A
AC : Avec correction
AC/A : convergence accommodative/ Accommodation
Am : Angle métrique
AO : Angle objectif
AS : Angle subjectif
AV : Acuité visuelle
COT : Correction optique totale
CR : Correspondance rétinienne
CRA : Correspondance rétinienne anormale
CRN : Correspondance rétinienne normale
D : Dioptries
DI : le muscle Droit Inférieur
DL : le muscle Droit Latéral
DM : le muscle Droit Médial
DS : le muscle Droit Supérieur
DVD : Déviation verticale dissociée
Et : Esotropie de loin
E’t : Esotropie de prés
F.O : Fond d`œil
ILP : Incomitance loin-prés
LC : lentilles de contact
OD : Oeil droit
OG : Oeil gauche
OI : le muscle oblique inférieur
OS : le muscle oblique supérieur
PEC : Prise en charge
RP : Réflexe pupillaire SA : Segment antérieur SC : Sans correction VB : Vision binoculaire VL : Vision de loin VP : Vision de prés VS : Vision stéréoscopique Xt : Exotropie
L
Introduction ... 1
Historique ... 4
Rappels anatomo-physiologiques ... 8
A- Oculomotricité extrinsèque ... 10
1 - Les muscles oculomoteurs extrinsèques ... 10
1-1. anatomie fonctionnelle ... 10
1-2. innervation ... 15
2- Le système de sensibilité ... 15
3 - Les mouvements oculaires... 15
3-1. les mouvements conjugués ... 17
3-2. les mouvements disconjugués ... 17
4 – Les lois de l’oculomotricité ... 18
B- Oculomotricité intrinsèque et accommodation ... 19
1- organisation anatomo-fonctionnelle ... 19
1-1. Structures anatomiques ... 19
a) Le muscle ciliaire ... 19
b) L’iris ... 20
c) Le cristallin ... 21
1-2. Les voies de la motricité intrinsèque de l’œil ... 21
a) Le système parasympathique oculaire ... 21
b) Le système sympathique oculaire ... 22
c) voies des réflexes végétatifs autonomes impliquant la motricité oculaire intrinsèque ... 24 le réflexe photomoteur ... 24 le réflexe d’accommodation ... 24 2- L’accommodation ... 25 2-1. Définitions ... 25 2.2- Développement de l’accommodation ... 25
2.4- Relation accommodation Ŕconvergence ... 28
2-4.1 la convergence ... 28
2.4.2 la convergence accommodative ... 29
2.4.3 le rapport AC/A ... 31
a) Définition du rapport AC/A ... 31
b) Mesure du rapport AC/A ... 31
c) Intérêt et applications du rapport AC/A ... 33
2-5. Pathologies de l’accommodation... 34
C- la vision binoculaire ... 36
1- Définition ... 36
2- Développement de la VB ... 36
3- Physiologie de la VB normale ... 36
3-1. les lignes de direction ... 37
3-2. l’œil cyclope de Helmholtz... 38
3-3. les points rétiniens correspondants ... 38
3-4. les trois degré de la vision binoculaire ... 40
a)- la vision simultanée ... 40
b)- la fusion ... 40
c)- la vision stéréoscopique ... 40
D- la réfraction ... 41
1. Définitions ... 41
2. Les dioptres oculaires ... 42
3. Le phénomène d’emmétropisation ... 42
4. Les différents types d’amétropies ... 43
4-1. Les amétropies sphériques ... 43
Physiopathologie du strabisme accommodatif ... 47 I. Les causes ... 48 A- la dystonie de la vergence ... 48 B- la dyssynergie accommodation-convergence... 48 C- le rapport AC/A ... 48 D- l’hypermétropie associée ... 48
II. Les conséquences de la déviation strabique ... 49
A- en binoculaire ... 49
1)- la diplopie ... 49
2)- la neutralisation ... 50
3)- la suppression ... 50
4)- la correspondance rétinienne anormale ... 51
5)- l’atteinte de la vision stéréoscopique ... 52
B- en monoculaire ... 52
* l’amblyopie ... 52
III. L’évolution du strabisme accommodatif ... 53
Classifications des strabismes accommodatifs ... 54
Le strabisme accommodatif : diagnostic et prise en charge 57 I- l’examen clinique ... 58
A- L’interrogatoire ... 58
B- L’inspection ... 59
C- Le bilan sensoriel ... 59
1)- bilan monoculaire : évaluation de la fonction visuelle, réfraction et recherche d’amblyopie ... 60
1-1 mesure de l’acuité visuelle ... 60
1-2 la réfraction sous cycloplégie ... 61
1-2-1. la cycloplégie ... 61
c)- les cycloplégiques ... 62
d)- Les indications de la cycloplégie ... 66
1-2-2. le rythme de la réfraction ... 66
1-2-3. les moyens de l’étude de la réfraction ... 66
1-3 recherche d’une amblyopie ... 67
1-4 l’étude de la fixation ... 67
2)- bilan binoculaire : ... 68
Etude de la fusion- neutralisation- diplopie- état de la correspondance rétinienne et la vision stéréoscopique D- Le bilan moteur ... 73
1. L’étude du parallélisme oculaire ... 73
2. L’étude de la motilité oculaire ... 74
3. L’étude de la motricité oculaire conjuguée ... 75
E- L’examen ophtalmologique ... 75
II- Les Formes cliniques du strabisme accommodatif ... 76
1- le strabisme accommodatif pur 2- le strabisme accommodatif partiel 3- le strabisme accommodatif avec ILP III- Le diagnostic différentiel du strabisme accommodatif ... 81
IV- La prise en charge thérapeutique ... 82
A- Le but du traitement ... 82
B- Le traitement médical ... 82
1. Le traitement optique ... 82
1.1. La correction optique totale (COT) ... 82
-2. la chirurgie réfractive ... 86
1-3. la surcorrection optique de prés ... 86
2. Le traitement de l’amblyopie ... 89
2-1. le principe ... 89
2-2. les moyens : les occlusions ... 89
* l’occlusion sur verres : ... 90
2-3. le protocole du traitement de l’amblyopie ... 90
C- Le traitement chirurgical ... 92
1. les moyens ... 92
1-1. Chirurgie conventionnelle ... 92
1-2. L’opération du fil : la fadénopération ... 93
2. les indications ... 95 Matériels et méthodes ... 98 A- Matériels ... 99 B- Méthodes ... 100 Résultats ... 107 A- Le motif de consultation ... 108
B- les données épidémiologiques ... 108
1- la répartition selon le sexe ... 108
2- la répartition selon l’âge de début du strabisme accommodatif ... 109
3- la répartition selon l’âge de prise en charge du strabisme accommodatif . 111 4- les facteurs de risques ... 113
4-1. les antécédents personnels ... 113
4-2. les antécédents familiaux et la consanguinité ... 113
4-3. les causes invoquées ... 115
C- Les résultats de l’examen clinique ... 115
1. l’inspection ... 115
2. les résultats moteurs ... 116
2-1 la déviation horizontale ... 116
2-2 la déviation verticale ... 121
2-3 la motilité oculaire ... 122
2-4 le syndrome alphabétique ... 123
3-1 L’acuité visuelle ... 126
3-2 L’amblyopie ... 127
a) la fréquence de l’amblyopie ... 127
b) la répartition selon le degré de l’amblyopie ... 127
c) la répartition de l’amblyopie selon le type du strabisme accommodatif ... 128
d) le degré de l’amblyopie par âge de prise en charge ... 130
3-3 Le vice de réfraction ... 131
a- la cycloplégie ... 131
b- la réfraction sphérique : l’hypermétropie ... 132
Répartition selon le degré de l’hypermétropie ... 133
Evolution de l’hypermétropie ... 135
Corrélation entre le degré de l’hypermétropie et le degré de la déviation ... 137
c- la réfraction cylindrique ... 139
d- l’anisométropie ... 144
3-4 La vision binoculaire ... 145
a- la fusion Ŕ neutralisation Ŕ diplopie ... 145
b- la correspondance rétinienne ... 146
