Individuelle Accidents Conditions générales
AMMA ASSURANCES a.m.
Association d’assurance mutuelle à cotisations fixes
conformément à l’article 2, § 2 de la Loi du 25.06.1992 (M.B. 20.08.1992) agréée sous le code 0126
pour les branches accidents, maladie, auto, incendie, autres dommages, r.c. véhicules automoteurs et r.c. générale (A.R. des 04 et 13.07.1979 – M.B. 14.07.1979)
fondée le 20.12.1944
statuts publiés au Moniteur Belge le 27.12.2011 info@amma.be
www.amma.be
TABLE DES MATIÈRES
CONDITIONS GENERALES- INDIVIDUELLE ACCIDENTS ... 3
CHAPITRE I. INTRODUCTION ... 3
DEFINITIONS ... 3
CHAPITRE II. OBJET, ETENDUE ET STIPULATIONS DIVERSES ... 3
ARTICLE1.OBJETDEL'ASSURANCE ... 3
ARTICLE2.ETENDUETERRITORIALE ... 3
ARTICLE3.EXTENSIONS ... 3
ARTICLE4.SPORTS ... 3
ARTICLE5.MOYENSDETRANSPORT ... 4
ARTICLE6.SERVICEMILITAIRE ... 4
ARTICLE7.EXCLUSIONS ... 4
CHAPITRE III. GARANTIES ... 5
ARTICLE8.DECES ... 5
ARTICLE9.INVALIDITEPERMANENTE ... 5
ARTICLE10.INCAPACITETEMPORAIRE ... 5
ARTICLE11.FRAISDETRAITEMENT... 6
CHAPITRE IV. ASSISTANCE ET DEFENSE EN JUSTICE ... 6
ARTICLE12.OBJET,ETENDUE,ENGAGEMENTSETDEFINITIONS ... 6
CHAPITRE V. DISPOSITIONS ADMINISTRATIVES ... 8
ARTICLE13.VALIDITE ... 8
ARTICLE14.DUREE ... 8
ARTICLE15.ABANDONDERECOURS ... 8
ARTICLE16.CUMUL-FAITSAGGRAVANTS ... 9
ARTICLE17.DESCRIPTIONETMODIFICATIONDURISQUE-DECLARATIONDUPRENEURD'ASSURANCE ... 9
ARTICLE18.OBLIGATIONSENCASD'ACCIDENTS ... 10
ARTICLE19.EXPERTISE ... 11
ARTICLE20.COTISATION ... 11
ARTICLE21.NON-PAIEMENT ... 11
ARTICLE22.MODIFICATIONSDESCONDITIONSD'ASSURANCEET/OUTARIFAIRES ... 11
ARTICLE23.FINDUCONTRAT ... 12
ARTICLE24.MODEDERESILIATION ... 12
ARTICLE25.DECES ... 12
ARTICLE26.LIMITED'AGE... 13
ARTICLE27.PLURALITED'ASSURES ... 13
ARTICLE28.COMMUNICATIONSETNOTIFICATIONS ... 13
ARTICLE29.DISPOSITIONSGENERALES ... 13
CONDITIONS GENERALES- INDIVIDUELLE ACCIDENTS CHAPITRE I. INTRODUCTION
DEFINITIONS
Le preneur d'assurance : le souscripteur du contrat;
L'assuré : la personne désignée comme telle aux conditions particulières;
Le bénéficiaire : toute personne ayant contractuellement le droit de percevoir les indemnités assurées;
L'accident : l'événement soudain qui produit une lésion corporelle et dont la cause ou l'une des causes est extérieure à l'organisme de la victime
La Compagnie : l'Association Mutuelle Médicale d'Assurances (AMMA).
CHAPITRE II. OBJET, ETENDUE ET STIPULATIONS DIVERSES
ARTICLE 1. OBJET DE L'ASSURANCE
AMMA ASSURANCES s'engage à payer les indemnités convenues lorsque l'assuré est victime d'un accident survenu dans le cours de sa vie privée ou de ses activités professionnelles déclarées.
ARTICLE 2. ETENDUE TERRITORIALE
L'assurance est valable dans le monde entier, pour autant que l'assuré ait sa résidence habituelle en Belgique.
ARTICLE 3. EXTENSIONS
Par extension, sont assimilés aux accidents :
A. les infections et intoxications contractées dans l'exercice de la profession déclarée et dont il est dûment établi que l'agent infectieux a pénétré dans le corps de l'assuré par des lésions externes de l'épiderme ou par sa projection accidentelle dans les yeux, la bouche ou le nez. Restent cependant toujours exclues, les maladies causées par le fait que l'assuré aurait négligé d'appli-quer les mesures de précaution d'usage en l'occurrence, ainsi que celles qui ne sont pas nécessairement liées à l'exercice de la profession et qui peuvent atteindre la collectivité en raison de leur caractère contagieux ou épidémique (grippe, dysenterie, hépatite virale, sida, etc...);
