Anorexie mentale à l'adolescence : quel devenir ?

Thesis

Reference

Anorexie mentale à l'adolescence : quel devenir ?

HENZEN-IFKOVITS, Eve-Léonore

Abstract

Les adolescents souffrant d'anorexie mentale (AM) continuent à préoccuper les pédopsychiatres ainsi que les pédiatres. Cette étude a pour but d'évaluer l'évolution de jeunes adolescentes ayant présenté ce trouble alimentaire avant l'âge de 16 ans qui ont bénéficié d'un suivi à l'Hôpital des Enfants de Genève (HUG). L'évolution de 33 sujets sur 63 inclus a pu être évaluée selon le score de Morgan Russell. Près de 80% des sujets qui présentent une évolution favorable, sans aucun décès recensé. Une meilleure évolution a été mise en évidence chez les adolescentes dont la symptomatologie anorexique a débuté avant l'âge de 14 ans. Par contre, plus le BMI est bas en début de prise en charge, moins bon est le pronostic. En conclusion, ces résultats superposables aux données de la littérature nous incitent à prendre en charge rapidement les patientes jeunes sans attendre une perte de poids trop importante, afin d'éviter une chronicité des troubles du comportement alimentaire.

HENZEN-IFKOVITS, Eve-Léonore. Anorexie mentale à l'adolescence : quel devenir ?. Thèse de doctorat : Univ. Genève, 2011, no. Méd. 10638

URN : urn:nbn:ch:unige-149386

DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:14938

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:14938

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Section de médecine Clinique

Département de pédiatrie

Service de pédiatrie générale

Thèse préparée sous la direction du Professeur Dominique Belli

Anorexie mentale à l’adolescence : quel devenir ?

Thèse

présentée à la Faculté de Médecine de l'Université de Genève

pour obtenir le grade de Docteur en médecine par

Eve-Léonore HENZEN-IFKOVITS de

Vétroz (VS)

Thèse n° 10638 Genève

2011

UNIVERSITÉ DE GENÈVE

FACULTÉ DE MÉDECINE

DOCTORAT EN MEDECINE

Thèse de :

Eve-Léonore HENZEN-IFKOVITS

originaire de Vétroz, Wiler, Blatten (VS)

Intitulée:

Anorexie mentale à l'adolescence: quel devenir?

La Faculté de médecine, sur le préavis de Monsieur Dominique BellL professeur ordinaire au Département de pédiatrie, autorise l'impression de la présente thèse, sans prétendre par là émettre d'opinion sur les propositions qui y sont énoncées.

Genève, le 21 janvier 2011

Thèse n° 10638

N.B. - La thèse doit porter la déclaration précédente et remplir les conditions énumérées

Résumé :

Les adolescents souffrant d’anorexie mentale (AM) continuent à préoccuper les pédopsychiatres ainsi que les pédiatres. Cette étude a pour but d’évaluer l’évolution de jeunes adolescentes ayant présenté ce trouble alimentaire avant l’âge de 16 ans qui ont bénéficié d’un suivi à l’Hôpital des Enfants de Genève (HUG).

L’évolution de 33 sujets sur 63 inclus a pu être évaluée selon le score de Morgan Russell. Près de 80% des sujets présentent une évolution favorable, sans aucun décès recensé. Une meilleure évolution a été mise en évidence chez les adolescentes dont la symptomatologie anorexique a débuté avant l’âge de 14 ans.

Par contre, plus le BMI est bas en début de prise en charge, moins le pronostic est bon.

En conclusion, ces résultats encourageants et superposables aux données de la littérature nous incitent à prendre en charge rapidement les patientes jeunes sans attendre une perte de poids trop importante, afin d’éviter une chronicité des troubles du comportement alimentaire qui génèrent d’importants coûts de santé.

Table de matières

1. Introduction

1.1 Données générales de la littérature 1.1.1 Description de l’anorexie mentale 1.1.2 Epidémiologie de l’anorexie mentale

1.1.3 Evolution, facteurs pronostics et mortalité de l’anorexie mentale

1.2 Hypothèses de travail

2. Méthode

2.1 Population cible 2.2 Données cliniques

2.3 Evaluation par questionnaire et entretien semi-structuré 2.4 Evaluation statistique

3. Résultats 3.1 Participation 3.2 Incidence

3.3 Analyse des données cliniques

3.4 Analyse de l’évaluation selon questionnaire et entretien semi-structuré 3.5 Résumé des résultats

4. Discussion 5. Conclusion 6. Remerciements 7. Bibliographie 8. Annexes

Abréviations

AM Anorexie mentale

AMr Anorexie mentale restrictive AMb Anorexie mentale boulimique

B Boulimie

I Incidence

P Prévalence

TCA Troubles du comportement alimentaire

1. Introduction

1.1 Données générales de la littérature :

L’anorexie mentale (AM) est considérée comme un trouble psychiatrique, mais avec de telles répercussions somatiques que les médecins de premiers recours sont souvent les premiers professionnels de santé à y être confrontés.

En effet, l’AM fait partie des troubles du comportement alimentaire (TCA) et représente la troisième cause de maladie chronique chez les adolescentes derrière l’obésité et l’asthme (Wilhelm et al. 1998 ; Wakeling et al. 1996 ; Lucas 2004 ; Gonzalez et al. 2007 ; Herpertz-Dahlmann et al. 2008). Dans plus de 9 cas sur 10, l’AM se développe chez les adolescentes et jeunes femmes, n’apparaissant que beaucoup plus rarement chez les jeunes hommes (Hoek et al. 1995 ; Currin et al.

2005; Raevuori et al. 2008). Plusieurs facteurs pouvant influencer le cours de la maladie ont été suggérés au sein de la communauté scientifique, mais encore bien souvent de manière contradictoire. Pendant longtemps, les études portaient sur la population totale souffrant de cette maladie, sans distinction de l’âge auquel le trouble est survenu. Par conséquent, les résultats englobaient aussi bien les données d’adultes que celles d’adolescentes, ne permettant pas de suivre l’évolution spécifique de chaque classe d’âge.

Depuis environ une vingtaine d’années, nous observons à un intérêt grandissant pour l’AM à développement précoce, c’est-à-dire l’AM qui touche les patientes prépubères et celles en début de l’adolescence (Walford et al.1991 ; Gowers et al.

1991, 2000). Selon plusieurs auteurs (Strober et al. 1997 ; Wentz et al. 2001, 2009;

Halvorsen et al. 2004 ; Steinhausen et al. 2003 ; Herpertz-Dahlmann et al. 2001), l’AM à développement précoce serait associée à une meilleure évolution ainsi qu’à une mortalité moindre.

Dans cette thèse, nous nous concentrons sur l’AM à développement précoce.

Désireux de connaître l’évolution de notre population locale, nous avons réalisé une étude sur une cohorte de patientes adolescentes âgées de moins de 16 ans qui se sont présentées avec un trouble du comportement alimentaire de type anorexie, à la

Dans ce premier chapitre, nous procédons à une revue de la littérature de manière détaillée afin de dégager une vision des connaissances actuelles sur l’AM.

1.1.1 Description de l’anorexie mentale

L’anorexie se définit par le refus d’une personne de s’alimenter, à l’exception, parfois, de petites quantités d’aliments particuliers. La perte de poids conséquente peut être tellement importante ou tellement rapide, qu’elle met la vie de la personne atteinte en danger, alors que celle-ci se trouve dans un déni de la gravité de son état cachectique. Cet amaigrissement conduit également à une aménorrhée qui peut être, soit secondaire, soit primaire. L’AM se caractérise également par une peur de grossir omniprésente et obsessionnelle ainsi que par une altération de la perception de son corps, à savoir une dysmorphophobie.

