolytica histolytica doit être recherchée dans les selles, à l’état frais. Une
partie des biopsies perendoscopiques doit être mise en culture.
Une autre partie doit faire l’objet d’un examen anatomopathologique. Les critères histologiques en faveur d’une colite inflammatoire sont l’existence d’une dystrophie des cryptes, une plasmocytose basale et une inflammation
48 transmurale plutôt que limitée à la muqueuse. Dans les formes typiques, les colites aiguës infectieuses sont associées à un infiltrat à polynucléaires neutrophiles, limité à la partie superficielle de la muqueuse, et à des abcès cryptiques.
5- Formes cliniques de la RCH :
5-1 RCH étendue :
Par convention, une RCH est dite étendue quand la limite d’amont des lésions inflammatoires se situe en amont de l’angle gauche, c'est-à-dire a priori hors de portée des traitements locaux. Certaines formes distales peuvent s’accompagner d’une inflammation péri-appendiculaire focale. L’étendue des lésions microscopiques peut être plus importante que celle des lésions macroscopiques (4 à 18 % lors du diagnostic) [35]. Elle doit être prise en
49 compte dans la stratégie de prise en charge des poussées et de la surveillance (dépistage de la dysplasie).
Néanmoins, une RCH considérée comme distale peut s’étendre sans qu’un changement des signes cliniques ne fasse évoquer cette extension [36].
5-2 Forme distale de la RCH :
La RCH dans sa forme distale correspond aux formes s’étendant du bas rectum jusqu’à l’angle colique gauche inclus. Certaines publications précisent l’extension vers l’amont par des chiffres : jusqu’à 30 cm [37] ou 50 cm [38]. L’analyse de la littérature permet de retenir un consensus en isolant en pratique trois formes : la rectite (proctitis des anglosaxons), la rectosigmoïdite (proctosigmoiditis des anglosaxons) et la colite gauche (left-sided colitis des anglosaxons).
50 5-3 Forme réfractaire :
Certaines RCH distales sont réfractaires (ont les dit parfois « rebelles ») aux traitements proposés ; cette éventualité est évaluée de manière grossière à 10 % des rectites. Il n’existe pas de définition unique dans la littérature. Ceci est largement dû au fait que le caractère réfractaire se définit par rapport à une stratégie thérapeutique et non en général. Chacune des stratégies thérapeutiques nécessite d’être correctement suivie avec une posologie et une durée adaptées. De manière pragmatique on peut distinguer les formes réfractaires aux traitements de première ligne par aminosalicylés et/ou stéroïdes locaux pris correctement pendant 2 mois au moins, les formes corticorésistantes (réfractaires à une corticothérapie orale à une posologie au moins égale à 0,75 mg/kg pendant 4 semaines) et celles réfractaires aux immunosuppresseurs [40-41].
5-4 Forme chronique active :
Il n’existe pas, dans la littérature, de définition précise de cette entité. Les articles anglo-saxons mentionnent des RCH « severely » ou « moderately » actives [42-43].
5-5 Forme récidivante :
La rechute de la RCH est la règle. On désigne comme « formes récidivantes » les cas où elle est précoce après arrêt du traitement ou même sous traitement et/ou fréquente [44].
51
ASPECTS
52 1- Classifications :
Les aspects évolutifs de la RCH sont multiples et imprévisible, plusieurs classifications selon la sévérité de la poussée ou selon la topographie des lésions ont été proposées.
1-1 Classification selon la sévérité de la poussée :
La classification de la sévérité de la poussée varie beaucoup avec les auteurs, Plusieurs scores sont utilisés :
a) L’indice de Truelove et Witts : [45]
L’indice de Truelove et Witts repose sur des données cliniques et biologiques. Les 6 paramètres utilisés pour l’établir sont :
Le nombre de selles, l’importance des rectorragies, la température corporelle vespérale, la fréquence cardiaque, le taux d’hémoglobine et la valeur de la vitesse de sédimentation à la première heure. Une poussée est dite sévère lorsqu’il est compté au moins six évacuations sanglantes quotidiennes, lorsque la température atteint ou dépasse 37,5 °C au moins deux jours sur quatre, lorsqu’il existe une tachycardie supérieure ou égale à 90/minute, lorsque le taux d’hémoglobine est inférieur ou égal à 10,5 g/100 ml et lorsque la vitesse de sédimentation atteint ou dépasse 30 mm à la première heure. Une poussée est dite minime lorsqu’il est compté quatre évacuations quotidiennes ou moins, contenant de petites quantités de sang, lorsqu’il n’existe ni fièvre, ni tachycardie, ni anémie, et lorsque la vitesse de sédimentation n’atteint pas 30 mm à la première heure. Une poussée est dite de gravité moyenne lorsque les paramètres
53 consignés sont intermédiaires dans leur intensité entre ce qui est observé dans une poussée sévère et dans une poussée moyenne.