B. la noyade;
C. les lésions corporelles ou le décès survenus lors d'une tentative de sauvetage de personnes ou de biens en péril;
D. les luxations, distorsions et déchirures musculaires provoquées par un effort soudain et anormal;
E. l'empoisonnement, l'asphyxie et les brûlures, par absorption involontaire d'une substance nocive;
F. la rage, le tétanos ou le charbon;
G. les atteintes à la santé qui sont la conséquence directe et exclusive d'un accident assuré.
ARTICLE 4. SPORTS
Les accidents résultant de la pratique de toutes les activités sportives exercées à titre d'amateur non rémunéré sont compris dans la garantie du contrat, sous les réserves émises ci-après :
A. les prestations de AMMA ASSURANCES sont limitées à 50 % des indemnités contractuelles pour les accidents survenant à l'occasion de la pratique du ski terrestre et du football;
B. l'assurance ne s'étend pas :
- à la pratique en compétitions officielles y compris les entraînements et les essais en vue de telles épreuves, des sports suivants : ski terrestre et tout autre sport d'hiver, cyclisme, équitation, sports de combat et de défense;
- à la pratique même simplement occasionnelle de : l'alpinisme, la spéléologie, la plongée avec appareil respiratoire autonome, le parachutisme, le vol à voile, le deltaplane, le parapente, l'ULM, le saut à l'élastique, le rafting et autres sports particulièrement dangereux et peu pratiqués;
- à l'utilisation en tant que pilote, conducteur ou passager, d'un engin de locomotion à moteur au cours de compétitions ou concours, si des normes de temps ou de vitesse ont été imposées ou choisies ou au cours d'entraînements ou essais en vue de telles épreuves.
Certaines des activités sportives exclues ainsi que les capitaux non couverts peuvent être assurés moyennant convention spéciale.
ARTICLE 5. MOYENS DE TRANSPORT
Sans dérogation aux exclusions prévues par l’ARTICLE 4. SPORTS, sont couverts les accidents survenus alors que l'assuré :
- utilise comme conducteur ou passager un moyen de transport terrestre ou maritime. Lorsque l'assuré conduit le véhicule, la garantie lui est acquise pour autant qu'il ait atteint l'âge légalement requis pour conduire ce véhicule et possède, à cet effet, les autorisations et permis de conduire nécessaires.
Toutefois pour les accidents résultant de l'usage de véhicules à moteur à 2 ou 3 roues de plus de 150 cc, les prestations de AMMA ASSURANCES sont limitées à 50 % des indemnités contractuelles;
- fait usage à titre de simple passager, de tous avions, hydravions ou hélicoptères dûment autorisés au transport de personnes, pour autant que l'assuré ne fasse pas partie de l'équipage ou n'exerce, au cours du vol, aucune activité professionnelle ou autre en relation avec l'appareil ou le vol.
ARTICLE 6. SERVICE MILITAIRE
Sont compris dans la garantie du contrat les accidents survenus pendant le service militaire et les périodes de rappel accomplis dans l'armée belge, sauf en cas de mobilisation ou d'état de siège et sans dérogation au point H. de l’ARTICLE 7. EXCLUSIONS.
L'assurance s'étend à toutes les activités effectuées en service commandé, à l'exception toutefois de l'alpinisme, du parachutisme, du déminage, de l'usage de véhicules à deux roues de plus de 50 cc, des actes relevant du génie militaire et du transport aérien, non assuré en vertu de l’ARTICLE 5. MOYENS DE TRANSPORT.
ARTICLE 7. EXCLUSIONS
Sont exclus de l'assurance :
A. les accidents résultant du fait intentionnel de l'assuré, du preneur ou du bénéficiaire; le suicide ou la tentative de suicide.
B. les aggravations dues à un retard dans le traitement médical ou à l'inobservance des prescriptions médicales.
C. les accidents dûs à un état physique ou psychique déficient; les conséquences de l'accident dues à cette déficience.
D. les troubles subjectifs ou psychiques pouvant résulter d'un accident garanti sauf s'ils ont un substrat organique.
E. les accidents survenus à l'assuré lorsqu'il se trouve soit en état d'ivresse ou d'intoxication alcoolique, soit dans un état analogue résultant de l'utilisation d'autres produits, soit dans l'incapacité de contrôler ses actes à moins que l'assuré ou le bénéficiaire ne prouve qu'il n'existe aucun lien de cause à effet entre l'accident et ces circonstances.
F. les accidents résultant de paris, de défis, ou d'actes notoirement téméraires de l'assuré (sauf si ces actes sont accomplis pour la sauvegarde de personnes ou de biens en périls).
G. les accidents résultant d'une rixe, d'une agression, d'un attentat, d'un crime ou d'un délit, sauf si le bénéficiaire établit que l'assuré n'en était ni un provocateur, ni un investigateur.
H. les accidents survenus à l'occasion de guerre (en ce compris guerre civile), invasion, émeute, grève, loi martiale, état de siège, troubles civils ou tous actes de violence d'inspiration collective accompagnés ou non de rébellion contre l'autorité ainsi que ceux survenus lors de cataclysmes naturels, à moins que l'assuré ou le bénéficiaire ne prouve qu'il n'existe aucun lien de cause à effet entre les dommages et ces événements.
I. les accidents causés par tout fait ou succession de faits de même origine, dès lors que ce fait ou ces faits ou certains des dommages causés proviennent ou résultent des propriétés radioactives, toxiques, explosives ou autres propriétés dangereuses des combustibles nucléaires, produits ou déchets radioactifs ainsi que les sinistres résultant directement ou indirectement de toute source de radiations ionisantes.