Par ailleurs, l’AM peut être parfois associée à des crises de boulimie. La boulimie se caractérise par l’association d’épisodes répétés d’hyperphagie et d’une sensation de perte de contrôle sur la nature ou la quantité de ce qui est ingéré. Ces épisodes peuvent être suivis de comportements compensatoires, destinés à éviter la prise de poids tels, des vomissements auto-induits, des abus de laxatifs ou de diurétiques, des périodes de jeûne, des exercices physiques intenses.

A ces symptômes, il faut ajouter une hyperactivité et une absence de sensation de fatigue, souvent associées à une diminution de temps de sommeil, ainsi qu’une absence notable de désir sexuel et un rétrécissement progressif des contacts sociaux aboutissant à une dépendance plus marquée aux parents.

Les critères diagnostiques de référence sont ceux qui sont établis par le DSM-IV-TR et la CIM-10 (tableaux 1 et 2).

Un des points forts de la CIM-10 réside dans le fait que plusieurs groupes de patients (masculins, prépubères) sont considérés avec des caractéristiques propres à chacun. Le DSM-IV-TR donne une description des symptômes plus détaillée, en particulier des conduites boulimiques et distinguent deux types d’AM contrairement à

uniquement l’aménorrhée, à la différence de la CIM-10 qui donne non seulement une alternative à l’aménorrhée pour le sexe masculin, mais considère l’aménorrhée également en persistance de saignements vaginaux sous thérapie substitutive hormonale (Bulik et al. 2005).

Tableau 1: Critères diagnostiques selon le DSM-IV-TR

L’anorexie mentale est définie par 4 critères diagnostiques :

A. Refus de maintenir le poids corporel au niveau ou au-dessus d’un poids minimum normal pour l’âge et pour la taille (p. ex., perte de poids conduisant au maintien du poids à moins de 85 % du poids attendu, ou incapacité à prendre du poids pendant la période de croissance conduisant à un poids inférieur à 85% du poids attendu).

B. Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros alors même que le poids est inférieur à la normale.

C. Altération de la perception de poids ou de la forme de son propre corps, influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l’estime de soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle.

D. Chez les femmes post-pubères, aménorrhée c.-à-d. absence d’au moins trois cycles menstruels consécutifs.

L’anorexie mentale est divisée en 2 types:

 Type restrictif : l’amaigrissement est dû seulement à une restriction alimentaire sans crise de boulimie, ni vomissement provoqué, ni prise de purgatifs.

 Type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs:

l’amaigrissement est provoqué par des manœuvres purgatives de type vomissements provoqués et/ou prise de purgatifs accompagnées ou non de crises de boulimie.

L’anorexie mentale atypique (ou trouble des conduites alimentaires non spécifié) correspond à des troubles alimentaires restrictifs qui ne remplissent pas tous les critères pour une anorexie mentale typique.

Tableau 2: Critères diagnostiques selon la CIM-10

Le diagnostic d’anorexie mentale (F.50.0) repose sur la présence de chacun des éléments suivants:

A. Le poids corporel est maintenu inférieur à la normale d’au moins 15 % (perte de poids ou poids normal jamais atteint) ou l’index de masse corporelle Quetelet*

(BMI = Body Mass Index) est inférieur ou égal à 17,5. Chez les patients prépubères, la prise de poids est inférieure à celle escomptée pendant la période de croissance.

B. La perte de poids est provoquée par le sujet par le biais d’un évitement des

« aliments qui font grossir ». L’une des manifestations suivante, au moins, est fréquemment associée : vomissements provoqués, utilisation de laxatifs, pratique excessive d’exercices physiques, utilisation de coupe-faim ou de diurétiques C. Une psychopathologie spécifique consistant en une perturbation de l’image du

corps associée à l’intrusion d’une idée surinvestie : la peur de grossir.

D. La présence d’un trouble endocrinien diffus de l’axe hypothalamo-hypophyso- gonadique avec aménorrhée chez la femme (des saignements vaginaux peuvent toutefois persister la femme anorexique qui reçoit une thérapie substitutive hormonale, le plus souvent prise dans un but contraceptif) et perte d’intérêt sexuel et impuissance chez l’homme. Le trouble peut s’accompagner d’un taux élevé d’hormone de croissance et de cortisol, de modification du métabolisme périphérique de l’hormone thyroïdienne et d’anomalies de la sécrétion d’insuline.

E. Quand le trouble débute avant la puberté, les manifestations de cette dernière sont retardées ou arrêtées (arrêt de la croissance ; chez les filles, absence de développement des seins et aménorrhée primaire ; chez les garçons, absence de développement des organes génitaux). Après la guérison, la puberté se déroule souvent normalement, mais les règles n’apparaissent que tardivement.

L’anorexie mentale atypique (F50.1) est utilisée pour les sujets chez lesquels un ou plusieurs des symptômes-clef de l’anorexie mentale sont absents, par exemple l’aménorrhée ou une perte significative de poids.

1.1.2 Epidémiologie

Population cible

L’AM touche principalement les personnes de sexe féminin, en particulier de 10 à 19 ans (Preti et al. 2009 ; Currin et al. 2005 ; Treasure, Schmidt et Van Furth 2005) et se développe de manière bi-modale avec deux pics estimés à 14 ans et 17 ans (DSM- IV-TR).

L’AM peut également affecter les personnes prépubères: 8% des AM débutent avant l’âge de 10 ans (Jeammet 2009) et ce chiffre serait en augmentation selon Halmi et al. 2009; Madden et al. 2009.

Notons que l’AM apparaît rarement de novo après l’âge de 40 ans : ce type d’anorexie tardive survient en général dans un contexte de dépression importante et a souvent été précédé par un épisode d’AM à l’adolescence (Jeammet 2009).

Les jeunes hommes peuvent également en souffrir, toutefois de manière moins fréquente avec un sex ratio qui est de plus de 10 pour 1 homme (Hoek et al. 1995;

Currin et al. 2005). Récemment, Gonzalez et al. 2007 ainsi que Raevuori et al. 2008 ont relevé une augmentation de TCA chez les adolescents de sexe masculin.

Incidence et prévalence

Dans une revue récente de la littérature, Hoek et al. 2006 ont rapporté une prévalence comprise entre 0,2 % et 0,8% chez les jeunes femmes, avec une prévalence moyenne de 0,3% considérant les critères du DSM-IV-TR.

Depuis les années 1950, il y a eu une augmentation globale de la prévalence et de l’incidence des AM surtout au sein de la population à risque définie précédemment (Milos et al. 2004 ; Currin et al. 2005; Lucas 2004 ; Herpertz-Dahlmann et al. 2008 ; Hoek et al. 2003, 2006). Cette augmentation s’est poursuivie jusque vers les années 1970, atteignant un plateau qui semble rester stable depuis (Milos et al. 2004; Hoek et al. 1995, 2000 ; Currin et al. 2005). Ces résultats sont détaillés ci-dessous (tableau 3).

