Règlement
m u t u a l i s t e
Offre SurcOmplémentaire
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Préambule
Le présent règlement mutualiste concerne les adhérents et leurs ayants droit dans les condi- tions de l’article « CATÉGORIES DE MEMBRES » des statuts.
Le présent règlement a pour objet de déterminer les conditions dans lesquelles :
La Mutuelle du personnel du groupe Société Générale (Mutuelle SG), mutuelle régie par les dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, immatriculée au répertoire SIRENE sous le n° 784 410 805, dont le siège social est situé Paris 9e, 29 Boulevard Haussmann. Adresse pos- tale : Mutuelle du personnel du groupe Société Générale, 75886 Paris cedex 18
Ci-après dénommée « la Mutuelle », garantit les assurés contre le risque Frais de soins de santé.
Le règlement définit le contenu des enga- gements contractuels existant entre chaque membre participant et la Mutuelle, c’est-à-dire les droits et obligations respectifs en ce qui concerne les prestations et les cotisations dans le cadre d’une couverture Surcomplémentaire santé, venant compléter le régime d’Assurance maladie obligatoire et la couverture complé- mentaire santé « Pack Santé », dite Régime de Base frais de santé, dont ils bénéficient selon les conditions définies dans le règlement mutualiste
« Pack Santé » ou dans la notice d’information
« Pack Santé ».
Les garanties effectivement souscrites par le membre participant sont définies dans le bulletin d’adhésion.
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Dispositions générales
ARTICLE RM-S 1 : CONDITIONS D’ADMISSION Pour pouvoir bénéficier à titre individuel de l’Offre Surcomplémentaire en tant que membre participant ou comme ayant droit d’un adhérent, il convient de :
› bénéficier au préalable du régime de couver- ture complémentaire santé « Pack Santé » de la Mutuelle du personnel du groupe Société Générale ;
› signer un bulletin d’adhésion.
Toute démission entraîne l’impossibilité de ré- adhérer pendant une période de 3 ans glissants ARTICLE RM-S 2 : MODALITÉS D’ADHÉSION ET JUSTIFICATIFS à FOURNIR
2.1 Modalités
La signature du bulletin d’adhésion emporte acceptation des dispositions des statuts et du présent règlement. La Mutuelle est tenue au respect des formalités prescrites par les textes en vigueur.
L’engagement réciproque du membre partici- pant et de la Mutuelle résulte de la signature d’un bulletin d’adhésion.
2.2 Justificatifs
La personne souhaitant adhérer au présent règlement joint un mandat SEPA au bulletin d’adhésion.
Les personnes redevables d’une dette envers la Mutuelle au titre d’une souscription antérieure devront s’en acquitter avant toute nouvelle adhésion.
Affiliation des ayants droit
a) Conditions d’affiliation des ayants droit Tous les ayants droit doivent être ressortissants d’un régime obligatoire d’Assurance maladie français et être ayant droit ou membre partici- pant au titre du contrat complémentaire santé (Pack Santé) de la Mutuelle du personnel du groupe Société Générale.
b) Modalités et date d’effet de l’affiliation des ayants droit
Le membre participant affilie à l’adhésion les ayants droit qu’il souhaite quand il le souhaite en renseignant et signant un bulletin d’adhésion.
Les garanties des ayants droit prennent effet en même temps que celle du membre participant lorsqu’ils sont affiliés concomitamment à sa propre adhésion.
Les enfants de moins de 20 ans du régime obli- gatoire bénéficient automatiquement de l’Offre Surcomplémentaire dès lors que le parent membre participant en bénéficie.
Dans tous les autres cas, les garanties prennent effet le 1er jour du mois qui suit la réception de la demande.
ARTICLE RM-S 3 : DÉCLARATIONS DU MEMBRE PARTICIPANT
Le membre participant certifie sincères et véri- tables les informations qu’il a fournies lors de la signature de son bulletin d’adhésion. Il reconnaît que toute réticence ou fausse déclaration inten- tionnelle peut entraîner la nullité de l’adhésion dans les conditions de l’article « RÉTICENCES ET FAUSSES DÉCLARATIONS » et les sanctions pré- vues aux statuts et présent règlement.
4 Sommaire
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DISPOSITIONS gÉNÉRALES COTISATIONS
gARANTIES SANTÉ
ANNExE 1 : NIVEAU DE gARANTIES
ANNExE 2 : JUSTIFICATIFS à FOURNIR
à LA MUTUELLE POUR LE PAIEMENT
DES PRESTATIONS
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Cette suspension de garantie est précédée d’une mise en demeure informant le membre partici- pant, qu’à l’expiration du délai prévu, le défaut de paiement de la cotisation entraîne la résiliation des garanties.
En tout état de cause, la garantie est suspen- due trente jours après la mise en demeure du membre participant.