c- la stéréoscopie ... 148
D- Le traitement ... 150
1- La correction optique totale ... 150
2- Le traitement de l’amblyopie ... 150 3- Le traitement chirurgical ... 152 4- Le suivi ... 154 Discussion ... 160 A- Discussion épidémiologique ... 162 1- le motif de consultation ... 162 2- la classification ... 163
4- la répartition selon l’âge de début ... 165
5- la répartition selon l’âge de PEC ... 167
6- les facteurs de risque ... 169
B- discussion clinique ... 175
1. l’inspection ... 175
2. l’amblyopie... 175
a- la répartition selon la fréquence de l’amblyopie ... 175
b- la répartition selon le degré de l’amblyopie ... 176
c- la répartition de l’amblyopie selon le type du strabisme accommodatif ... 177
d- la répartition de l’amblyopie selon l’âge de PEC ... 177
3. la réfraction... 178 a- la cycloplégie ... 178 b- l’hypermétropie ... 179 c- l’évolution de l`hypermétropie ... 180 d- la réfraction cylindrique ... 183 e- l’anisométropie ... 184 4. l’angle de déviation ... 186 5. le rapport AC/A ... 187 6. la vision binoculaire ... 189
a- stéréoscopie et tests d’exploration ... 189
b- la période de fragilité de la stéréoscopie ... 189
c- l’évolution de la stéréoscopie après traitement du strabisme accommodatif ... 191
7. le syndrome alphabétique et les facteurs verticaux dans le strabisme accommodatif... 193
C- Discussion thérapeutique ... 195
1 - la correction optique totale ... 195
2- le traitement de l’amblyopie ... 196
2- Evolution des formes liées à un rapport AC/A élevé ... 198
3- La notion de détérioration ... 199
4- Les facteurs de récidives ... 200
a- les facteurs sensoriels ... 200
b- les facteurs moteurs ... 201
c- les facteurs liés à l’âge ... 202
5- Prévention et dépistage... 203
Conclusion ... 205
Résumé ... 207
Introduction
I
Introduction
Le strabisme se définit selon Lanthony (1983) comme un syndrome oculomoteur avec deux composantes : [1]
- une composante motrice : l’un des deux yeux, dit oeil dévié, occupant par rapport à l’autre oeil, dit oeil dominant (ou: directeur, ou: fixateur) une position anormale, dite déviation strabique, en général telle que son axe visuel ne passe plus par le point de fixation.
- une composante sensorielle : altération de la vision binoculaire, en général due au fait qu’un stimulus donné ne forme plus ses images rétiniennes sur les points rétiniens correspondants normaux des deux yeux, ce qui produit des phénomènes pathologiques de compensation. Les strabismes accommodatifs se définissent comme :
- une déviation des axes visuels en convergence due à un effort excessif d’accommodation en présence d’un vice de réfraction à type d’hypermétropie.
- Une ésotropie provoquée par un effort accru d’accommodation ou un rapport AC/A anormalement élevé (Von Noorden). [2]
Ce type de strabisme occupe une place importante parmi les dérèglements oculomoteurs, et constitue un motif de consultation fréquent en pratique strabologique.
Il ne constitue pas une entité unique, plusieurs sous groupes de strabisme accommodatif existent et doivent être différenciés car chacun exige une gestion clinique différente. En pratique, on oppose les ésotropies accommodatives pures (guéries par la correction optique totale) aux ésotropies accommodatives partielles (partiellement guéries par la correction optique totale) qui représentent l’immense majorité des cas de strabisme.
Introduction
dans les deux cas précédents et qui est spécifiquement traité par une addition optique de prés.
Le strabisme accommodatif est un strabisme convergent normosensoriel, avec correspondance rétinienne normale au début. Il constitue donc une urgence thérapeutique, visant à sauver la vision binoculaire menacée si rien n’est fait. En effet, Le pronostic du strabisme accommodatif est fonction du degré de binocularité existante et du délai de la prise en charge.
Le traitement comporte trois volets essentiels : la correction optique totale (COT), le traitement de l’amblyopie et la chirurgie musculaire :
- le port permanent de la COT, régulièrement contrôlé sous cycloplégie, est la base du traitement de ce strabisme. Une fois la COT portée, le désordre restant est lié essentiellement aux anomalies de la régulation centrale du tonus oculogyre : aucun traitement n’est alors complètement satisfaisant.
- Le recours au traitement chirurgical est indiqué quand il y’a une dégradation de la binocularité ou la persistance d’une déviation importante.
Dans ce travail, nous rapportons 44 cas de strabismes accommodatifs vus et pris en charge à la consultation de strabologie par Pr. Benchrifa.F à l’hôpital des spécialités CHU de Rabat (service de l’ophtalmologie B dirigé par Pr. Berraho.A)
À travers une étude rétrospective, ces cas seront comparés aux différentes séries de la littérature dans un but de présenter les aspects sensori- moteurs, thérapeutique et évolutifs des strabismes accommodatifs, et de relever l’intérêt du diagnostic et de la prise en charge précoces.
Historique
H
Historique
Le strabisme est connu de toute antiquité, et il semble que le mot "strabisme" vient du nom de Strabon, historien géographe qui vivait au temps de Christ. [3]
Hippocrate, bien avant, distingua déjà le strabisme concomitant du strabisme paralytique.
On distingue arbitrairement quatre périodes: Première période:
En 1619, Cristoph schreiner a démontré que dans l'espèce humaine l'accommodation est due avant tout au cristallin. Cela a été confirmé par thomas Young (1801), Purkinje (1823), et Helmholtz (1856).ce dernier a émis son hypothèse sur le fonctionnement de l'accommodation et sur les déformations du cristallin pendant l'accommodation.
150 ans après, G.Baikoff, grâce à la COT (correction optique totale) a pu valider cette hypothèse.
Puis en 1864, Donders publia son livre sur l'influence de l'accommodation dans le strabisme; dans lequel il montra l'étiologie accommodative de certains strabismes et conclut qu'une hypermétropie non corrigée peut conduire au strabisme convergent. Cette théorie a été validée en de nombreuses fois et est devenue, jusqu’à nos jours, l'une des pierres angulaires de la strabologie. [4]
En 1836, la chirurgie du strabisme naquit. La première opération de strabisme a été faite par Gensoul de Lyon puis Diffenbach, celui-ci pratiqua la myotomie du droit interne.
En 1838, la stéréoscopie a été décrite par Wheatston .Tyler l’a divisé en deux catégories : stéréoscopie fine fovéale et la stéréoscopie grossière extra fovéale. [5]
Historique
Deuxième période:
Entre 1868 et 1896, sous l'influence de Donders puis et surtout L-E Javal, on rechercha la guérison totale avec récupération de la vision binoculaire. Les travaux de Javal ont insisté, outre le traitement chirurgical, sur les exercices de la vision binoculaire que nous désignons actuellement sous le nom de "rééducation orthoptique".
