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Texte intégral

(1)

L

es médecins généralistes doivent répondre aux demandes de certificat de non-contre-indication aux activités physiques et sportives. Souvent considéré par les sportifs comme une simple formalité administrative, ce document est souvent demandé à la fin d’une consultation ou entre 2 patients.

L’attitude du médecin doit faire prendre conscience à chacun de l’importance d’un examen médical avant toute activité physique.

Cet acte de prévention doit être le motif de la consultation.

CONTEXTE

Intérêt médical général.Le médecin doit promouvoir et préserver la santé.

L’examen de non-contre-indication a pour but de prévenir tout dommage résultant d’une pratique sportive :

– prévenir un risque vital ;

– prévenir la survenue d’une pathologie liée au sport ; – prévenir l’aggravation d’une maladie préexistante.

Il est aussi important que la pratique sportive puisse être l’occa- sion de réaliser un examen de santé complet, d’autant que depuis la suppression du service national et les difficultés rencontrées par la médecine scolaire, il constitue la seule possibilité d’évaluer l’état

de santé d’une grande partie de la population, notamment des jeunes.

Cet examen de santé est aussi utile pour certaines catégories de personnes qui ne bénéficient pas des bilans systématiques réalisés par la médecine du travail, comme les professions libérales ou les fonctionnaires.

La législation.Le contrôle médical est régi par la loi du 23 mars 1999 relative à la protection de la santé des sportifs et à la lutte contre le dopage, abrogée par l’ordonnance 2000-548 du 15 juin 2000, et désormais codifié dans le livre VI du code de la santé publique :

– pour les sportifs licenciés non compétiteurs : l’article L3622-1 du code de la santé publique stipule que la première délivrance d’une licence sportive est subordonnée à la production d’un cer- tificat médical attestant l’absence de contre-indication à la pra- tique des activités physiques et sportives, valable pour toutes les disciplines à l’exception de celles mentionnées par le médecin et de celles comportant des risques particuliers (sports de combat, alpinisme, sports utilisant des armes à feu, sports mécaniques, sports aériens et sports sous-marins) pour lesquelles un examen plus approfondi est nécessaire ;

R É S U M É :

Objectif :valoriser et améliorer la qualité de l’examen de santé précédant la délivrance du certificat de non-contre-indication aux activités physiques

et sportives, en validant un dossier type d’examen.

Méthode :élaboration d’un dossier type d’examen à partir de plusieurs ouvrages et références et de l’avis d’experts en médecine du sport ; envoi de 10 exemplaires de ce dossier à un échantillon de 200 généralistes de Toulouse et de sa proche agglomération, sélectionnés par tirage au sort.

Par l’intermédiaire d’un

questionnaire, les médecins étaient invités à donner leur opinion sur l’intérêt global d’un tel dossier et notamment sur l’opportunité de chaque item du dossier.

Résultats :58 médecins

ont répondu à l’enquête ; l’analyse des résultats a montré que 90 % d’entre eux jugeaient le dossier intéressant ou très intéressant ; cependant, quelques-uns

l’estimaient trop détaillé. L’analyse des évaluations pour chaque item a mis en évidence que 7 items étaient jugés inutiles par plus de 50 % des médecins.

Une réunion de travail avec des médecins experts a été organisée

pour discuter des modifications à apporter au dossier en fonction des réponses et commentaires des médecins investigateurs.

Conclusion :l’enquête d’opinion auprès des généralistes et la discussion avec les médecins experts ont permis d’améliorer le dossier type d’examen pour satisfaire un nombre encore plus important de médecins.

Il est destiné à aider le médecin généraliste qui doit établir un certificat de non-contre-indication aux activités physiques

et sportives.

Rev Prat Med Gen 2004 ; 18 : 1357-61.

Par Florence Buchet*,Robert Nicodème*, Daniel Rivière**, Stéphane Oustric*, Marc Vidal*

* Département de médecine générale de la faculté de médecine de Toulouse,31062 Toulouse Cedex.

