Traitement de la cystalgie à urines claires de la femme

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Université d’Auvergne

Traitement de la

cystalgie à urines claires de la femme

Brigitte Fatton

Unité d’Urogynécologie CHU Clermont-Ferrand

SIFUD-PP FMC 11 Janvier 2008

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Rappel sémantique

● Le terme de cystalgie: douleur ressentie dans la région sus et rétropubienne

● $ douloureux vésical (painful bladder syndrome): douleur suspubienne majorée lors du remplissage vésical associée à d’autres symptômes tels qu’une PKD ou PKN en l’absence

d’infection urinaire ou de pathologie tissulaire (définition ICS)

● $ douleureux vésical : à préférer à celui de “cystite interstitielle” trop confus

● Le terme transitoire de $ douloureux vésical/cystite interstielle (BPS/IC) a été suggéré

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Rappel sémantique

● Critères diagnostiques de la cystite interstitielle

 publiés en 1987 par le National institue of Health (NIH) et le National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney

disease (NIDDK)

 Révisés en 1988

 critères cystoscopiques (1 des 2 obligatoires)

 glomerulations de la muqueuse

 ulcère de Hunner

 Critères cliniques (1 des 2 obligatoires)

 cystalgie

 urgences mictionnelles

 Autres

 défaut de compliance au cours de la cystomanométrie

 douleur lors du remplissage soulagée par la miction

 douleurs sus-pubiennes, pelviennes, urétrales, vaginales ou périnéales

Gillenwater JY, Wein AJ: sumary of the NIADDKD workshop on IC. J Urol, 1988; 140: 203-206

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Rappel sémantique

 critères d’exclusion

 age < 18 ans

 capacité vésicale > 400cc (350cc)

 absence d’envie d’uriner après remplissage à 150 cc

 présence de contractions vésicales involontaires lors du remplissage

 symptômes depuis – de 9 mois

 nycturie < 2 levers

 PKD < 5 en 12 heures (PKD < 8)

 toutes les pathologies endovésicales

Wein A et al: Interstitial Cystitis. London, Springer-Verlag 1990; P 3-15

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Hypothèses étiopathogéniques

● Etiologie et pathogenèse multifactorielles

 Troubles perméabilité urothéliale

 Anomalies auto-immunes

 Augmentation activité cellules mastocytaires

 Théories infectieuses

 Théories inflammatoires

 Théories allergiques

 Etiologie neurogène

Nickel JC: IC: characterization and management of an enigmatic urologic syndrome.

Rev Urol, 2001; 4: 112-121

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La classification des $ douloureux vésicaux

● Repose principalement sur les données de la cystoscopie

 avec biopsies vésicales

 associée à une hydrodistension courte

● Données complémentaires du calendrier mictionnel

● De l’UCM

● Questionnaire de symptômes et de retentissement sur la QdV

 échelles de score

 O’Leary

 Pain Urgency Frequency Score

Nordling J: Pelvic pain and IC: therapeutic

strategies, results and limitations. EAU Update, 2004; 2: 179-186

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1 – la véritable “cystite interstitielle ”

● Maladies de la paroi vésicale

 calendrier mictionnel

 constance des volumes urinés

 réduction capacité fonctionnelle

 besoins douloureux

 cystoscopie

ulcère de Hunner: rare mais typique

 glomérulations vasculaires avec saignement en nappe au remplissage mais surtout à la vidange de la vessie

(pétéchies ++)

 hydrodistension courte

 pression 80-90 cm H20 pdt 5 à 10 min

 regression des symptômes (même temporaire) évocatrice

Comité neuro-urologie, Forum AFU 2007: JJ Labat, L Lenormand, X Gamé

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2 – les “hypersensibilités vésicales”

● Véritables “hyperalgies” ou “allodynies”

vésicales

 calendrier mictionnel

 volumes fluctuants

 contexte d’algies pelviennes multiples

 vestibulite vulvaire

 fibromyalgie

 $ intestin irritable

 douleurs myofasciales

Watier A et al: physiopathologie des douleurs pelvi- périnéales: Doul et Analg, 2007: 20: 117-127

Peters K et al: PBS/IC and vulvodynia: a clinical correlation. Int Urogynecol J 2007

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Prise en charge thérapeutique

 Variation sur la gamme de + au –

 Manque de travaux bien conduits et d’essais comparatifs contrôlés

 Le diagnostic précoce est la clé d’une meilleure prise en charge

Rosenberg MT et al: IC/PBS: symptom recognition is key to early identification, treatment.