Il a publié son livre « manuel théorique et pratique du strabisme » en 1896 sur l’orthoptie portant surtout sur l’occlusion et les exercices stéréoscopiques.
Javal utilisait, outre le traitement chirurgical, des verres bifocaux, des verres prismatiques et des myotiques : les règles du traitement classique du strabisme accommodatif étaient établies. [6]
Troisième période:
Entre 1920 et 1935; on ne s'occupe que de la guérison esthétique, l'élément sensoriel (rééducation) était abandonné. La guérison totale semble peu efficace.
Quatrième période:
En 1939, le concept d'un rapport entre l'accommodation et la convergence fut clairement défini par Fry; qui plus tard avec Haines avait introduit la notion de rapport AC/A (accommodation convergentielle /convergence).
En cette période contemporaine; la vision binoculaire revient de nouveau au premier plan des préoccupations. Des écoles d'orthopties et un comité européen de strabisme ont été créées.
Historique
Rappels Anatomo-physiologiques
R
R
a
a
p
p
p
p
e
e
l
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s
s
A
Rappels Anatomo-physiologiques
L’oculomotricité repose sur des bases anatomo-physiologiques complexes qui permettent de Comprendre la physiopathologie de nombreux troubles observés en clinique, entre autre le strabisme.
Sur le plan fonctionnel, l’oculomotricité permet la binocularité en assurant le parallélisme des axes optiques. Le but de ce parallélisme est de centrer la vision sur la fovéa. Ce but est optimisé par l’oculomotricité intrinsèque grâce à des modifications des milieux transparents.
Les structures anatomo fonctionnelles composant le système oculomoteur [7] :
Des centres encéphaliques de commande et de régulation et des voies supranucléaires
Des noyaux oculomoteurs et viscéraux du tronc cérébral et des voies internucléaires
nerfs de l'oculomotricité avec des contingents végétatifs
muscles oculomoteurs extrinsèques
muscles intrinsèques
L’élément réfractif agit en permanence sur l’alignement des axes visuels par le biais de l’accommodation qu’il induit, de la convergence accommodative et du rapport qui les relie : AC/A.
Il s’avère donc intéressant de rappeler quelques notions sur : - la physiologie de l’accommodation-convergence.
Rappels Anatomo-physiologiques
Figure 2 : schéma montrant les structures anatomo fonctionnelles du système oculomoteur.
A -Oculomotricité extrinsèque:
Elle permet des mouvements synergiques des globes oculaires, mouvements physiologiques qu'on appelle également mouvements conjugués.
1- Les muscles oculomoteurs extrinsèques: [8], [9], [10] 1-1- Anatomie fonctionnelle :
Au nombre de six de chaque côté, les muscles oculomoteurs constituent trois paires complémentaires pour chaque œil.
Rappels Anatomo-physiologiques
Ce sont :
- les quatre muscles droits : supérieur (DS), inférieur (DI), latéral (DL) et médial (DM).
- Les deux muscles obliques : supérieur (OS) et inférieur (OI).
* Origine des muscles oculomoteurs :
Tous les muscles de l’œil ont la même origine : le tendon de Zinn, sauf le muscle oblique inférieur dont l’origine se situe à l’angle inféro-interne de la base de l’orbite.
* insertions des muscles oculomoteurs sur le globe :
Les quatre muscles droits se terminent sur le globe par un tendon de longueur inégale pour chacun d’entre eux : droit médial 3,7mm ; droit inférieur 5,5mm ; droit latéral 8,8mm ; droit supérieur 5,8mm.
La distance du milieu de l’insertion au limbe est inégale, déterminant la spirale de Tillaux : droit médial 5,5mm ; droit inférieur 6,5mm, droit latéral 6,9mm, droit supérieur 7,7mm.
Rappels Anatomo-physiologiques
Figure 3 : Terminaison des muscles droits. Sont indiquées la longueur et la largeur de chaque
tendon. La distance du milieu de l’insertion au limbe est inégale elle augmente du droit interne au droit supérieur en passant par le droit inférieur. C’est la spirale de Tillaux.
A noter le parcours particulier du muscle oblique supérieur qui s’infléchit sur lui-même en passant par la poulie de réflexion : la trochlée. Le tendon réfléchi de l’OS passe sous le muscle DS et s’insère à 2 ou 3mm en arrière de l’insertion de celui-ci.
Figure 4 : Trajet des muscles oculomoteurs. Vue latérale externe, le droit médial est masqué
Rappels Anatomo-physiologiques
* Intérêt chirurgical :
- La largeur relative des tendons, autrement dit, la longueur de l’insertion oculaire est d’environ 1 cm pour chacun des muscles.
- A noter les rapports importants entre la face supérieure du droit supérieur avec le releveur de la paupière supérieure, et sa face inférieure avec la partie terminale du tendon de l’oblique supérieur.
- la face interne du droit latéral recouvre en avant l’insertion de l’oblique inférieur.
* Action des muscles oculomoteurs : Les muscles oculomoteurs permettent :
- les mouvements monoculaires du globe : mouvements de duction.
- les mouvements binoculaires conjugués : mouvements de version.
Chaque muscle possède une action particulière sur le globe oculaire qui dépend de trois paramètres :
* la ligne d’action : ligne joignant l’origine osseuse orbitaire à l’insertion sur le globe.
* importance de son arc de contact : qui est la surface d’enroulement musculaire en contact avec le globe oculaire avant que le muscle ne se fixe sur la sclère.
Rappels Anatomo-physiologiques
Le DM est purement adducteur.
Le DL est purement abducteur.
Le DS est élévateur, adducteur et rotateur interne du globe.
Le DI est abaisseur, adducteur et rotateur externe du globe. L’OI est élévateur, abducteur et rotateur externe du globe. L’OS est abaisseur, abducteur et rotateur interne du globe.
Chaque muscle possède un muscle synergique controlatéral et un muscle antagoniste homolatéral.
Figure 5 : champs d’action des muscles oculomoteurs. Les flèches indiquent la position dans
Rappels Anatomo-physiologiques
1-2. Innervation :
Les muscles oculomoteurs sont innervés par trois paires de nerfs crâniens prenant leurs origines de trois noyaux du tronc cérébral:
VI : nerf moteur oculaire externe, ou VIème paire des nerfs crâniens, innerve le DL. Son noyau se situe dans le tronc cérébral.
IV : le nerf pathétique innerve l’OS. Son noyau se situe dans le tronc cérébral, en avant du colliculus supérieur.
III : nerf moteur oculaire commun innerve tous les autres muscles oculomoteurs, la musculature intrinsèque, et le releveur de la paupière supérieure. Son noyau se situe dans le tronc cérébral, en avant du colliculus supérieur. [8], [10]
2- Le système de sensibilité : [9]
Il véhicule l’extéroceptivité et surtout la proprioceptivité de l’appareil visuel et permet de renseigner les centres supérieurs sur la posture de l’œil dans la cavité orbitaire.
Cette proprioceptivité est fondamentale dans l’acquisition de la binocularité.