Tableau 3: Incidence/ Prévalence de l’AM dans différentes études

Auteurs Prévalence (P) / Incidence (I) de l’AM

Remarques

G. Milos et al. 2004 I chez les femmes de 12 à 25 ans :

3,99/100000 entre 1956- 58

19,72/100000 entre 1993- 95

Augmentation significative de l’I entre 1950 et 1970 puis stabilisation

Currin et al. 2005 I chez les femmes de 10 à 39 ans :

18,5/100000 en 1988 20,1/100 000 en 2000

I la plus élevée chez les femmes de 10 à 19 ans : 34,6/100 000 en 2000 I chez les hommes 0,7/100000

Lucas 2004 I chez les femmes de 15 à 24 ans : 15/100 000 en 1935 à 60/100 000 en 1989

I a quadruplé chez les jeunes femmes en un demi-siècle

Machado PP et al. 2007 P chez les jeunes femmes de 12 à 23 ans : 0,39%

P plus élevée : les sujets sélectionnés dans les écoles publiques

Risque familial

L’AM serait environ huit fois plus fréquente chez les femmes qui ont un parent de 1^er degré souffrant de ce même trouble (BMA, May 2000). Strober et al. 2000 trouvent un risque relatif de développer une AM de 11,3 pour les jeunes femmes qui ont un membre de leur famille connue pour une AM et de 12,3 si elles ont un membre de leur famille souffrant de boulimie.

1.1.3 Evolution, facteurs pronostics et mortalité

Evolution

Selon une étude australienne (Mathers et al. 1999), le pronostic à long terme, c’est- à-dire la morbidité et la mortalité des femmes souffrant de TCA serait moins favorable que celui des femmes souffrant de schizophrénie ou de trouble bipolaire.

Toutefois, ces résultats pessimistes englobent aussi bien des données d’adultes que celles d’adolescentes. En effet, environ 70 à 80% des patientes dont l’AM a commencé en début de l’adolescence semblent évoluer favorablement (Wentz et al.

2009; Halvoersen et al. 2004; Steinhausen et al. 2003; Herpetz-Dahlmann et al.

2001; Strober et al. 1997). Toutefois, certains auteurs ont rapporté des résultats moins optimistes (Salbach et al. 2008; Bryant-Waugh et al. 1988).

Mortalité

Le risque de décès prématuré semble être 3 fois plus élevé chez les patients connus pour AM que parmi la population générale (Millar et al. 2005). Selon Sullivan et al.

1995, les causes de décès sont dues dans 54% à des complications somatiques de l’AM (des tachyarythmies ventriculaires, des hypophosphatémies, des infections, des insuffisances rénales aiguës, des défaillances cardiovasculaires, des iléus/perforations gastriques), dans 27 % des cas à des suicides avec risque relatif de 58,1 (Herzog et al. 2000) et dans 19% de cause inconnue.

Le taux de mortalité cru (CMR) rapporte la fraction de morts dans la population étudiée : pour l’AM, il peut varier, entre 0 à 18% selon la population analysée, la durée du follow-up et la méthodologie employée (Neumarker et al. 1997). De même, le taux de mortalité standardisé (SMR) qui correspond à la fraction de CMR comparé au taux de mortalité attendu dans la population d’origine peut se situer entre 0,71 à 17,8. Toutefois, plusieurs auteurs s’accordent sur une valeur de près de 10% (Zipfel et al. 2000). Cependant, il semble y avoir des évidences en faveur d’un taux de mortalité plus bas chez les plus jeunes patientes voire nul chez des sujets dont l’AM a commencé en début d’adolescence (Saccomani et al. 1998; Halvoersen et al.

2004; Strober et al. 1997; Herpertz-Dahlmann et al. 2001; Rastam et al. 2003;

Facteurs pronostics

Plusieurs facteurs pouvant influencer le cours de la maladie ont été étudiés sans pour autant trouver consensus au sein de la communauté scientifique. Ces différents points de vue sont détaillés dans la discussion en les reliant à nos propres résultats.

Tableau 4: Facteurs pronostics

Facteurs pronostics Etudes

Le jeune âge d’apparition du trouble Walford et al. 1991 ; Saccomani et al.

1998 ; Bryant-Waugh et al. 1988;Wentz et al. 2009; Steinhausen et al. 2000;

Herpertz-Dahlmann 2001 ; Millar et al.

2005 La présence d’hospitalisation

Walford et al. 1991 ; Bryant-Waugh et al.

1988 ; Saccomani et al. 1998 La sévérité de la présentation clinique

initiale

Saccomani et al. 1998 ; Gowers et al.

2000

Les conduites boulimiques Gowers et al. 2000 ; Steinhausen et al.

2002, 2009 ; Salbach et al. 2008 ; Saccomani et al. 1998

La durée de follow-up Steinhausen et al. 2002, 2009

Les comorbidités psychiatriques Anderluh et al. 2003; Halvorsen et al.

2004; Salbach et al. 2008; Wentz et al.

2009; Southgate et al. 2008; Herpertz- Dahlmann et al. 2008

Comorbidités psychiatriques

L’AM, tout comme les TCA en général, sont souvent associés à des comorbidités psychiatriques dont les plus souvent citées restent la dépression, le trouble anxieux en particulier le trouble obsessionnel-compulsif, les abus de substance ainsi que les troubles de personnalité (Herpertz-Dahlmann et al. 2008). Les abus de substance sont plus significativement associés à l’AMb qu’à l’AMr (Herpertz-Dahlmann et al.

2008). Il semble y avoir un pourcentage plus élevé de trouble obsessionnel compulsif chez les AM que dans la population générale ainsi qu’une présence plus importante de traits de personnalité obsessionnelle-compulsive comme le perfectionnisme, la rigidité et la méticulosité aussi bien durant la phase aiguë qu’après guérison de l’AM (Herpertz-Dahlmann et al. 2008; Fairburn et al. 2005;

Halmi et al. 2000; Anderluh et al. 2003; Southgate et al. 2008). L’AM associée à des traits de personnalité obsessionnelle-compulsive serait de moins bon pronostic (Steinhausen et al. 2002, 2009).

1.2 Hypothèses de travail

Hypothèse principale:

L’AM à développement précoce évoluerait favorablement A. L’âge d’apparition influencerait le pronostic

Hypothèses secondaires en lien avec les facteurs prédicateurs de l’évolution:

B. L’évolution différerait entre les anorexiques typiques et les atypiques C. Le pronostic dépendrait du BMI en début de prise en charge

D. Le pronostic dépendrait de la durée du follow-up

E. L’évolution différerait entre les adolescentes en aménorrhée primaire et celles en aménorrhée secondaire

F. Les conduites boulimiques influenceraient le pronostic G. L’hospitalisation influencerait l’évolution

Hypothèse exploratoire:

Comme décrit dans la littérature, les adolescentes connues pour une AM présenteraient davantage de traits de personnalité obsessionnelle-compulsive.

H. La présence de ces traits influencerait le pronostic

2. Méthode

Le protocole (annexe 1) de l’étude a été approuvé par le Comité d’Ethique de recherche du Département de l’Enfant et de l’Adolescent (matped 05-018 ; 15.05.2005).

Notre étude s’articule en deux parties. La première est rétrospective et consiste en un recueil de données cliniques pour chaque sujet (tableau 5). La deuxième se fonde sur l’analyse des entretiens semi-structurés basés sur l’hétéro-questionnaire de Morgan Russell (annexe 5) et sur celui du mini international neuropsychiatric interview, (M.I.N.I : annexe 6) ainsi que sur l’auto-questionnaire CHIRP (annexe 3) concernant les traits de personnalité obsessionnelle-compulsive.