b) L’indice d’activité de Lichtiger : [46]
L’indice d’activité de Lichtiger, souvent utilisé, repose uniquement sur le recueil de paramètres cliniques :
(a) nombre d’évacuations quotidiennes. (b) présence ou non d’une diarrhée nocturne. (c) fréquence des rectorragies.
(d) existence ou non d’une incontinence anale. (e) douleurs ou crampes abdominales.
(f) bien-être subjectif.
(g) résultat de la palpation abdominale.
(h) nécessité ou non de prendre un traitement anti-diarrhéique.
Le score maximal est de 21. Un score au-delà de 10 indique une poussée sévère. c) L’IBDQ (Inflammatory Bowel Disease Questionnaire) : [47]
Un intérêt croissant pour l’évaluation de la qualité de vie s’est manifesté au cours de la dernière décennie conduisant au développement d’outils de mesure spécifiques aux MICI. Ils évaluent l’impact de la maladie sur la vie sociale, le statut socio-professionnel, le retentissement corporel de la maladie, de ses traitements et/ou de ses complications, ainsi que les craintes du malade. Certains questionnaires validés dans les pays anglophones et parfois en France ont été
54 utilisés au cours d’essais thérapeutiques. L’IBDQ comporte 32 questions couvrant 4 domaines :
(a) symptômes digestifs. (b) signes généraux. (c) état émotionnel.
(d) retentissement sur la vie sociale.
Les questions sont réparties de façon aléatoire dans les différents domaines et pour chaque question un choix doit être fait parmi 7 réponses possibles. Le score peut ainsi varier de 32 à 224, les scores les plus élevés correspondant à la qualité de vie la meilleure. Les malades en rémission ont en général un score supérieur à 170. L’IBDQ s’est imposé au cours des dernières années comme le questionnaire incontournable des grands essais thérapeutiques internationaux dans les MICI où il est désormais utilisé comme critère secondaire.
1-2 Classification selon la topographie des lésions : [48]
L’extension topographique doit être appréciée par des examens morphologiques et par l’étude des prélèvements biopsique.
Globalement on admet que la coloscopie et l’examen de choix pour préciser la topographie des lésions puisqu’elle permet en même temps de vérifier l’aspect macroscopique de la muqueuse et de faire des biopsies étagées.
D’après plusieurs séries étudiées on a constaté lors de la première poussée, les lésions sont limitées au :
55 - Rectosigmoide dans environ 30% des cas.
- Colon gauche dans environ 15à 20% des cas. - Pancolite dans 20 à 25% des cas.
Cette topographie initiale a une certaine valeur prédictive pour l’extension ultérieure.
Ainsi, en cas d’atteinte initiale limitée au rectum (proctite), on voit qu’après 10 ans d’évolution, la maladie ne s’est étendue que dans environ 1/3 des cas, réalisent ainsi, une atteinte rectosigmoidienne dans 15% des cas, une rectocolite gauche dans 12% des cas et une pancolite dans 7% des cas.
Inversement, si la première poussée touche d’emblée le rectosigmoide ou le colon gauche, on voit que l’extention pancolique concerne près de 30% des cas après 10 ans d’évolution.
