MEMOIRE DE FIN DE SPECIALITE
Mr LAROUSSI MOHAMED
Né le 25Fevrier 1980
Pour L’obtention du Diplôme National de Spécialité En
Chirurgie Générale
MOTS CLES : Formation, Chirurgie générale, Résidents, Cursus, Evaluation.
PRESIDENT RAPPORTEUR
Pr A. ZENTAR
Professeur Agrégé de Chirurgie Générale
.
ROYAUME DU MAROC UNIVERSITE MOHAMMED V
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT -
LA FORMATION EN
CHIRURGIE GENERALE
REMERCIEMENTS
À nos maitres
Vous avez guidé nos pas, illuminé notre chemin vers le savoir.
Vous avez prodigué, avec une patience et une indulgence infinies,
vos précieux conseils aux novices que nous sommes. Pour ce don
inestimable, nous vous restons à jamais reconnaissants, sincèrement
I-INTRODUCTION
II- ETAT ACTUEL DE LA FORMATION EN CHIRURGIE GENERALE
1- Formation théorique au cours du résidanat 2- Formation pratique au cours du résidanat 3- Stages de chirurgie générale
4- DU de chirurgie générale
III-FORMATION CHIRURGICALE MODERNE
1-Caractéristiques générales 2- Rôle du tuteur
3- Méthodes complémentaires d’enseignement technique 3.1- Dissection cadavérique
3.2- SIM life
3.3- Chirurgie sur animal de laboratoire 3.4- Chirurgie virtuelle
4- Méthodes d'évaluation en chirurgie 4.1- l’evaluation formative
4.2- l’evaluation sommative
5- Certification des compétences en spécialités chirurgicales IV-DISCUSSION
Comment améliorer l’enseignement actuel en chirurgie au Maroc CONCLUSION
RESUME
I-INTRODUCTION
La chirurgie est une discipline médicale qui met en œuvre des procédés manuels et l'usage d'instruments. Par conséquent, son apprentissage nécessite la maitrise de plusieurs qualités sans lesquelles la pratique des différentes interventions serait vouée à l’échec. Le développement d’une dextérité manuelle parfaite et une immersion graduelle et structurée des résidents sont donc indispensable pour former des chirurgiens capables de répondre aux besoins du système de sante actuelle. Ainsi, les processus d'enseignement et d'apprentissage doivent être explicites et prévisibles dans leurs résultats.
Pour pouvoir améliorer un cursus qui évolue depuis des décennies, la comparaison entre l’approche marocaine en matière de formation en chirurgie générale et ces congénères dans le monde reste inévitable. Ce travail présente les tendances contemporaines dans la formation chirurgicale dans certains pays du monde. Notre rapportons aussi notre avis et éventuelles suggestions qui permettront de dynamiser la formation du résident en chirurgie générale.
L'amélioration de la formation en chirurgie dans notre pays représentera indubitablement une pratique chirurgicale sûre et d'excellence reposant sur l'enseignement et l'apprentissage de procédures, d'attitudes et devaleurs.
II- ETAT ACTUEL DE LA FORMATION CHIRURGICALE AU MAROC
1- Formation théorique au cours du résidanat
De nombreux outils sont disponibles pour la formation theorique en chirurgie esssentiellement dominées par :
- La pratique quotidienne (visites et staff ) - Cours theoriques des staff de l’UPR - L’internet
- Ouvrages et livres de chirurgie - Articles de chirurgie
- Communications aux congrès
2- Formation pratique au cours du résidanat:
Si la formation theorique en chirurgie s avere riche ayant de multiples sources; la formation pratique reste moins satisfaisante et dominée par le tutorat chirurgical sur de vrais patients et la chirurgie sur animal dans le DU de coelioscopie.
3- Stages au cours de la formation chirurgicale
Durant le curssus en chirurgie generale; le resident doit effectuer 5 ans de chirurgie pour acceder à l examen de DSM de chirurgie generale.
Durant la 1ere annee ; le resident effectue un stage de 12 mois au minimum à son service mere pour pouvoir passer lexamen de 1 ere annee qui est fondamental pour poursuivre sa formation.
