• Aucun résultat trouvé

Journal of african clinical cases and reviews / Journal africain des cas cliniques et revues. Cas clinique

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Partager "Journal of african clinical cases and reviews / Journal africain des cas cliniques et revues. Cas clinique"

Copied!
5
0
0

Texte intégral

(1)

www.jaccrafrica.com ISSN 1859-5138 Open access

Cas clinique

Prise en charge d’une plaie rénale à présentation atypique, en contexte de polytraumatisme, au centre des urgences de Yaoundé : à propos d’un cas

AM Dongmo*1,2, D Banga Nkomo1,2, JB Mekeme3,4, S. Eya2, J. Kamga5, L J Bitang, A Mafok2

Management of a renal wound with atypical presentation, in a context of polytraumatism, at the Yaoundé emergency center : about one case

Résumé

Le but de cette présentation était de décrire les circonstances et les modalités de diagnostic positif d’une lésion rénale de haut grade et de relever les problèmes thérapeutiques conséquents. Il s’agit du cas d’un patient de 36 ans reçu au Centre des Urgences de Yaoundé pour plaie du flanc gauche secondaire à une agression par arme blanche et qui présentait d’emblée un choc hémodynamique réfractaire à toute réanimation et des signes d’irritation péritonéale.

Un bilan biologique pré-opératoire standard et une échographie ont été les seuls examens réalisés avant décision d’une chirurgie de sauvetage. Les découvertes opératoires étaient celles de perforations iléales et d’un saignement actif d’une plaie rénale de grade IV épanché dans la cavité abdominale au travers d’une brèche péritonéale. Le plateau technique limité a dicté une attitude opératoire conservatrice qui s’est soldée par un échec, d’où la réalisation d’une néphrectomie d’hémostase. Les suites opératoires reposèrent entièrement sur la famille.

Ainsi, à l’issue d’une réanimation post-opératoire laborieuse, le patient décède à J1 post-opératoire dans un tableau d’oligurie, d’hypothermie, d’instabilité

hémodynamique et d’acidose métabolique. Ce décès sans doute évitable remet en question la politique de prise en charge des patients polytraumatisés dans notre structure, qui jusqu’ici se limite au préfinancement des kits opératoires.

Mots-clés : plaie rénale- instabilité hémodynamique- néphrectomie d’hémostase

Abstract

The aim of this presentation was to describe the circumstances and modalities of positive diagnosis of a high-grade renal lesion and to identify the therapeutic problems encountered. This is the case of a 36-year-old patient received at the Yaoundé Emergency Center for a left flank wound secondary to stabbing attack and who immediately presented a hemodynamic shock refractory to resuscitation, and signs of peritonitis. A standard preoperative laboratory workup and an ultrasound were the only examinations performed before surgery . The operative findings were ileal perforations and active bleeding from a grade IV renal wound which had effused into the abdominal cavity through a peritoneal breach.The limited technical platform dictated a conservative

(2)

operative attitude which ended in failure, hence the performance of a hemostatic nephrectomy. The post- operative care relied entirely on the family. Thus, at the end of a laborious post-operative resuscitation, the patient dies on D1 post-operative in a picture of oliguria, hypothermia, hemodynamic instability and metabolic acidosis. This probably avoidable death calls into question the policy for the care of polytrauma patients in our structure, which until now has been limited to pre-financing the operating kits.

Keywords : renal wound - hemodynamic instability - hemostatic nephrectomy

Introduction

Les plaies rénales sont une entité clinique relativement rare. En effet, les traumatismes du rein ne représentent que 1-5% de l’ensemble des lésions traumatiques;

avec comme mécanisme celui de contusion dans 97%

des cas, et celui de traumatisme pénétrant (par arme blanche, par balle) dans la minorité restante [1,2]

.Les progrès en imagerie, en réanimation, ainsi que le développement d’une échelle validée de classification des lésions rénales ont révolutionné la prise en charge des traumatismes rénaux en la rendant de plus en plus conservatrice [1,3].Malgré des recommandations en faveur d’une prise en charge non-opératoire des traumatismes rénaux de haut grade (AAST grades III-V), une proportion considérable de patients porteurs de lésions rénales de haut grade continue d’être opérée, ceci notamment en raison de la rareté de ces lésions, maintenant ainsi la controverse dans la prise en charge optimale de celles ci [4] . La présente étude a pour but de décrire les circonstances et les modalités de diagnostic positif d’une lésion rénale de haut grade et de relever les problèmes thérapeutiques conséquents.