2.1. Population cible

La cohorte concernait toutes les patientes adolescentes < 16 ans, qui se sont présentées avec un trouble du comportement alimentaire de type anorexie, à la Consultation des Adolescents, à l’Hôpital des Enfants (HUG) entre 1997 et 2006. Le suivi proposé par la Consultation des Adolescents consiste en des contrôles ambulatoires (bi)-hebdomadaires jusqu’à la reprise et la stabilisation du poids, puis en contrôles bimensuels. L’hospitalisation est indiquée si les critères somatiques suivant sont présents: bradycardie < 48/min, hypothermie <35.5^o et/ou perturbation des valeurs biologiques et/ou signes cliniques inquiétants. Un suivi pédopsychiatrique, en particulier la mise en place d’une psychothérapie, est proposé en complément à la prise en charge somatique, sous forme d’un suivi bifocal comme décrit par Jeammet (2009).

Pour les critères d’inclusion, nous nous sommes basés sur la CIM-10, en raison des critères de poids et d’aménorrhée (cf Introduction). Un BMI < 10^ème percentile est choisi comme valeur seuil pour le diagnostic de l’anorexie (Herpetz-Dahlmann et al.

2008). Suivant les courbes de BMI (Rolland-Cachera et al. 1991), un BMI <10^ème percentile correspond approximativement à un poids en dessous de 85% du poids attendu. Tous les sujets sélectionnés remplissaient les critères pour une AM (F.50.0), à l’exception de 10 sujets qui sont classés sous anorexie atypique (F.50.1). Chez ces dernières, seul le critère du BMI < 10^ème percentile attendu pour l’âge manquait. Les patients de sexe masculin ont été exclus.

2.2. Données cliniques

Pour chaque patiente ont été recueillies des données cliniques détaillées (tableau 5)

Tableau 5: Données cliniques

Critère clinique Description L’âge de début de la prise en

charge

en années

puis classé en 2 groupes : < ou > 14 ans BMI en début de prise en

charge

en kg/m2

puis classé en 2 groupes - <3^ème percentile et

- <10^ème percentile sur les courbes de BMI de la population féminine française réalisé par l’INSERM (Rolland-Cachera et al.1991) Type d'anorexie typique ou atypique

Type d’aménorrhée primaire ou secondaire Données somatiques bradycardies < 50/min Hospitalisation présente ou absente

2.3. Evaluation par auto-questionnaire et entretien semi-structuré

Par un premier courrier (annexe 2), nous leur avons demandé si elles acceptaient de participer à l’étude, leur décrivant le déroulement de l’étude, à savoir remplir deux auto-questionnaires et participer à un entretien sans rémunération quelconque. Dans un deuxième temps, nous leur avons fait parvenir les deux auto-questionnaires (annexes 4 et 5) à remplir et à nous renvoyer. Finalement, nous les avons rencontrées lors d’un entretien où nous leur avons fait passer deux entretiens semi- structurés (annexes 6 et 8) :

 Les auto-questionnaires consistaient en un questionnaire sur la personnalité obsessionnelle-compulsive (annexe 4) traduit en français du questionnaire CHRIP (Southgate et al. 2008) et en un questionnaire sur l’orthodontie (annexe 5),

destiné à une autre recherche menée par nos collègues dentistes que nous ne développerons pas ici.

 Au cours de l’entretien, nous avons rempli l’hétéro-questionnaire de Morgan Russell modifié et traduit en français (N. Godart et Ph. Jeammet, Paris 1998:

annexe 6), ainsi que le mini international neuropsychiatric interview MINI (Sheehan et al 1998 : annexe 8).

L’hétéro-questionnaire de Morgan Russell est actuellement l’outil de recherche le mieux validé pour l’évolution des AM (Rastam et al. 2003 ; Steinhausen et al. 2002 ; Wentz et al. 2009) mais principalement utilisé chez des adultes. Par conséquent, nous avons dû préciser certains points en fonction de l’âge :

 Pour le critère du poids (A3), nous avons utilisé les courbes de BMI de la population féminine française réalisées par l’INSERM (Rolland-Cachera et al.

1991 : annexe 7), en considérant le BMI < 10^ème percentile comme valeur seuil pour l’AM.

 Concernant les menstruations (B), l’aménorrhée a été considérée comme présente chez les sujets qui ont des saignements vaginaux menstruels alors qu’elles sont sous contraception orale (CIM-10) et qu’elles ont un BMI < 10^ème percentile.

 Quant au critère de l’emploi (E5), la formation scolaire a été validée comme un emploi pour certains sujets dont l’âge était compatible avec une formation scolaire avancée alors que pour les autres en âge d’exercer un travail, le critère de l’emploi a été utilisé tel quel.

En outre, différents auteurs utilisent différents points de cut-off pour établir le score de Morgan Russell. Pour cette étude, nous nous sommes basés sur les valeurs de Saccomani et al. 1998, reprenant les données de Jeammet et al. 1991.

2.4 Evaluation statistique

Les données récoltées ont été analysées par EPI 3.5.1. Ce logiciel permet notamment la création d’une base de données et l’analyse statistique univariée et multivariée. Il a été conçu par le Center Disease Control (CDC) et l’organisation mondiale de la santé (OMS). Nous avons utilisé la méthode du Chi-Squares pour les comparaisons des fréquences, hormis dans les petits effectifs où nous avons utilisé l’analyse de Fisher. Les moyennes ont été étudiées par le Student T Test, avec un p significatif < 0,05. Quant aux moyennes avec une répartition non gaussienne, elles ont été analysées par la méthode d’ANOVA ou de Kruskal-Wallis, dépendant des distributions.

3. Résultats

3.1 Participation

73 cas ont été initialement recensés : 2 sujets n’ont pas pu être retrouvés, l’adresse postale n’étant plus valable; 8 cas ont été exclus car ils ne remplissaient ni les critères diagnostiques d’une AM typique, ni ceux d’une AM atypique. Finalement, 63 sujets ont pu être inclus dans l’étude.

Sur ces 63 sujets, nous avons un groupe de 33 participantes à l’entretien et un autre de 30 non participantes à l’entretien (figure 1).

Figure 1: Répartition entre répondeuses et non-répondeuses, participantes et non participantes à l’entretien

63

44 (70%) répondeuses aux

questionnaires

33 (52%) participantes à l’entretien

19 (30%) non-répondeuses

11 (18%) non participantes à l’entretien

30 (48%) non participantes à l’entretien

3.2 Incidence

En prenant les données statistiques de la population féminine genevoise entre 2000 et 2006 avec près de 3000 filles par tranche d’âge d’une année, nous obtenons une incidence de l’AM de 0,3% pour notre collectif. Toutefois, cette incidence se base uniquement sur la cohorte des patientes recensées pour cette étude sans tenir compte d’autres cas d’AM suivis hors de la consultation pour Adolescents de l’Hôpital des Enfants.

3.3 Analyse des données cliniques

Figure 2 : Répartition de l’âge en années parmi les sujets inclus

3

7

12

19

16

6

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

10 à 12 12 à 13 13 à 14 14 à 15 15 à 16 16 à 17

âge (années)

nombre des patientes

Figure 3: Répartition du BMI en percentile parmi les sujets inclus

>10ème percentile 13 (21%)

<3ème percentile

44 (69%)

3-10 percentile 6 (10%)

Afin d’exclure un biais de sélection, qui pourrait expliquer certains résultats qui suivront, nous avons comparé, selon différents critères cliniques, les deux groupes : participantes et non participantes (tableau 6). Aucune différence statistiquement significative n’a été trouvée entre ces deux groupes pour les différents critères cités.