CHAPITRE III. GARANTIES
ARTICLE 8. DECES
Si l'assuré meurt, dans un délai de trois ans des conséquences exclusives d'un accident couvert, AMMA ASSURANCES paie l'indemnité assurée. Sauf stipulation contraire aux conditions particulières, le capital assuré est exclusivement payé :
- au conjoint de l'assuré, non divorcé ni séparé de corps ou de fait, à titre personnel;
- à défaut, aux héritiers légaux de l'assuré, à titre personnel.
En cas de décès survenu à l'étranger et tombant sous la garantie du contrat, AMMA ASSURANCES intervient dans les frais de rapatriement du corps, jusqu'à concurrence de € 1.239,47. par personne assurée.
ARTICLE 9. INVALIDITE PERMANENTE
Si l'accident entraîne une invalidité physiologique reconnue comme permanente par décision médicale, AMMA ASSURANCES paie à l'assuré, dès la consolidation, un capital calculé sur la somme assurée au prorata du taux d'invalidité fixé selon le Barème Officiel Belge des Invalidités (BOBI) en vigueur au jour de l'accident. Au cas où l'invalidité ne serait pas prévue au BOBI, la détermination de son degré se fera par comparaison ou analogie.
Pour la fixation du degré d'invalidité, qui ne pourra en aucun cas dépasser 100 %, il ne sera jamais tenu compte de la profession exercée ou des occupations de l'assuré.
La fixation du degré d'invalidité permanente a lieu lors de la consolidation des lésions et au plus tard 3 ans à dater du jour de l'accident.
Les lésions de membres ou organes déjà infirmes ou perdus fonctionnellement ne sont indemnisés que par différence entre l'état avant et après l'accident.
L'évaluation des lésions d'un membre ou organe ne peut être augmentée par l'état d'infirmité préexistant d'un autre membre ou organe.
Modalités :
Si l'assurance est conclue avec majoration progressive de l'indemnité, selon la variante choisie (voir conditions particulières), les invalidités supérieures à 25 % sont indemnisées comme suit :
% invalidité variante A variante B
De 1 à 25 de 26 à 50 inclus de 51 à 100 inclus
pas de mojoration
chaque pourcent au-dessus de 25 % est doublé
chaque pourcent au-dessus de 25 % est triplé
pas de mojoration
chaque pourcent au-dessus de 25 % est triplé
chaque pourcent au-dessus de 50 % est quintuplé
L’indemnité, en pourcent de la somme assurée pour invalidité, sétablira donc suivant les exemples ci-après :
35 % 45 % 55 %
65 % 120 % 175 %
100 % 225 % 350 %
Si les conditions particulières prévoient que les invalidités permanentes ne sont pas prises en considé-ration jusqu'à un certain taux (voir franchise éventuelle mentionnée aux conditions particulières) :
- aucune indemnité ne sera versée pour les invalidités permanentes égales ou inférieures à ce taux;
- les invalidités qui lui sont supérieures seront prises en charge dès le premier pourcent.
ARTICLE 10. INCAPACITE TEMPORAIRE
Pendant la durée du traitement médical et au plus tard jusqu'à la consolidation des lésions, AMMA ASSURANCES paie, dans les limites convenues, à l'assuré victime d'une incapacité temporaire totale de travail à la suite d'un accident garanti, l'indemnité journalière assurée, dimanches et jours fériés compris. Le jour de l'accident ne donne pas droit à l'indemnité.
L'indemnité est due intégralement tant que l'assuré ne peut vaquer à aucune de ses occupations; elle est réduite proportionnellement si l'assuré n'interrompt pas complètement ses occupations ou dès qu'il peut les reprendre partiellement.
Si au jour de l'accident, l'assuré n'exerce aucune profession, l'indemnité journalière est versée tant qu'il est obligé de garder le lit, et supprimée ensuite.
Aucune indemnité n'est due si l'assuré s'absente du territoire belge sans l'accord de AMMA ASSURANCES.
L'indemnité est payable par fractions mensuelles, à terme échu.
ARTICLE 11. FRAIS DE TRAITEMENT
Dans la limite de la somme assurée et au maximum pendant trois années à partir du jour de l'accident, AMMA ASSURANCES prend à sa charge les frais de traitement occasionnés par l'accident.
Par frais occasionnés, il faut entendre :
- les frais de traitement médicalement nécessaire, presté ou prescrit par un médecin légalement autorisé à pratiquer;
- les frais d'hospitalisation;
- les frais des premiers appareils orthopédiques ou de prothèse. On entend par appareil de prothèse uniquement celui qui remplace une partie du corps devenu inopérante, à l'exclusion de tout autre matériel;
- les frais de transport effectué pour une raison médicale (à l'exclusion des frais de déplacement supportés par suite de la convocation chez le médecin-conseil de AMMA ASSURANCES;
- sans pouvoir dépasser € 1.239,47 les frais de recherche et de sauvetage considérément exposés en vue de sauvegarder la vie de l'assuré;
- sans pouvoir dépasser € 1.239,47, les frais de rapatriement lorsque l'assuré est incapable de rentrer chez lui dans les conditions normales de son voyage. Une attestation médicale justificative est requise, qui précisera également le moyen de transport jugé indispensable.