** Service d’EFR et de médecine du sport, clinique des voies respiratoires, hôpital Larrey, 31059 Toulouse Cedex 9.

Étude originale

Élaboration d’un dossier d’examen de non-contre-indication

aux activités physiques et sportives

(2)

– pour les sportifs désirant participer aux compétitions organi- sées ou agréées par les fédérations sportives, l’article L3622-2 pré- cise que :

. les licenciés doivent présenter leur licence attestant la délivrance d’un certificat médical mentionnant l’absence de contre-indica- tion à la pratique sportive en compétition ;

. les non-licenciés doivent présenter un certificat médical de non- contre-indication à la pratique sportive en compétition, daté de moins d’un an.

Responsabilité médico-légale du médecin.Le certificat de non-contre-indication engage la responsabilité du médecin.

Ces dernières années, les exigences du patient et son refus de l’échec se sont affirmés, et le sentiment de fatalité n’existe plus.

Si un accident survient au cours de la pratique sportive, le patient (ou sa famille) recherche l’indemnisation à laquelle il (elle) estime avoir droit, ainsi que la sanction du médecin estimé fautif.

Face à cette évolution des mentalités, le médecin doit adapter sa pratique et naturellement proscrire tout certificat établi à la « va- vite ». Sa responsabilité morale et médico-légale peut être sérieu- sement mise en cause s’il s’avère, a posteriori, que l’évaluation cli- nique du sportif a été insuffisante.1

La signature du certificat doit être la conclusion d’un examen cli- nique soigneux et attentif ; il est indispensable d’en garder une trace en cas d’accident donnant lieu à une enquête.

Objectifs de l’étude.Dans ce contexte, nous avons cherché à valoriser et à améliorer la qualité de l’examen de santé précédant la délivrance du certificat de non-contre-indication aux activités physiques et sportives, en validant un dossier type d’examen.2 MÉTHODE

1reétape :élaboration d’un dossier type d’examen À l’initiative de la Société Midi-Pyrénées de médecine du sport, du service médical de la Direction régionale et départementale de la jeunesse et des sports Midi-Pyrénées/Haute-Garonne, du dépar- tement universitaire de médecine générale des facultés de méde- cine de Toulouse et de l’URML Midi-Pyrénées, nous avons éla- boré un dossier type d’examen à partir de plusieurs ouvrages et références de questionnaires existants et de l’avis d’experts en médecine du sport.3-9

Le dossier était composé d’une fiche « interrogatoire » recto- verso à remplir par le sportif et d’une fiche « examen » à remplir par le médecin.

2eétape :présentation à un groupe de médecins Ce dossier a d’abord été présenté à un groupe de médecins adhé- rant à l’association de FMC « Remue Méninges » de Toulouse.

Leurs remarquesont porté sur l’aspect pratique de mise en place du dossier (modalités de diffusion du recueil de données, nécessité d’une campagne d’information, juste rémunération de l’examen).

3eétape :test auprès de 200 généralistes

Dix exemplaires de ce dossier ont été envoyés à un échantillon de 200 médecins généralistes de Toulouse et de sa proche agglomé- ration pour le tester. Ces médecins ont été sélectionnés par tirage au sort. Ils étaient invités à donner leur opinion sur l’intérêt glo- bal d’un tel dossier dans leur pratique, et notamment sur l’op- portunité de chaque item des fiches « interrogatoire » et « examen », par l’intermédiaire d’un questionnaire.

RÉSULTATS

Cinquante-huit médecins ont répondu à l’enquête.Une étude com- parative de ce groupe avec la population nationale des médecins généralistes en fonction de l’âge, du sexe, et de l’agrément ou non de médecine du sport a montré que l’échantillon était représentatif.

Appréciation du dossier type d’examen Les résultats de l’enquête ont montré que :

– seulement 10 % des médecins estimaient la fiche interrogatoire peu intéressante ;

– seulement 5 % des médecins jugeaient la fiche examen peu inté- ressante.