La garantie suspendue reprend pour l’avenir ses effets, à midi, le lendemain du jour où ont été payées à la Mutuelle les cotisations et/ou le droit d’admission arriérés, ainsi qu’éventuellement, les frais de poursuite ou de recouvrement (article L.221-7 du Code de la Mutualité).
La radiation intervient également, sous réserve des dispositions législatives en vigueur, lorsque ne sont plus remplies les conditions d’adhésion liées au champ de recrutement de la Mutuelle.
La Mutuelle peut mettre fin à l’adhésion du membre participant en cas de fausse déclara- tion conformément aux dispositions de l’article L. 221-14 et 221-15 du Code de la Mutualité et en cas de fraude ou tentative de fraude. La fraude s’entend de tout(e) acte, ou action ou opération réalisé(e) de mauvaise foi dans le but d’obtenir de la Mutuelle des prestations qui ne sont pas dues.
6.3 Cessation de plein droit
Lorsqu’un assuré ne remplit plus les conditions pour bénéficier de la qualité d’ayant droit, son affiliation cesse le premier jour du mois suivant.
Conséquences de la cessation de l’adhésion Les cotisations des périodes antérieures à la date d’effet de la résiliation ou du non- renouvellement de l’adhésion restent dues dans tous les cas.
ARTICLE RM-S 4 : PRISE D’EFFET – DURÉE – RENOUVELLEMENT DE L’ADHÉSION
L’adhésion ne peut prendre effet qu’à réception par la Mutuelle :
› du bulletin d’adhésion complété et signé ;
› du mandat SEPA.
Par défaut, l’adhésion sera effective le 1er jour du mois suivant la demande complète. Elle se renouvelle annuellement par tacite reconduc- tion chaque 1er janvier pour une durée d’un an sauf dénonciation par l’une ou l’autre des parties.
ARTICLE RM-S 5 : FACULTÉ DE RENONCIATION/RÉTRACTATION
Vente à distance – Souscription par internet Dans le cadre de la vente à distance au sens de l’article L. 221-1 du Code de la consommation, le membre participant peut renoncer à l’adhésion pendant un délai de 14 jours calendaires révolus commençant à courir, soit à compter de la date de prise d’effet de l’adhésion, soit à compter du jour où il a reçu les conditions contractuelles et les informations prévues à l’article L. 222-6 du Code de la consommation, si cette dernière date est postérieure.
Il lui suffit d’envoyer à la Mutuelle un simple courrier explicite sur sa volonté de se rétracter.
Afin d’exercer sa faculté de rétractation, le membre participant doit adresser sa demande à l’adresse suivante :
Mutuelle du personnel du groupe Société Générale
75886 Paris Cedex 18
Ou sur le formulaire e-courrier « Contactez- nous » du site www.mutuelle-sg.com
Aucune prestation ne peut être servie après la date d’effet de la résiliation ou du non- renouvellement de l’adhésion, sauf celles pour lesquelles les conditions d’ouverture du droit étaient antérieurement réunies.
En aucun cas, le membre participant exclu pour des faits ayant causé un préjudice à la Mutuelle ne pourra devenir ayant droit d’un membre parti- cipant ou adhérer de nouveau à la Mutuelle, sauf décision contraire du Conseil d’administration.
Un certificat de radiation sera délivré au membre participant.
Le jour où le contrat est conclu n’est pas compté dans le délai. Le délai commence à courir au début de la première heure du premier jour suivant et prend fin à l’expiration de la dernière heure du dernier jour du délai.
Cette renonciation ou rétractation entraîne la cessation du droit aux garanties et à l’ensemble des prestations prévues.
ARTICLE RM-S 6 : CESSATION DE L’ADHÉSION 6.1 à l’initiative du membre participant Le membre participant peut mettre fin à son adhésion et/ou à celle d’un ayant droit.
La démission est donnée par le membre par- ticipant, qui formule sa demande par lettre recommandée avec accusé de réception ou par voie électronique en utilisant le formulaire
« Contactez-nous ».
La démission prend effet, au plus tôt, le premier jour du mois qui suit la demande.
Toute démission entraîne l’impossibilité de réad- hérer pendant une période de trois ans glissants.
Pour être opposable, la résiliation doit être adressée à :
Mutuelle du personnel du groupe Société Générale
75886 Paris Cedex 18
Ou sur le formulaire e-courrier « Contactez- nous » du site www.mutuelle-sg.com
6.2 à l’initiative de la Mutuelle
Le défaut de paiement de la cotisation men- suelle, depuis deux mois, entraîne la suspension de la garantie Surcomplémentaire du membre participant et de ses ayants droit.
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Garantie Santé
ARTICLE RM-S 11 : DROIT AUx PRESTATIONS Le droit est ouvert au jour de l’adhésion du membre participant et/ou des ayants droit.
L’adhésion prend effet selon les modali- tés de l’article « PRISE D’EFFET – DURÉE – RENOUVELLEMENT DE L’ADHÉSION ».