Cleve Clin J Med, 2007; 74: S54-S62

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1 – Les régles hygiénodiététiques

● Adaptation des ingestats

 les patientes identifient des aliments ou des boissons accentuant les symptômes dans 51 à 62% des cas

 alcool

 café- chocolat

 aliments épicés

 tomates

 fruits acides

 vinaigre ….

 exacerbation des symptômes 2 à 4 h après l’ingestion

● Diminution de l’acidité des aliments

 suppléments alimentaires

● Alcalinisation des urines

 eau de Vichy, bicarbonates

Tu LM: mise à jour diagnostic et TRT du $ de la vessie douloureuse/CI. Doul et Analg, 2007: 20: 154-166

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2 – Les thérapies “physiques”

● Rééducation périnéale

● “Bladder training”

● Biofeed back et ESF

● Relaxation (yoga, massage relaxant)

● Relachement myofascial- thérapie manuelle

 70% d’effets positifs à 3 mois dans les études les plus optimistes

Chaiken DC, Blaivas JG, Blaivas ST. Behavioral therapy for the treatment of refractory IC.

1993; 37: 207-212

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3 – Les traitements par voie orale

● Pentosan polysulfate de sodium (PPS, Elmiron)

 seul TRT oral officiellement reconnu par la FDA

 Posologie 100mg X 3

● Antihistaminique Hydroxyzine (Atarax®)

● Antidépresseur tricyclique (amitriptyline: Laroxyl®)

● Anticonvulsivants (Neurontin®, Lyrica®)

● Antalgiques

● Antispasmodiques

● Antagoniste récepteurs leukotriène, corticostéroïdes

● Associations médicamenteuses

Parson CL : successful treatment of interstitial cystitis with soduim pentosanpolysulfate, J Urol, 1983; 130: 51-53

Sant GR: a pilot clinical trial of oral pentosan polysulfate and oral hydroxyzine in patients with IC. J Urol, 2003: 170: 810-815

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3 – Les traitements par voie orale

● Efficacité ?

 limitations ++ des études

 hétérogénicité des patients

 variabilité des formes cliniques traitées

 variabilité dans les critères d’efficacité retenus

 revues récentes

 bénéfice admis du Pentosan Polysulfate

 probable efficacité du DMSO et de l’amitryptiline

 pas de preuve suffisante de l’efficacité de la BCG thérapie, du traitement par Hydroxyzine et

resiniferatoxin

Dimitrakov J et al: Pharmacologic mangement of PBS/IC: a systematic review. Arch Intern Med, 2007; 8: 1922-1929

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4 – Les instillations vésicales

● Plusieurs substances testées

 dimethyl sulfoxyde 50% (DMSO): approuvé FDA

 réponse dans 50 à 78% des cas mais taux de récidive pouvant atteindre 40%

 moins efficace au 2 ou 3^ème cycle de TRT

 EI: douleur, cystite chimique (10%), haleine et senteur d’ail dégagée

 héparine

 BCG

 résultats contradictoires

 acide hyaluronique

 lidocaïne

 capsaïcine

 resiniferatoxin (RTX)

 en association avec d’autres méthodes de TRT (po)

Dawson TE, Jamison J. Intravesical treatments for PBS/IC Cochrane Database Syst Rev, 2007; 17: CD006113

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4 – Les instillations vésicales

● Pentosan Polysulfate: etude de Davis

 comparaison association Pentosan per os et intravésical versus per os seulement

 double aveugle

 41 femmes réparties en 2 groupes

 PPS po et intravésical : 21 patientes (6 sem)

 PPS po et placébo intravésical: 20 patientes

 +12 sem PPS po dans les 2 groupes

 Score O’Leary-Sant: reduction 46% si PPS intravésical versus 24% si placébo

Davis EL et al: safety and efficacy of the use of intravesical and oral PPS for IC: a randomized

double-blind clinical trial. J Urol, 2007: epub ahead of print

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4 – Les instillations vésicales

● Istillation de Capsaïcine

 vanilloïde agissant en tant qu’antagoniste des

fibres C (efficace sur la douleur et l’hyperactivité de vessie)

 résultats prometteurs dans les études pilotes mais absence de confirmation

Fagerli J et al: Intravesical capsicin for the treatment of IC: a pilot study. Can J Urol, 1999; 6: 737-744

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5 – L’hydrodistension

● Participe à l’étape diagnostique

 cystoscopie sous AG

 élimine une pathologie organique

 recherche éléments en faveur du diagnostic

• Ulcère de Huner

• glomérulations vasculaires

 permet une hydrodistension courte

• remplissage vésical à 80-90 cm H2O pendant 5 à 10 m

• Regression des symptômes en faveur du diagnostic

• Facteur pronostic du volume de distension

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5 – L’hydrodistension

● A visée thérapeutique

 hydrodistension prolongée sous APD

 protocole decrit pas P Glémain

 à pression artérielle moyenne

 pendant 3-4h

 60% de résultats + à 6 mois, 43,3% à 1 an

Glémain P et al: prolonged hydrodistension of the bladder for symptomatic treatment of IC. Eur Urol 2002; 41: 79-84