AMMA ASSURANCES n'intervient de toute façon que pour la différence entre les frais réellement exposés et les prestations qui seraient normalement à charge d'un organisme belge ou étranger de Sécurité Sociale, d'un assureur ou du Fonds des Accidents du Travail.
Le paiement se fera sur présentation des notes et factures acquittées.
CHAPITRE IV. ASSISTANCE ET DEFENSE EN JUSTICE
Les dispositions générales de la police "Individuelle Accidents" restent d'application, sauf dérogation expresse prévue aux présentes conditions spéciales.
Les présentes conditions spéciales constituent un chapitre distinct.
ARTICLE 12. OBJET, ETENDUE,ENGAGEMENTS ET DEFINITIONS
12.1. Objet
Lorsque l'assuré est victime d'un accident, couvert par l'assurance "Individuelle Accidents" et imputable à un tiers dont la responsabilité extra-contractuelle est engagée, AMMA ASSURANCES prend en charge le paiement des frais et honoraires dont question à l'article
12.2. Frais et honoraires ci-après, nécessaires pour obtenir la réparation des conséquences des lésions corporelles encourues par l'assuré.
12.2. Frais et honoraires
AMMA ASSURANCES prend en charge les frais et honoraires d'enquête, d'expertise et de consultation ainsi que les frais de procédure.
12.3. Gestion du dossier
A. AMMA ASSURANCES examine avec l'assuré les mesures à prendre pour parvenir à une solution.
B. Sauf les cas de mesures conservatoires urgentes, les frais et honoraires des devoirs quelconques, accomplis sans l'accord préalable de AMMA ASSURANCES, restent à charge de l'assuré.
12.4. Libre choix de l'avocat et de l'expert
L'assuré a la liberté de choisir pour défendre, représenter ou servir ses intérêts, un avocat ou toute autre personne ayant les qualifications requises par la loi applicable à la procédure :
- lorsqu'il faut recourir à une procédure judiciaire ou administrative;
- chaque fois que surgit un conflit d'intérêts avec AMMA ASSURANCES.
Si l'assuré porte son choix sur un avocat qui n'est pas inscrit à un barreau du ressort de la Cour d'Appel dans lequel l'affaire doit être plaidée (ou d'une autorité judiciaire correspondante, si l'affaire doit être plaidée à l'étranger), il supportera lui-même les frais et honoraires supplémentaires qui résulteraient de ce choix.
Lorsque la désigniation d'un expert se justifie, l'assuré peut choisir librement cet expert.
Si l'assuré porte son choix sur un expert domicilié en dehors de la province dans laquelle la mission doit être effectuée (ou dans une circonscription administrative correspondante, si la mission doit être effectuée à l'étranger), il supportera lui-même les frais et honoraires supplémentaires qui résulteraient de ce choix.
Si l'assuré décide de changer d'avocat et d'expert, il supportera lui-même les frais et honoraires supplémentaires qui résulteraient de ce choix, sauf lorsque l'assuré se voit obligé, pour des raisons indépendantes de sa volonté, de changer d'avocat ou d'expert.
Si AMMA ASSURANCES estime anormalement élevés les frais et honoraires des avocats et des experts choisis par l'assuré, celui-ci s'engage à la demande de AMMA ASSURANCES, à solliciter de l'autorité disciplinaire dont ils dépendent ou du tribunal compétent, qu'il en fixe le montant.
12.5. Refus d'intervention
AMMA ASSURANCES peut refuser ou interrompre son intervention lorsque :
- elle estime que l'introduction d'une action ou l'exercice d'une voie de recours ne présente pas de chances sérieuses de succès;
- elle est d'avis que la proposition transactionnelle qui a été faite est suffisante;
- il résulte des renseignements pris que le tiers, considéré comme responsable, est insolvable.
Toutefois, en cas de désaccord, l'assuré bénéficie de la clause d'objectivité ci-après.
12.6. Clause d'objectivité
En cas de divergence d'opinion avec AMMA ASSURANCES quant à l'attitude à adopter pour régler le sinistre et après notification par AMMA ASSURANCES de son point de vue ou de son refus de suivre la thèse de l'assuré, l'assuré peut consulter un avocat de son choix, sans préjudice de la possibilité d'engager une procédure judiciaire.
Si l'avocat confirme la position de AMMA ASSURANCES, l'assuré est remboursé de la moitié des frais et honoraires de cette consultation.
Si l'avocat consulté confirme la thèse de l'assuré par avis écrit et motivé, AMMA ASSURANCES est tenue, quelle que soit l'issue de la procédure, de fournir sa garantie, y compris les frais et honoraires de la consultation.
Si, contre l'avis de cet avocat, l'assuré engage à ses frais une procédure et obtient un meilleur résultat que celui qu'il aurait obtenu s'il avait accepté le point de vue de AMMA ASSURANCES, AMMA ASSURANCES qui n'a pas voulu suivre la thèse de l'assuré est tenue de fournir sa garantie et de rembourser les frais et honoraires de la consultation qui seraient restés à charge de l'assuré.