3- Les mouvements oculaires :
L’orientation de chaque oeil est définie selon trois axes : X, Y et Z. [7] Ces axes sont perpendiculaires deux à deux, et permettent au globe oculaire de se déplacer dans les trois plans de l'espace. Leur intersection est située au centre du globe.
Rappels Anatomo-physiologiques
L’axe X: (transversal) la rotation est transversale en haut et en bas permettant respectivement l'élévation et l'abaissement du globe. L’axe Y: (antéro-postérieur) la rotation autour de cet axe se fait à
l'intérieur, c'est l’intorsion, ou à l'extérieur c'est l’extorsion.
L’axe Z: (vertical) la rotation autour de cet axe est dite horizontale, quand elle se fait vers l'extérieur en direction temporale c’est l'abduction; et quand elle se fait vers l'intérieur en direction nasale c’est l'adduction.
Figure 6 : les mouvements oculaires autour des axes de rotation. X= l’axe transversal (plan
médio-frontal), Y= l’axe antéro postérieur (plan médio-sagittal), Y= l’axe vertical (intersection des plans médio-frontal et médio-sagittal).
Rappels Anatomo-physiologiques
3-1 Les mouvements conjugués : [10]
Ces mouvements comprennent : la poursuite et les saccades.
* La poursuite : c’est une fixation en mouvement, poursuite d’une cible qui se déplace de façon continue. la poursuite est sous dépendance de la vision centrale, elle peut être horizontale , verticale ou rotatoire.
* les saccades : ce sont des mouvements rapides initiés par la rétine périphérique visant à amener les yeux à une fixation fovéale. La saccade oculaire a une fonction de captage visuel, elle permet l’alerte, l’anticipation visuelle, la pré-programmation du geste et soutient l’analyse perceptive.
3-2- Les mouvements disconjugués : [7]
Ces mouvements sont représentés par la vergence.
La vergence est un mouvement actif induit par la disparité des images formées sur les deux rétines. Elle survient en réponse à un déplacement en profondeur de la cible. Son but est de maintenir l’image sur les deux fovéas. Il en découle deux types de mouvements oculaires :
* la divergence ; quand la cible s’éloigne * la convergence ; quand la cible se rapproche.
Rappels Anatomo-physiologiques
Figure 7: schémas montrant les mouvements oculaires conjugués en fonction de la position de la cible.
4 - Les lois de l’oculomotricité : [11]
- Loi de Sherrington (loi d’innervation réciproque) : Lors d’un mouvement monoculaire de duction, la contraction du muscle agoniste s’accompagne d’une relaxation équivalente du muscle antagoniste.
C’est une loi générale s’appliquant à tous les muscles de l’organisme.
- Loi de Hering (loi de correspondance motrice) : Lors d’un mouvement binoculaire de version, l’influx est identique pour les muscles synergiques et agonistes des deux yeux.
Rappels Anatomo-physiologiques
B- Oculomotricité intrinsèque et accommodation :
C’est elle qui permet l’accommodation à la distance et aux différences de luminosité en agissant de manière réflexe sur :
- le diamètre pupillaire (réflexe photo moteur)
- la courbure du cristallin (réflexe d’accommodation)
1- organisation anatomo-fonctionnelle : 1-1. Structures anatomiques : [12]
a) Le muscle ciliaire :
Il est formé de fibres lisses :
* Externes longitudinales formant un V à angle aigu et sont phasiques rapides. Elles forment le muscle de Brücke.
* Internes circulaires formant un V à angle obtus et sont toniques lentes. Elles forment le muscle de Muller ou Rouger.
* Radiaires reliant ces deux muscles entre eux.
Il s’agit d’un muscle lisse atypique, ses fibres sont très riches en mitochondries.
C’est l’effecteur de l’accommodation/désaccommodation.
Son innervation est particulièrement dense, elle implique les deux composantes du système nerveux végétatif ; le système sympathique et parasympathique.
Rappels Anatomo-physiologiques
Figure 8 : Schéma du segment antérieur du globe montrant la musculature oculaire intrinsèque
b) L’iris :
Il joue le rôle d’un diaphragme se réglant automatiquement selon la luminosité. il a la forme d’un disque perforé en son centre d’un orifice circulaire : la pupille. Son diamètre est de 12 à 13mm, son épaisseur maximale est de 0.6mm dans sa partie médiane. Il se prolonge en arrière par le corps ciliaire et la choroïde.
L’iris est mobilisé par deux muscles :
- Le sphincter de l’iris, qui entoure l’orifice pupillaire, est innervé par le parasympathique. Sa contraction entraîne le myosis.
- Le dilatateur de l’iris est plat, situé devant le feuillet postérieur pigmenté. Sa contraction dépend du système sympathique, et occasionne une mydriase.
Rappels Anatomo-physiologiques
c) Le cristallin :
Lentille transparente biconvexe entourée d’une capsule et reliée au corps ciliaire par la zonule de zinn. Il est totalement avasculaire et n’est pas innervé. Il est situé dans le plan frontal en arrière de l’iris et en avant du corps vitré. Son diamètre est d’environ 10mm, son épaisseur est variable selon l’âge et l’accommodation.
La modification du rayon de courbure antérieur du cristallin sous l’effet de la contraction du muscle ciliaire permet l’accommodation.
1-2 Les voies de la motricité intrinsèque de l’œil : [7], [13], [14]
a) Le système parasympathique oculaire :
Il contrôle l’irido-constriction et l’accommodation.
- son origine mésencéphalique correspond au noyau pupillaire d’Edinger-Westphal (noyau viscéral du III).
- les fibres pré-ganglionnaires : représentées par le nerf oculomoteur (noyau moteur du III).
-le relais : se fait au niveau du ganglion ciliaire.
-les fibres post-ganglionnaires : correspondent au nerf ciliaire court.
-l’effecteur : le sphincter de l’iris et le muscle ciliaire.
-l’effet : * contraction du sphincter de l’iris avec myosis
* contraction du muscle ciliaire avec relâchement de la zonnule de zinn et arrondissement du cristallin, ceci entraîne une augmentation du pouvoir de convergence optique à l’origine de
Rappels Anatomo-physiologiques
Figure 9 : Schéma montrant le cheminement de la voie parasympathique oculaire
b) Le système sympathique oculaire :
Il a un rôle pupillo-dilatateur.
- son origine, médullaire, provient du centre cilio-spinal de Budge (C8-D2)
- la fibre pré-ganglionnaire correspond à la première racine rachidienne dorsale et chaîne latéro-vértébrale.
- le relais : c’est le ganglion cervical supérieur
- fibre post-ganglionnaire : sont le plexus péri carotidien interne, le nerf ophtalmique de Willis et le nerf ciliaire long.
Rappels Anatomo-physiologiques
-l’effet : * contraction du muscle dilatateur de l’iris avec mydriase
* relaxation du muscle ciliaire avec mise en tension de la zonule de zinn et aplatissement du cristallin ; ceci entraîne une diminution du pouvoir de convergence optique à l’origine de la «désaccommodation » à la vision de loin.
Rappels Anatomo-physiologiques
c) Voies des réflexes végétatifs autonomes impliquant la motricité oculaire intrinsèque :
Le réflexe photomoteur :
Le RPM part des photorécepteurs de la rétine. Les axones liés à ce réflexe cheminent dans le nerf optique et decussent partiellement au niveau du chiasma. Dans la bandelette optique les axones du RPM se projettent vers la région prétectale où ils font relais dans les noyaux olivaire et sous lentiforme. Chaque noyau prétectal se projette de façon égale vers les deux noyaux d’Edinger Westphall.