Cependant, 13 médecins sur 58 (22 %) estimaient le dossier type d’examen trop détaillé.

Une analyse plus détaillée item par item a mis en évidence que 24items du dossier étaient considérés comme peu utiles ou inutiles par 25 à 50 % des médecins et 7 items peu utiles ou inutiles par plus de 50 % d’entre eux.

Modification de la version initiale en fonction des réponses des investigateurs

Nous avons donc organisé une réunion de travail regroupant des médecins du sport du service de médecine du sport du CHU de Toulouse et des médecins généralistes élus de l’URML Midi-Pyré- nées pour améliorer le dossier. Les modifications qui ont été pro- posées tenaient compte des réponses et commentaires des méde- cins investigateurs mais aussi de l’objectif à atteindre : élaboration d’un dossier facilement utilisable pour améliorer les pratiques, le certificat de non-contre-indication étant considéré comme un élément de médecine préventive.

L’enquête d’opinion auprès des médecins généralistes et les par- ticipants à la réunion n’ont pas entraîné de modifications majeures par rapport à la version testée mais ils ont permis de l’améliorer pour satisfaire un nombre encore plus important de médecins : – la fiche « interrogatoire » a été rebaptisée « recueil de données » ; – certaines questions mal comprises ont été reformulées : il s’agis- sait des questions portant sur la quantité et la régularité de l’acti- vité physique ;

– quelques items ont été supprimés :

. les questions portant sur les cycles, la contraception, le désir de grossesse ;

. l’âge éventuel de décès des parents ; . le poids de forme dans la fiche examen.

DISCUSSION

Nous avons donc élaboré un dossier type d’examen, validé de façon consensuelle et qui répond aux résultats de l’enquête auprès de généralistes et à l’avis des médecins « experts » sollicités.

La méthode utilisée est innovante puisque le dossier type d’exa- men, élaboré à partir d’ouvrages, a d’abord été présenté aux méde- cins d’un groupe de FMC ; leurs suggestions ont permis de l’adap- ter avant de le faire tester par des médecins généralistes (nous n’avons pas trouvé d’étude similaire dans nos lectures).

10 %

71 %

19 % 19 %

5%

76 %

Peu intéressante : Intéressante : Très intéressante : Fiche

interrogatoire Fiche examen

Appréciation globale des fiches « interrogatoire » et « examens » (n = 58)

(3)

Re c u e i l d e d o n n é e s

À remplir pour toute demande de certificat de non-contre-indication aux activités physiques et sportives

Nom : ... Prénom : ... Date de l’examen : ...

Date de naissance :... Sexe : ... Profession/niveau de scolarité : ...

Sport principal : ... Club sportif : ...

Autres sports :...

PRATIQUE SPORTIVE

Quel est votre niveau sportif ? loisir

compétition : départementale ❒régionale ❒nationale ❒internationale

Quelle est votre motivation ? personnelle ❒influence familiale ❒influence sociale

Faites-vous plus de 10 h de sport par semaine ? ❒ouinon Combien de fois par semaine faites-vous du sport ?...

ANTÉCÉDENTS PERSONNELS :

ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX

Y a-t-il eu des cas de mort subite dans votre famille ? ...

Est-ce qu’un membre de votre famille a ou a eu une maladie particulière ? ...

...

ÉTAT GÉNÉRAL - SIGNES FONCTIONNELS

HABITUDES DE VIE

Je certifie que les renseignements ci-dessus sont exacts.

À ... , le...

Maladies du cœur et des vaisseaux :

Risque cardiovasculaire : Hypertension Diabète

Cholestérol Tabac

Maladies respiratoires (asthme, pneumothorax, etc) : ...

...

Maladies rénales ou urinaires : ...

Maladies digestives ou du foie : ...

Maladies du système nerveux (épilepsie, perte de connaissance, etc) :...

Problèmes psychologiques (dépression, etc) : ...

Problèmes hormonaux (diabète, thyroïde, etc) :...

