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HTA et traitements non-hormonaux de la ménopause
Jean-Marc Boivin
To cite this version:
Jean-Marc Boivin. HTA et traitements non-hormonaux de la ménopause. La Presse Médicale, Elsevier Masson, 2019, 48, pp.1284 - 1287. �10.1016/j.lpm.2019.07.002�. �hal-03488803�
CHAPITRE 9
HTA ET TRAITEMENT NON HORMONAUX DE LA MENOPAUSE HTA AND NON-HORMONAL MENOPAUSE TREATMENT
JEAN-MARC BOIVIN (1-2), MD-PhD (1) CIC-P Inserm CHRU de Nancy
(2) Université de Lorraine, Faculté de Médecine de Nancy-Département de Médecine Générale
Keypoints : Les Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, la clonidine, la gabapantine et la prégabaline ont démontré une efficacité modérée sur les troubles de la ménopause.
L’effet des phyto-oestrogénes serait modeste mais les effets secondaires sont mal connus.
La recherche de traitements alternatifs pour la prise en charge de la ménopause est née avec la défiance vis à vis des estrogènes après l’étude Women’s Health Initiative (WHI), même si ces résultats ont été contestés depuis (1). En effet, si le traitement substitutif
hormonal (TSH) est reconnu comme le plus efficace dans la prise en charge des symptômes associés à la ménopause, celui-ci avait été remis en cause après une surévaluation erronée du risque compromettant le rapport bénéfice risque. Les femmes ménopausées se sont alors tournées depuis près de 15 ans vers des traitements non hormonaux pour améliorer les symptômes de la ménopause, s’intéressant essentiellement aux phénomènes
vasomoteurs et aux troubles du sommeil. De nombreux traitements ont été proposés, le plus souvent avec un niveau de preuve insuffisant.
Les phyto-estrogènes appartiennent à ces traitements proposés mais insuffisamment évalués. Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ont été aussi proposés. La clonidine, les neuroleptiques, le ginseng, l’acupuncture et même les herbes de la médecine chinoises ont fait l’objet de publications.
L’utilisation de ces traitements alternatifs a maintenant plus de 10 ans de recul et nous pouvons désormais en faire la synthèse à partir d’une revue de la littérature.
Les Phyto-estrogènes :
Ce sont les traitements qui ont connu sans doute la plus grande utilisation en raison d’un contexte commercial favorable. Ils sont en effet considérés comme des compléments alimentaires et ont donc pu bénéficier d’une publicité que l’on pourrait qualifier de tapageuse, le marché étant très important. Ils ont bénéficié de leur statut de « médecine douce » s’agissant d’extraits de plantes, bien que les effets secondaires ne sont probablement pas tous connus. Ils ont été aussi plébiscités par les gynécologues et les médecins traitants qui étaient privés de traitement efficace de prise en charge des troubles vasomoteurs dans une période où les traitements hormonaux avaient mauvaise presse.
Une méta-analyse de M.N Chen (2) accorde un léger bénéfice à l’utilisation des phyto- estrogènes sur la diminution de la fréquence des épisodes de bouffées de chaleur sans agir
© 2019 published by Elsevier. This manuscript is made available under the CC BY NC user license https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
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sur leur intensité. Cette prise en charge n’entrainerait pas d’effet secondaire. On peut toutefois critiquer ce dernier point car les études analysées n’étaient pas formatées pour la recherche d’effets secondaires. Une revue de la Cochrane ne retrouvait d’ailleurs pas le même résultat en 2013 (3). Les auteurs concluaient en effet que les phyto-estrogènes ne réduisaient pas la fréquence et l’intensité des bouffées de chaleur. Ils mettaient en garde contre l’absence d’évaluation des effets secondaires à long terme.
Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine :
Ce sont les traitements peut-être les mieux évalués dans cette indication de la prise en charge des troubles du climatère. Plusieurs molécules ont été testées. Une revue de la littérature avec méta-analyse a été réalisée en 2013 (4) Les auteurs concluaient que les IRS avaient un effet modeste sur la diminution de la présence et de l’intensité des bouffées de chaleur. Ils soulignaient toutefois que ces traitements exposaient aux effets secondaires connus des IRS.
Nezafati a effectué une revue exhaustive de la littérature concernant les effets secondaires cardiovasculaires des IRS en ne se limitant pas à leur utilisation dans l’indication prise en charge la ménopause (5). Les auteurs constataient que les IRS pouvaient avoir, selon la molécule étudiée et selon le profil du patient, des effets bénéfiques sur le risque
cardiovasculaire, diminution de l’agrégation plaquettaire, diminution de l’insulino-résistance, et diminution du poids. Mais ils pouvaient aussi avoir des effets délétères parfois inverses, prise de poids, augmentation de la pression artérielle systolique et diastolique.