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5 – L’association hydrodistension et instillations

● Notamment hydrodistension + instillation

acide hyaluronique dans les CI rebelles: étude de Ahmad

 cystoscopie sous AG

 + hydrodistension

 + acide hyaluronique (40mg/50ml)

 répétée selon résultats

 74% de réponses avec amélioration immédiate des symptômes

 augmentation de la CV sous AG de 492 ml à 776 ml

Ahmad et al: Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007: epub ahead of print

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7 – La neuromodulation des racines sacrées postérieures

● Test:

 Electrode test ou définitive

 taux d’efficacité supérieur si électrode définitive

 Uni ou bilatérale

 pas de supériorité uu test si bilatéral

 taux de réponse au test:

 67 à 77% (50% d’amélioration)

● Après implantation:

 taux d’éfficacité variable: 40 à 90%

 peu d’études avec un suivi > 1 an

Zabibi N et al: Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2007 (epub ahead of print)

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8 – Stimulation du nerf tibial postérieur

● Peu de travaux (3 recensés)

 résultats controversés

 taux de succès de 54% chez les patientes présentant un ulcère de Hunner et de 26%

seulement en cas d’absence de l’ulcère

 absence de bénéfices pour d’autres

• Études versus placébo

Fall M, Lindstrom S: transcutaneous emectrical nerve stimulation in classic and nonulcer IC. Urol Clin North Am; 1994: 21: 131-139

O’Reilly BA et al: transdermal posterior tibial nerve laser therapy is not effective in women with IC. J Urol, 2004; 172: 1880-1883

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9 – Injections intradétrusoriennes de toxine botulique

● Toxine botulique A (Botox® le plus souvent, Dysport®)

 doses de 100 à 200 UI

 pas d’augmentation de l’efficacité si dose élevée mais augmentation du taux de dysurie

 durée d’efficacité variable

 1 à 8 mois selon les équipes

● Association différée à l’hydrodistension

Liu HT: Intravesical botulinum toxin A injections plus hydrodistension can reduce nerve growth factor

production and control bladder pain in IC. Urology, 2007; 70: 463-468

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● Etude italienne

 Prospective, 12 femmes, 2 hommes

 Botox 200 UI

 Calendrier mictionnel, VAS, UCM

 Amélioration subjective: 85,7% à 1 et 3 mois

 diminution significative VAS score (5,8 versus 9,3)

 Diminution significative PKD (8,4 versus 14,2) et PKN (2,1 versus 4,5)

 augmentation significative de la capacité vésicale (359 +/- 48 versus 261 +/- 34)

9 – Injections intradétrusoriennes de toxine botulique

Giannantoni et al: Botulinum A toxin intravesical injections in the treatment of painful bladder syndrome. Eur Urol, 2006; 49: 704-709

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10 – Les interventions chirurgicales irréversibles

● Entérocystoplastie d’agrandissement

 +/- cystectomie sus-trigonale

 iléo ou colo-cystoplastie

● Dérivation urinaire

 continente ou non

 avec ou sans cystectomie

 cystectomie d’emblée ou différée

 risque de persistance des douleurs dans 25% des cas

Peeker R et al: the treatment of IC with

supratrigonal cystectomy and ileocystoplasty:

difference in outcome between classic and nonulcer disease. J Urol, 1998; 159: 1479-1482

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11 – Les thérapies alternatives

● Acupuncture

● Sexothérapie

● Ostéopathie

● Chiropractie

● Homéopathie

● Thérapies nutritionnelles à base de plantes

● Réduction du stress

 Méditation

 Auto-Hypnose

Withmore KE: complementary and alternative therapies as treatment approaches for IC.

Rev Urol. 2002; 4: S28-S35

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Conclusion

Algorythme thérapeutique

● Basé sur le fait que le PBS/IC est multifactoriel

● Association des différents traitements est logique

 but: soulagement rapide, durable avec le moins d’EI

● Pas de consensus établi

● 1 – stratégies d’autotraitement associé aux techniques conservatrices

● 2 – traitement par voie orale

 Pentosan Polysulfate de sodium

instillation intravésicales

 DMSO

Hydrodistension

● 3 – Neuromodulation – TENS

injections intradétrusoriennes de toxine botulique instillation de capsaïcine

● 4 – Chirurgie irréversible

Evans RJ: Treatment approaches for IC:

multimodality therapy. Rev Urol, 2002: S16-S20

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Conclusion

stratégies thérapeutiques

● 1 – Les véritables cystites insterstitielles

 indication privilégiées des thérapeutiques urologiques spécifiques

● 2 – Les “hypersensibilités vésicales”

 relèvent davantage des traitement de la douleur neuropathiques

 prise en charge spécifique centre de la douleur

Watier A, JJ Labat et al: physiopathologie des douleurs pelvi-périnéales: Doul et Analg, 2007: 20:

117-127