...

Problèmes allergiques : ...

Maladies infectieuses : ...

Maladies ORL (sinusites, otites, vertiges, etc) : ...

...

Maladies des yeux ou problèmes visuels :...

Autres maladies : si oui lesquelles :...

...

Antécédents gynéco-obstétricaux :...

Opérations chirurgicales : ...

Blessures ou accidents sportifs (fracture, entorse, tendinite, etc) :...

Date du dernier examen chez le dentiste : ...

Non

Oui

Votre poids a-t-il varié récemment?ouinon

Êtes-vous fatigué(e) ? ...ouinon

Êtes-vous essoufflé(e) ? ...ouinon

Manquez-vous d’appétit ? ...ouinon

Êtes-vous anxieux(se) ? ...ouinon

Dormez-vous mal ?...ouinon

Avez-vous des douleurs

thoraciques ? ...ouinon

Avez-vous des palpitations ? ...ouinon

Avez-vous des maux de tête ?....ouinon

Avez-vous déjà fait une syncope?ouinon

Avez-vous des crampes ?...ouinon Non

Oui

Buvez-vous régulièrement des boissons alcoolisées ?...❒ouinon

Fumez-vous? ...❒ouinon combien de cigarettes/jour et depuis quand ? ...

Prenez-vous des drogues (cannabis, ecstasy...) ?...❒ouinon

Prenez-vous des médicaments ? (y compris vitamines, fortifiants, compléments alimentaires…)

– habituellement ...❒ouinon, si oui lesquels :...

– pour faire du sport ...❒ouinon, si oui lesquels :...

Pensez-vous être informé(e) sur les risques du sport que vous pratiquez ?...❒oui❒non

Pensez-vous être informé(e) sur les risques du dopage ? ...❒oui❒non

Signature du sportif Signature des parents (pour mineur)

Avez-vous eu les maladies ou les problèmes suivants ?

(4)

Fiche examen

Nom :. . . Prénom : . . . date de l’examen : . . .

EXAMEN BIOMÉTRIQUE

Poids : . . . Taille : . . . IMC : . . . [Poids(en kg)/taille2(en mètre)]

EXAMEN CARDIOVASCULAIRE ET RESPIRATOIRE

FC de repos : . . . [Prise sur 1 mn, le patient étant allongé depuis 10 mn]

TA bras gauche : . . . TA bras droit : . . . [Prise, le patient assis au repos]

Auscultation : – cœur : . . . – poumon : . . . Pouls périphériques : . . . État veineux : . . .

Épreuve de Ruffier-Dickson : 30 flexions en 45 s [P1 prise sur 10 s]

FC repos (P0) : . . .

FC à l’arrêt (P1) : . . . Indice : . . . FC à 1 min (P2) : . . .

EXAMEN NEURO-SENSORIEL

Motricité-sensibilité : . . . Équilibre : . . . Réflexes : . . . Acuité visuelle : . . . Audition :. . .

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES recommandés

Débit expiratoire de pointe : ... Analyse d’urine sur bandelette : ...

Électrocardiogramme de repos : ... Podoscopie :...

EXAMEN OSTÉO-ARTICULAIRE

Colonne vertébrale : . . . . . . Membre sup. : . . . . . . Membre inf. : . . . . . .

REMARQUES

SUR L’ÉTAT PSYCHO-COMPORTEMENTAL

PALPATION ABDOMINALE

EXAMEN CUTANÉ

DATE DES DERNIERS VACCINS

BCG : . . . Tétanos-Polio : . . . Test tuberculinique :. . . Hépatite B : . . .