Après ; le resident effectue des stages de 06 mois aux differnts services de chirurgie generale du CHU avec obligatoirement un passage dans le service des UCV et l INO .
Le stage à letranger est optionnel selon le desir et la motivation du resident.
Des stages optionnels de 03 mois dans la chirurgie vasculaire; thoracique et urologique sont recommandés avec un stage obligatoire de 03 mois en gyneco-obstetrique.
Durant la 5 eme et derniere annee ; le resident doit revenir à son service mere pour passer au minimum 09 mois avant de passer lexamen de fin de specialité DSM de chirurgie generale.
4- DU de chirurgie generale
Le resident peut beneficier de plusieurs diplomes universitaires rentrant dans le cadre de sa formation parmi eux on note.
- DU de coelioscopie
- DU de chirurgie oncologique - DU de proctologie
- DU de biostatistiques
Ces DU sont tres benefiques pour le resident malheureusement leur cout pose un probleme pour certains residents et donc tous les residents ne
III- LA FORMATION CHIRURGICALE MODERNE 1- Caracteristiques générales
Depuis plus de 150 ans, la formation chirurgicale dans le monde se base sur le modèle traditionnel mentor-apprenti mis au point en Allemagne par Bernhard von Langenbeck et perfectionné en Amérique du Nord par William Halsted [1]. Ce modèle repose sur l'acquisition de compétences chirurgicales grâce à l'attribution progressive de la responsabilité à l'étudiant concernant la prise en charge des patients pendant 3 à 5 ans de formation. Le processus d’apprentissage est un effet collatéral de l’immersion dans la pratique clinique. Il lui manque un cadre pédagogique théorique et pratique robuste, complet et bien développé qui assurerait sa subsistance[2]. Ses résultats sont souvent imprévisibles : les meilleurs chirurgiens ont été formés selon ce modèle, mais aussi les pires[3].
Le progrès des connaissances en matière d’éducation, l’évolution de la dynamique de la société contemporaine et l’augmentation des attentes des patients et de ceux concernés par les services de santé ont conduit à explorer des modèles constructivistes d'apprentissage en chirurgie[4]. L'approche par compétences constitue un exemple très pertinent, qui fait l'objet d'intenses recherches pédagogiques[5]. Dans cette approche, les expériences éducatives sont planifiées, conçues et mises en œuvre pour aider l'étudiant à donner un sens aux connaissances théoriques et à les appliquer de manière pratique dans des situations du monde réel[6]. Elle nécessite une participation active des étudiants, est régie par leurs capacités à résoudre des problématiques spécifiques plutôt que par le temps, et nécessite la participation active des mentors pour appuyer une réflexion critique, un suivi du développement et de l'évolution des compétences, et concevoir et exécuter des plans destinés à améliorer la performance de l'étudiant [7]. L'approche par compétences repose sur une logique pédagogique robuste. Cependant, son impact sur la qualité de la pratique chirurgicale, sur la morbidité et la mortalité liées à la chirurgie et sur
l'amélioration de la santé d'une population reste encore à démontrer.
Dans le modèle constructiviste également, existe une approche supplémentaire pertinente en chirurgie : l'apprentissage par l'expérience [8]. Un apprentissage significatif a lieu parce qu’il se produit dans des expériences authentiques de la pratique chirurgicale [9]et revêt une dimension socioculturelle dans laquelle les interactions entre individus et communautés entrent en jeu[10]. Autrement dit, lors de la conception d’une expérience d’apprentissage chirurgical, il est très important de prendre en compte son contexte pratique et social, en considérant l’étudiant comme une personne légitimée par la pratique en tant que membre actif d’une communauté de chirurgiens[11]. La justification pédagogique pour choisir le type, le moment et la forme d'utilisation d'un outil d'apprentissage efficace, par exemple la simulation[12], peut aller au-delà du simple développement d'une compétence et faciliter un apprentissage significatif et plus profond, si cette expérience est conçue en tenant compte du contexte dans lequel cette compétence sera appliquée[13].
