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Instructions
• Veuillez compléter intégralement ce formulaire et de la manière la plus précise possible.
• Si une question ne s’applique pas, veuillez indiquer la mention N/A
• Les réponses devront être rédigées en français, dactylographiées ou écrites en lettres majuscules à l’encre noire. Les formulaires illisibles ne seront pas pris en considération.
• Un dossier complet de candidature consiste en l’envoi des documents suivants:
- ce formulaire complété et signé,
- une copie des certificats faisant état des diplômes déjà obtenus,
- une preuve d’inscription en doctorat ou en année pré ou post doctorale,
- votre présentation dactylographiée d’environ 1000 mots sur les recherches précédemment réalisées concernant votre sujet d’études, avec une bibliographie des sources primaires utilisées,
- votre présentation dactylographiée (environ 1500 mots) de la recherche que vous souhaitez mener durant la Summer School, avec, éventuellement, la liste exhaustive des ressources ou des collections historiques du Musée que vous voulez étudier,
- votre lettre de motivation, et
- deux lettres de recommandation de professeurs d’université.
Votre dossier doit nous parvenir au plus tard le 31/03/2007 à l’adresse email suivante :
callsummer@africamuseum.be
Adresse postale (uniquement si vous n’avez pas la possibilité d’envoyer votre dossier de candidature par email – celui-ci doit nous parvenir pour le 31/03/07) :
Mme. Muriel Van Nuffel, Coordinatrice Stages et Visites d’ Etudes Musée Royal de l’Afrique Centrale
Leuvensesteenweg 13 B 3080 Tervuren, Belgique
Tel : +32.2.769.53.41 - Fax : +32.2.767.02.42
N° de référence MRAC
Vous poursuivez actuellement :
mémoire de licence/master mémoire de DEA recherches doctorales recherches post-doctorales dans le domaine suivant :
Titre de la recherche :
1. Données personnelles du candidat
Nom de famille
(comme sera indiqué sur le passeport)
Prénoms
Nom de jeune fille
(pour les femmes mariées) Sexe
Date de naissance
Lieu de naissance
Nationalité
Etat civil : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) ou séparé(e) Veuf/veuve Avez-vous déjà un passeport ? Oui Non
Si oui, de quel type de passeport s’agit-il ?
Ordinaire Passeport de service Autre :
Numéro : Date de validité :
Si non, quel type de passeport pouvez-vous obtenir ?
Ordinaire Passeport de service Autre :
Adresse personnelle
Rue, N°
Code postal
Pays
Tel (préfixe pays+ préfixe zonal
+N°)
Fax
L’email étant le moyen le plus rapide pour communiquer avec les candidats, si vous ne disposez pas de votre propre adresse email, vous pouvez mentionner celle d’une connaissance ou d’un secrétariat qui pourrait vous transmettre les messages rapidement.
Adresse postale (si votre adresse postale est différente de votre adresse personnelle)
Boîte Postale Code postal, ville Pays
Adresse de l’université
Nom de l’institution
Département
Nom du promoteur des recherches
Rue, N°
Code postal
Ville
Pays
Tel (préfixe pays + préfixe zonal
+ N°)
Fax
Personne à contacter en cas d’urgence
Nom, prénom
Rue, N°
Code postal
Ville
Pays
Tel (préfixe pays + préfixe zonal
+ N°)
Fax
2. Données académiques
Etudes supérieures
Période
de / à Etudes suivies Nom de l’établissement + pays Résultats
Compétences linguistiques
Langue maternelle :
Quelles autres langues connaissez-vous ?
(précisez votre niveau de connaissance : bon, moyen, faible)
Compréhension
à l'audition Compréhension
à la lecture Capacité à parler Capacité à rédiger Français
Anglais
Si le français n’est pas votre langue maternelle :
a) Avez-vous étudié en français ? Oui Non Si oui, spécifiez :
b) Avez-vous un certificat de connaissance du français ? Oui Non (si oui, veuillez joindre une copie en annexe.)
3. Expérience professionnelle
(en commençant par la position actuelle)Période
de / à Position occupée + description des responsabilités Nom et adresse de l’employeur
4. Publications
Veuillez joindre en annexe une feuille séparée reprenant vos éventuelles publications avec les indications suivantes :
Auteur(s) – année – titre – périodique – volume – pages
Veuillez également mentionner les publications en préparation ou en presse.
5. Bourses antérieures
Si vous avez bénéficié d’une bourse dans le passé, veuillez mentionner l’organisme et l’année d’octroi de la bourse.
Durée de la bourse
De / à Type de bourse + pays Organisme financier
6. Déclaration du candidat
Je soussigné, déclare sur l’honneur que les renseignements fournis ci-dessus sont sincères et véritables. Je m’engage à informer le MRAC de tous changements relatifs aux informations communiquées ci-dessus dans les plus brefs délais.
En cas de fausse déclaration, la bourse octroyée pourra être immédiatement supprimée.
Nom et signature : Date :