Une autre revue de la littérature avec méta-analyse datant de 2017 concluait à un effet significatif des IRS sur les bouffées vasomotrices avec une réduction des symptômes allant de 10 à 64%. Les effets secondaires seraient minimes, représentés par des nausées, de la constipation, et sensation de bouche sèche. Ces effets secondaires étaient transitoires, durant une semaine au plus. L’escitalopram, la paroxétine et la venlafaxine se sont avérés les plus efficaces. Toutefois, les auteurs estimaient qu’il serait nécessaire de mener des études complémentaires vs placebo dans cette indication en ciblant les doses et le rapport bénéfice risque. Ils mettaient en garde concernant l’utilisation des IRS avec le tamoxifène cghez des femmes traitées après un cancer du sein, en raison de l’inhibition de du CYP2D6, réduisant l’effet du tamoxifène. Toutefois, la venlafaxine et la desvenlafaxine n’auraient pas ou peu d’interaction avec le tamoxifène et serait à privilégier chez les patientes traitées après un cancer du sein (6).
Ces molécules peuvent donc être éventuellement utilisées avec l’attente d’un effet modéré sur les bouffées de chaleur, mais il faudra prendre en compte le profil bénéfice risque en fonction du profil de la patiente compte tenu du risque d’augmentation légère de la pression artérielle.
La clonidine
La clonidine pourrait avoir un effet modéré sur les bouffées de chaleur. Son avantage réside dans le fait qu’elle a une action non négligeable sur la pression artérielle. Elle expose par contre à des effets secondaires au premier duquel il faut retenir la dépression et la somnolence, ainsi que la sécheresse de bouche à l’origine de nombreux arrêts de traitements. (7-9)
La gabapantine
La gabapantine a été étudiée essentiellement chez des patientes ménopausées présentant des phénomènes vaso-moteurs intenses avec fortes bouffées de chaleur (10-13). Cette molécule aurait une efficacité intéressante dans ces situations au prix de nombreux effets secondaires parfois marqués comme la somnolence, des états vertigineux, mais aussi une leucopénie et une thrombopénie possibles avec plus grande vulnérabilité aux infections virales. Pour ces raisons, elle devrait être réservée à des situations particulières, où les troubles vasomoteurs sont au premier plan, avec des bouffées de chaleur particulièrement invalidantes, après échec des autres traitements, d’autant que les résultats favorables ont été fréquemment observés avec de fortes doses de traitement.
Prégabaline
La prégabaline a aussi été étudiée. Les effets seraient comparables à ceux de la gabapantine, avec toutefois des effets secondaires moindres, d’autant que la dose utilisée était moindre, avoisinant 75mg 2 fois par jour. L’effet bénéfique serait surtout observé sur les bouffées de chaleur qui seraient deux fois moins fréquentes en comparaison au placebo. Il n’existe toutefois pas d’étude comparative directe entre ces deux traitements. (14-16)
Le Ginseng
Dix études vs placebo répondant à des critères de qualité variables ont été inclues dans une méta-analyse réalisée par Hye Won Lee (17). Les auteurs n’ont pas constaté d’efficacité probante au Ginseng sur l’intensité et la fréquence des bouffées de chaleur. Ils soulignaient la qualité médiocre de certaines études en particulier favorables à son usage.
Les herbes de la médecine chinoise traditionnelle :
Les herbes utilisées en médecine chinoise ont été également largement utilisées. Elles ont fait l’objet d’une revue de la Cochrane (18). Les auteurs avancent que les études ne permettaient pas de conclure à une efficacité supérieure des herbes par rapport au placebo.
Ils ne déclaraient également ne pas pouvoir être certains de leur innocuité. Les auteurs attendent des études d’efficacité vs placebo de bonne qualité pour conclure.
L’acupuncture :
L’acupuncture a été et est encore utilisée pour réduire les effets de secondaires de la ménopause. Une revue de la littérature avec méta-analyse a été publiée en 2016 (19) Si les auteurs ne trouvent pas d’effet significatif sur les bouffées de chaleur, ils avancent que l’acupuncture pourrait avoir un effet en réduisant notamment les troubles du sommeil qui accompagnent souvent la période de la péri-ménopause et de la ménopause.
Autres prises en charges non hormonales :
Les autres traitements proposés sont souvent empiriques et ne reposent pas sur des essais cliniques de bonne qualité. Ils ne peuvent dans ces conditions être recommandés. Ainsi, des approches cognitivo-comportementales ont été proposées, avec des résultats qui pourraient être significatifs sur le stress et la réduction des bouffées de chaleur. La perte de poids pourrait également avoir des effets sur l’intensité des bouffées de chaleur.
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Conclusion :
Le traitement des troubles de la ménopause doit privilégier le traitement hormonal transcutané en l’absence de contre-indication, en particulier cancérologique et cardiovasculaire.
En cas de contre-indication, de nombreuses prises en charge ont été proposées. Le niveau de preuve des essais incluant des traitements non hormonaux est souvent faible.
Si les phyto-estrogènes sont certainement les plus utilisés, car ils sont en vente libre, leur efficacité est discutable et non convaincante dans les études vs placebo. De plus, leur innocuité à long terme est inconnue.
