Intervention de Marisol Touraine Ministre des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes Commission des comptes de la sécurité sociale Jeudi 24 septembre 2015

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1 Seul le prononcé fait foi

Intervention de Marisol Touraine

Ministre des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes Commission des comptes de la sécurité sociale

Jeudi 24 septembre 2015 Seul le prononcé fait foi

Merci monsieur le Secrétaire général.

Monsieur le Ministre,

Mesdames et messieurs les parlementaires,

Mesdames et messieurs les représentants d’organisations syndicales et d’organisations d’employeurs,

Messieurs les présidents de caisses nationales,

Mesdames et messieurs les représentants des professionnels de santé, Mesdames et messieurs,

Je tiens tout d’abord { remercier monsieur le secrétaire général Christian CHARPY pour sa présentation, ainsi que monsieur le directeur de la sécurité sociale Thomas FATOME et ses équipes, pour l’important travail qu’ils ont fourni.

Une loi de financement de la sécurité sociale, c’est un texte budgétaire, mais c’est infiniment plus qu’un document financier. C’est la définition d’une politique, d’un cap. C’est l’affirmation d’une ambition. Les lois de financement votées depuis 2012 sont ainsi reliées les unes aux autres par un fil rouge : la progression des droits.

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C’est, en 2013, le remboursement { 100% de l’Interruption volontaire de grossesse (IVG). C’est, en 2014, la revalorisation de 10% de l’Aide { la complémentaire santé (ACS) pour les personnes âgées. C’est, en 2015, la suppression des franchises médicales pour l’ensemble des bénéficiaires de l’ACS. A chaque fois, j’ai pris les décisions qui s’imposaient pour faire baisser le reste { charge des Français.

Cette politique est juste – chaque année, de nouveaux droits sont apportés. Elle est soutenable – chaque année, nous réduisons les déficits. Elle est cohérente – faire progresser les droits et réduire les déficits, c’est donner confiance aux Français dans notre modèle social. Cette politique, nous la poursuivons avec ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016.

I. Avec ce texte, nous poursuivons les réformes structurelles que nous portons depuis trois ans pour rétablir les comptes sociaux. Ces réformes portent leurs fruits.

Réduire les déficits, c’est une exigence vis-à-vis des Français. C’est apporter un démenti aux fatalistes qui ressassent le discours désespérant selon lequel notre pays ne pourrait plus assumer son modèle social. Un discours désespérant et faux, parce que les résultats sont bien l{. Dire que nous n’allons pas assez loin, pas assez vite, pas assez fort, c’est { la fois contreproductif et inexact.

En trois ans, nous sommes déjà parvenus à réduire très fortement le déficit de la sécurité sociale. Entre 2011 et 2015, le déficit du régime général et du FSV aura diminué de plus de 8 milliards d’euros. Si la conjoncture économique a pu ralentir le rythme, la direction est restée la bonne et les résultats sont là : le déficit a été réduit de 40%.

Comment y sommes-nous parvenus ? En définissant un cadre : les réformes structurelles. En fixant une ligne rouge : la protection de nos concitoyens.

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Pas un euro n’a été économisé sur le dos des Français. Pas une franchise, un déremboursement, n’a été voté. Et au contraire, je l’ai dit tout { l’heure, nous avons fait progresser les droits.

La maîtrise des dépenses est là. En 2014, alors que nous avons pris en charge les traitements innovants de l’hépatite C qui ont entraîné des dépenses importantes, l’ONDAM – qui avait pourtant déj{ été abaissé en cours d’année - a été respecté. En 2015, alors que le coût des traitements innovants de l’hépatite C a continué de progresser avec une nouvelle génération de produits plus efficace, l’ONDAM – dont la progression a été abaissée à 2,1% - sera à nouveau tenu.

Cette dynamique, nous la poursuivrons en 2016. Nous devrions ramener le déficit du régime général et du FSV sous la barre des 10 milliards d’euros. La CNAV devrait revenir { l’équilibre, pour la première fois depuis 2005. En 2016, le déficit de l’Assurance maladie sera d’environ 6 milliards d’euros. C’est 2,6 milliards de moins qu’en 2011.