2- Rôle du tuteur
Dans l'apprentissage basé sur les compétences « Competency-based learning », les étudiants sont responsables de leur propre processus éducatif. Eux et leurs tuteurs partagent la responsabilité du contenu et du parcours d'apprentissage. Les étudiants, les tuteurs et l'environnement d'apprentissage interagissent pour obtenir les résultats les plus précieux de l'effort éducatif[14]. Le tuteur sert de support, de facilitateur et de guide stratégique permettant à l'étudiant d'établir et d'atteindre ses objectifs d'apprentissage, aidant ainsi l'étudiant à la construction autorégulée de connaissances significatives et précieuses pour la pratique de la chirurgie dans le monde réel[15].
Le tuteur joue un rôle irremplaçable dans le partage et la contextualisation de l'expérience chirurgicale[16]. Le tutorat est un outil pédagogique efficace et
peut être considéré comme le pilier pédagogique qui a le plus grand impact sur la formation d'un chirurgien[17]. Le tuteur idéal possède d'excellentes connaissances et une expérience chirurgicale incontestable, mais aussi de l'enthousiasme, du leadership, des compétences en communication et un grand esprit d'équipe[18]. C'est un promoteur actif de la curiosité et de l'intérêt pour l'amélioration de la qualité et de la recherche. Son rôle de catalyseur essentiel de l'apprentissage significatif, profond et précieux de son apprenant ne devrait pas non plus êtreomis.
Pour que le tutorat soit efficace, un soutien institutionnel est nécessaire : être un tuteur devrait être une activité reconnue et encouragée, avec un développement actif par le biais de la formation continue des tuteurs et un soutien de la part des institutions et des responsables de la santé[19]. À mon humble avis, le moteur fondamental d'un bon tuteur en chirurgie est la passion, l'amour pour la chirurgie et tout ce que cela implique.
3-Méthodes complémentaires d’enseignementtechnique
Plusieurs méthodes d’enseignement de technique opératoire peuvent venir compléter le compagnonnage et accélérer l’apprentissage des résidents :
3.1-Dissectioncadavérique
La dissection et la chirurgie cadavériques sont des exercices formateurs. Cet exercice a plusieurs intérêts :
1) comprendre la topographie anatomique et la corrélation avec les symptômes, 2) Aider à l’analyse del’imagerie,
3) réfléchir sur les voiesd’abord,
4) s’entraîner à la vidéochirurgie par voieendoscopique, 5) dissection et mise en place declips,
Dans le cadre d’une étude menée en 2012 à l’université de Coventry, les auteurs ont bien montré que l’entraînement opératoire sur le cadavre permet d’améliorer les performances opératoires in vivo [20]. Cependant même si le cadavre est frais, les conditions opératoires ne sont bien sûr pas les mêmes que sur un organisme vivant.
3.2-Le modèle SIM life
L’A.B.S.Lab de la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Poitiers (Laboratoire d’Anatomie, Biomécanique et Simulation) a développé un modèle innovant d’apprentissage et d’évaluation basé sur un Corps donné à la Science re-vascularisé de façon pulsatile et re-ventilé permettant un enseignement « préclinique » des techniques chirurgicales par voie ouverte et par vidéochirurgie selon la pédagogie par simulation dénommé « technologie SimLife ». Ce modèle dynamique place l’apprenant dans une situation quasi réelle de patient anesthésié au bloc opératoire, en véritable immersion.Il permet l’apprentissage des futurs chirurgiens et l’évaluation de l’acquisition de compétences techniques et non techniques (comportementales).
La technologie « SimLife » repose sur :
un corps frais issu du Don du Corps à la Science et traité dans des conditions éthiques avec la mise en place de canules dans le système vasculaire et la trachée
un module technique contrôlées par un logiciel animant le corps à l’aide de :
03 électrovannes synchrones sur le plan vasculaire, avec revascularisation par du sang simulé
01 électrovanne asynchrone pour la ventilation
La numérisation du module a permis que soient intégrées et répercutées sur le modèle « SimLife » :
les données préparées et relatives au scénario « joué » les données stéréotypées d’accident peropératoires comme : une hémorragie une embolie gazeuse etc.