Ouverture du droit aux prestations
La condition d’ouverture des droits est appréciée à la date de l’acte médical (consultation).
La date de l’acte médical est réputée être celle indiquée sur les décomptes du régime d’Assu- rance maladie, sauf cas spécifiques.
Les frais de santé doivent correspondre à des soins reçus postérieurement à la date d’effet de l’adhésion ou à l’affiliation de l’ayant droit, et en tout état de cause, avant toute cessation de l’as- surance et ce, quelle que soit la date d’apparition de la maladie ou de l’accident.
La Mutuelle peut aussi avoir recours à une exper- tise médicale effectuée par tout professionnel de
Cotisations
ARTICLE RM-S 7 : COTISATIONS
Les membres participants s’engagent au paie- ment d’une cotisation mensuelle, individuelle, affectée à la couverture de l’ensemble des béné- ficiaires des garanties :
› des prestations assurées directement par la Mutuelle ;
› des dépenses de gestion engagées par la Mutuelle ;
› des contributions et taxes réglementaires ;
› de toutes autres contributions ou cotisations au titre de ses activités principales ou accessoires.
Toute adhésion en cours de mois entraîne le paiement de la cotisation mensuelle entière.
Les modifications des montants et des taux de cotisations sont applicables, dès qu’elles ont été notifiées aux adhérents.
Les cotisations mensuelles sont exprimées for- faitairement, en fonction de la catégorie d’appar- tenance du membre participant et de la qualité du bénéficiaire (cf. articles « COTISATIONS »).
Les cotisations sont établies sur la base de la législation de l’Assurance maladie française et de la réglementation fiscale et sociale en vigueur au moment de la signature du bulletin d’adhésion.
Toute modification pourra faire l’objet d’une répercussion immédiate sur les cotisations de l’année en cours.
Les cotisations sont réexaminées par la Mutuelle régulièrement et peuvent être modifiées en fonction, notamment, des résultats du compte technique d’exploitation du présent règlement mutualiste et de l’évolution de l’indice de la consommation médicale.
santé de leur choix, dont les honoraires sont à sa charge, pour vérifier s’il y a abus ou fraude.
En cas de contrôle, l’assuré aura la faculté de se faire assister du médecin de son choix ou d’op- poser les conclusions de son médecin traitant.
ARTICLE RM-S 12 : OBJET DES gARANTIES SURCOMPLÉMENTAIRES FRAIS DE SOINS DE SANTÉ
Les garanties de l’Offre Surcomplémentaire ont pour objet d’assurer au membre participant, et éventuellement à ses ayants droit, le rembour- sement de tout ou partie des frais médicaux engagés pendant la période d’ouverture des droits à prestations en complément des rem- boursements effectués par la Sécurité sociale et par la couverture complémentaire santé
« Pack Santé ».
Les frais de santé concernés par la garantie sont ceux occasionnés par des soins reçus en France, sous réserve des dispositions de l’article « FRAIS DE SOINS DE SANTÉ À L’ÉTRANGER ».
Les prestations donnent lieu à un rembourse- ment dans les conditions et au taux mentionné en annexe du présent règlement.
La révision des cotisations est notifiée au membre participant et s’impose dès la notifica- tion, sauf résiliation.
ARTICLE RM-S 8 : RECOUVREMENT DES COTISATIONS
Avis d’échéance
La cotisation est appelée par un « avis d’échéance » adressé à chaque membre parti- cipant, annuellement. La non-réception de l’avis d’échéance par le membre participant ne le dis- pense pas de l’obligation de cotiser. Il doit, dans cette hypothèse, contacter la Mutuelle.
Modalités de paiement de la cotisation Les cotisations sont recouvrées mensuellement, en principe par prélèvement bancaire, confor- mément à l’échéancier annuel et sur le même compte bancaire que les cotisations de l’offre complémentaire « Pack Santé ».
Pour les bénéficiaires de l’offre complémen- taire « Pack Santé » du régime obligatoire SG, le compte de prélèvement utilisé est celui sur lequel sont versés les appointements
ARTICLE RM-S 9 : COTISATIONS
Les montants ci-après sont exprimés Toutes Taxes Comprises (tableau ci-contre).
ARTICLE RM-S 10 : RETARD DE PAIEMENT DES COTISATIONS
Sans préjuger de leur éventuelle radiation en vertu de l’article « RADIATION » des statuts ou des dispositions de l’article « CESSATION DE L’ADHÉSION », les membres participants ou les ayants droit ne peuvent percevoir des presta- tions que dans la mesure où ils sont à jour de leurs cotisations.
Coûts mensuels des cotisations Adhérent Conjoint Enfant - 20 ans
Enfant +
20 ans Ascendant
Adhérent au régime obligatoire* 9 € 6 € 0 € 4 € 6 €
Adhérent au régime facultatif 6 € 6 € 4 € 4 € 6 €
Grille des cotisations Surcomplémentaires à partir de mai 2019
(*) Y compris en cas de portabilité gratuite sur le Pack Santé.