Il ne semble donc pas exister un biais de sélection entre le groupe des participantes et des non participantes.

Tableau 6: Recueil des données cliniques

Critère clinique Total Participante Non participante p

N 63 33 30

Age (années)

< 14 ans *

> 14 ans

14.4 24 39

14.40 14 19

14.48 10 20

NS NS BMI

< 3^ème percentile ** 44 24 20 NS

Durée follow-up (mois)

< 5 ans

> 5 ans

66.0 24 39

66.8 13 20

65.1 11 19

NS NS Aménorrhée

 primaire

 secondaire

14/2 prépubères

49 9

24 5

25 NS

Bradycardie <50/min 33 18 15 NS

Anorexie

 typique

 atypique

51

12 28

5 23

7 NS

Hospitalisations 38 19 19 NS

* Figure 2 / ** Figure 3

3.4 Analyse de l’évaluation selon questionnaire et entretien semi-structuré

MINI

Le MINI confirme que tous les sujets ont présenté une AM dans le passé, dont 15%

en souffrent toujours, répartie en AMr 9% et en AMb 6%. 55% d’entre eux ont également développé une problématique de boulimie, dont seulement 9% en souffrent encore (figure 4).

Figure 4: Répartition des troubles du comportement alimentaires précédents et actuels

anorexie passée suivie d'une phase de

boulimique 13 (40%) anorexie

passée 12 (36%) boulimie

actuelle 3 (9%)

anorexie- boulimie actuelle

2 (6%)

anorexie actuelle

3 (9%)

Score de Morgan Russell

Différents points du Morgan Russell (annexe 6) retiennent toute notre attention (tableau 7), en particulier que des difficultés psychologiques majeures sont retrouvées chez presque un sujet sur deux. Deux tiers des patientes signalent toujours avoir des difficultés sociales et un tiers, des relations familiales insatisfaisantes Par ailleurs, les restrictions alimentaires persistent souvent au-delà de la guérison somatique, alors que les adolescentes ont déjà retrouvé des cycles réguliers, parfois grâce à un traitement hormonal. Vu le jeune âge de nos patientes, la poursuite d’une activité le plus souvent scolaire est heureusement préservée dans plus de 80% des situations.

Tableau 7 : Résultats des sous-échelles du Morgan Russell

Sous-échelles N %

Restriction alimentaire allant de tout le temps à la moitié du temps 19 58

Règles régulières et cycliques 24 73

Difficultés psychologiques majeures 16 48

Activités sociales en dehors de la famille absentes ou en solitaire 22 67 Relations insatisfaisantes ou très insatisfaisantes avec leur famille

nucléaire

13 27

Activité professionnelle ou scolaire à 100% 27 82

Figure 5: Distribution du score de Morgan Russell

Évolution défavorable guérison

1 1

4

10

7

9

0 2 4 6 8 10 12

0 à 2 2 à 4 4 à 6 6 à 8 8 à 10 10 à 12

points au Morgan Russell

nombre des patientes

Cut off

Afin de comparer l’évolution de nos patientes, nous avons fixé une limite de la moyenne pour le score de Morgan Russell à 8 points, définissant ainsi deux catégories sous « guérison » pour 17 patientes et sous « évolution défavorable » pour 16 patientes (figure 5) et obtenant certains résultats intéressants (tableau 8).

Tableau 8: Evaluation de l’évolution selon le score de Morgan Russell

Evolution Guérison Défavorable p

N 17 16

Age < 14 ans 10 4 S

< 0.05 Anorexie

- typique - atypique

12 5

16 0

S p=0.026

BMI < 3^ème percentile 9 15 S

p = 0,01

Durée du follow-up < 5 ans 6 7 NS

Aménorrhée - primaire - secondaire

5 12

4 12

NS

Bradycardie <50 batt/min 9 9 NS

Boulimie 11 9 NS

Hospitalisation 12 7 NS

Le petit nombre de cas pour certains groupes est un facteur limitant statistiquement.

Tableau 9 : Résultats statistiques des corrélations entre les différents facteurs

Score de Morgan Russell (<8 ou >8)

Age

(<14 ans ou > 14 ans)

BMI

(<3^ème P ou >3^ème P)

p

X X 0.049

X X 0.01

X X 0.007

X X Stratifié pour le BMI NS

X Stratifié pour l’âge X 0.05

L’évolution selon le score de Morgan Russell est corrélée avec l’âge et également avec le BMI. Entre l’âge et le BMI, il y a cependant une forte interaction. Après stratification selon l’âge, le score de Morgan Russell reste significativement corrélé au BMI, par contre après stratification selon le BMI, l’évolution n’est plus corrélée significativement à l’âge. En résumé, la meilleure évolution des filles de < 14 ans semble vraisemblablement liée à une perte de poids moins importante que chez les filles plus âgées grâce à une prise en charge plus précoce dans cette tranche d’âge.

3.5. Résumé des résultats

Hypothèse principale :

A. Une tendance vers une meilleure évolution selon l’âge d’apparition. Les < 14 ans tendent à guérir davantage que les > 14 ans (p = 0,049).

Hypothèses secondaires :

B. Les anorexiques typiques connaissent une moins bonne évolution que les anorexiques atypiques (p = 0,026 Fisher).

C. Un BMI< 3^ème percentile est associé à un moins bon pronostic (p = 0,01 Fisher).

D. Aucune différence significative d’évolution selon la durée du follow-up (p=0,61).

E. Aucune différence significative d’évolution selon que l’aménorrhée était primaire ou secondaire (p = 0,54).

F. Aucune différence statistiquement significative entre les sujets ayant présenté des conduites boulimiques (passées/ actuelles) et les sujets sans conduite boulimique (p=0,16).

G. Aucune différence significative d’évolution selon qu’il y ait eu ou non

d’hospitalisation (p=0.11). Près de 60% ont bénéficié d’une hospitalisation.

Un autre mode d’évaluation propose une modification du score de Morgan Russell pour les adolescents (Ratnasuriya et al. 1987) en utilisant les courbes de BMI de la population féminine française réalisées par l’INSERM (Rolland-Cachera et al. 1991) et en mettant le cut-off à un BMI au 10^ème percentile (Hebebrand et al. 1996), définissant alors trois catégories:

1. Evolution bonne : la patiente a un BMI au-dessus du 10^ème percentile et a des menstruations régulières.

2. Evolution intermédiaire : la patiente a un BMI au-dessus du 10^ème percentile mais reste en aménorrhée.

3. Evolution mauvaise : la patiente a un BMI en-dessous du 10^ème percentile et/ou présente une symptomatologie boulimique.

Selon cette définition, nous obtenons :

1. Chez 21 sujets sur 33, soit 63,6%, une évolution bonne 2. Chez 5 sur 33, soit 15,2%, une évolution intermédiaire 3. Chez 7 sur 33, soit 21,2%, une évolution mauvaise

Suivant la méthodologie précitée (Ratnasuriya et al. 1987), les participantes avec une bonne évolution et une évolution intermédiaire (1 et 2), c’est-à-dire celles qui ont un BMI au-dessus du 10^ème percentile, sont ensuite rassemblées en un seul groupe pour établir un score général. Ainsi, pour notre collectif, une évolution favorable est retrouvée chez 26 patientes (78,8%) à la différence d’une mauvaise évolution qui est présente chez seulement 7 patientes (21,2%). Toutefois, l’analyse statistique des différentes caractéristiques selon ce score modifié ne permet pas de mettre en évidence de liens significatifs entre l’évolution (score modifié), l’âge du début de la prise en charge, le BMI, le fait d’avoir été hospitalisé, la durée du follow up, le type d’anorexie, la forme d’aménorrhée, la présence ou non de bradycardies et la présence ou non de crises boulimiques.