La validation technologique du modèle d’apprentissage, en ce qui concerne le module technique, s’est concrétisée par le dépôt d’un brevet international P.C.T.-WIPO WO 2017/076717 A1. La diffusion technologique se fait par l’intermédiaire d’une Start-up, créée en décembre 2017 et dénommée Simedys par les inventeursdans le cadre d’un partenariat renforcé avec l’Université de Poitiers sous l’égide de l’Agence de Développement et d’Innovation Nouvelle Aquitaine. En effet, la société Symedys produit et commercialise maintenant le module P4P « Pulse for Practice » faisant partie intégrante de la technologie Simlife. Ce développement technologique était nécessaire à la diffusion du modèle d’apprentissage et à la création du réseau pédagogique. [21]
3.3-Chirurgie sur animal de laboratoire
La chirurgie sur l’animal est un exercice plus proche de la réalité dont la valeur ajoutée a été objectivée plusieurs fois. Dans une étude menée en 2003 au New York Hospital Medical Center of Queens, les auteurs (Lin et al) ont conclu
que les séances de formation sur animal ont eu un impact très favorable sur l’apprentissage de la Colectomielaparoscopique [22].
Son but est de permettre la réalisation d’interventions chirurgicales dans des conditions d’autonomie opératoire. De plus, ceci stimule la réflexion sur la gestuelle et les stratégies opératoires. L’idéal est de regrouper les résidents en binômes de niveau proches, avec un encadrement par un senior.
Les deux modalités pédagogiques précédentes peuvent être optimisées par un enregistrement vidéo de l’intervention en cours, qui retransmise dans une salle voisine, autorise des commentaires des enseignants et des enseignés. De plus, l’auto observation différée, surtout si elle est complétée par les commentaires d’un senior permet une amélioration des performances opératoires[23].
3.4-Chirurgievirtuelle
Le développement de l’informatique et de la numérisation permet de proposer aux résidents des moyens d’entraînement opératoire de type chirurgie virtuelle [24].
La perception des trois dimensions de l’espace est fondamentale, en particulier en chirurgie mini-invasive pendant laquelle le chirurgien visualise le site opératoire sur un écran vidéo, et peut être favorisée par la chirurgie virtuelle sur ordinateur[25].
Ces méthodes ont été appliquées pour la chirurgie anorectale [26], la prostatectomie radicale[27], l’arthroplastie totale de genou [28], les ostéotomies et arthrodèses[29], et la chirurgie plastique [30]. Le développement de la chirurgie assistée par l’ordinateur est un argument supplémentaire pour développer ce genre de logiciels utilisables tant lors d’entraînement que lors d’interventionsréelles.
4-Méthodes d'évaluation enchirurgie
L'évaluation est un élément clé de l’apprentissage : elle nous permet de déterminer la position de l’étudiant par rapport à ses objectifs pédagogiques et à son processus formatif. Elle peut être faite pour des fins diagnostiques afin de connaître le niveau de performance de l’étudiant au début de la formation[31].
Pour assurer la validité du processus d’évaluation, il convient de savoir ce qu’on va évaluer, de quelle façon et à partir de quels outils on le fera, et ce, avant même de commencer l’apprentissage. On peut avoir recours à deux formes d’évaluation qui se distinguent en fonction des objectifs prédéfinis : l’évaluation formative et l’évaluation sommative[32].
4.1-L’évaluationformative
L’évaluation formative a pour fonction de favoriser la progression des apprentissages et de renseigner l’étudiant et l’enseignant sur les acquis ou les éléments à améliorer. Elle vise des apprentissages précis et relève d’une ou de plusieurs interventions de nature pédagogique. Elle est effectuée en cours d’activité et vise à faire état des progrès des étudiants et à leur permettre de comprendre la nature de leurs erreurs et des difficultés rencontrées. Elle peut être animée par l’enseignant, mais peut aussi se réaliser sous forme d’autoévaluation ou de rétroaction par les pairs. Aucun point, note ou pourcentage n’y est associé.
Les activités d’évaluation formative choisis doivent être en relation directe avec les évaluations sommatives, pour que ce soit cohérent pour les étudiants et afin de les encourager à les compléter.
4.2-L’évaluation sommative
L’évaluation sommative ou certificative a pour fonctionl’attestationou la reconnaissance des apprentissages. Elle survient au terme d’un processus d’enseignement et sert à sanctionner ou à certifier le degré de maîtrise des apprentissages des étudiants. Elle est sous la responsabilité de l’enseignantet doit être réalisée de façon juste et équitable en reflétant les acquis des étudiants.