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ARTICLE RM-S 16 : MONTANT ET CONDITIONS DES gARANTIES SURCOMPLÉMENTAIRES
Les garanties sont décrites en annexe 1.
ARTICLE RM-S 17 : RÉVISION DES gARANTIES SURCOMPLÉMENTAIRES
Les niveaux des garanties Surcomplémentaires sont réexaminés par la Mutuelle régulièrement, et peuvent être modifiés, notamment, en fonc- tion des résultats techniques du règlement, de l’indice d’évolution des dépenses de santé du régime général de la Sécurité sociale, hors hos- pitalisation, et du plafond de la Sécurité sociale.
La révision des niveaux de garanties s’impose dès sa notification au membre participant.
ARTICLE RM-S 13 : BÉNÉFICIAIRES DES gARANTIES SURCOMPLÉMENTAIRES Membre participant et ayants droit
Les bénéficiaires des garanties Surcomplémen- taires sont le membre participant, ainsi que les ayants droit pour lesquels il a demandé l’affilia- tion à la garantie, et acquittent les cotisations correspondantes.
ARTICLE RM-S 14 : PRINCIPE INDEMNITAIRE ET PLURALITÉ D’ASSUREURS
Conformément à l’article 9 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 :
« Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excé- der le montant des frais restant à la charge de l’assuré ou de l’adhérent après les rembour- sements de toute nature auxquels il a droit et avant la prise en charge instaurée par l’article L. 861-3 du Code de la Sécurité sociale. »
« Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs pro- duisent leurs effets dans la limite de chaque garantie, quelle que soit sa date de souscription.
Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat ou de la convention peut obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de son choix. » Si le bénéficiaire a effectué pour un même soin une ou plusieurs demandes de remboursement auprès d’autres organismes assureurs sans en informer la Mutuelle, celle-ci se réserve le droit de poursuivre le bénéficiaire.
Modalités
des prestations
Prestations PRÉAMBULE
Les catégories de soins et prestations servies par la Mutuelle sont définies en annexe 1 du présent règlement. Sont exclus et n’entraînent aucun paiement à la charge de la Mutuelle tous les risques non prévus dans cette description.
Le remboursement des dépenses de maladie par la Mutuelle ne peut être supérieur au montant des frais restant à la charge effective du membre participant ou de ses ayants droit.
ARTICLE RM-S 18 : CONDITIONS DE VERSEMENT DES PRESTATIONS
La base de remboursement (BR) est le tarif qui sert d’assise à l’Assurance maladie obligatoire (AMO) pour déterminer le montant de son rem- boursement, et qui est également la référence pour la Mutuelle.
Toutefois, bien qu’entrant dans les caté- gories de soins définies à l’annexe 1, l’Offre Surcomplémentaire de la Mutuelle ne prend pas en charge :
› les consultations effectuées auprès de pro- fessionnels de santé non conventionnés ;
› la participation forfaitaire prévue à l’article L. 322-2 du Code de la Sécurité sociale, ainsi que la franchise forfaitaire annuelle mention- née au III de l’article L. 322-2 du Code de la Sécurité sociale ;
› la majoration de participation prévue à l’article L. 162-5-3 du Code de la Sécurité sociale laissée à la charge de l’assuré et de ses ARTICLE RM-S 15 : FRAIS DE SOINS
DE SANTÉ à L’ÉTRANgER
Pour les séjours temporaires à l’étranger ou les membres participants détachés ou les membres résidant à l’étranger : la Mutuelle intervient dès lors que le membre participant bénéficie d’une prise en charge par le régime obligatoire fran- çais ou par le régime de Sécurité sociale du pays d’accueil ou d’une assurance privée. Dans ces cas, elle intervient en complément des bases de remboursement plafonnées à celles françaises et selon les garanties prévues au présent règle- ment mutualiste.
La Mutuelle prend en charge les dépenses, soins ou interventions engagés à l’étranger lorsqu’ils sont garantis, sous réserve de recevoir les élé- ments, traduits en langue française, précisant au minimum la nature et le montant de chaque dépense engagée et le remboursement auquel elle a donné lieu. Les codes actes doivent être identifiables.
Pour les expatriés : Le remboursement s’ef- fectue sur la base des décomptes CFE et/ou HENNER. Le règlement s’effectue sur la base des décomptes CFE et/ou HENNER. La mutuelle recalcule la base de remboursement de chaque acte en appliquant le taux de remboursement en vigueur en France au remboursement effec- tué par la CFE à l’exception des actes ayant une base de remboursement fixe définie par l’AMO française. Pour ces actes, l’intervention de la mutuelle est plafonnée à la base de rembourse- ment définie par l’AMO française.
Pour les factures en devise autre que l’euro, la conversion se fait sur la base du taux à la date des soins.