Hypothèse exploratoire : l’auto-questionnaire CHIRP

H. L’auto-questionnaire CHIRP (annexe 4) recherche les traits de personnalité obsessionnelle-compulsive présents dans l’enfance (< 12 ans), tels le perfectionnisme, la rigidité/l’inflexibilité, la recherche de symétrie et ordre.

Chez près de 90% de nos sujets est retrouvé le perfectionnisme ; chez près des 3/4, la rigidité et chez 15%, la recherche d’ordre (tableau 10). Plus de 50%

présentent au moins deux traits de personnalité obsessionnelle-compulsive (tableau 11).

Tableau 10 : Fréquences des critères se dégageant du CHIRP

Traits de personnalité obsessionnelle-compulsive N %

Perfectionnisme 37 88

Rigidité – Inflexibilité 31 74

Recherche de symétrie et ordre 6 14

Tableau 11 : L’accumulation des différents critères permet de déterminer un score final

Score final N %

0 (= aucun critère) 2 5

1 critère positif 12 29

2 critères positifs 22 52

3 critères positifs 6 14

Toutefois, notre analyse statistique pour déterminer des liens entre ce score final et le score de Morgan Russell n’a montré aucune association significative, en particulier aucune association entre la présence de traits de personnalité obsessionnelle- compulsive et une moins bonne évolution.

Mortalité

De ce que nous savons, nous n’avons pas eu connaissance de décès parmi la cohorte de nos sujets.

Tableau 12: Comparaison de nos résultats avec d’autres études

Auteurs Age (ans) N

(connu pour AM) Follow- up (ans)

Evolution Favorable Bonne (B) Intermédiaire (I)

Evolution mauvaise (M)

TCA persistant Décès

E.Henzen-Ifkovits, M.Caflisch,

D.Belli 2010

14,4 33 adolescentes 5,5 78,8%, B 63,6%

I 15,2%

M 21%

AMr (9%), AMb (6%) B (9%)

0

Steinhausen et al.

2003

13,9 +/- 1,7

242 adolescents connus pour TCA

6,4 80% mortalité

2,9%

Wentz et al. 2009 14 102 dont 51 contrôles 18 88% M 12% dont 3 AM 0 Herpetz-Dahlmann et

al. 2001 14,9

+/- 1,6 39 10 69% 31%

AM 3%, B 5%

TCA non spécifié 23%

0

Halvorsen et al. 2004 14,9 +/- 1,7

55 3,5 à

14,5

82% AM, 2%, B 2%

TCA non spécifié 14%

0

Gowers et al. 2000 75 2 à 7 87% 14% 2

Strober et al. 1997 12 à 17 95

avec 11,5% de garçon

10 à 15 86%

76% de guérison

0 Bryant-Waugh et al.

1988

30 7,2 B 60%

M 40%

40% 2 Walford et al. 1991 11,9 15 dont 3 garçons 5,3 B 47%

I 27%

M 27% 1

Saccomani et al. 1998 14,5 87 dont 11 garçons 24,2 B 53%

I 34%

M 13% 0

Salbach et al. 2008 15,8

+/- 1,3 57 1 B 28%

I 8,8% M 59,6%

4. Discussion

Nos résultats rejoignent ceux d’autres études, concluant à un meilleur pronostic de l’AM chez les adolescentes que chez les adultes (tableau 12). Pour plus de ¾ des sujets, l’évolution est favorable avec une guérison dans plus de la moitié des cas et aucun décès recensé. Chez moins d’1/4 persiste un TCA sous forme d’AMr (9%), d’AMb (6%) et de boulimie (9%).

Nous relevons également une bonne participation avec plus de 70% des sujets qui ont répondu aux questionnaires et 52% d’entre eux qui ont participé à l’entretien.

Avant de discuter nos résultats, il semble judicieux de développer les forces, mais également les limites de l’étude. Un des points forts de notre étude réside dans la bonne connaissance des patientes, augmentant ainsi la fiabilité des réponses et permettant un taux de participation important. Le fait qu’aucun biais de sélection n’ait pu être mis en évidence entre les participantes et les non participantes à l’entretien laisse supposer que les résultats auraient été les mêmes pour les non participantes, accroissant hypothétiquement la cohorte. En outre, l’hétérogénéité de la cohorte qui comprenait aussi bien des sujets ayant bénéficié de suivis ambulatoires qu’hospitaliers et qui était composée aussi bien de patientes avec AM typique que de celles avec AM atypique, offre la possibilité de comparer ces différents groupes.

Toutefois, la principale limitation de notre étude s’incarne également par l’hétérogénéité même de la cohorte et par le petit nombre conséquent dans certains groupes étudiés, restreignant ainsi la puissance statistique. Par ailleurs, comme il s’agit d’une étude rétrospective, toutes les informations concernant les sujets n’étaient pas disponibles au moment du recueil des données. Finalement, comme l’étude a été menée au sein d’une consultation publique de pédiatrie, les patientes souffrant d’AM qui ont bénéficié exclusivement d’un suivi pédopsychiatrique tout comme celles qui ont rompu précocement le suivi à la consultation de pédiatrie pour un suivi en privé ou pour aucun suivi n’ont pas pu être inclues dans notre recherche, amoindrissant la taille de la cohorte.

A. Concernant l’évolution de l’AM à développement précoce, nous avons constaté qu’un jeune âge en début d’AM s’accompagne d’un meilleur pronostic et d’une mortalité nulle. En effet, selon notre analyse, les patientes de moins de 14 ans au moment du début de l’AM ont tendance à guérir davantage que celles de plus de 14 ans. Bien que certains auteurs (Strober et al. 1997; Salbach et al. 2008, Gowers et al. 2000, Saccomani et al. 1998) ne trouvent aucune association entre l’âge d’apparition et le pronostic, il semble donc que non seulement l’AM évolue de manière plus favorable chez les adolescentes que chez les adultes mais que l’âge d’apparition influencerait également le pronostic parmi les différentes classes d’âge des adolescentes (Steinhausen et al. 2002, 2009 ; Herpetz-Dahlmann et al. 2001 ; Millar et al. 2005). Ainsi, un âge en-dessous ou égal à 11 ans au moment de l’apparition du trouble serait un facteur de mauvais pronostic : il serait intéressant d’étudier le devenir de ces patientes prépubères dont l’évolution serait plus défavorable (Walford et al. 1991, Bryant-Waugh 1988 et Wentz et al. 2009). Selon Jeammet (2009), l’AM est définie comme pré-pubère, si et seulement si elle commence avant tout signe de puberté.

Dans notre collectif, seulement deux sujets étaient considérés comme prépubères dont 1 patiente de moins de 11 ans. Compte tenu de ce petit nombre aucune analyse n’était envisageable.