12.7. Obligations en cas de sinistre
Sans dérogation aux obligations dont question à l'assurance "Individuelle Accidents", l'assuré s'engage à informer AMMA ASSURANCES quant à l'évolution du dossier et à entreprendre, en cas de besoin, toutes démarches susceptibles de faciliter la gestion du sinistre.
12.8. Intervention maximale
AMMA ASSURANCES intervient jusqu'à concurrence de € 2.478,94 par sinistre.
12.9. Exclusion
Sans dérogation aux exclusions dont question à l'assurance "Individuelle Accidents", la garantie n'est pas acquise lorsque le montant, en principal, du recours à exercer, est inférieur à € 123,95 ou - s'il s'agit d'un pourvoi en cassation - à € 1.239,47.
12.10. Etendue territoriale
La présente assurance est valable en Belgique et aux pays limitrophes de la Belgique.
12.11. Droits entre assurés
A. Si un assuré, bénéficiant de la présente garantie décède, celle-ci sera acquise à son conjoint non séparé de corps ou de fait, à ses ascendants et à ses descendants, pour l'exercice de toute action vis-à-vis d'un éventuel tiers responsable du décès.
B. La garantie n'est jamais accordée aux personnes assurées autres que le preneur d'assurance lorsqu'elles ont des droits à faire valoir soit l'une contre l'autre, soit contre le preneur d'assurance.
C. Lorsque plusieurs assurés sont impliqués dans le même litige, le preneur d'assurance précise à AMMA ASSURANCES les priorités à accorder dans l'épuisement des garanties.
12.12. Durée
L'assurance "Assistance en Justice et Recours" est conclue pour une durée maximum d'un an et se renouvelle tacitement par périodes successives de même durée, à moins qu'elle n'ait été résiliée de part ou d'autre, par lettre recommandée, au moins trois mois avant l'expiration de la période en cours.
12.13. Résiliation
Le preneur d'assurance se réserve le droit de résilier l'intégralité du contrat, par lettre recommandée et endéans les 30 jours de la notification, au cas où AMMA ASSURANCES mettrait fin à la présente assurance.
CHAPITRE V. DISPOSITIONS ADMINISTRATIVES ARTICLE 13. VALIDITE
La garantie prend effet à la date indiquée aux conditions particulières à condition que la première cotisation ou la première portion de cotisation ait été payée.
ARTICLE 14. DUREE
La convention est réalisable à chaque échéance principale annuelle.
A la fin de la période d'assurance, la convention est renouvelée tacitement d'année en année sauf résiliation par l'une des parties au moins trois mois avant l'expiration de la période en cours.
ARTICLE 15. ABANDON DE RECOURS
AMMA ASSURANCES abandonne, au profit des assurés et des bénéficiaires, tout recours contre les tiers responsables de l'accident.
Toutefois, lorsqu'en réglant les frais funéraires, les frais de rapatriement du corps ou de traitement, AMMA ASSURANCES paie la dette d'un tiers responsable ou d'un autre organisme d'assurance, l'assuré et les bénéficiaires sont tenus de lui céder leurs droits de recours ou de créance à concurrence du montant payé.
Si par le fait de l'assuré ou du bénéficiaire, la subrogation ne peut plus produire ses effets en faveur de AMMA ASSURANCES, celle-ci peut lui réclamer la restitution de l'indemnité versée dans la mesure du préjudice subi.
Sauf en cas de malveillance, AMMA ASSURANCES renonce au recours prévu ci-avant contre les descendants, les ascendants, le conjoint et les alliés en ligne directe de l'assuré, ainsi que contre les personnes vivant à son foyer, ses hôtes et les membres de son personnel domestique.
Toutefois, AMMA ASSURANCES peut exercer ce recours contre ces personnes dans la mesure où leur responsabilité est effectivement garantie par un contrat d'assurance.
ARTICLE 16. CUMUL - FAITS AGGRAVANTS
A. Les indemnités assurées pour le cas de décès et d'invalidité permanente ne pourront jamais se cumuler. Les indemnités éventuellement payées à titre d'invalidité permanente seront déduites de celles qui deviendraient exigibles en cas de décès.
B. En cas d'aggravation des conséquences d'un accident par des infirmités, maladies, causes ou circonstances indépendantes du fait accidentel, l'indemnité ne pourra être supérieure à celle qui aurait été due si l'accident avait frappé un organisme sain. Cette restriction ne s'applique toutefois pas à l'assurance des frais de traitement.
ARTICLE 17. DESCRIPTION ET MODIFICATION DU RISQUE - DECLARATION DU PRENEUR D'ASSURANCE A. Lors de la conclusion du contrat.
1. Le preneur d'assurance a l'obligation de déclarer exactement toutes les circonstances connues de lui et qu'il doit raisonnablement considérer comme constituant pour AMMA ASSURANCES des éléments d'appréciation du risque.
Il doit notamment faire déclaration à AMMA ASSURANCES :
a. de tous capitaux complémentairement souscrits sur la tête de l'assuré auprès d'autres assureurs;
b. de tout transfert de domicile ou de résidence de l'assuré à l'étranger;
c. de tout changement ou modification intervenus dans la profession ou les occupations de l'assuré;
d. de tout état physique ou psychique de l'assuré de nature à entraîner l'aggravation du risque (par exemple toute cécité, surdité forte, paralysie, épilepsie, trouble psychique etc...).