Cas clinique

Monsieur D.E; agé de 36 ans a été reçu en consultation au Centre des Urgences de Yaoundé (CURY) pour

plaie du flanc gauche de l’abdomen par arme blanche, survenue 2h environ avant son admission. Au bilan primaire, ses voies aériennes étaient libres, le patient présentait une hypoxie à 79% à l’air ambiant corrigée par l’administration d’oxygène à 10 litres/minute, une tachycardie à 132 battements/minute avec froideur des extrémités puis chute progressive de la tension artérielle (74/46 mmHg) ; réfractaire au remplissage et aux drogues vasoactives. Par ailleurs, le patient était obnubilé (GCS : 14/15) ; agité, avec une glycémie à 2,5 g/L et une hypothermie à 35,5°C ; d’où la mise en place de couverture chauffante. Au bilan secondaire, il a été retrouvé une plaie linéaire oblique de 5cm à bord irréguliers du flanc gauche, sans éviscération ni hématurie, mais présence de signes d’irritation péritonéale (cri de l’ombilic, défense diffuse) et un épanchement péritonéal de grande abondance à l’écho-FAST. Le diagnostic de plaie pénétrante de l’abdomen par arme blanche est posé et l’indication d’une laparotomie urgente est faite devant l’instabilité du patient et les signes de péritonite. Le bilan initial réalisé à l’admission retrouvait :

-TP = 49,1%, TCK = 45,9, ratio témoin : 1,67

-NFS : Hb à 7,8g/dL; Plaquettes à 99.000/mm3; GB à 9870/mm3

-Groupe sanguin : A rhésus positif.

Une laparotomie médiane xypho-pubienne est réalisée, permettant d’objectiver :

-Hémopéritoine de 4500 cc ;

-3 Plaies du méso colon transverse ;

-1 brèche postérieure gauche mettant en communication l’espace rétropéritonéal et la cavité péritonéale ;

-Issue d’un saignement actif en provenance du rétropéritoine, en rapport avec une hémisection du pôle inférieur du rein gauche avec ouverture du pyélon et saignement actif intraparenchymateux (Figure 1) classé grade IV de l’AAST ;

-2 Plaies jéjunales : à 70 cm et à 125cm en aval de l’angle de Treitz (Figure 2) ;

-Absence de lésions splénique et hépatique.

Devant l’impossibilité d’évaluer la fonctionnalité du rein controlatéral à l’aide d’une UIV per-opératoire,

(3)

nous décidons d’abord de tenter un sauvetage du rein lésé, chez ce patient jeune et ne présentant aucune comorbidité. Ainsi, après clampage du pédicule rénal gauche, une suture par un surjet en U du parenchyme rénal est réalisée au vicryl 0.

Un saignement actif persistant au déclampage du pédicule indique la néphrectomie gauche par ligature monobloc du pédicule rénal ; laquelle a permis un contrôle satisfaisant de l’hémostase. Ce geste est complété par des résections cunéiformes puis suture des plaies jéjunales ; une cystostomie (car sondage urétral impossible depuis l’admission) et fermeture pariétale sur drain tubulaire.Une transfusion de 1500 cc de culot globulaire est faite en per et post-op. Les suites opératoires sont marquées par l’hypothermie

; une oligurie ; une anémie clinique ; une acidose métabolique aux gaz du sang et un état de choc hémodynamique persistant sous drogue vasoactive (adrénaline) ; et ce en l’absence de saignement abdominal actif (drain ramenant moins de 50cc/24h) à J0 post-opératoire.Le décès du patient est constaté à J1.

Discussion

Dans le cas présenté, la lésion rénale est secondaire à une agression par arme blanche chez un adulte jeune de sexe masculin.L’age de notre patient est plus élevé que la moyenne retrouvée dans les séries de Ndiaye et al, ainsi que Bemba et al [5,6]; cependant le genre de notre patient est en conformité avec les données de la littérature [5,6].

Du point de vue clinique, l’hématurie macroscopique est le maître symptôme dans les plaies rénales.