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prise en charge de la Mutuelle. Les honoraires du professionnel de santé effectuant le contrôle sont à la charge de la Mutuelle. En cas de contrôle, le bénéficiaire aura la faculté, à ses frais, de se faire assister du médecin de son choix ou d’opposer les conclusions de son médecin traitant.
ARTICLE RM-S 22 : RECOURS CONTRE TIERS Conformément aux dispositions de l’article L. 224-9 du Code de la Mutualité, la Mutuelle est subrogée de plein droit à l’adhérent ou son ayant droit victime d’un accident, dans son action contre le tiers responsable, que la res- ponsabilité du tiers soit entière ou qu’elle soit partagée. Cette subrogation s’exerce dans la limite des dépenses que la Mutuelle a exposées, à due concurrence de la part d’indemnité mise à la charge du tiers qui répare l’atteinte à l’intégrité physique de la victime.
En est exclue la part d’indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances phy- siques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d’agrément, à moins que la prestation versée par la Mutuelle n’indemnise ces éléments de préjudice.
De même, en cas d’accident suivi de mort, la part d’indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise, sous la même réserve.
Les blessures résultant d’accidents ne donnent droit au remboursement des frais médicaux et indemnité d’hôpital, etc., pour autant que le membre participant n’a pu se faire indemniser par les tiers responsables.
Afin de permettre à la Mutuelle de pouvoir exer- cer son droit de subrogation, le membre partici- pant ou ses ayants droit s’engagent à déclarer à la Mutuelle, dans les meilleurs délais, tout acci- dent dont ils sont victimes.
ayants droit qui n’ont pas choisi de médecin traitant ou qui consultent un autre médecin sans prescription préalable dans des hypo- thèses autres que celles autorisées par la loi, les règlements ou la convention médicale ;
› les dépassements d’honoraires des méde- cins spécialistes pour les patients qui les consultent sans prescription préalable de leur médecin traitant et ne relevant pas d’un protocole de soins ou d’une situation excep- tionnelle, tels qu’autorisés par la loi et la convention médicale ;
› la majoration de participation prévue à l’article L. 161-36-2 du Code de la Sécurité sociale, et applicable lorsque le patient n’a pas accordé l’autorisation d’accéder à son dossier médical personnel et de le compléter.
ARTICLE RM-S 19 : PAIEMENT DES PRESTATIONS
19.1 Conditions de paiement
Le bénéfice des prestations n’est accordé que si le membre participant est à jour des cotisations dues à la Mutuelle au titre de son adhésion.
Les prestations de l’Offre Surcomplémentaire sont versées sur le même compte bancaire que celui du Pack Santé.
19.2 Délai de versement des prestations La Mutuelle verse ses prestations généralement :
› dans les 2 jours ouvrés en cas de traitement automatique des remboursements (télétrans- mission des décomptes par les caisses d’Assu- rance maladie) ;
› dans les dix jours suivant la réception de l’ensemble des pièces justificatives prévues en annexe en cas de traitement manuel des remboursements ; délai de poste ou bancaire non compris.
Si le membre participant se trouve en présence de tiers responsables, la Mutuelle pourra lui faire l’avance des frais occasionnés par les soins donnés après l’accident, mais il devra subroger la Mutuelle dans tous ses droits envers les tiers responsables jusqu’à concurrence des dépenses qu’elle aura faites en sa faveur.
Lorsque, du fait de la victime ou des ayants droit, notamment en l’absence de communication de pièces ou des coordonnées précises du sinistre et de l’assureur de responsabilité, d’abstention de constitution de partie civile ou d’absence d’infor- mation sur une procédure engagée, la Mutuelle n’a pu faire valoir ses droits, celle-ci dispose d’un recours contre la victime ou ses ayants droit.
Le membre participant ou son ayant droit vic- time d’un accident, qui aura été indemnisé directement par un tiers responsable devra, sous peine d’exclusion, rembourser à la Mutuelle les sommes dépensées par elle, à cet effet, jusqu’à concurrence du montant qu’il aura touché.
ARTICLE RM-S 23 : PRESCRIPTION
Conformément aux articles L. 221-11 et L. 221- 12 du Code de la Mutualité, toutes actions déri- vant de l’Adhésion sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y donne nais- sance. C’est-à-dire, soit à compter de la date de remboursement de la Caisse d’assurance mala- die ou de la date de facturation des actes non pris en charge par le régime obligatoire.
Toutefois, ce délai ne court :
› en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre participant, que du jour où la Mutuelle en a eu connaissance ;
› en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.
Ce délai est donné à titre indicatif et ne sau- rait en aucun cas engager la responsabilité de la Mutuelle.
19.3 Réclamations délai de recevabilité Le délai de prescription au-delà duquel les assu- rés ne sont plus fondés à faire valoir leurs droits aux prestations santé auprès de la Mutuelle est fixé à une durée de deux ans à compter de la date de l’acte constituant le fait générateur de la prestation dans les conditions de l’article L. 221- 11 du Code de la Mutualité.