Pour y parvenir, nous avons défini une progression de l’ONDAM de 1,75%. Cela représente un effort de 3,4 milliards d’euros, contre 3,2 milliards en 2015. Comment allons-nous le réaliser ? En mobilisant les quatre axes structurants qui nous permettent déjà de maîtriser les dépenses. Je veux les rappeler brièvement.

1. Premier axe : éviter les actes inutiles ou redondants.

Il s’agit ici de lutter contre le gaspillage : ces actes qui ne sont pas médicalement nécessaires ou qui occasionnent des doublons. Pour y parvenir, nous nous appuyons sur les actions de maîtrise médicalisée de l’assurance maladie auprès des professionnels de santé. Les propositions du rapport charges et produit de l’Assurance maladie vont orienter nos travaux en 2016. Les pistes sont nombreuses : je pense aux examens pré- anesthésiques, aux examens biologiques et au recours aux transports sanitaires. Nous attendons, comme en 2015, 1,2 milliards d’euros d’économies { ce titre en 2016.

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2. Deuxième axe : agir sur le prix des produits de santé et développer les génériques.

Faire baisser les prix des médicaments, ce n’est pas seulement un objectif budgétaire, il s’agit aussi de financer l’innovation. Parce que c’est ce qui nous permet d’assumer le coût important des traitements innovants, pour qu’ils soient accessibles { tous les patients. J’ai mentionné tout { l’heure le traitement de l’hépatite C. Je pourrais parler de l’oncologie pour laquelle des innovations majeures sont attendues. L’an dernier, nous avons adopté des dispositifs de régulation des prix pour ces traitements coûteux : la clause de sauvegarde permanente, le taux L, et le mécanisme de régulation spécifique aux traitements de l’hépatite C. Ces dispositifs seront reconduits en 2016.

Nous avons pris l’engagement l’an dernier de stabiliser les dépenses de médicaments remboursés entre 2015 et 2017. Cet engagement sera tenu. Nous le tiendrons aussi en poursuivant le recours aux génériques. Les médecins, en ville comme { l’hôpital, seront davantage incités à les prescrire et une grande campagne de communication sera lancée dans le courant du premier semestre 2016 pour sensibiliser les Français.

Enfin, je veux rappeler que l’année 2016 nous permettra de mettre en œuvre la recommandation temporaire d’utilisation de la spécialité Avastin dans le traitement de la DMLA. Certains ont douté – ou ont fait mine de douter – de ma détermination à y parvenir. Le chemin a été long, semé d’embûches et d’obstacles. Nous les avons surmontés. C’est une victoire que je suis heureuse de saluer, parce qu’elle montre que la détermination paie.

Sur les baisses de prix et le développement des génériques, nous attendons 1 milliard d’euros d’économies en 2016, ce qui est proche des économies réalisées l’an dernier.

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3. Troisième axe : accroître l’efficience de la dépense hospitalière.

C’est la mutualisation des ressources, les économies d’échelle. Cette dynamique a été engagée il y a plusieurs années et nous la poursuivons. Je veux saluer la responsabilité des professionnels. Loin du statu quo, les hôpitaux ont engagé un effort sans précédent d’évolution de leurs organisations et de leurs pratiques. Je sais la mobilisation des hospitaliers qui s’engagent, au quotidien, pour accompagner ces transformations. Le projet de loi de modernisation de notre système de santé prévoit, avec les groupements hospitaliers de territoires, de doter les hôpitaux d’outils nouveaux pour accompagner ces évolutions. 700 millions d’euros sont attendus à ce titre en 2016, contre 500 millions d’euros l’an dernier.

Ce sont ces économies qui permettent de maîtriser l’évolution de l’ONDAM hospitalier.