2. Si le preneur d'assurance est en défaut de satisfaire à son obligation de déclaration visée au point 1. et que l'omission ou l'inexactitude dans la déclaration sont intentionnelles et induisent AMMA ASSURANCES en erreur sur les éléments d'appréciation du risque, le contrat est nul. Les cotisations échues jusqu'au moment où AMMA ASSURANCES a eu connaissance de l'omission ou de l'inexactitude intentionnelles lui sont dues.
3. Si le preneur d'assurance est en défaut de satisfaire à son obligation de déclaration visée au point 1. et que l'omission ou l'inexactitude dans la déclaration ne sont pas intentionnelles, AMMA ASSURANCES propose, dans le délai d'un mois à compter du jour où elle a eu connaissance de l'omission ou de l'inexactitude, la modification du contrat avec effet au jour où elle a eu connaissance de l'omission ou de l'inexactitude. Si la proposition de modification du contrat est refusée par le preneur d'assurance ou si, au terme d'un délai d'un mois à compter de la réception de cette proposition, cette dernière n'est pas acceptée, AMMA ASSURANCES peut résilier le contrat dans les quinze jours.
Néanmoins, si AMMA ASSURANCES apporte la preuve qu'elle n'aurait en aucun cas assuré le risque, elle peut résilier le contrat dans le délai d'un mois à compter du jour où elle a eu connaissance de l'omission ou de l'inexactitude.
4. Si un sinistre survient avant que la modification du contrat ou que la résiliation visée au point 3. ait pris effet, AMMA ASSURANCES :
- fournit la prestation convenue lorsque l'omission ou la déclaration inexacte ne peut être reprochée au preneur d'assurance;
- fournit une prestation, selon le rapport entre la cotisation payée et la cotisation que le preneur d'assurance aurait dû payer s'il avait régulièrement déclaré le risque, lorsque l'omission ou la déclaration inexacte peut lui être reprochée.
Toutefois, si AMMA ASSURANCES apporte la preuve qu'elle n'aurait en aucun cas assuré le risque aggravé, sa prestation est limitée au remboursement de la totalité des cotisations payées.
-
B. En cours de contrat.
1. Le preneur d'assurance a l'obligation de déclarer, dans les conditions du point 0. 1.de l’ARTICLE 17.
DESCRIPTION ET MODIFICATION DU RISQUE - DECLARATION DU PRENEUR D'ASSURANCE, les circonstances nouvelles ou les modifications de circonstances qu'il doit raisonnablement considérer comme étant de nature à entraîner une aggravation sensible et durable du risque de survenance de l'événement assuré.
2. Lorsque ce risque s'est aggravé de telle sorte que, si l'aggravation avait existé au moment de la souscription, AMMA ASSURANCES n'aurait consenti l'assurance qu'à d'autres conditions, elle propose dans le délai d'un mois à compter du jour où elle a eu connaissance de l'aggravation, la modification du contrat avec effet rétroactif au jour de l'aggravation.
Si la proposition de modification du contrat est refusée par le preneur d'assurance ou si, au terme d'un délai d'un mois à compter de la réception de cette proposition, cette dernière n'est pas acceptée, AMMA ASSURANCES peut résilier le contrat dans les quinze jours.
Néanmoins, si AMMA ASSURANCES apporte la preuve qu'elle n'aurait en aucun cas assuré le risque aggravé, elle peut résilier le contrat dans le délai d'un mois à compter du jour où elle a eu connaissance de l'aggravation.
3. Si un sinistre survient avant que la modification du contrat ou que la résiliation visée au point 2. ait pris effet, AMMA ASSURANCES effectue la prestation convenue si le preneur d'assurance a rempli l'obligation de déclaration visée au point 1.
4. Si un sinistre survient et que le preneur d'assurance n'a pas rempli l'obligation reprise au point 1. AMMA ASSURANCES :
- effectue la prestation convenue lorsque le défaut de déclaration ne peut être reproché au preneur d'assurance;
- effectue sa prestation selon le rapport entre la cotisation payée et la cotisation que le preneur aurait dû payer si l'aggravation avait été prise en considération, lorsque le défaut de déclaration peut être reproché au preneur.
Toutefois, si AMMA ASSURANCES apporte la preuve qu'elle n'aurait en aucun cas assuré le risque aggravé, sa prestation est limitée au remboursement de la totalité des cotisations payées;
- refuse sa garantie si le preneur d'assurance a agi dans une intention frauduleuse en ne déclarant pas l'aggravation. Les cotisations échues jusqu'au moment où l'assureur a eu connaissance de la fraude lui sont dues à titre de dommages et intérêts.
5. Lorsque le risque de survenance de l'événement assuré a diminué d'une façon sensible et durable au point que, si la diminution avait existé au moment de la souscription AMMA ASSURANCES aurait consenti l'assurance à d'autres conditions, celle-ci accorde une diminution de la cotisation à due concurrence à partir du jour où elle a eu connaissance de la diminution du risque. Si AMMA ASSURANCES et le preneur d'assurance ne parviennent pas à un accord sur la cotisation nouvelle dans un délai d'un mois à compter de la demande de diminution formulée par ce dernier, celui-ci peut résilier le contrat.