Les réclamations portant sur les diverses pres- tations doivent parvenir au Conseil d’admi- nistration dans le délai de deux ans à compter du paiement ou du refus de paiement desdites prestations.
ARTICLE RM-S 20 : PRESTATIONS INDUES En cas de prestation indûment versées à un membre participant ou à un ayant droit, la Mutuelle récupère les sommes indûment ver- sées par tous moyens mis à sa disposition et notamment par voie de compensation avec des prestations futures auxquelles les assurés pour- raient avoir droit.
À défaut de reversement de l’indu, la Mutuelle peut en poursuivre le recouvrement par toute voie de droit.
ARTICLE RM-S 21 : CONTRôLE MÉDICAL La Mutuelle se réserve le droit de soumettre à un contrôle médical, effectué par un médecin ou tout autre professionnel de santé, tout membre participant ou le cas échéant, tout ayant droit, qui formule une demande ou bénéficie de pres- tations au titre du présent règlement mutualiste.
En cas de refus de l’assuré de se soumettre à ce contrôle, les actes ne donneront pas lieu à une
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L’adresse postale est la suivante : Mutuelle du personnel du groupe Société Générale, 75886 Paris cedex 18.
Les informations nominatives concernant les assurés, qui sont recueillies par la Mutuelle, font l’objet d’un traitement automatisé nécessaire à l’exécution du contrat, dont la finalité est de proposer des garanties complémentaires à titre individuel.
Les données personnelles collectées au titre de la gestion du contrat peuvent être utilisées pour des traitements de lutte contre la fraude et plus généralement la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme, afin de prévenir, de détecter ou de gérer des opé- rations, actes ou omissions à risques, et pou- vant, conduire à l’inscription sur une liste de personnes présentant un risque de fraude ou de blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme.
Les données sont exclusivement communi- quées à la Mutuelle du personnel du groupe Société Générale, mutuelle régie par les disposi- tions du Livre II du Code de la Mutualité, imma- triculée au répertoire SIRENE sous le n° 784 410 805, dont le siège social est situé à Paris 9e, 29, Boulevard Haussmann et, le cas échéant, à leurs mandataires, leurs réassureurs, leurs partenaires ou aux organismes professionnels concernés par le présent contrat.
Aucune information gérée ne peut faire l’objet d’une cession ou d’une mise à disposition à des tiers à des fins commerciales.
La durée de conservation des données person- nelles après une résiliation du contrat ne pourra excéder dix (10) années.
Quand l’action d’un assuré contre la Mutuelle a pour cause le recours d’un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l’assuré, ou a été indemnisé par celui-ci.
Conformément à l’article L. 221-12 du Code de la Mutualité, la prescription est interrompue par une des causes ordinaires d’interruption de la prescription et par la désignation d’experts suite à la réalisation d’un risque. L’interruption de la prescription peut, en outre, résulter de l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par la Mutuelle, en ce qui concerne l’action en paiement de la cotisation, et par le membre participant, le bénéficiaire ou l’ayant droit à la Mutuelle en ce qui concerne le règlement de l’indemnité.
Les causes ordinaires d’interruption de la pres- cription régies par les articles 2240 et suivants du Code civil sont détaillées ci-après :
› la reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait interrompt le délai de prescription (art. 2240 du Code civil) ;
› la demande en justice, même en référé, interrompt le délai de prescription, ainsi que le délai de forclusion. Il en est de même lorsqu’elle est portée devant une juridiction incompétente ou lorsque l’acte de saisine de la juridiction est annulé par l’effet d’un vice de procédure (art. 2241 du Code civil) ;
› le délai de prescription ou le délai de for- clusion est également interrompu par une mesure conservatoire prise en application du Code des procédures civiles d’exécution ou un acte d’exécution forcée (art. 2244 du Code civil) ;
› l’interpellation faite à l’un des débiteurs soli- daires par une demande en justice ou par un acte d’exécution forcée ou la reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel
Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, relative à l’informatique, aux fichiers et aux liber- tés, modifiée par la loi n° 2016-1321 du 7 octobre 2016, le membre participant, ainsi que toute per- sonne objet d’une gestion pour compte de tiers, peut demander communication ou rectification de toute information les concernant qui figu- rerait sur les fichiers de la Mutuelle ainsi que, le cas échéant, de ses mandataires et réassureurs. Il pourra exercer ses droits, d’accès, de portabilité, de limitation du traitement, de rectification et d’ef- facement, en adressant une demande par lettre simple à l’adresse suivante : Mutuelle du personnel du groupe Société Générale - 75886 Paris Cedex 18 ou sur le formulaire e-courrier « Contactez- nous » du site www.mutuelle-sg.com.
Vous pouvez également adresser une réclama- tion concernant le traitement de vos données personnelles auprès de la Commission nationale de l’informatique et des libertés, 8 rue Vivienne, CS, 75083 Paris Cedex 02.