Ainsi,l’évaluation devrait être soigneusement planifiée comme un élément clé de l'apprentissage.
L'instrument de mesure est sélectionné conformément à l'objectif de l'évaluation. Si l'objectif est d'évaluer les connaissances de l'étudiant, des examens à choix multiples bien conçus explorant l'application de la même technique dans des situations chirurgicales spécifiques constituent l'outil à utiliser. Pour évaluer la capacité de l’étudiant à appliquer ses connaissances, il est utile de recourir à des examens à choix multiples et à des examens oraux structurés. Si l'objectif est que l'étudiant montre comment une procédure est effectuée, une évaluation objective structurée des compétences techniques (OSATS) et une simulation doivent être utilisées. Enfin, si l'on souhaite évaluer les performances réelles de l'étudiant,il convient d'utiliser une évaluation basée sur le lieu de travail et axée sur des patients dans des conditions réelles [33].
L'évaluation des performances et des compétences en chirurgie est un domaine de recherche scientifique intense. De nombreux outils existent avec une validité et une fiabilité adéquates qui peuvent s’avérer très utiles[34]. Dans leur récente revue du sujet, les auteurs (Szasz et al.) concluent que l'échelle d'évaluation globale de l'OSATS[35], est l'outil le plus fiable et le plus adapté pour mesurer les différents niveaux de compétence des étudiants et être appliqué dans de nouvelles expériences d'apprentissage chirurgical[36]. Le défi que pose l’application de tout instrument d’évaluation consiste à établir des normes de réussite qui différencient en effet l’étudiant compétent de l’étudiant non compétent. C’est un point essentiel en chirurgie: la norme de réussite marque les limites d’un certain niveau de compétence de l’étudiant dans son évolution de novice à expert.
5-Certification des compétences en spécialitéschirurgicales
L'apprentissage d'un chirurgien se fait tout au long de sa vie professionnelle. Il a un impact notable sur la santé d'une communauté tant qu’il est actif [37].
La certification des compétences chirurgicales remplit cet objectif : c’est un mécanisme accepté et extrêmement fiable qui permet à la communauté de connaître l'efficacité d'un chirurgien en tant que professionnel de la santé [38]. L'obtention et le maintien de la validité de la certification vont au-delà de la loi: c'est un signe de professionnalisme et d’engagement de la part duchirurgien [39].
Une certification efficace des compétences implique des évaluations sommatives périodiques des chirurgiens. Étant donné que cela représente un axe de responsabilité vis-à-vis de la société, l'évaluation des compétences à des fins de certification doit être aussi sérieuse et profonde que possible. Elle doit fournir des preuves permettant de déterminer sa validité, sa cohérence, sa reproductibilité, son équivalence, sa faisabilité, son effet pédagogique, son effet catalytique et son acceptation [40]. Les résultats de ce genre d’évaluations permettront de tirer des conclusions concernant l’efficacité et la sécurité d’un chirurgien.
Dans d'autres pays, il semble exister une corrélation entre lacertification etlaqualitédesrésultatschirurgicauxsurdevraispatients [41].
Cette association doit encore être étudiée au Maroc. Ce que nous savons, c'est qu'un effort explicite et continu pour améliorer et innover en matière de méthodes et de procédures d'évaluation est nécessaire pour que la certification des compétences puisse être associée à une pratique chirurgicale de haute qualité [42].
IV- Comment améliorer la formation actuelle en chirurgie
De plus en plus de pays ont recours à d’autres choix éducatifs grâce aux possibilités offertes par les nouvelles technologies informatiques et robotiques bien qu’ils présentent encore plusieurs limitations dont un cout élevé, les formations techniques qu’ils nécessitent pour être utilisées, et le manque de réalisme de la majorité des simulations [43].L’évolution de la Médecine fondée sur les faits« Evidence-Based-Medicine» et l’apparition de programmes d'apprentissage axé sur les problèmes (PBL)ont aussi radicalement changé l’enseignement de la chirurgie.