La voie efférente est représenté par la voie parasympathique, dont les fibres prennent naissance dans le noyau d’Edinger Westphall rejoignant les fibres du III puis font synapse dans le ganglion ciliaire dans l’orbite.
Les fibres post ganglionnaires entrent dans le globe via les nerfs ciliaires courts : 3%de fibres innervent le sphincter de la pupille et 97% le corps ciliaire.
Le réflexe d’accommodation :
Les voies anatomiques de ce réflexe ne sont pas encore élucidées. On suppose l’existence d’un circuit fermé dans lequel interviendraient certaines aires visuelles associatives pour évaluer la distance de la cible.
L’information serait relayée par des noyaux du prétectum pour être transmise au noyau du III pour moduler le tonus des muscles intrinsèques et extrinsèques de l’œil, régulant l’accommodation, la convergence et le myosis.
Rappels Anatomo-physiologiques
2- L’accommodation : 2-1 définitions :
L’accommodation est un phénomène réflexe.
C’est un mécanisme qui permet de conserver toujours une image nette quelque soit la distance à laquelle se trouve l’objet.
L’accommodation est rapide sa vitesse atteint dés l’enfance 4.6 D/s. L’accommodation est précise, et peut être maintenue de façon prolongée. Son temps de latence est de l’ordre de 0.4s, il est moins important pour la désaccommodation [15], [16].
le parcours accommodatif :c’est la distance entre le point le plus éloigné qu’un œil voit net sans accommoder, le punctum remotum (PR) ,et le point le plus rapproché qu’il voit net en accommodant maximalement, le punctum proximum (PP).
Traduite en dioptries, elle exprime le pouvoir accommodatif.
2-2- Développement de l’accommodation :
L’accommodation commence entre l’âge de 1mois et demi et l’âge de 3mois. [15], [17]
A cet âge l’accommodation est assez précise pour le prés, mais l’est moins pour le loin ; ce n’est que progressivement qu’elle deviendra plus précise pour des distances plus éloignées.
Le pouvoir accommodatif diminue progressivement dés l’adolescence, passant de 18.5D à l’âge de 6mois à 1-2D à l’âge de 50ans et moins de 1D à
Rappels Anatomo-physiologiques
Figure 11 : courbe de l’évolution de l’accommodation en fonction de l’âge.
2-3 physiologie de l’accommodation : L’accommodation est déclenchée par : [15] * le flou des images rétiniennes,
* des stimuli sensoriels dont les aberrations sphériques et chromatiques
* la disparité des images rétiniennes (par le biais de la vergence fusionnelle)
* la sensation de proximité.
L’accommodation présente deux composantes : [18]
* une composante binoculaire qui permet aux deux yeux de voir net simultanément, même si l’un des deux ne voit pas la cible.
* une composante tonique monoculaire qui permet à chaque œil de s’adapter à une éventuelle anomalie amétropique.
Rappels Anatomo-physiologiques
L’accommodation et la désaccommodation se font sous l’action du muscle ciliaire : [19]
au repos : le muscle ciliaire est relâché, il maintient les fibres radiaires de la zonule cristallinienne sous tension.
Celles-ci exercent une traction centrifuge sur la capsule du cristallin ; elles aplatissent ainsi les courbures de celui-ci principalement l’antérieure.
Lors de l’accommodation : le muscle ciliaire se contracte, il relâche sa tension sur les fibres radiaires de la zonule.
Le cristallin, grâce à son élasticité, modifie sa forme et augmente sa courbure antérieure.
Les changements de forme et accessoirement de position du cristallin sont désignés du terme d’accommodation externe.
Le cristallin subit également des changements internes :
- la modification de la disposition de ses fibres qui entraîne l’augmentation de son pouvoir réfractif.
- l’allongement vers l’avant de son diamètre antéro-postérieur.
Ces changements internes du cristallin constituent l’accommodation interne.
L’accommodation externe représente les 2/3 et l’accommodation interne le 1/3 environ de l’accommodation totale. [15].
Rappels Anatomo-physiologiques
Figure 12 : segment antérieur de l’œil d’un enfant de 10ans à l’AC-OCT (tomographie à
cohérence optique de chambre antérieure).
A gauche : segment antérieur au repos. A droite : modifications anatomiques du segment antérieur du même enfant après stimulation au cours de l’accommodation avec un stimulus optique.
2-4- Relation accommodation –convergence :
2-4-1. la convergence :
La convergence est la fonction qui permet aux yeux de diriger les axes visuels sur l’objet fixé afin que l’image se forme sur les deux fovéas.
La convergence permet de passer du parallélisme des axes visuels en vision de l’infini à un rapprochement de ceux-ci pour la vision de prés.
Plusieurs mécanismes de convergence interviennent. Ces mécanismes physiologiques ont été étudiés par Maddox : [4], [20]
la convergence tonique : c’est le tonus de base des vergences, son anomalie est responsable de phories.
la convergence fusionnelle : c’est le mécanisme qui pallie aux imperfections de la convergence tonique afin de garder les yeux parallèles en position de fixation binoculaire. Elle se mesure par l’amplitude de fusion.
Rappels Anatomo-physiologiques
la convergence proximale : elle est liée à la prise de conscience de la proximité d’un objet. Elle peut être responsable de spasmes en convergence
La convergence accommodative.
L’ensemble de ces vergences forme une boucle fermée dont les principaux objectifs sont d’obtenir une image nette et de lutter contre la diplopie.
Figure 13 : schéma montrant les différents types de vergences décrites par Maddox.
2-4-2. la convergence accommodative : [21]
C’est le mécanisme de convergence couplé à l’accommodation.
Cette relation peut être représentée sur un système de coordonnées ou l’accommodation en dioptries (D) est reportée en ordonnée et la convergence en angle métrique (Am) en abscisse.
Rappels Anatomo-physiologiques
La ligne de convergence qui en résulte est la ligne de Donders : accommodation et convergence sont donc proportionnelles.
Figure14 : diagramme de Donders
La ligne de convergence d’un patient ayant une relation accommodation-convergence normale présente une pente de 45° sur le diagramme de Donders.
Un abaissement de la ligne vers l’abscisse indique une perturbation du rapport accommodation-convergence avec excès de convergence.
La convergence accommodative constitue avec l’accommodation et le myosis la triade synergique de la vision de prés.
Elle peut être exprimée de deux façons : - en angle métrique (Am)
Rappels Anatomo-physiologiques
Figure15 : convergence accommodative en angle métrique (AM)
Il est possible de calculer un rapport entre l’accommodation et la convergence en fonction de la distance de fixation ; c’est le rapport AC/A.
2-4-3. Le rapport AC/A :
b) Définition du rapport AC/A : [21]
C’est le rapport convergence accommodative (AC) sur accommodation (A). Il exprime la variation de la convergence induite par chaque unité d’accommodation.
b) Mesure du rapport AC/A : [10], [21]
La mesure du rapport AC/A est dépendante de conditions non accommodatives qui en limitent la valeur :
- l’état pupillaire
Rappels Anatomo-physiologiques
La mesure de ce rapport s’effectue principalement par deux méthodes : * méthode de l’hétérophorie :
L’hétérophorie est mesurée de loin (sans accommodation) et de prés à 33cm (avec accommodation de 3D), le rapport est donné par la formule simplifiée :
AC/A=PD+ (∆n-∆o)/D
C'est-à-dire la différence entre l’hétérophorie de prés et celle de loin divisée par l’accommodation et additionnée à la distance inter pupillaire avec :
PD=distance inter pupillaire ∆n =hétérophorie de prés ∆o =hétérophorie de loin
D =distance de fixation en dioptries (à 1m=1D ; à50cm=2D ; à33cm=3D)
On considère comme normal un rapport AC/A compris entre 3 et 5.