Lorsque l’exercice du droit d’accès s’applique à des données de santé à caractère person- nel, celles-ci peuvent être communiquées au membre participant ou, le cas échéant, aux ayants droit, selon leur choix, directement ou par l’intermédiaire d’un médecin qu’il désignera à cet effet, dans le respect des dispositions de l’article L.1111-7 du Code de la santé publique.
ARTICLE RM-S 26 : BLOCTEL
Conformément à l’article L. 223-1 et suivants du Code de la consommation, dans le cas où il serait recueilli auprès des assurés des données téléphoniques, il est rappelé qu’ils disposent d’un droit d’inscription sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique en s’inscrivant sur le site www.bloctel.gouv.fr/.
il prescrivait interrompt le délai de prescrip- tion contre tous les autres, même contre leurs héritiers. En revanche, l’interpellation faite à l’un des héritiers d’un débiteur soli- daire ou la reconnaissance de cet héritier n’interrompt pas le délai de prescription à l’égard des autres cohéritiers, même en cas de créance hypothécaire, si l’obligation est divisible. Cette interpellation ou cette recon- naissance n’interrompt le délai de prescrip- tion, à l’égard des autres codébiteurs, que pour la part dont cet héritier est tenu. Pour interrompre le délai de prescription pour le tout, à l’égard des autres codébiteurs, il faut l’interpellation faite à tous les héritiers du débiteur décédé ou la reconnaissance de tous ses héritiers (art. 2245 du Code civil) ;
› l’interpellation faite au débiteur principal ou sa reconnaissance interrompt le délai de prescription contre la caution (art. 2246 du Code civil).
Par dérogation à l’article 2254 du Code civil, les parties à une opération individuelle ou collec- tive ne peuvent, même d’un commun accord, ni modifier la durée de la prescription, ni ajou- ter aux causes de suspension ou d’interruption de celle-ci.
ARTICLE RM-S 24 : AUTORITÉ DE CONTRôLE Conformément au Code de la Mutualité, la Mutuelle est soumise au contrôle de l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution, située 4, place de Budapest - CS92459 - 75436 Paris Cedex 07.
ARTICLE RM-S 25 : INFORMATIQUES ET LIBERTÉS
Le responsable du traitement est la Mutuelle du personnel du groupe Société Générale.
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ARTICLE RM-S 27 : RÉCLAMATIONS ET MÉDIATION
Toute réclamation devra être adressée à la Mutuelle par écrit à l’adresse suivante :
Mutuelle du personnel du groupe Société Générale
Service réclamation 75886 Paris Cedex 18
La Mutuelle accuse réception de cette récla- mation dans un délai de dix jours suivant sa réception, sauf si durant ce même délai elle est en mesure d’apporter une réponse au membre participant. Par ailleurs, elle dispose d’un délai de deux mois pour répondre à la réclamation envoyée par le membre participant.
En cas d’absence de réponse de la Mutuelle dans ce délai, ou si la réponse de la Mutuelle ne le satisfait pas, le membre participant peut saisir le médiateur de la consommation par voie postale à l’adresse suivante :
Monsieur le Médiateur de la consommation de la Mutualité française
FNMF 255 rue de Vaugirard 75719 PARIS cedex 15
Ou par voie électronique sur le site internet du Médiateur : www.mediateur-mutualite.fr
Le membre participant doit formuler sa demande de médiation dans un délai d’un an à compter de la réclamation écrite effectuée auprès de la Mutuelle, à condition qu’il n’ait pas saisi les tribunaux.
ARTICLE RM-S 28 : LOI APPLICABLE
La loi applicable est la loi française à l’exclusion de toute autre.
ARTICLE RM-S 29 : RÉTICENCE ET FAUSSES DÉCLARATIONS
29.1 Réticence et fausse déclaration intentionnelle
Conformément à l’article L. 221-14 du Code de la Mutualité, l’adhésion est nulle indépendam- ment des causes ordinaires de nullité, en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle du membre participant, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour la Mutuelle, alors même que le risque omis ou dénaturé par le membre participant a été sans influence sur la réalisation du risque.
Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à la Mutuelle qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dom- mages et intérêts.
29.2 Fausse déclaration non intentionnelle Conformément à l’article L. 221-15 du Code de la Mutualité, l’omission ou la déclaration inexacte de la part du membre participant, dont la mauvaise foi n’est pas établie, n’entraîne pas automatiquement la nullité de l’adhésion.
Si elle est constatée avant toute réalisation du risque, la Mutuelle a le droit de maintenir l’adhé- sion moyennant une augmentation de cotisation acceptée par le membre participant. À défaut d’accord de celui-ci, l’adhésion prend fin dix (10) jours après notification adressée au membre participant par lettre recommandée.
La Mutuelle restitue à celui-ci la portion de coti- sation payée pour le temps où la garantie ne court plus.