On déduit donc que l’extension peut se faire progressivement au cours d’une même poussée ou à l’occasion de poussée successive, et inversement, les rechutes n’aboutissent pas à une régression vers le bas de la limite lésionnelle. 2- Complications locales de la RCH :
2-1 Les complications aigues : a) Perforation colique : [49]
Il s’agit d’une complication redoutable grevée d’une lourde mortalité. La fréquence varie de 2 à 8%. La colectasie prédispose à la perforation. Le risque de perforation est plus élevé dans les formes graves et les pancolites, même en l’absence de colectasie. La perforation survient plus fréquemment lors de la
56 première poussée, probablement en raison de l’absence de fibrose pouvant marquer le processus de cicatrisation des poussées précédentes. La plupart des perforations surviennent dans le côlon gauche et plus particulièrement le sigmoïde. La corticothérapie a été suggérée comme un facteur de risque de perforation colique mais quelques investigateurs trouvent que ceci n’est pas le cas. Toutefois, les corticoïdes peuvent être la source de retards diagnostique et thérapeutique car ils masquent la symptomatologie en réalisant un tableau de péritonite asthénique. Le pneumopéritoine radiologique est un signe tardif.
En présence d’une non-amélioration des symptômes et des signes généraux au bout de quelques jours de traitement médical optimal d’une colectasie, l’indication opératoire ne doit pas être différée.
b) Colectasie : [50]
La colectasie est la dilatation d’un segment malade du côlon associée à un état toxique du patient. Elle est la conséquence de l’extension des ulcérations dans le muscle et dans les plexus mésentérique, on l’observe le plus souvent au début de l’évolution d’une pancolite.
Il existe un tableau de toxémie systémique et d’abdomen aigu : - Fièvre, tachycardie, asthénie extrême.
- Douleurs abdominales avec ballonnements, tympanisme. - Sensibilité diffuse au palper.
- Leucocytose supérieure à 20 000 mm3.
Cette complication doit être reconnue à temps pour être traitée énergiquement. Le diagnostique repose sur l’ASP qui met en évidence :
57 - Une distension colique gazeuse avec diamètre du colon transverse supérieur à 6cm.
- Une disparition des haustrations.
- Dans certains cas, une image en double contour.
L’ASP permet, de plus, de s’assurer de l’absence de perforation par la rechute d’un pneumopéritoine.
Les agents pharmacologiques qui diminuent la motilité intestinale peuvent jouer un rôle favorisant ou aggravant dans la colectasie. Ce sont les drogues anticholinergiques, les dérivés opiacés, les neuroleptiques et les antidiarrhéiques. Pour cette raison, ces drogues ne doivent pas être prescrites lors des poussées de la maladie. Lors des poussées légères de la maladie, ces médicaments doivent être utilisés avec une grande prudence et il faut conseiller aux patients de les arrêter si les symptômes s’aggravent.
c) Les hémorragies : [51]
Cette situation est rare (1 %). Le traitement chirurgical est indiqué en cas de rectorragies abondantes responsables d’une anémie aiguë (Hb < 6 g/dL) et/ou nécessitant des transfusions abondantes et/ou répétées (accord professionnel). Le geste chirurgical sera le plus souvent une colectomie subtotale avec iléostomie et sigmoïdostomie en sachant que l’hémorragie sur le rectum restant peut le plus souvent être traitée par des moyens médicaux (irrigations d’hémostase) mais que la persistance d’une hémorragie abondante peut aussi indiquer une proctectomie d’hémostase. Les traitements par embolisation ou endoscopique, qui n’ont fait
58 l’objet que de 3 cas rapportés et sont potentiellement dangereux, sont déconseillés (accord professionnel).
2-2 Les complications à long terme : a) Rétrécissements et sténoses :
La fréquence des sténoses au cours de la RCH varie de 3% à 11%. Leur pathogénie est incertaine : elles pourraient correspondre à un processus fibrotique ou à une hypertrophie musculaire. Surtout, elles peuvent être liées au développement d’un cancer infiltrant. En effet, si le plus souvent, les sténoses sont bénignes, dans 7% à 47% des cas, un cancer est trouvé à leur niveau lors de la colectomie. En d’autres termes, environ 25% des cancers colo-rectaux compliquant une RCH se manifestent par une sténose. Certains facteurs plaident pour le caractère malin d’une sténose mais aucun n’est spécifique. Dans la série de Gumaste et al. Les critères en faveur de la malignité étaient:
a) la survenue de la sténose après 20 ans d’évolution de la maladie (62% de cancers dans ce cas).