Au sujet de la mortalité, Steinhausen et al. 2002, 2009 dans une revue de littérature sur 119 études comprenant au total 5590 patients ont conclu à une mortalité moindre chez les plus jeunes (< ou = 17ans) ainsi qu’un meilleur pronostic, tout comme Herpetz-Dahlmann et al. 2001 et Millar et al. 2005. Notons que plus le follow-up est long, plus le taux de mortalité augmente : par exemple, Steinhausen et al. 2000 trouvent un CMR de 6,3% après 5 ans et un CMR à 8,3% après 10 ans. En outre, selon H.R. Millar et al. 2005, il existe une association entre la mortalité et l’âge auquel la prise en charge a débuté : plus l’âge est élevé, plus la mortalité augmente.

B. Les anorexiques typiques connaissent une moins bonne évolution que les anorexiques atypiques. Nous relevons qu’il y avait au sein de notre cohorte davantage d’atypiques chez les < 14 ans. Il n’est donc pas exclu que cette répartition puisse avoir une influence sur la meilleure évolution retrouvée chez les < 14 ans ; cependant, le petit nombre de certains groupes étudiés ne permet pas de faire des

jeunes, les critères diagnostiques de l’AM sont parfois trop restrictifs. Récemment, Bravender et al. 2010, ont proposé l’adaptation en fonction de l’âge, de certains critères DSM-IV : par exemple, la valeur seuil du pourcentage de poids perdu devrait être moindre chez les enfants et jeunes adolescents en plein pic de croissance, car une perte de poids, même moindre, à ce moment-là du développement, peut avoir des conséquences plus graves. Par ailleurs, les TCA non spécifiés, AM atypique y compris, seraient plus fréquents dans la population (Gonzalez et al. 2007 ; Machado et al. 2007). Nos résultats montrent donc qu’une prise en charge intensive pour ce type de TCA paraît tout à fait nécessaire et efficace.

C. A propos de la gravité de la présentation clinique, définie, ici par un BMI <3^ème percentile donc bien inférieure à la valeur seuil de l’AM qui se trouve au 10^ème percentile, nous avons mis en évidence une association entre un BMI bas et une moins bonne évolution. De manière similaire, Salbach et al. 2008 ainsi que Gowers et al. 2000 ont trouvé une association entre la sévérité de la présentation clinique, en particulier un poids inférieur à 70% du poids attendu et un mauvais pronostic. Ces résultats sont superposables sachant que suivant les courbes de BMI utilisées, un BMI <10^ème percentile est associé approximativement à un poids en-dessous de 85%

du poids attendu.

Cependant il est à signaler une association entre un plus jeune âge (<14 ans) et un BMI supérieur au 3^ème percentile. Ce point peut être considéré comme un biais de confusion que nous expliquons de la manière suivante. Il semble probable que les plus jeunes filles ont tendance à être référées plus tôt en cas de perte de poids que les filles plus âgées, en raison probablement d’une plus grande surveillance parentale et médicale sur les enfants plus jeunes.

Saccomani et al. 1998 ont également mis en évidence une association entre un mauvais pronostic et une présentation clinique initiale plus sévère caractérisée par des signes cliniques tels que perturbation des électrolytes, bradycardie, anémie, leucopénie, hyperazotémie. A cet égard, nous n’avons pas trouvé de lien entre la bradycardie et l’évolution.

D. Nous n’avons pas trouvé de différence significative entre le pronostic et la durée du follow-up comme suggéré par Steinhausen et al. 2000. Ceux-ci ont démontré que plus le follow-up est de longue durée, meilleur est le pronostic : 33% des sujets au 1^er

follow-up (5 ans) gardait le diagnostic de TCA contre seulement 11% au 2^ème follow- up (11 ans).

Avec une durée de follow-up plus longue, la mortalité a tendance à augmenter tout comme le taux de guérison, diminuant ainsi le taux de chronicité (Steinhausen et al.

2002, 2008). A cet égard, les résultats moins favorables de Salbach et al. 2008 peuvent être expliqués en partie par la courte durée de follow-up, à savoir un an après la sortie de l’hôpital. Strober et al. 1997 a mis en exergue que l’AM est une longue maladie avec un temps de guérison entre 57-79 mois.

E. Par rapport au type d’aménorrhée, aucune différence significative d’évolution n’a été mise en évidence au sein de notre cohorte selon que l’aménorrhée était primaire ou secondaire. D’ailleurs, selon Mitchell et al. 2005, l’aménorrhée n’augmenterait pas la spécificité du diagnostic étant donné que certaines patientes restent réglées malgré un sous poids et/ou en raison d’une contraception orale. De même, Garfinkel et al. 1996 ont montré que l’évolution des patientes qui ne sont pas en aménorrhée ne diffère pas beaucoup de celles qui le sont, remettant en doute la pertinence de l’aménorrhée comme critères diagnostiques. En outre, ce critère s’avère inapproprié chez les enfants et inapplicable chez les personnes de sexe masculin (Bravender et al. 2010).

F. Quant aux conduites boulimiques, environ 1 sur 2 des sujets de notre étude en ont présenté après leur phase restrictive. Cependant, seulement 15% étaient encore boulimiques au moment du follow-up, dont 6% encore associé à l’AM et 9%

répondant au diagnostic de boulimie. Nos résultats font échos à ceux de Strober et al. 1997 qui ont rapporté que 30% parmi les AMr ont développé des conduites boulimiques dans les 5 ans après l’admission.

Nous n’avons pas constaté de différence significative entre le devenir de celles qui ont présenté des conduites boulimiques et celles qui n’en ont jamais présenté, comme Gowers et al. 2000. A l’inverse, Steinhausen et al. 2002, 2009 et Salbach et al. 2008 ont conclu que les conduites boulimiques sont de moins bon pronostic. A noter que les boulimiques sont en général plus âgées que les patientes souffrant de AM ; environ un quart des patientes boulimiques ont des antécédents de AM (Herpertz-Dahlmann et al. 2008).

comme un moment de prise de conscience de leur trouble et comme détonateur d’une participation plus active dans la prise en charge. Près de 60% des sujets ont bénéficié d’une hospitalisation. Néanmoins, nous n’avons pas trouvé de différence significative d’évolution selon qu’il y a eu ou non hospitalisation, à la différence de Gowers 2000 qui trouve une forte association entre l’hospitalisation et un mauvais pronostic. Il se peut que dans les études citées, les cas hospitalisés étaient d’emblée plus sévères, à la différence de Genève, où grâce à un accès de soins facilité et une bonne collaboration avec les médecins installés, la prise en charge ainsi que l’indication à l’hospitalisation se mettent en place plus rapidement.

H. A propos des traits de personnalité obsessionnelle-compulsive, un sujet sur deux en présentaient au moins deux dans l’enfance: le perfectionnisme et la rigidité sont retrouvés de manière prépondérante chez nos sujets à la différence de la recherche d’ordre. Nos résultats rejoignent ceux de Southgate et al. 2008 qui ont rapporté une prévalence du trouble de personnalité obsessionnelle-compulsive plus élevée parmi les sujets connus pour un TCA que parmi les sujets contrôles, tout comme Anderluh et al. 2003. Toutefois, l’analyse de notre cohorte n’a pas permis de démontrer d’association entre la présence de traits de personnalité obsessionnelle-compulsive et un moins bon pronostic à la différence de Steinhausen et al. 2002, 2009. Par ailleurs, le trouble de personnalité obsessionnelle-compulsive semble être également considéré comme un facteur de maintien de l’AM (Carter et al. 2004 ; Steinhausen 2002). Il reste à déterminer si le trouble de personnalité obsessionnelle-compulsive peut être considéré comme un facteur de risque de développer une AM et dans ce cas-là, devenir un moyen d’identifier les personnes à risque. A ce propos, il serait intéressant de faire passer cet auto-questionnaire aux enfants et adolescents afin de pouvoir préciser si ces traits précèdent l’AM ou lui sont secondaires.