Dans le cas où la constatation n’a lieu qu’après la réalisation du risque, la prestation est réduite en proportion du taux des cotisations payées par le membre participant par rapport au taux des coti- sations qui auraient été dues si les risques avaient été complètement et exactement déclarés.
ARTICLE RM-S 30 : VALEUR CONTRACTUELLE Ont valeur contractuelle par ordre décroissant :
› le bulletin d’adhésion dûment complété, daté et signé par le membre participant ;
› le présent règlement mutualiste Surcomplé- mentaire ;
› les statuts de la Mutuelle.
En cas de contradiction entre les dispositions du bulletin d’adhésion et celles du présent règle- ment, ce sont celles du bulletin d’adhésion qui l’emportent.
Les titres des articles du présent règlement n’ont qu’une valeur classificatoire.
Le bulletin d’adhésion, le règlement et les statuts de la Mutuelle, expriment l’intégralité de l’accord conclu entre les parties. Ils prévalent sur toutes propositions ou accords antérieurs, ainsi que sur tous documents échangés entre les parties se rapportant à l’objet de l’adhésion.
Dans l’hypothèse où l’une quelconque des dis- positions du bulletin d’adhésion, du règlement ou des statuts de la Mutuelle, serait considérée comme nulle ou non applicable par une déci- sion de justice ayant autorité de la chose jugée, cette disposition sera dans la limite d’une telle nullité ou inapplicabilité réputée non écrite sans que cela ne remette en cause la validité ou l’ap- plicabilité des autres dispositions du règlement.
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Annexe 19
Niveau de garanties
Les garanties de l’Offre Surcomplémentaire sont présentées à titre d’information.
Le bénéfice de ces garanties suppose l’adhésion individuelle de l’adhérent à cette
surcomplémentaire facultative.
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Les garanties de l’Offre Surcomplémentaire viennent en complément du Pack Santé.
Pour les consultations hors parcours de soins et conformément au contrat responsable, la diminution du remboursement de l’AMO et les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la Mutuelle.
Pour les consultations non conventionnées, les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la Mutuelle.
Les garanties de l’Offre Surcomplémentaire
viennent en complément du Pack Santé.
SoinS CouRantS DoSSieRS PRiS en CHaRGe PaR l’aSSuRanCe MalaDie obliGatoiRe
HonoRaiReS PaCk Santé oFFRe SuRCoMPléMentaiRe*
Consultations, visites des généralistes
– Médecins signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 120 % de la BR AMO + 180 % de la BR AMO
– Médecins non-signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 100 % de la BR AMO + 200 % de la BR AMO
Consultations, visites des spécialistes
– Médecins signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 120 % de la BR AMO + 180 % de la BR AMO
– Médecins non-signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 100 % de la BR AMO + 200 % de la BR AMO
HoSPitaliSation DoSSieRS PRiS en CHaRGe PaR l’aSSuRanCe MalaDie obliGatoiRe
HonoRaiReS PaCk Santé oFFRe SuRCoMPléMentaiRe*
Hospitalisation médecine ambulatoire ou non, anesthésie
– Médecins signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 255 % de la BR AMO + 45 % de la BR AMO
– Médecins non-signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 100 % de la BR AMO + 200 % de la BR AMO
Hospitalisation chirurgie et actes chirurgicaux ambulatoires ou non, anesthésie
– Médecins signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 255 % de la BR AMO + 45 % de la BR AMO
– Médecins non-signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 100 % de la BR AMO + 200 % de la BR AMO
Hospitalisation obstétrique et maternité, anesthésie
– Médecins signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 255 % de la BR AMO + 45 % de la BR AMO
– Médecins non-signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO TM + 100 % de la BR AMO + 200 % de la BR AMO
* Sous réserve de souscription individuelle
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Annexe ii
Justificatifs à fournir à la Mutuelle
pour le paiement
des prestations
Toutes personnes protégées
Personnes protégées bénéficiant de la procédure de rembourse- ment par la télétransmission avec
la Mutuelle SG
Personnes protégées ayant utilisé le seul tiers payant Assurance
maladie obligatoire
Autres personnes protégées
Consultations, visites, analyses, soins auxiliaires, examens radiologiques, médecine nucléaire, échographie, chimiothérapie, électrocardiogrammes, électroencéphalogrammes, actes de spécialités médicales, pharmacie, transport médical, soins dentaires
Dossiers acceptés
par l’AMO NEANT Décompte AMO +
Facture acquittée Décompte AMO
Hospitalisations Dossiers acceptés
par l’AMO
Décompte AMO + Bordereau de facturation ou Facture de l’hôpital +
Attestation de paiement en CaS De PluRalité D’aSSuReuRS CoMPléMentaiReS,
loRSque la Mutuelle inteRvient en SeConD, leS aDHéRentS Doivent FouRniR le DéCoMPte De leuR PReMièRe Mutuelle.
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Vos justificatifs utiles
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