Je veux insister ici sur le fait que pour la première fois depuis plusieurs années, l’évolution de l’ONDAM hospitalier sera en ligne avec l’évolution de l’ONDAM général, à 1,75%. Ce niveau d’ONDAM permettra une stabilité des effectifs en 2016 puisqu'il couvre l'évolution naturelle de la masse salariale. Je veux ajouter que les ressources dédiées à la prise en charge des personnes précaires seront sensiblement renforcées en 2016, en particulier pour les établissements les plus mobilisés sur ces prises en charge. Tout cela traduit l’engagement de ce Gouvernement pour l’Hôpital et celles et ceux qui y exercent.

4. Enfin, quatrième et dernier axe : favoriser le virage ambulatoire.

L{ encore, il ne s’agit pas simplement d’un levier d’économies. Le virage ambulatoire, c’est ce qui permet de répondre à la demande des patients de passer moins de temps { l’hôpital et plus de temps chez eux, avec leurs proches. L’innovation permet aujourd’hui de progresser très rapidement dans ce domaine. La première pose d’une prothèse de hanche en chirurgie ambulatoire, intervenue récemment { l’AP-HP, étend encore l’horizon des possibles : le patient est même rentré à pied chez lui ! Le taux de chirurgie ambulatoire était de 40,8% en 2012. Il est passé à près de 45% en 2014.

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L’objectif d’une intervention chirurgicale sur deux en ambulatoire, que j’avais fixé, est en donc en passe d’être atteint.

Nous allons poursuivre cette transformation de notre système de santé, en continuant à soutenir les soins de ville. En termes comptables, la progression de l’objectif de dépense pour les soins de ville s’établira { 1,7%, mais ce chiffre tient compte de la baisse du taux de cotisation maladie des praticiens et auxiliaires médicaux. Or, cette baisse sera intégralement compensée. Il faut le prendre en compte pour apprécier les ressources effectivement allouées aux soins de ville. Cela permet de constater qu’elles progresseront de 2%. Il s’agit donc d’une progression nettement supérieure { celle de l’ONDAM global, qui témoigne de notre engagement { tourner davantage notre système de santé vers la ville.

Nous prévoyons 500 millions d’euros d’économies liées au virage ambulatoire 2016. C’est un peu plus que les 400 millions d’euros réalisés en 2015.

II- Le sens de ces efforts, je l’ai dit, c’est de faire progresser les droits sociaux et l’accès aux soins. C’est ce que nous faisons à nouveau dans ce PLFSS, avec des mesures profondément structurantes.

Nous célébrons les 70 ans de la Sécurité sociale et nous aurons { cœur, dans les prochaines semaines, de rappeler notre détermination à renforcer les progrès qui lui sont liés.

Faire progresser les droits, moderniser notre protection sociale pour l’adapter aux évolutions de la société, c’est le cœur de mon action. Dans un contexte financier exigeant, nous avons refusé tout transfert vers les patients – ni déremboursement, ni forfait, ni franchise. Les résultats sont là. La commission des comptes de la santé vient à nouveau de le confirmer : le reste à charge des Français diminue régulièrement depuis 2012. Il est passé de 9,1% en 2011 à 8,5% en 2014.

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Pour la première fois, en 2014, la part des dépenses à la charge des complémentaires a baissé, au profit de l’Assurance maladie.

Avec ce PLFSS 2016, nous portons des mesures nouvelles, des mesures fortes, pour continuer à faire progresser les droits et l’accès aux soins.

1. Conforter l’accès aux soins, c’est repenser la protection. Le temps est venu de mettre en place une protection universelle pour la maladie.

Cette réforme part d’un constat simple : depuis la création de la couverture maladie universelle, chacun a le droit, en théorie, à une couverture pour ses soins. Mais dans les faits, ce droit n’est pas toujours effectif. Plusieurs millions de Français doivent, chaque année, engager des démarches administratives pour faire valoir leur droit { l’assurance maladie, notamment lorsqu’ils changent de situation professionnelle, de situation familiale ou de domicile. Cela doit changer. Parce qu’il n’est pas acceptable qu’au XXIe siècle, 15 ans après que l’Assurance maladie soit devenue universelle, certains de nos concitoyens connaissent des ruptures dans leurs droits. Et parce que les nouvelles technologies, les nouvelles organisations de travail et l’évolution de la société permettent de faire évoluer nos pratiques.

