Direction des Contrôles

Download (0)

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Direction des Contrôles

CS60007, 34748 VENDARGUES Cedex (FRANCE)

Tél : + 33 (0)4 67 06 46 84 / + 33 (0)4 67 06 46 83 / + 33 (0)4 67 06 46 00 Fax : + 33 (0)4 67 06 46 97

Mail :

Bon de Commande pour Substances de Référence de la Pharmacopée Française

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

143/147 boulevard Anatole France - F-93285 SAINT-DENIS Cedex - FRANCE - Tél.: +33 (0)1 55 87 30 00 - www.ansm.sante.fr

Votre N° de Commande [référence] :

FACTURATION

Nom de la société : Adresse de facturation :

Ville :

Code Postal : Pays :

Nom du Contact :

Tél : Fax : E-mail :

LIVRAISON

(Veuillez compléter si différent de l’adresse de facturation)

Nom de la société : Adresse de livraison :

Ville :

Code Postal : Pays :

Nom du Contact :

Tél : Fax : E-mail :

Nom de la substance (et code catalogue)

Quantité (prix unitaire 45€ TTC/

flacon)

Total

Date : Montant total € (TTC)

Signature :

Figure

Updating...

References

Related subjects :