Sa détection doit se faire le plus souvent lors de la première miction, car elle peut disparaître au cours de la seconde ou troisième miction. Elle est associée ou non à des signes de choc qui sont présents dans 30,7 % des cas de plaies rénales [5,7]. Dans notre étude l’instabilité hémodynamique était au premier plan et l’hématurie macroscopique non objectivée, probablement du fait de l’oligurie d’une part et de l’impossibilité de sondage urinaire d’autre part. Ainsi

la suspicion d’une lésion hémorragique splénique était la principale étiologie de saignement évoquée en pré opératoire, chez notre patient.

En plus de l’instabilité hémodynamique, notre patient présentait des signes d’irritation péritonéale faisant suspecter une perforation d’organe creux associée.

Keihani et al rapportent l’existence de lésions concomitantes dans 72% des traumatismes rénaux sévères dont 37% de lésions hépatiques et 29% de lésions spléniques [4] .

Notre patient présentait une plaie du flanc gauche, cette topographie lésionnelle nous a fait suspecter premièrement une atteinte grêlique ou colique associée.Bien qu’une atteinte rénale gauche ait été possible;elle n’a pas d’emblée été évoquée. Dans le même sens,Dahami et al dans leur étude sur les plaies rénales, rapportent que les plaies rénales antérieures sont les plus dangereuses (car elles touchent le bassinet, le hile et son pédicule vasculaire tandis que l’important plan musculo-aponévrotique et osseux, au niveau du flanc (derrière la ligne axillaire) et en postérieur, permet une certaine protection sauf quand la plaie est très pénétrante [7] .

Le bilan biologique de base réalisé chez notre patient a permis de retrouver une coagulopathie et une acidose métabolique qui, en s’additionnant à l’hypothermie du patient, constituaient la triade létale du traumatisé. Au vu des connaissances actuelles sur le Damage Control Surgery, ces éléments plaidaient en faveur d’une laparotomie écourtée chez notre patient. Ainsi Keihani et al, ont retrouvé que le choc, la tachycardie, la transfusion massive, et l’acidose métabolique étaient significativement associés au risque de néphrectomie [4].

L’échographie abdominale au lit du patient a été l’examen d’imagerie de première intention chez notre patient, comme dans les séries de Saidi et al [5]. De même, Chouhan et al la préconise en première ligne lorsque l’uroscanner est impossible en raison d’une instabilité hémodynamique. En plus,ils recommandent la réalisation d’une urographie intraveineuse en salle opératoire en cas de laparotomie exploratrice [3].

La découverte d’une lésion rénale gauche de grade

(4)

IV était inattendue chez notre patient, aussi l’absence de données sur l’état et la fonctionnalité du rein controlatéral nous ont fait privilégier,dans un premier temps, une attitude conservatrice, au mépris de la triade fatale du traumatisé présentée par le patient ainsi que des tendances de la littérature [4,7], largement en faveur pour la néphrectomie d’emblée.

Du point de vue évolutif, la littérature [4] suggère une mortalité faible (8%) en cas de lésion rénale pénétrante de haut grade traitée par néphrectomie. La comparaison de ces données aux nôtres nous semble difficile en raison de l’effectif de notre série ; mais encore et surtout à cause d’un biais important que nous reconnaissons dans la prise en charge de notre patient. En effet ; si la prise en charge chirurgicale a été possible grâce à l’usage de kits d’urgence dédiés aux urgences vitales, les suites opératoires ont entièrement reposé sur les moyens de la famille du patient. Ainsi, des difficultés d’accessibilité (matérielle et financière) des produits sanguins, une réanimation loin d’être optimale, expliquent entre autres, le devenir de notre patient.

Conclusion

Une plaie rénale doit pouvoir être évoquée devant toute plaie du flanc. Si elle se présente volontiers par une hématurie macroscopique, le choc hémodynamique en est également une expression possible. En cas d’instabilité hémodynamique, l’échographie au lit du patient est l’examen d’imagerie de première intention ; même si en des mains inexpertes, elle peut méconnaître certaines lésions. Le choc hémodynamique réfractaire à la réanimation est une indication formelle de laparotomie exploratrice et le geste recommandé pour les lésions rénales de grade IV-V est une néphrectomie d’hémostase. Cependant une UIV sur table opératoire est souhaitable avant toute néphrectomie. Si la durée de l’acte chirurgical semble être importante, la réanimation péri-opératoire du patient l’est encore plus dans la détermination du pronostic de celui-ci.