Les IRS, la clonidine, la gabapantine et la prégabaline ont montré une efficacité modérée sur la fréquence et l’intensité des bouffées de chaleur, et les IRS sur l’anxiété et les troubles du sommeil. Ce sont les traitements les mieux évalués sur le plan clinique, avec un rapport bénéfice/effets secondaires différent selon le traitement. Parmi les IRS, l’escitalopram la paroxetine et la venlafaxine seraient les plus efficaces, et la venlafaxine en priorité chez les femmes traitées par tamoxifène après un cancer du sein.
1) JoAnn E. Manson, MD, DrPH; Aaron K. Aragaki, MS; et al. Menopausal Hormone Therapy and Long-term All-Cause and Cause-Specific Mortality TheWomen’s Health Initiative Randomized Trials. JAMA September 12, 2017 Volume 318, Number 10 : 927-38
2) Chen MN(1), Lin CC, Liu CF. Efficacy of phytoestrogens for menopausal symptoms: a meta-analysis and systematic review. Climacteric. 2015 Apr;18(2):260-9. Dec 1.
3) Lethaby A(1), Marjoribanks J, Kronenberg F, Roberts H, Eden J, Brown J.
Phytoestrogens for menopausal vasomotor symptoms. Cochrane Database Syst Rev.
2013 Dec 10;(12)2013
4) Shams, Taghreed et al. “SSRIs for hot flashes: a systematic review and meta- analysis of randomized trials.” Journal of general internal medicine vol. 29,1 (2013):
204-13.
5) Nezafati MH, Eshraghi A, Vojdanparast M, Abtahi S, Nezafati P. Selective serotonin reuptake inhibitors and cardiovascular events: A systematic review. J Res Med Sci 2016;21:66.
6) Chris Stubbs, J Okla. Do SSRIs and SNRIs reduce the frequency and/or severity of hot flashes in menopausal women : State Med Assoc. 2017 May; 110(5): 272–274
7) Pandya KJ, Raubertas RF, Flynn PJ, Hynes HE, Rosenbluth RJ, Kirshner JJ, Pierce HI, Dragalin V, Morrow GR. Oral clonidine in postmenopausal patients with breast cancer experiencing tamoxifen-induced hot flashes: a University of Rochester Cancer Center Community Clinical Oncology Program study. Ann InternMed. 2000 May 16;132(10):788-93.
8) Lucero MA, McCloskey WW. Alternatives to estrogen for the treatment of hot flashes.
Ann Pharmacother. 1997 Jul-Aug;31(7-8):915-7.
9) Carranza-Lira S, Cortés-Fuentes E. Modification of vasomotor symptoms after various treatment modalities in the postmenopause. Int J Gynaecol Obstet. 2001 May;73(2):169-71..
10) Garland SN, Xie SX, Li Q, Seluzicki C, Basal C, Mao JJ. Comparative effectiveness of electro-acupuncture versus gabapentin for sleep disturbances in breast cancer survivors with hot flashes: a randomized trial. Menopause. 2017 May;24(5):517-523.
11) Cowles VE, Gordi T, Hou SY. Steady-state pharmacokinetics of gabapentin after administration of a novel gastroretentive extended-release formulation in
postmenopausal women with vasomotor symptoms. Clin Drug Investig. 2012 Sep 1;32(9):593-601
12) Aguirre W, Chedraui P, Mendoza J, Ruilova I. Gabapentin vs. low-dose transdermal estradiol for treating post-menopausal women with moderate to very severe hot flushes. Gynecol Endocrinol. 2010 May;26(5):333-7.
13) Guttuso T Jr, Kurlan R, McDermott MP, Kieburtz K. Gabapentin's effects on hot flashes in postmenopausal women: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol.
2003 Feb;101(2):337-45.
14) Loprinzi CL, Qin R, Balcueva EP, Flynn KA, Rowland KM Jr, Graham DL, Erwin NK, Dakhil SR, Jurgens DJ, Burger KN. Phase III, randomized, double-blind, placebo- controlled evaluation of pregabalin for alleviating hot flashes, N07C1. J Clin Oncol.
2010 Feb 1;28(4):641-7. Erratum in: J Clin Oncol. 2010 Apr 1;28(10):1808. Baclueva, Ernie P [corrected to Balcueva, Ernie P].
6
15) Villaseca P. Non-estrogen conventional and phytochemical treatments for vasomotor symptoms: what needs to be known for practice. Climacteric. 2012 Apr;15(2):115-24.
16) Imai A, Matsunami K, Takagi H, Ichigo S. New generation nonhormonal management for hot flashes. Gynecol Endocrinol. 2013 Jan;29(1):63-6.
17) Lee HW, Choi J, Lee Y, Kil KJ, Lee MS. Ginseng for managing menopausal woman's health: A systematic review of double-blind, randomized, placebo-controlled trials. Medicine (Baltimore). 2016;95(38):e4914.
18) Zhu X, Liew Y, Liu ZL. Chinese herbal medicine for menopausal
symptoms. Cochrane Database Syst Rev. 2016;3:CD009023. Published 2016 Mar 15.
19) Chiu HY(1), Hsieh YJ, Tsai PS. Acupuncture to Reduce Sleep Disturbances in Perimenopausal and Postmenopausal Women: A Systematic Review and Meta- analysis. Obstet Gynecol. 2016 Mar;127(3):507-15.
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