ARTICLE 18. OBLIGATIONS EN CAS D'ACCIDENTS
Tout sinistre doit être déclaré immédiatement par écrit à AMMA ASSURANCES au plus tard dans les huit jours de la survenance.
La déclaration doit mentionner le lieu, la date, l'heure, la cause, les circonstances et les conséquences présumées du sinistre. De plus l'identité de l'auteur, de la victime et des témoins éventuels doit être communiquée.
Le preneur d'assurance et l'assuré doivent fournir sans retard à l'assureur tous renseignements utiles et répondre aux demandes qui leur sont faites pour déterminer les circonstances et fixer l'étendue du sinistre.
L'assuré est tenu de prendre toutes les mesures raisonnables pour prévenir et atténuer les conséquences du sinistre.
La déclaration se fait, pour autant que possible, sur le formulaire mis par AMMA ASSURANCES à la dispositon du preneur d'assurance.
De plus, le preneur, l'assuré ou le(s) bénéficiaire(s) s'engagent à :
- recevoir les délégués de AMMA ASSURANCES afin de faciliter leurs constatations;
- fournir les certificats médicaux nécessaires ainsi que tous documents relatifs à l'accident;
- délier les médecins intervenus avant et après l'accident du secret professionnel à l'égard de AMMA ASSURANCES;
- autoriser les médecins mandatés par AMMA ASSURANCES à procéder aux examens jugés nécessaires et, le cas échéant, marquer accord pour qu'il soit procédé à une autopsie aux frais de AMMA ASSURANCES;
- suivre les directives et accomplir toutes les démarches qui seront demandées par AMMA ASSURANCES.
De plus, l'assuré s'engage à se soumettre à tout examen médical demandé par AMMA ASSURANCES.
ARTICLE 19. EXPERTISE
En cas de désaccord sur l'importance du dommage, celui-ci est établi contradictoirement par deux experts nommés et dûment mandatés, l'un par l'assuré, l'autre par AMMA ASSURANCES.
Faute de s'entendre, ces experts s'en adjoignent un troisième et forment un collège statuant à la majorité des voix.
Si l'une des parties ne nomme pas son expert, la désignation en est faite à la requête de la partie la plus diligente par le Président du Tribunal de Première Instance de Bruxelles.
Il en est de même si les deux experts ne s'entendent pas sur le choix du troisième expert ou si l'un d'eux ne remplit pas sa mission.
Les experts sont dispensés de toutes formalités judiciaires; leur décision est souveraine et irrévocable.
Chacune des parties supporte les honoraires et frais d'expertise qui lui sont propres.
Les honoraires et frais du troisième expert ainsi que les frais de sa désignation sont partagés par moitié.
Si l'assuré obtient gain de cause, AMMA ASSURANCES prend à sa charge l'ensemble des frais relatifs à la procédure arbitrale.
ARTICLE 20. COTISATION
La cotisation est quérable. Elle est payable contre présentation de la quittance ou à la réception d'un avis d'échéance.
Tous impôts, taxes ou frais perçus ou à percevoir du chef de la présente convention sont à charge du preneur d'assurance. Ils sont perçus en même temps que la cotisation.
La cotisation, majorée des taxes et frais, est payable par anticipation aux échéances.
ARTICLE 21. NON-PAIEMENT
En cas de défaut de paiement de la cotisation à l'échéance, AMMA ASSURANCES peut suspendre la garantie du contrat ou résilier le contrat à condition que le preneur d'assurance ait été mis en demeure, soit par exploit d'huissier, soit par lettre recommandée à la poste.
La suspension de garantie ou la résiliation ont effet à l'expiration d'un délai de 15 jours à compter du lendemain de la signification ou du dépôt de la lettre recommandée à la poste.
Les garanties suspendues ne reprendront leurs effets que le lendemain (à 0 h) du jour du paiement intégral des sommes dues, augmentées s'il y a lieu, des intérêts et des frais de recouvrement.
Lorsque AMMA ASSURANCES a suspendu son obligation de garantie, elle peut encore résilier le contrat si elle s'en est réservée la faculté dans la mise en demeure visée l'alinéa 1; dans ce cas, la résiliation prend effet au plus tôt à l'expiration d'un délai de 15 jours à compter du premier jour de la suspension. Si AMMA ASSURANCES ne s'est pas réservée cette faculté, la résiliation intervient après une nouvelle mise en demeure conformément aux alinéas 1 et 2.
La suspension de la garantie ne porte pas atteinte au droit de AMMA ASSURANCES de réclamer les cotisations venant ultérieurement à échéance à condition que le preneur d'assurance ait été mis en demeure conformément à l'alinéa 1. Le droit de AMMA ASSURANCES est toutefois limité aux cotisations afférentes à deux années consécutives.
ARTICLE 22. MODIFICATIONS DES CONDITIONS D'ASSURANCE ET/OU TARIFAIRES
Lorsque AMMA ASSURANCES modifie les conditions d'assurance et/ou le tarif, elle adapte le présent contrat à l'échéance annuelle suivante. Elle notifie cette adaptation au preneur d'assurance. Toutefois, le preneur d'assurance peut résilier le contrat, par lettre recommandée, dans les 30 jours de la notification de l'adaptation. De ce fait, le contrat prend fin à l'échéance annuelle suivante.