L’incidence calculée pour l’AM dans notre collectif (0,3%) est légèrement inférieure à celle mentionnée dans la littérature. Ceci peut s’expliquer par le fait d’un biais de sélection, à savoir que seul les cas les plus sévères sont référés à l’hôpital et que d’autres situations de troubles du comportement alimentaire peuvent être uniquement suivies en ambulatoire auprès des médecins traitants et pédopsychiatres sur Genève ou hors canton.

Finalement, malgré des résultats encourageants pour la plupart des sujets, il nous paraît important d’aborder certains points concernant la manière de mesurer l’évolution et l’évolution du statut psychiatrique. En effet, l’évolution de l’AM peut être évaluée selon différents critères tels, la disparition des TCA, la normalisation du poids, le retour des menstruations, le fonctionnement social mais également l’évolution ou non vers un autre trouble psychiatrique. Les résultats des différentes études varient en fonction de ces différentes caractéristiques étudiées et de l’utilisation du score de Morgan Russell. Dans notre étude, près d’un sujet sur 2 a des difficultés psychologiques importantes. Cette si haute fréquence de troubles psychiques persistant malgré une évolution favorable de l’AM pour la majorité de nos sujets nous a interpellés, bien que celle-ci coïncide avec les données de la littérature.

En effet, Steinhausen et al. 2002, 2009 avaient déjà constaté chez > 50% des cas, un trouble psychiatrique (un trouble anxieux, un trouble de l’humeur, un trouble obsessionnel compulsif, un trouble de la personnalité obsessionnelle compulsive et histrionique, abus de substance, schizophrénie). Selon Wentz et al. 2009 et Halvoersen et al. 2004, environ 40% avaient les critères diagnostiques pour un autre trouble psychiatrique, principalement un trouble anxieux et une dépression. Dans une prochaine étude, il serait intéressant de préciser les types de troubles psychiatriques qui persistent.

Ce dernier point montre bien la nécessité d’une prise en charge impliquant pédiatres et pédopsychiatres en complémentarité l’un de l’autre.

5. Conclusion

Cette étude a répondu aux différentes hypothèses émises, faisant même ressortir d’autres projets de recherche intéressants à développer.

Ce travail rapporte l’évolution à moyen terme et long terme de l’AM à développement précoce d’une cohorte d’adolescentes référées à une consultation pédiatrique spécialisée pour les adolescents.

Nos résultats viennent confirmer que l’AM à développement précoce aurait un meilleur pronostic que l’AM apparaissant après la puberté. Parmi les différents facteurs étudiés, seul l’âge d’apparition et le BMI se sont révélés comme indicateurs de l’évolution. Cependant, après avoir procédé à une revue de littérature détaillée, nous constatons que l’identification des facteurs prédictifs de l’évolution reste un thème d’intense discussion entre les différents auteurs.

Malgré une résolution de l’AM pour la plupart des sujets, des difficultés psychiques importantes persistent chez presque 1 personne sur 2, soulevant l’implication des comorbidités psychiques dans le devenir des TCA et la nécessité d’offrir une prise en charge pédopsychiatrique adaptée ainsi que d’investiguer davantage ce champ dans une prochaine étude.

Néanmoins, à l’issue de ce travail et en s’appuyant sur les données de la littérature, il semble y avoir plusieurs évidences qui justifient une prise en charge précoce et intensive de l’AM:

 Premièrement, il paraît essentiel de ne pas attendre un BMI trop bas avant d’entamer une prise en charge, étant donné qu’un BMI très bas est significativement associé à une évolution défavorable. En outre, il semble y avoir un nombre important et croissant de troubles alimentaires non spécifiés qui génèrent un intérêt grandissant au sein de la communauté scientifique et méritent une attention particulière de la part des cliniciens. A cet égard, certains auteurs critiquent les critères trop stricts de l’AM qui peuvent retarder l’accès aux soins et soulèvent la nécessité de revoir les critères diagnostiques pour les enfants et les jeunes adolescents.

 Deuxièmement, un âge plus jeune en début de prise en charge est associé à une mortalité moindre et une meilleure évolution.

 Troisièmement, la perte de poids, même moindre chez les enfants et jeunes adolescents en pleine croissance, peut avoir des conséquences à long terme plus délétères, en particulier sur le développement cérébral. Il manque des données concernant les patientes prépubères dont l’évolution semble défavorable en comparaison avec les autres groupes d’âge. Par conséquent, il s’avère nécessaire de consacrer une autre recherche à cette catégorie d’âge. Toutefois, étant donné le faible pourcentage, il serait plus judicieux pour cela de s’associer à d’autres centres.

 Finalement, la prévalence élevée dans la population de l’AM qui est considérée comme la 3^ème cause de maladie chronique chez les adolescents, génère d’importants coûts de santé. Pour indication, les coûts annuels en Europe pour traiter les TCA sont plus élevés que ceux qui sont destinés à la schizophrénie.

En conclusion, selon les résultats de notre étude, il paraît essentiel de rendre attentifs les pédopsychiatres, pédiatres et médecins de premiers recours sur la nécessité d’une prise en charge précoce de l’AM, afin d’éviter une chronicité des TCA.

6. Remerciements

Je souhaite exprimer ma reconnaissance envers les patientes qui ont accepté, en participant à l’étude, de se repencher sur une partie souvent douloureuse de leur existence.

Je tiens à remercier sincèrement les personnes suivantes qui ont apporté une aide précieuse dans la réalisation de ce travail:

 Dre Marianne Caflisch, Médecin Adjoint en Pédiatrie, Consultation pour Adolescent, Hôpital des Enfants (HUG), Genève, pour avoir supervisé l’ensemble de ce travail avec une disponibilité généreuse et un dynamisme contagieux, ainsi que pour le partage de sa riche expérience dans le domaine de l’adolescence.

 Dr. Rémy Barbe, Médecin Adjoint en Pédopsychiatrie, Service de Psychiatrie de l’Enfant et l’Adolescent (HUG), Genève, pour la transmission de son expertise dans les aspects pédopsychiatriques des TCA et de l’adolescence.

 Prof. Dominique Belli, Médecin-Chef du Département de l’Enfant et de l’Adolescent Hôpital des Enfants (HUG), Genève, ainsi que Prof. Susanne Suter, ancienne Médecin-Cheffe du Département de Pédiatrie, Hôpital des Enfants (HUG), Genève, pour leur soutien dans la direction de cette thèse.

 Dre Nathalie Godart, Psychiatre, Département de Psychiatrie de l’Adolescent et du Jeune Adulte à l’Institut Mutualiste Montsouris, Paris ; Prof. Janet Treasure et Mme Laura Southgate, Institute of Psychiatry, King’s College London, Londres, pour leur collaboration, leurs précieux conseils dans le domaine des TCA et la mise à disposition de leurs outils de recherche.

A Alexandre mon mari, pour son amour et sa confiance; à mes parents, Béatrice et Christian, pour m’avoir encouragée et soutenue dans la carrière de médecin.

7. Bibliographie

 Anderluh, M.B., Tchanturia, K., Rabe-Hesketh, S., and Treasure, J. (2003).

Childhood obsessive-compulsive personality traits in adult women with eating disorders: defining a broader eating disorder phenotype. Am J Psychiatry 160, 242-247.

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