C’est une méthode simple mais fait intervenir des phénomènes non accommodatifs qui rendent l’interprétation des résultats prudente et incite à multiplier les mesures.
* méthode du gradient :
C’est la méthode la plus fiable.
La distance de fixation reste constante durant cet examen. L’hétérophorie est d’abord mesurée avec la seule correction du vice de réfraction éventuel, puis après interposition de verres concaves -1, -3 (stimulant l’accommodation) et convexes +1, +3 (relâchant l’accommodation).
Rappels Anatomo-physiologiques
AC/A= (l- o)/D
l : hétérophorie avec lentille
o : hétérophorie sans lentille
D : puissance de la lentille
Il existe d’autres méthodes de mesure du rapport AC/A, mais peu employés en clinique
Le rapport AC/A est :
- indépendant de l’âge, alors que l’amplitude d’accommodation diminue avec l’age.
- fixe dés l’âge de 6 mois.
- indépendant de l’amétropie.
b) Intérêt et applications du rapport AC/A : [22]
Intérêts :
Il complète l’examen orthoptique.
Il fait ressortir le rôle que joue la convergence accommodative : un rapport élevé signe un excès de convergence, un rapport bas montre une insuffisance de convergence.
Il peut guider le traitement dans les différents types de strabismes accommodatifs ou liés à la fixation.
Applications :
Rappels Anatomo-physiologiques
- il permet de distinguer un excès de convergence avec AC/A élevé d’un excès de convergence non accommodatif.
- un rapport élevé permet d’expliquer certains tableaux de pseudo exotropie de loin où la déviation est réduite de prés.
- en pratique strabologique :
Vu les limites de mesures de ce rapport (notamment une CRA) et la difficulté d’interprétation des résultats, on peut considérer que le rapport AC/A est élevé si l’addition de verres convexes permet une réduction significative de l’angle de déviation.
Cette estimation simple et immédiate est systématiquement réalisée au cours du bilan d’une incomitance loin/prés.
2-5 pathologies de l’accommodation : * L’hystérèse accommodative : [15]
Après le maintien prolongé d’un niveau d’accommodation donné, il persiste une accommodation tonique résiduelle correspondante.
Cette persistance résiduelle prolongée du tonus accommodatif est dite hystérèse.
Elle rend compte de l’hypermétropie latente.
* Les spasmes d’accommodation : [10]
Leur origine est inconnue. Un facteur psychogène, voire hystérie a souvent été évoqué.
Rappels Anatomo-physiologiques
Les patients présentent une stimulation aigue des mécanismes d’accommodation convergence. La contracture plus ou moins prolongée du muscle ciliaire entraîne des douleurs sus orbitaires uni ou bilatérales.
Il peut exister une gêne en vision de loin.
Ces signes sont la traduction d’un trouble de la réfraction méconnu ou insuffisamment corrigé.
Un spasme d’accommodation peut masquer partiellement l’hypermétropie laissant une hypermétropie latente non diagnostiquée.
* l’asthénopie accommodative : [10]
Il s’agit de la fatigue éprouvée par les hypermétropes du fait de la dissociation entre la convergence et l’accommodation.
Elle est principalement déclenchée par les efforts en vision de prés.
Le sujet se plaint de gêne dans le passage de la vision de loin à la vision de prés.
Il existe une lenteur d’accommodation ou « viscosité accommodative », avec parfois une baisse de l’amplitude de fusion.
* L’ésotropie accommodative :
L’hypermétropie réalise une stimulation permanente de l’accommodation, donc une stimulation permanente de la convergence accommodative.
Rappels Anatomo-physiologiques
C - La vision binoculaire (VB) :
1- Définition : [23], [24]
La VB est un phénomène fondamental de la vision humaine qui se développe dans les premiers mois de vie.
Elle correspond à la vision simultanée par les deux yeux. Il s’agit d’un processus cérébral complexe qu’on décompose en trois éléments simples : la vision simultanée, la fusion et la vision stéréoscopique.
2- Développement de la VB : [5], [23]
C’est un mécanisme qui apparaît tardivement dans l’évolution de l’espèce humaine puisqu’il nécessite que les yeux soient situés en position frontale.
Le nouveau né possède un potentiel génétique de binocularité en place dés la naissance qui évolue jusqu’au 6ème
mois environ, avec ségrégation des colonnes de dominance, émergence de cellules corticales à réponse binoculaire et de cellules à réponse stéréoscopique.
Ces cellules sont à l’état immature, Quand la maturation se termine, surviennent les périodes d’apprentissage qui durent toute la vie.
Les différentes études situent l’installation de la VB et de la VS entre le 3ème et le 6ème mois, et constatent que l’acuité stéréoscopique se perfectionne progressivement au moins jusqu’à l’âge de 5ans. (10)
3- Physiologie de la VB normale : [23], [11]
La VB nécessite que chaque œil ait une acuité visuelle « satisfaisante » témoignant d’une normalité oculaire, des voies visuelles et des structures visuelles corticales. Elle impose également un bon équilibre oculomoteur, permettant un alignement des objets perçus sur des points rétiniens correspondants.
Rappels Anatomo-physiologiques
3-1 Les lignes de direction :
Les points rétiniens stimulés permettent à un œil considéré isolément de déterminer la direction dans laquelle sont localisés les objets perçus. Une ligne peut en effet être tracée entre un objet ponctuel vu dans le champ visuel, le point nodal de l’œil et un point rétinien particulier. Cette ligne est appelée ligne de direction.
Quand le point rétinien correspond à la fovéa il s’agit de la ligne de direction principale.
Figure 16 : schéma montrant les lignes de direction en vision monoculaire. la ligne de direction
principale allant de l’objet F vers la fovéa f et la ligne de direction secondaire, allant de l’objet A vers le point rétinien a.
Rappels Anatomo-physiologiques
3-2- L’œil cyclope de Helmholtz :
L’œil cyclope défini par Helmholtz est situé à mi-distance entre les deux yeux, avec superposition de chacune des deux rétines. Les deux fovéas sont superposées au pôle postérieur de cet œil cyclope permettant de considérer une «ligne de direction principale binoculaire ».
En VB, la localisation d’un objet dans l’espace n’est pas établie à partir de l’un ou l’autre des deux yeux mais à partir de l’équivalent de l’œil cyclope situé au milieu de la tête.
Figure 17 : Schéma de l’œil cyclope de Helmholtz. L’image du point F se projette sur les deux
fovéas f et f’. Ces deux fovéas sont superposées au point f’’ où aboutit la ligne de direction principale binoculaire. L’image du point A se projette en rétine temporale de l’OD nasale de l’OG. Celles Ŕci sont superposées pour l’œil cyclope.
3-3 Points rétiniens correspondants ou points rétino-corticaux :
Lorsqu’un objet ponctuel se projette sur deux points rétiniens situés à égale distance de la fovéa sur chaque œil, ceux-ci sont appelés « points rétiniens correspondants ».