Passé le délai de 30 jours, les nouvelles conditions ou le nouveau tarif seront considérés comme agréés.
ARTICLE 23. FIN DU CONTRAT
A. AMMA ASSURANCES peut résilier le contrat :
1. pour la fin de chaque période d'assurance conformément à l’ARTICLE 14. DUREE;
2. aux cas prévus àl’ARTICLE 17. DESCRIPTION ET MODIFICATION DU RISQUE - DECLARATION DU PRENEUR D'ASSURANCE;
3. en cas de non-paiement de la cotisation ou de suspension de la convention, conformément à l'ARTICLE 21.
NON-PAIEMENT;
4. après chaque déclaration de sinistre, mais au plus tard un mois après le paiement ou le refus de paiement de l'indemnité;
5. en cas de décès du preneur d'assurance conformément à l'ARTICLE 25. DECES, ou en cas de faillite du preneur d'assurance;
6. en cas de cumul d'assurances ou de souscription d'assurances complémentaires analogues.
B. Le preneur d'assurance peut résilier le contrat :
1. pour la fin de chaque période d'assurance conformément à l'ARTICLE 14. DUREE;
2. après chaque déclaration de sinistre, mais au plus tard un mois après la notification par AMMA ASSURANCES du paiement ou du refus de paiement de l'indemnité;
3. en cas de modification des conditions d'assurance et/ou du tarif, conformément à l'ARTICLE 22.
MODIFICATIONS DES CONDITIONS D'ASSURANCE ET/OU TARIFAIRES;
4. lorsque entre la date de sa conclusion et celle de la prise d'effet s'écoule un délai supérieur à un an.
Cette résiliation doit être notifiée au plus tard trois mois avant la prise d'effet du contrat.
5. en cas de diminution du risque (cfr. point B. 5. de l'ARTICLE 17. DESCRIPTION ET MODIFICATION DU RISQUE - DECLARATION DU PRENEUR D'ASSURANCE).
ARTICLE 24. MODE DE RESILIATION
La résiliation se fait par exploit d'huissier de justice, par lettre recommandée ou par remise de la lettre de résiliation contre récépissé.
Sauf convention contraire, la résiliation n'a d'effet qu'à l'expiration d'un délai d'un mois à compter du lendemain de la signification ou de la date du récépissé ou, dans le cas d'une lettre recommandée, à compter du lendemain de son dépôt à la poste.
Au cas prévus au point 0. 2. de l’
ARTICLE 23. FIN DU CONTRAT et au point 0. 4. de l’
ARTICLE 23. FIN DU CONTRAT, la résiliation du contrat par AMMA ASSURANCES prend effet lors de sa notification, lorsque le preneur d'assurance ou l'assuré ont manqué à l'une des obligations, nées de la survenance du sinistre, dans l'intention de tromper AMMA ASSURANCES.
ARTICLE 25. DECES
En cas de décès du preneur d'assurance, le contrat poursuit son cours en faveur des héritiers qui s'engagent à en payer les cotisations.
Toutefois, les héritiers et l'assureur peuvent notifier la résiliation du contrat, les premiers par lettre recommandée à la poste dans les trois mois et quarante jours du décès, le second dans les trois mois du jour où il a eu la connaissance du décès.
Si le contrat a été conclu en considération de la personne de l'assuré, il prend fin de plein droit au décès de celui-ci.
ARTICLE 26. LIMITE D'AGE
Le contrat prend fin de plein droit et sans autres formalités à l'expiration de l'année d'assurance au cours de laquelle l'assuré a atteint l'âge de 70 ans.
ARTICLE 27. PLURALITE D'ASSURES
Si le contrat est conclu en faveur de plusieurs assurés et si l'assurance cesse ses effets vis-à-vis d'un de ces assurés, le contrat poursuit ses effets en faveur des autres assurés; la cotisation sera adaptée en conséquence.
ARTICLE 28. COMMUNICATIONS ET NOTIFICATIONS
Le domicile des parties est élu de droit, celui de AMMA ASSURANCES en son siège social, celui de l'assuré, à l'adresse indiquée dans le contrat ou notifiée ultérieurement à AMMA ASSURANCES.
Toute notification est valablement faite à ces adresses même à l'égard d'héritiers ou d'ayants cause de l'assuré, tant que ceux-ci n'ont pas signifié un changement d'adresse à AMMA ASSURANCES.
En cas de pluralité de preneurs signataires, toute communication de AMMA ASSURANCES adressée à l'un d'eux est valable à l'égard de tous.
ARTICLE 29. DISPOSITIONS GENERALES
Aucune ajoute, modification du texte ou dérogation aux conditions imprimées ou écrites ne seront valables si elles n'ont pas été validées par la signature d'un membre de la direction ou d'un fondé de pouvoir.
Les dispositions impératives de la loi du 25.6.92 sur le contrat d'assurance terrestre et de ses arrêtés d'exécution sont d'application au présent contrat. Elles en suppriment, remplacent ou complètent les conditions qui leur seraient contraires.
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