CHOIX DE LA COURSE
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Possibilité de modifier la distance de course et la catégorie jusqu’au retrait du dossard.
INFORMATIONS PERSONNELLES
NOM : Adresse : Ville :
Lieu de Naissance : Téléphone Domicile : Profession :
Email (obligatoire) :
Prénom : Code Postal : Pays :
Date de Naissance : Téléphone Portable :
Site Web :
Race des chiens en course : (indiquez le nombre en face de la race) - Husky de Sibérie :
- Malamute d’Alaska :
- Esquimau du Groenland : - Samoyede :
- Chiens non lof cat3 (chiens présentés devant une commission cynologique FFPTC) : - Chiens nordiques sans pédigrée (Alaskan huskies) :
Licencié : OUI / NON (effacez mention inutile), si OUI indiquez le numéro de licence ci- dessous :
FFPTC : FFST : FISTC : Autre Fédération :
Si non licencié (mushers étrangers) : Numéro d’assurance :
Je certifie avoir une assurance ou une licence me couvrant pour tous les risques liés à la pratique du traineau à chiens en compétition. »
« Je certifie exacts tous les renseignements inscrits ci-dessus. »
Date : Signature :
………
RECAPITULATIF FRAIS D’INSCRIPTIONS
INSCRIPTIONS Vercors Quest Vercors Quest 300 (180€) € Vercors Quest 150 (130€) €
REPAS MUSHER 26/01/2022 Nombre de personnes Tarif
PARTICIPANT Offert
Accompagnateurs 15€
Enfants – 12 ans 8€
TOTAL €
REPAS MUSHER 30/01/2022 Nombre de personnes Tarif
PARTICIPANT Offert
Accompagnateurs 15€
Enfants – 12 ans 8€
TOTAL €
TOTAL Inscriptions + Repas * €
Paiement par chèque en totalité au moment de l’inscription à l’ordre de « Comité du Mont Blanc » ou par virement bancaire :
IBAN : FR91 2004 1010 0711 8770 0B03 820 BIC : PSSTFRPPLYO
DOSSIER D’INSCRIPTION COMPLETE ACCOMPAGNE DU PAIEMENT A RENVOYER PAR COURRIER OU PAR MAIL (UNIQUEMENT SI C’EST UN VIREMENT BANCAIRE) AVANT LE 31/12/2021 à :
Maud Kittler Les Benais
38650 Saint Martin de la Cluze France
[email protected]
Une fois votre inscription validée, vous recevrez une confirmation de votre inscription par mail et votre nom apparaîtra sur le site internet de la Vercors Quest
DOCUMENT PRESSE ANIMATION 27 Janvier au 30 Janvier 2022
Ce document sera transmis à la presse, à l’animateur et sera utilisé pour le site internet de la Vercors Quest.
Merci de le remplir le plus précisément possible afin de rendre la course la plus vivante possible pour le public et la presse.
Nom, Prénom, Age :
Nombre de chiens au chenil : Nombre de chiens en course :
Nombre d’années de pratique du mushing :
Titres de Champions / expériences en course Longue Distance
Nom de la
course / Année Distance Nombre de chiens /
Catégorie Classement Nombre de participants
Famille / Liens avec le mushing : Lieu d’habitation (ville, région, pays) :
élevage :
Présentez-nous votre attelage : Votre wheel-dog le plus performant : Votre chien de tête le plus performant : Un chien spécial :
Comment entrainez-vous vos chiens (terre-neige, kart, quad, autres, etc) ? Vous êtes-vous entrainé personnellement pour la Vercors Quest ?
Quels sont vos objectifs sur la Vercors Quest ?
Quels sont vos principaux objectifs de la saison 2021-2022 ?
Racontez-nous une anecdote, un évènement qui vous est arrivé durant vos entrainements, randonnées, course précédente :
Avez-vous d’autres passions que le mushing ? Quels sont vos sponsors ?
« J’autorise Le Comité du Mont Blanc, club organisateur de la Vercors Quest, à utiliser toutes les informations ci-dessus à toute fin de promotion. »
« J’autorise Le Comité du Mont Blanc, club organisateur de la Vercors Quest, à utiliser et diffuser à titre gratuit et non exclusif des photographies me représentant, réalisées lors de la Vercors Quest ainsi qu’à exploiter ces clichés, en partie ou en totalité, à des fins d’enseignement et de recherche, culturel ou scientifique ou d’exploitation commerciale.
Les photographies susmentionnées sont susceptibles d’être reproduites sur les supports suivants : Publication dans une revue, ouvrage ou journal, Publication pour une publicité, Présentation au public lors d’un évènement, Diffusion sur les sites web « vercorsquest.fr ou « comite-du-mont-blanc.fr »
Date : Signature :