Rappels Anatomo-physiologiques
Les deux fovéas représentent « les points rétiniens correspondants » par excellence.
Cette correspondance, permettant la vision simple, n’est possible que dans une certaine zone de l’espace autour du point fixé. Cette zone appelée « horoptère » est le lieu géométrique des points stimulants les points correspondants
La CR et la synergie fovéolaire sont conditionnés par : la sagittalisation anatomique de l’orbite et la sagittalisation dynamique de convergence-divergence qui assure l’équilibre statique entre les deux yeux.
Figure 18: schéma de l’horoptère géométrique. Chaque point du champ binoculaire se projette
sur un point correspondant de la rétine temporale et nasale des deux yeux. Les couples de points aa’ et ff’ sont des points correspondants.
Tout point vu en dehors de l’horoptère est vu en diplopie. Cette diplopie non perçue, sans effort d’attention, est dite « diplopie physiologique ». Elle est supprimée par une neutralisation « physiologique ».
Rappels Anatomo-physiologiques
3-4 Les trois degrés de la vision binoculaire:
a- la vision simultanée :
La perception comme une image unique de deux images, strictement différentes, perçues chacune par un œil, mais se trouvant sur une même ligne de direction commune, définit la vision simultanée. Elle constitue le premier degré de la VB dans la classification de Worth.
b- la fusion :
C’est le but ultime de la coopération binoculaire.
Elle se définit par la perception comme image unique de deux images perçues par les deux rétines.
Elle nécessite un bon équilibre oculomoteur puisque la superposition des images n’est possible que grâce à l’oculomotricité.
Il existe une zone de disparité horizontale des points rétiniens, pour laquelle la fusion est toujours possible, cette zone constitue l’espace de Panum et sa projection sur la rétine « l’aire de fusion de Panum ».
La véritable fusion est bifovéolaire.
c- la vision stéréoscopique :
C’est la capacité dont dispose le système visuel pour percevoir le relief et la profondeur à l’aide de la vision binoculaire.
Cette propriété s’explique par la possibilité de fusion de points disparates dans les limites de l’aire de Panum.
L’image est vue sous un angle légèrement différent par chacun des deux yeux. Elle n’est pas vue en double, mais perçue en profondeur.
Rappels Anatomo-physiologiques
L’unité de vision stéréoscopique qu’un œil est capable de détecter, s’exprime généralement en seconde d’arc.
- la VB se développe dans les premiers mois de la vie.
-elle consiste à associer les images de l’OD et de l’OG.
-classification de Worth distingue trois degré de la VB :
* 1er degré : la vision simultanée
* 2ème degré : la fusion
* 3ème degré : la vision stéréoscopique
D- La réfraction
1. Définitions : La réfraction :
Elle se définit par l’ensemble des déviations que subit un rayon lumineux incident lors de sa traversée du système dioptrique oculaire, constitué par la succession de milieux transparents d’indices différents, avant de parvenir sur la rétine. [25]
En ophtalmologie, la réfraction désigne la puissance de l’oeil évaluée en l’absence d’accommodation.
Par extension, sert aussi à désigner sa mesure, et la correction des éventuelles anomalies (amétropies).
Rappels Anatomo-physiologiques
Emmétropie : est le statut réfractif de l’œil capable, sans accommodation, d’une vision nette d’un objet situé à l’infini.
Amétropie : défaut de mise au point rétinienne de l’image d’un objet situé à l’infini. On définit les amétropies axiles, liées à une anomalie de la longueur axiale, et les amétropies de puissance liées à une anomalie de position, de courbure ou d’indice des dioptres oculaires.
2. Les dioptres oculaires :
L’œil est un système optique composé d’une série de quatre dioptres successifs traversés par le même axe optique.
Les rayons lumineux traversent la cornée, l’humeur aqueuse de la chambre antérieure, le cristallin et le vitré avant de parvenir sur la rétine.
3. Le phénomène d’emmétropisation : [26]
Selon Lanthony [1], l’emmétropisation se définit par la tendance de l’oeil au cours de sa croissance à aboutir à une réfraction proche ou égale à l’emmétropie, grâce au développement équilibré et compensé des principaux éléments (longueur axiale, puissance du cristallin, courbure de la cornée) qui contribuent à la réfraction totale.
L’emmétropisation est prouvée statistiquement par le fait que l’emmétropie est plus fréquente dans la population.
Elle se déroule principalement à la première année de vie. Les facteurs responsables de l’emmétropisation sont inconnus. Ce processus d’emmétropisation est à la fois ;
Rappels Anatomo-physiologiques
- Passif : lié au fait que l’œil subit une croissance au même titre que les autres parties du corps. L’hérédité intervient dans l’emmétropisation passive et détermine la tendance du globe à atteindre certaines proportions.
- et actif : lié à l’expérience visuelle. L’environnement joue donc un rôle dans le phénomène d’emmétropisation.
4. Les différents types d’amétropies : [25], [27]
Selon la correction emmetropisante par verres sphériques ou cylindriques on distingue les amétropies sphériques et les amétropies cylindriques. Nous
allons insister sur l’hypermétropie puisque c’est elle qui est incriminée dans le strabisme accommodatif.
4-1. Les amétropies sphériques :
Assimilables à des amétropies axiles. Selon la position de la focalisation par rapport à la rétine on distingue : la myopie et l’hypermétropie.
- La myopie :
Dans l’œil myope l’image d’un objet à l’infini se forme en avant de la rétine.
La myopie peut être axile, si l’œil est trop long avec une chambre antérieure profonde, ou de puissance liée soit à la puissance du cristallin soit à une cornée trop bombée.
- L’hypermétropie :
L’œil hypermétrope a un pouvoir réfractif trop faible, il est trop court : le foyer image d’un objet situé à l’infini se situe sans accommodation en arrière de
Rappels Anatomo-physiologiques
Le punctum remotum est virtuel, situé en arrière de la rétine.
Le punctum proximum est plus éloigné que celui de l’œil emmétrope
L’hypermétrope accommode donc en permanence pour ramener le foyer image sur la rétine. La vision de prés nécessite un effort d’accommodation plus important que chez l’emmétrope.
Les hypermétropies axiles sont les plus fréquentes liées à un diamètre antéro postérieur trop court.
Les hypermétropies de courbure sont essentiellement de cause cornéenne (surcorrection de la chirurgie réfractive, le cornea plana).
Les hypermétropies d’indice sont cristalliniennes (subluxations, luxations postérieures, aphakie).
L’hypermétropie est considérée : [25] * faible si elle est inférieure à +3D * moyenne entre +3D et +6D * forte au delà de +6D.
Classifications de l’hypermétropie : [19], [28]
1ère classification :
*Hypermétropie latente : hypermétropie compensée par le tonus musculaire (accommodation). Pour la mesurer, il faut une cycloplégie pour bloquer le tonus musculaire.
*Hypermétropie manifeste : hypermétropie qui peut être directement mesurée lors de l’examen.
Rappels Anatomo-physiologiques
2ème classification :
* Hypermétropie facultative : hypermétropie qui est susceptible d’être compensée par l’accommodation (dépend de l’amplitude d’accommodation).
* Hypermétropie absolue : la part de l’hypermétropie totale ne pouvant être compensée par l’accommodation.