EXAMEN ORL

< 18,5 : maigreur

≥18,5 et < 25 : normal

≥25 et < 30 : surgarge pondérale

≥30 : obésité

< 3 : très bon

>3 et <6 : bon

>6 et <8 : moyen

>8 : faible

IRD =(P1-70) + 2(P2-P0)

10

Il est possible d’imprimer le dossier d’examen à partir du site www.DossierNCI.fr.st

(5)

Le taux de réponse des 200 généralistes sollicités était correct (29 %), supérieur au taux de retour dans ce type d’enquête par voie postale (de l’ordre de 10 % classiquement). Leurs réponses au ques- tionnaire d’évaluation de ce dossier ont permis de modifier la ver- sion initiale.

On peut estimer que le dossier définitif est validé par cette démarche.

Intérêt du dossier type

Actuellement, le déroulement de la visite médicale préalable à la remise du certificat de non-contre-indication n’est pas fixé par arrêté ou décret. L’utilisation du dossier type permet de systéma- tiser l’examen et donc d’obtenir une cohérence de l’ensemble des examens avant la délivrance du certificat.

Intérêt du recueil de données.Faire remplir la fiche par le sportif avant la consultation a l’avantage de diminuer la durée de l’interrogatoire, tout en évitant les oublis.

La liste exhaustive des antécédents permet une relecture rapide. Le médecin n’a pas à réfléchir aux questions à poser et peut ainsi se concentrer sur les réponses données par les patients.

L’interrogatoire détaillé permet de détecter certains problèmes sous-estimés par le sportif (ou qui auraient été omis volontaire- ment pour obtenir plus vite le certificat) et de les prendre en charge.

De plus, ce procédé responsabilise le sportif qui appose sa signa- ture et lui fait prendre conscience de l’importance de l’examen.

Intérêt de la fiche « examen ».Elle constitue une aide pour la réalisation de l’examen clinique, l’assurance de ne rien oublier, à l’exemple de la check-list du pilote d’avion.

Le test de Ruffier-Dickson a été choisi pour sa réalisation facile et son innocuité. Il a des limites puisqu’il est difficile à standardiser (technique d’exécution) et que la fréquence cardiaque peut être influencée par l’émotion. Mais il est admis qu’il reflète assez bien la condition physique du sportif. Par ailleurs, il permet de compa- rer un sujet à lui-même au cours d’examens successifs.

Les examens complémentaires sont pratiqués ou prescrits en fonc- tion de la particularité du sportif.

CONCLUSION

L’examen de non-contre-indication aux activités physiques et spor- tives est un acte de prévention qui engage la responsabilité du médecin. Il nécessite un recueil minutieux des données de l’inter- rogatoire et un examen clinique complet appareil par appareil.

Nous avons donc élaboré, puis validé auprès d’un échantillon de médecins généralistes, un dossier type d’examen destiné à aider les médecins et à améliorer la prise en charge du sportif.

Tout document étant évolutif, ce dossier constitue une étape vers une meilleure qualité de cet examen.

Son utilisation a plusieurs avantages : il constitue une aide pour le médecin ; il harmonise l’examen de non-contre-indication et le

valorise vis-à-vis des patients ; il responsabilise le sportif qui signe le recueil de données. Enfin, il permet de garder une trace de l’exa-

men en cas d’accident. ■

R é f é r e n c e s

1. Rodat O. Certificat médical à l’aptitude sportive. Un acte pas si banal. Rev Prat 1995 ; 9 : 18-20.

2. Trouillez-Buchet F.Validation d’un dossier d’examen de non-contre-indication aux activités physiques et sportive. Thèse médecine. Toulouse : 2003 : 105 pp.

3. About P. Le certificat médical d’aptitude au sport ou à un sport. Thèse médecine.

Toulouse : 1997: 65 pp.

4. Brunet-Guedj E, Moyen B, Genety J. Médecine du sport – 6eéd. Paris : Masson, 2000 : 354 pp. (Coll. Médecine du sport).

5. Jousselin E. Les certificats de non-contre-indication à la pratique du sport.

Quot Med 10/09/2001.

6. Mondoloni G. Visite médicale d’aptitude au sport : tout examiner du cœur à la peau. Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 : 500-2.