Ainsi, nous nous trouvons aujourd’hui face à un moment historique de la formation chirurgicale. De nombreux éléments vont en faveur d’un gain apporté par l’apprentissage par simulation. Mais la littérature n’apporte encore aucun consensus unanimement accepté. Cependant, même si des preuves complémentaires sont indispensables, les nouvelles technologies devront être considérées tôt outard.
Plusieurs solutions nous semblent raisonnables et peuvent permettre une amélioration notable de la formation à la fois théorique et pratique :
La standardisation nationale de la formation concernant les contenus et les activités de chaque année du cursus avec:
Une initiation structurée à la formation pour familiariser le résident avec les différentes activités auxquelles il devra faire face, notamment : l’élaboration d’une présentation, l’utilisation des différents instruments chirurgicaux.
Des objectifs opératoires annuels qui permettront à chaque résident, quel que soit son niveau de motivation, d’avoir un minimum d’expérienceopératoire.
que la participation aux congrès de laspécialité.
La mise en place d’une plateforme électronique nationale spécialisée en chirurgie générale supervisée par les experts marocains en la matière, et qui serait une référence en termes de savoir théorique et technique, avec du contenu multimédia montrant les différentes techniques et interventions concernant la spécialité, et des articles cliniques pertinents et appropriés sur les différents cas cliniques[44].
Une autre idée à considérer serait le développement d’entités pédagogiques destinées à la formation chirurgicale (Atelier de chirurgie),à financement publique ou privée qui constitueraient une alternative pour les chirurgiens en formation, cette idée a été exécutée avec succès dans plusieurs pays[45].
La mise en place d’un stage à l’étranger dans des centres de référence comme partie intégrante du cursus moyennant des partenariats avec d’autres programmes de résidanat réputés dans le monde peut aussi constituer une bonne solution à court terme. En effet, ça permettrait aux résidents de profiter d’autres méthodes de formation et de s’ouvrir à d’autres perspectives, mais aussi d’apprécier les avantages de la formation marocaine.
Stages complementaires de chirurgie generale - Reanimation chirurgicale
- Radiodiagnostic
Comme ouitil d’apprentissage complementaire à la chirurgie qui va contribuer à enrichir les moyens diagnostiques du chirurgien en matiere de radiologie et lui permettre d’acquerir certains reflexes et attitudes
therapeutiques en post operatoire en passant un stage en reanimation chirurgicale
Concernant l’évaluation, plusieurs modalités n’existent pas actuellement au Maroc et peuvent être considérées:
La mis en place de plusieurs examens à visée formative, qui s’étalent sur toute l’année, ce qui permettrait à chaque résident d’être conscient de son niveau par rapport à ses collègues à chaque étape ducursus.
L’instauration d’un système d’évaluation concernant l’apprentissage par simulation surtout pour les étudiants en début de cursus, ce qui facilitera leur intégration dans la discipline chirurgicale, augmentera leur dextérité, et améliora leur maniement des différents instruments chirurgicaux.
L’organisation de rencontres de suivi entre les résidents et les responsables pédagogiques, afin de définir les objectifs et les lacunes de chaque résident, et permettre une formation coopérative et personnalisée.
La mise en place de critères d’éligibilité pour les résidents finissants dont un nombre fixe concernant chaque type d’intervention que l’étudiant doit avoir réalisée, la validation des objectifs de connaissances et de compétences(concernant notamment la chirurgie par simulation, la recherche), ainsi qu’une évaluation nationale et générale pour obtenir le droit depratique.
CONCLUSION
La chirurgie traverse une période de changements et de réorganisation à la fois de son exercice, son système, sa démographie, son économie et donc inéluctablement de son mode d’enseignement.
Une grande partie des résidents en chirurgie générale jugent leur formation non satisfaisante. Une meilleure information sur les ressources déjà existantes, un accès à un apprentissage sur simulateur chirurgical et un renforcement du compagnonnage, permettraient de changer la donne. Il faudra probablement mener une véritable politique incitative, donner les moyens à la chirurgie d'être une profession valorisée dont la pénibilité serait enfin reconnue et de faire évoluer l'image et la réputation de cette spécialité en tenant compte notamment des nouvelles aspirations des jeunesmédecins.
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