C’est pourquoi, à la demande du Président de la République et sans remettre en cause l’existence des différents régimes ni leurs différents périmètres, nous instaurons dès 2016 la protection universelle maladie. Cette réforme, c’est une simplification radicale pour le quotidien des Français. Concrètement, les conditions requises pour ouvrir droit à remboursement seront simplifiées, les changements de caisse de sécurité sociale se feront « en un clic », tout majeur deviendra un assuré à part sans passer par la case ayant droit, la carte Vitale pourra être obtenue dès 12 ans.

Il s’agit d’une réforme pour permettre aux Français de faire valoir leurs droits, pour faciliter leur quotidien, pour renforcer leur protection tout au long de la vie.

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Elle s’inscrit dans la dynamique engagée depuis 2012 et qui a déjà permis le renforcement des droits à la retraite et aux indemnités journalières des travailleurs précaires.

2. Deuxième grande avancée de ce texte : pour garantir l’accès aux droits par-delà les ruptures de carrière, nous généralisons l’accès à une complémentaire santé de qualité, priorité du Président de la République.

L’accord national interprofessionnel (ANI) prévoit qu’{ compter du 1^er janvier 2016 tout employeur aura l’obligation de proposer une complémentaire santé { ses salariés.

C’est un progrès majeur pour l’accès aux droits, qui concernera des millions de Français.

Mais il y a des travailleurs qui, en l’état actuel des textes, ne pourraient pas en bénéficier. Je pense aux salariés en contrat à durée déterminée très court, ou aux salariés qui travaillent simultanément chez plusieurs employeurs. Le principe d’une couverture complémentaire attachée à un employeur leur est inapplicable, alors même qu’ils ont bien souvent un quotidien fragile.

Avec ce PLFSS, nous allons leur permettre d’accéder à ce droit. Concrètement, au lieu de leur faire souscrire au contrat collectif d’entreprise, l’employeur versera à ces salariés une aide individuelle destinée à faciliter l’acquisition d’une complémentaire santé. Cette mesure - qui interviendra lorsque les salariés en question auront demandé à être dispensés du contrat collectif ou lorsqu’un accord collectif l’aura prévu – permet de garantir aux travailleurs précaires les mêmes droits que les autres salariés. C’est une mesure de justice.

Généraliser l’accès à une complémentaire santé, c’est aussi s’adresser à ceux qui sont assurés individuellement. C’est le cas, notamment, des plus de 65 ans - qu’ils soient retraités ou non - qui sont confrontés à une hausse du coût de leur complémentaire avec l’âge.

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Le Président de la République a eu l’occasion d’annoncer sa volonté de renforcer leur accès à une complémentaire. Deux mesures viennent concrétiser cet engagement fort de solidarité.

Le réaménagement du dispositif issu de la loi EVIN de 1989, d’abord. Cette loi prévoit que les anciens salariés - retraités comme demandeurs d'emploi - puissent rester dans le contrat collectif de leur entreprise, pour un tarif qui ne dépasse pas 150% de celui qui est appliqué aux salariés de l'entreprise. Mais ce plafond occasionne souvent une hausse très brutale du prix pour les anciens salariés, qui perdent dans le même temps la participation de leur employeur. Le recours à ce dispositif est donc limité. Nous allons donc le rendre plus attractif. Après une première année pendant laquelle les salariés auront droit { un tarif identique { celui qu’ils avaient en entreprise, le plafond évoluera progressivement – les 150% pourraient ainsi être atteints en 3 à 5 ans.

Seconde mesure pour l’accès à la complémentaire des plus de 65 ans, la mise en place d’un appel d’offre pour référencer des contrats qui leur seront proposés. Ils devront répondre à des critères de prix et de qualité, pour leur permettre de bénéficier d’une complémentaire moins chère ou apportant de meilleures garanties.