7. Monod H, Kahn JF, Amoretti R, Rodineau J. Médecine du sport – 2eéd. Paris : Masson, 2000 : 503 pp (Collection pour le praticien).

8. Peres G. Contenu de l’examen médical d’aptitude. Cinesiologie1987 ; 26 : 196-8.

9. Richard R, Ducardonnet A, Verdier JC, Depiesse F. Non-contre-indication à la pratique sportive. Concours Med 1998 ; 120 : 534- 8.

MODALITÉS D’UTILISATION DU DOSSIER

Le recueil de donnéesdoit être rempli par le sportif (avec l’aide des parents pour les enfants) avant la consultation. Les fiches sont distribuées par la secrétaire ou laissées à la disposition des patients dans la salle d’attente.

Bien évidemment, une affiche est apposée dans la salle d’attente pour inviter le sportif à demander et à remplir le recueil de données.

L’affichea l’avantage de dissuader les demandes de certificat intempestives (à la fin d’une consultation pour un autre motif) et conditionne progressivement la clientèle en l’informant de cette pratique.

Pour toute demande de certificat médical de non-contre–indication

aux activités physiques et sportives Demandez la fiche

« recueil de données » au secrétariat et remplissez-la

avant la consultation.

Nous attirons votre attention sur l’importance de cet examen

de santé, de prévention.

Exemple d’affiche pour un cabinet médical avec secrétariat.

SUMMARY

OBJECTIVES:TO ENHANCE THE VALUE AND IMPROVE THE QUALITY OF THE HEALTH EXAMI-

NATION PRIOR TO THE ISSUING OF A MEDICAL CERTIFICATE OF NON-CONTRAINDICATION TO PHYSICAL AND SPORTING ACTIVITIES,IN VALIDATING AN EXAMINATION PROFORMA. METHOD:TO ELABORATE AN EXAMINATION PROFORMA USING SEVERAL BODIES OF WORK AND REFERENCES,AND THE OPINION OF EXPERTS IN SPORTS MEDICINE.TEN COPIES OF THIS FILE WERE SENT TO A SAMPLE OF200 RANDOMLY SELECTED GENERAL PRACTITIONERS OF

TOULOUSE AND ITS SURROUNDS.THROUGH A QUESTIONNAIRE,THE DOCTORS WERE INVI-

TED TO GIVE THEIR OPINION ON THE GLOBAL INTEREST OF SUCH A PROFORMA AND NOTA-

BLY ON THE OPPORTUNENESS OF EACH ITEM OF THE PROFORMA.

RESULTS:58 DOCTORS RESPONDED TO THE SURVEY,THE ANALYSIS OF THE RESULTS SHO-

WING90 % OF THEM HAVING JUDGED THE PROFORMA OF INTEREST OR VERY MUCH OF INTEREST,WHEREAS SEVERAL OF THEM JUDGING IT TOO DETAILED. THE ANALYSIS OF THE EVALUATIONS OF EACH ITEM SHOWED THAT7 ITEMS WERE JUDGED NOT USEFUL BY MORE THAN50 % OF DOCTORS. A MEETING WITH EXPERT DOCTORS AND THE MEDICAL INVESTI-

GATORS WAS ORGANISED TO DISCUSS THE NECESSARY MODIFICATIONS TO THE PROFORMA ACCORDING TO THE RESPONSES AND COMMENTARIES.

CONCLUSION:THE STUDY OF THE OPINION OF THE GENERAL PRACTITIONERS AND THE DIS-

CUSSION WITH THE EXPERTS HAVE ALLOWED AN IMPROVEMENT IN THE EXAMINATION PRO-

FORMA TO SATISFY A MORE SIGNIFICANT NUMBER OF DOCTORS. IT IS DESTINED TO HELP THE GENERAL PRACTITIONER WHO MUST PROVIDE A MEDICAL CERTIFICATE OF NON-CONTRAIN-

DICATION TO PHYSICAL AND SPORTING ACTIVITIES.

REVPRATMEDGEN2004 ; 18 :1557-61.

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