b) sa localisation en amont de l’angle colique gauche (80% de cancers dans ce cas versus 47% dans le côlon sigmoïde et 0% à 10% dans une autre localisation).
c) la présence de symptômes obstructifs (100% de cancers versus 14% en l’absence de symptômes). [52]
Ainsi, un processus néoplasique doit être éliminé par tous les moyens en présence d’une sténose. Des biopsies multiples doivent être pratiquées dans la sténose et à ses extrémités. Le reste du côlon doit être soigneusement examiné et biopsié à la recherche de dysplasie ou de cancer. Un traitement endoscopique
59 (dilatation ou prothèse) ne peut être envisagé que si l’on a éliminé formellement la présence d’une dysplasie ou d’un cancer ; sinon, l’indication de la colectomie ou proctocolectomie doit être retenue, d’autant plus si la sténose est proximale à l’angle colique gauche, si elle est symptomatique ou survient après 20 ans d’évolution de la maladie [53].
b) Cancer colorectale :
Le risque de cancer colo-rectal est augmenté au cours de la RCH [54]. Selon une méta-analyse, ce risque est de 2%, 8% et 18% après respectivement 10, 20 et 30 ans d’évolution de la maladie [55].
Les études réalisées sur des populations de patients hospitalisés dans des centres spécialisés sélectionnent les malades les plus graves, notamment les pancolites dont les lésions dépassent l’angle gauche : dans ce cas, le risque de
60 CCR est très élevé, pouvant atteindre 35 % après 20 ans d’évolution d’une pancolite. Les études de population incluant dans une région tous les cas de RCH suivis pendant une longue période montrent un risque bien plus faible, mais tout de même augmenté : ce risque est inférieur à 1 % après 10 ans d’évolution d’une pancolite, il atteint 5 à 10 % après 20 ans, puis il augmente de 0,5 à 1 % par an pour atteindre 15 à 20 % après 30 ans d’évolution. Cependant, au Danemark où une colectomie est préconisée précocement en cas de pancolite, l’incidence du CCR est faible et comparable à celle de la population générale.
En cas de colite gauche, le risque est plus faible (5 % après 30 ans d’évolution) et débute plus tardivement (après 20 ans d’évolution). Le risque n’est pas significativement augmenté en cas de rectite ou de recto-sigmoïdite. Cependant, chez un patient qui a eu une pancolite et une colectomie, le rectum restant garde un risque élevé de cancérisation, dont l’importance varie selon les études de 1 à 6 % après 20 ans d’évolution.
En plus de l’étendue et de l’ancienneté de la RCH, l’existence d’autres facteurs de risque de CCR a été démontrée ou proposée. Bien qu’un âge jeune au début de la maladie soit associé un risque cumulatif élevé de CCR, ceci est probablement plus lié à l’ancienneté de la maladie qu’à un facteur de risque indépendant. Deux études récentes ont montré que, quelle que soit la durée d’évolution, un âge supérieur à 45 ans augmentait la probabilité de trouver un cancer en cas de RCH ou de maladie de Crohn. L’activité clinique de la maladie ne semble pas augmenter le risque néoplasique. Ainsi, dans l’étude cas-contrôle de Pinczowski et al. les patients ayant plus d’une poussée annuelle ont un risque de cancer comparable aux autres. Cependant, le recours plus fréquent à la colectomie en cas d’activité importante de la maladie empêche la détermination précise du risque inhérent à l’activité.
61 L’association à la RCH d’une cholangite sclérosante (environ 5 % des patients) majore le risque de CCR dans la plupart des séries, mais pas dans toutes, ce qui pourrait s’expliquer par une fréquence variable de colectomies. Une cholangite sclérosante est souvent associée à l’existence d’une iléite de reflux en cas de pancolite ; cette iléite, qui serait notée lors des colectomies dans 10 à 20 % des pancolites de RCH, semble représenter un facteur de risque de CCR indépendant de la cholangite sclérosante. Enfin, un antécédent familial de CCR constitue également un facteur de risque.
Les patients ayant une RCH et un risque élevé de développer un cancer colorectal doivent être inclus dans un programme de surveillance endoscopique, dont le but est de dépister la survenue d’une dysplasie ou d’un cancer à un stade précoce. [57]
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