3. Troisième grande avancée de ce PLFSS : le renforcement de la prévention et de l’accès aux soins de premier recours.

Faire de la prévention le socle de notre système de santé, c’est l’ambition du projet de loi de modernisation de notre système de santé. Il prévoit des mesures nouvelles, innovantes, notamment en direction des jeunes.

Nous savons combien l’obésité est intimement liée au milieu social. Un enfant d’ouvrier a dix fois plus de risques de devenir obèse qu’un enfant de cadre. Avec ce PLFSS, nous lançons une expérimentation fondée sur le repérage, par le médecin traitant, d’un risque d’obésité chez les enfants de trois et huit ans et la prise en charge

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financière de bilans d’activité physique et de l’intervention de diététiciens et de psychologues. C’est une vraie mesure de prévention, qui nous permettra de répondre { l’épidémie d’obésité { laquelle notre pays est confronté.

En matière de prévention toujours, nous renforçons encore l’accès des mineures à la contraception. Après l’avoir rendue gratuite en 2013, après avoir facilité son accès en milieu scolaire dans le cadre de la loi santé, nous étendons aujourd’hui à la consultation de la prescription et aux analyses biologiques qui lui sont liées la gratuité et la confidentialité. C’est, là encore, un engagement très fort de prévention en direction de notre jeunesse.

Le projet de loi de modernisation de notre système de santé renforce la prévention et les soins de premier recours autour du médecin traitant. Depuis trois ans, j’ai porté de mesures fortes, innovantes : développement des maisons de santé pluridisciplinaires, mise en place de la rémunération collective des équipes de soins, financement des centres de santé, numéro unique de permanence des soins ambulatoires, contrats de praticiens territoriaux de médecine générale.

Ce PLFSS poursuit dans cette direction. Ainsi, nous confortons le modèle retenu dans certaines régions pour financer la permanence des soins ambulatoires (PDSA).

Par ailleurs, nous améliorons l’accès aux soins visuels. Nombre de Français peine à obtenir un rendez-vous dans des délais raisonnables. A la suite des travaux de l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) j’ai proposé plusieurs mesures dans le projet de loi de santé pour réduire les délais de rendez-vous chez un ophtalmologiste, en renforçant la complémentarité entre professionnels. Ce PLFSS poursuit dans cette direction. Le développement de l’offre de soins sans dépassements d’honoraires est encouragé. La modernisation des cabinets d’ophtalmologistes pour permettre l’accueil de nouveaux patients est soutenue. La mise en place de binômes entre orthoptiste et ophtalmologiste est confortée.

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4. Enfin, nous généralisons dans ce PLFSS la garantie des impayés de pension alimentaire.

Ce dispositif est expérimenté depuis près d’un an dans 20 départements. Il s’agit de lutter contre la pauvreté des familles monoparentales, { travers la garantie d’une pension alimentaire minimale de 100 euros par enfant et le renforcement des moyens de recouvrement des pensions non ou irrégulièrement payées. L’expérimentation est un succès : le nombre de bénéficiaires a doublé chaque trimestre. C’est pourquoi j’ai décidé de le généraliser. Dès le printemps 2016, tout parent isolé y aura droit. Nous accompagnerons mieux les ruptures familiales qui constituent, trop souvent encore, des temps de précarité.

Mesdames et Messieurs,

Moderniser de nos politiques publiques, innovation, détermination à faire progresser les droits des Français : ce PLFSS s’inscrit dans la lignée de la politique que je conduis depuis plus de 3 ans. Nous avons pris des mesures fortes, nous avons pris des engagements en direction des Français qui connaissent la pauvreté, et nous les tenons.

Une étude de l’Insee a démontré, il y a quelques jours, que les inégalités ont reculé en 2013. Cette étude renforce notre détermination à poursuivre le chemin engagé. Elle apporte une satisfaction, tant personnelle que collective, à toutes celles et à tous ceux qui, comme moi, sont attachés à notre modèle social et défendent au quotidien les valeurs et les missions qui lui sont liées.

Je vous remercie.