.

*Correspondance

Arlette Michelle Dongmo arlettedongmo@yahoo.fr

Disponible en ligne : 17 Août 2021

1 : Département de Chirurgie et Spécialités –Faculté de Médecine et des Sciences Pharmaceutiques –Université de Dschang.

2 : Service de Chirurgie –CURY 3 : Service d’ Urologie – HCY

4 : Département de Chirurgie et Spécialités –Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales –Université de Yaoundé I.

5 : Service de Chirurgie –HGY de Yaoundé.

© Journal of african clinical cases and reviews 2021 Conflit d’intérêt : Aucun

Références

[1] Freton L, Pradere B, Fiard G, Chebbi A, Caes T, Hutin M, et al. Traumatismes du rein. Progrès en Urologie. nov 2019;29(15):936-42.

[2] Professionals S-O. EAU Guidelines: Urological Trauma [Internet]. Uroweb. [cité 19 juin 2020]. Disponible sur:

https://uroweb.org/guideline/urological-trauma/

[3] Chouhan JD, Winer AG, Johnson C, Weiss JP, Hyacinthe LM. Contemporary evaluation and management of renal trauma. The Canadian Journal of Urology. 2016;7.

[4] Keihani S, Xu Y, Presson AP, Hotaling JM, Nirula R, Piotrowski J, et al. Contemporary management of high-grade renal trauma: Results from the American Association for the Surgery of Trauma Genitourinary Trauma study. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. mars 2018;84(3):418-25.

[5] Modou, N., Alioune sarr Alioune, S. Babacar, T. Amath, A.

G. Nanebo, Seck Ndour Ndiaga, C. Ondo, El Hadj Malick Diaw, Gaye Oumar, M. T. Ngor, S. Yaya, F. Boubacar, D.

Babacar, A. Ndoye and B. Mamadou. “Traumatisme du rein : rôle de l’imagerie dans la prise en charge.” (2019).

[6] Bemba E-L-P, Koumeka P-P, Ebenga-Somboko N-B,

(5)

Mboussa J. Profil des affections respiratoires du sujet âgé au service de pneumologie du CHU de Brazzaville. Revue des Maladies Respiratoires. janv 2017;34:A93.

[7] Dahami Z, Saghir O, Cherif Idrissi Elganouni N, Dakir M, Moudouni MS, Sarf I, et al. Plaies rénales par arme blanche : à propos de 20cas. Progrès en Urologie. janv 2009;19(1):15-20.

Pour citer cet article :

AM Dongmo, D Banga Nkomo, JB Mekeme, S. Eya, J. Kamga, L J Bitang et al. Prise en charge d’une plaie rénale à présentation atypique, en contexte de polytraumatisme, au centre des urgences de Yaoundé : à propos d’un cas. Jaccr Africa 2021; 5(3): 272-276

Références

Documents relatifs

Mr L T, patient âgé de 70ans, imam, sans antécédents médicaux ou chirurgicaux connus qui a consulté dans notre service pour une douleur abdominale diffuse.. Ces douleurs ont

But : Le but de notre travail est d’étudier l’apport de l’échographie B dans le diagnostic des affections oculaires au service d’ophtalmologie de l’hôpital Aristide Le

Notre étude a été réalisée dans les maternités des 7 centres de santé communautaires (CSCOM) de la commune II de Bamako.. Les 7 CSCOM de la commune II de Bamako sont

Elle était adressée pour un tableau évoluant depuis six mois fait d’une installation progressive de lésions cutanées d’âge différent : phlycténulaires, bulleuses

La consolidation de la couverture sanitaire des pre- miers et deuxièmes niveaux, entraine souvent des évacuations sanitaires vers le troisième niveau, à cause des

Le taux sérique des IgG4 est généralement élevé dans cette atteinte (16), mais des cas ayant un taux sérique d’IgG4 normal, comme chez notre patient, ont déjà été publiés

Prognostic factors of upper tract urothelial carcinomas and impact on survival: a systematic review for the yearly scientific report of the French National Association of

Notre travail avait pour objectif d’évaluer la pratique de la scanopelvimétrie dans le service d’imagerie médicale du centre hospitalier mère enfant « Le Luxembourg» de