Hypermétropie totale = hypermétropie facultative + hypermétropie absolue
Figure 19 : schéma explicatif illustrant les différents types de l’hypermétropie.
4-2. Les amétropies cylindriques :
Elles sont liées à des anomalies de courbure des dioptres oculaires. L’astigmatisme :
L’oeil astigmate n’a pas la même puissance réfractive dans tous les méridiens (il a une inégalité de courbure des dioptres oculaires). De ce fait, l’image d’un point objet n’est pas un point simple et unique, mais est constituée de deux droites focales.
Rappels Anatomo-physiologiques
Les méridiens principaux représentent la puissance minimale et la puissance maximale de l’œil.
Il existe différents types d’astigmatisme selon la position et l’orientation des focales :
- Myopique ou hypermétropique
- simple : une focale sur la rétine
- composé : deux focales d’un même côté de la rétine
- mixte : une focale de part et d’autre de la rétine
- direct ou inverse ou oblique
Physiopathologie
P
P
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f
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s
Physiopathologie
I. Les causes : [29], [30]
Les strabismes accommodatifs résultent de 4 facteurs diversement combinés :
A. La dystonie de la vergence :
Une esotropie est une dystonie par excès de convergence.
B. La dyssynergie accommodation-convergence : Ou perte de la marge de compensation.
Cette marge de compensation explique pourquoi les hypermétropes faibles ou moyens, non corrigés, n’ont pas de strabisme ; également, pourquoi la plupart des hétérophories restent asymptomatiques.
C. Le rapport AC/A :
Ce rapport permet une CA adaptée à l’effort d’accommodation. Son anomalie entraîne une hyper CA (AC/A élevé) ou une hypo CA (AC/A bas). La déviation apparaît dans le regard en vision de prés (VP) et non de loin. Il existe une ILP d’origine accommodative.
D. L’hypermétropie associée :
L’élément réfractif agit en permanence sur l’alignement des axes visuels par le biais de l’accommodation qu’il induit, de la convergence accommodative et du rapport qui les relie : AC/A.
L’hypermétrope accommode dés la vision de loin, la CA est donc sollicitée en permanence pourtant toute hypermétropie n’est pas accompagnée d’une hétérophorie ; des mécanismes compensateurs interviennent : la fusion.
Physiopathologie
- Si la fusion est efficace : l’hétérophorie reste latente. C’est une ésophorie accommodative. Elle est guérie par la COT. Cette phorie peut être symptomatique et se décompenser en tropie si la fusion ne la contrôle pas.
- Si la fusion est inefficace : la fusion interrompue pour diverses raisons, rend patente la déviation. Une ésotropie, d’origine accommodative, apparaît .
- En cas d’hypermétropie : il y a stimulation de la CA et ésophorie ou tropie. Si le rapport AC/A est normal, la déviation est identique de loin et de prés.
- L’importance de l’ésotropie n’est pas directement liée à celle de l’hypermétropie.
II. Les conséquences de la déviation strabique: [10], [31], [32], [33]
La déviation des axes visuels entraîne une désorganisation binoculaire qui va de la suppression à la réorganisation corticale d’une binocularité.
Ces modifications ne sont possibles que dans la période de plasticité corticale de l’enfance, par modification des circuits neuronaux.
A. En binoculaire : 1) la diplopie :
Elle se voit chez les patients chez qui la VB est arrivée à la maturité (> à 6ans) donc ayant une CRN.
Cette diplopie est gênante et peut entraîner deux attitudes :
- le patient peut adopter une position compensatrice de la tête cherchant une zone d’orthophorie dans un champ excentré du regard.
Physiopathologie
- sinon, le patient ferme un œil.
Chez l’enfant, la diplopie n’existe pas ou n’est pas objectivée, si le strabisme est précoce.
Elle peut apparaître de façon transitoire dans un strabisme tardif et s’estomper d’autant plus rapidement que l’enfant est plus jeune.
2) La neutralisation :
C’est un phénomène cérébral, lié à la possibilité pour le cerveau de rejeter toute ou une partie de l’image perçue par un œil.
Du fait de la déviation, un horoptère de vision simple n’est plus possible, et ceci quelle que soit la situation de l’objet fixé.
La neutralisation de la diplopie physiologique extra horoptérique, toujours omniprésente pour préserver la cohérence de la vision, va envahir tout l’espace visuel : c’est alors la neutralisation pathologique.
Cette neutralisation pathologique est marquée par l’absence de perception simultanée de l’œil dévié quand l’œil dominant fixe un test. Il s’agit en général d’un scotome qui en binoculaire va de la fovéa à la zone rétinienne qui a pris la direction droit devant.
3) La suppression :
C’est une conséquence de la neutralisation.
On peut réveiller la diplopie dans l’espace et éventuellement la vision simultanée à l’angle objectif en interposant devant l’œil dévié un verre rouge ; plus le verre qui réveille la diplopie est dense, plus la neutralisation est profonde. Parfois ce réveil est impossible : il y a ce qu’on appelle suppression.
----» La suppression apparaît donc comme réaction de défense active contre la confusion et la diplopie.
Physiopathologie
4) La Correspondance rétinienne anormale (CRA) :
En cas de déviation des axes visuels, la fovéa de l’œil fixateur n’est plus en correspondance avec la fovéa de l’œil dévié, mais avec une zone aberrante extra fovéolaire : il y a ce qu’on appelle CRA.
La CRA est d’autant plus fréquente que le strabisme est précoce et constant, d’autant moins qu`il est tardif et intermittent.
La CRA peut être plus ou moins élaborée, allant de :
- La CRA dysharmonieuse (CRAD), avec un accord très fluctuant entre les deux yeux et des zones de neutralisation importantes.
- La CRA harmonieuse (CRAH), qui tend à recréer une binocularité à l’angle du strabisme
Dans le strabisme accommodatif, la correspondance rétinienne est normale. Une CRA doit éveiller le soupçon d’un strabisme qui ne soit pas purement accommodatif.
Figure 20 : la CRA. Pour éliminer une diplopie, le point O ne localise plus à gauche mais en
face. Les points F et O deviennent une paire de points correspondants. Ce changement de localisation affecte toute la rétine et non uniquement le point O.
Physiopathologie
5) l’atteinte de la vision stéréoscopique :
Dans les strabismes accommodatifs purs, une stéréoscopie fine est classiquement présente.
L’atteinte de la vision stéréoscopique est le signe le plus précoce et le plus fin d’une altération de la situation motrice, ou de l’insuffisance d’une solution thérapeutique.
C’est un élément de grand intérêt en strabologie, car elle permet de surveiller et d’apprécier l’état de la vision binoculaire.
B. En monoculaire : * l’amblyopie :
L’amblyopie strabique est de type fonctionnelle, elle est dite de suppression.
La déviation strabique entraîne au niveau cérébral un conflit entre les images de l’œil droit et les images de l’œil gauche.
L’amblyopie strabique est une façon de résoudre ce conflit : Quand la neutralisation s’exerce en permanence sur le même œil dévié, il se développe une amblyopie plus ou moins profonde.
Le site de l’amblyopie est donc cortical : les cellules corticales perdent leurs excitabilité et ne répondent qu’à la stimulation de l’œil non dévié.
Une complication grave de l’amblyopie peut survenir : la fixation excentrique : la fovéa de l’œil devenu amblyope perd en monoculaire la direction droit devant.