MISE AU POINT
Prise en charge des orages rythmiques ventriculaires
Management of electrical storms
S. Boulé*’ **, N. Lamblin**
* Plateau technique de rythmologie interventionnelle, Institut cœur- poumon, CHRU de Lille.
** Urgences et soins intensifs de cardiologie, Institut cœur-poumon, CHRU de Lille.
P armi les urgences rythmologiques, la prise en charge des orages rythmiques (OR) ventricu- laires a pris une place importante au cours des dernières années. Cette situation devient de plus en plus fréquente en pratique clinique. Cela s’explique principalement par l’augmentation constante du nombre de patients porteurs de défibrillateurs automatiques implantables (DAI), ainsi que par l’augmentation de la durée de vie des patients insuffisants cardiaques.
D’importants progrès ont été effectués ces dernières années dans la prise en charge de l’OR. Ceux-ci sont essentiellement liés au développement des techni ques d’ablation par cathéter à l’étage ventri- culaire, qui ont révolutionné le pronostic de cette pathologie.
De ce fait, alors que la survenue d’un OR était tra- ditionnellement considérée comme une situation catastrophique pour laquelle les ressources théra- peutiques étaient limitées, ce n’est plus le cas actuellement.
L’objet de cet article de synthèse est d’effectuer une mise au point sur la prise en charge opti- male des patients présentant un OR ventriculaire en 2018.
Qu’est-ce qu’un “orage rythmique” ?
Il existe plusieurs définitions de l’OR dans la litté- rature. La plus communément admise définit l’OR comme l’association des 3 critères suivants :
➤ Survenue d’au moins 3 épisodes de trouble du rythme ventriculaire (tachycardie ventriculaire [TV]
ou fibrillation ventriculaire [FV]) ;
➤ Sur une période de 24 heures ;
➤ Nécessitant un traitement pour les interrompre (stimulation antitachycardique et/ou choc élec- trique).
S’agit-il d’un événement fréquent ?
La grande majorité des OR survient chez des patients porteurs de DAI dans le cadre d’une cardiopathie struc- turelle (post-infarctus le plus souvent). Plus rarement, ils peuvent survenir en présence d’un cœur structurel- lement normal (syndrome de Brugada, QT long, etc.).
Neuf fois sur 10, les patients présentent des épisodes de TV monomorphes. Les OR liés à des troubles du rythme polymorphes sont beaucoup plus rares et sur- viennent en général dans des contextes particuliers (canalopathies notamment). La détection précoce par télésurveillance des OR pourrait permettre de réduire les admissions en urgence pour choc(s) élec- trique(s) chez les porteurs de DAI (1). De façon non surprenante, chez les patients implantés d’un DAI, le risque de présenter un OR dépend essentiellement du motif d’implantation du DAI : le risque est élevé en pré- vention secondaire (10-30 %), et faible en prévention primaire (2-4 %) [2-5]. Ce risque est plus important chez les patients insuffisants rénaux et à fraction d’éjec- tion ventriculaire gauche altérée (3, 6).
Quel impact pronostique ?
Les données de la littérature sont en faveur d’un
impact pronostique délétère, reflété par un surrisque
de décès (augmentation de la mortalité toutes causes
d’un facteur 2 à 4 selon les études), observé à la fois
en prévention primaire et secondaire (4, 5). Une aug-
mentation des hospitalisations et un impact négatif
sur la qualité de vie sont également constamment
rapportés dans les différentes études. La cause prin-
cipale de cet excès de risque de décès reste toutefois
incertaine à ce jour. Dans certains cas, c’est à l’évi-
dence l’OR lui-même qui cause directement le décès
mais, bien souvent, la survenue de l’OR n’est que le
reflet de la gravité de la cardiopathie sous-jacente.
La Lettre du Cardiologue •
N° 512 - février 2018| 15
Points forts
» L’orage rythmique (OR) est une urgence de plus en plus fréquemment rencontrée en pratique.
» Les points clés de sa prise en charge thérapeutique sont : 1) empêcher la délivrance de chocs électriques, 2) prescrire des médicaments antiarythmiques, 3) envisager une ablation par radiofréquence.
» L’ablation par radiofréquence permet de contrôler la situation à la phase aiguë et d’éviter les récidives dans la plupart des cas. Sa réalisation doit être discutée chez tous les patients admis pour OR.
» L’assistance circulatoire temporaire prend une place croissante dans la réalisation des ablations à haut risque.
Mots-clés
Orage rythmique Tachycardie ventriculaire Défibrillateur Ablation
par radiofréquence Choc
Highlights
» The incidence of electrical storms is increasing.
» Key principles of its manage- ment include: 1) avoidance of ICD shocks delivery, 2) anti- arrhythmic drug therapy, 3) catheter ablation.
» Catheter ablation is the most effective way to control arrhythmia burden in the acute phase and to prevent long- term recurrences. Therefore, it should be considered in all patients presenting with elec- trical storm.
» There is growing evidence supporting the role of prophy- lactic hemodynamic support during catheter ablation in high-risk patients.
Keywords
Electrical Storm Ventricular tachycardia Implantable cardioverter- defibrillator
Catheter ablation Shock
Prise en charge thérapeutique
Prise en charge initiale, à l’arrivée du patient
Surveillance scopée continue
Cela peut sembler évident, mais une surveillance scopée est indispensable chez tout patient admis pour OR, même s’il est déjà porteur d’un DAI. En effet, certaines TV peuvent être sous-détectées par le DAI (si leur fréquence est inférieure à la borne basse de la première zone de détection). Par ailleurs, bien qu’il soit rare, le risque de chocs électriques internes inefficaces doit être gardé à l’esprit.
Rechercher une cause aiguë réversible La liste des principales causes aiguës à rechercher est présentée dans le tableau I. En pratique, ces causes
sont rares, et n’expliquent l’OR que dans moins de 10 % des cas. Il faut y penser plus spécifiquement en cas de troubles du rythme polymorphes (FV d’em- blée, TV polymorphe). En revanche, en cas de TV monomorphes soutenues récurrentes (présentation de loin la plus fréquente), l’OR est presque constam- ment lié à une cicatrice myocardique préexistante, et dans l’immense majorité des cas (> 90 %), aucune cause aiguë n’est retrouvée (5).
Stabiliser l’hémodynamique
La répétition des TV/FV peut entraîner la survenue d’un tableau de choc cardiogénique. Cette complication doit être rapidement identifiée et corrigée. En cas d’indica- tion d’assistance circulatoire, l’assistance à privilégier est l’oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO). La mise en place d’une Impella™ est contre-indiquée dans ce contexte, dans la mesure où sa présence empêcherait d’effectuer une ablation par cathéter à l’endocarde du ventricule gauche. L’ablation sous ECMO périphérique est, quant à elle, tout à fait possible.
Obtenir un ECG 12 dérivations
Dans la mesure du possible, l’obtention d’un tracé ECG 12 dérivations de la TV (ou de l’extrasystole ventriculaire [ESV] initiatrice d’une FV) est souhai- table. Si les tachycardies sont très fréquentes ou bien tolérées, l’obtention de l’ECG 12 dérivations est obtenue aisément en laissant défiler l’ECG en continu (figure 1, p. 16). Dans le cas contraire, la mise en place d’un Holter ECG 12 dérivations sur une période de 24 ou 48 heures est d’une aide précieuse.
Éviter la délivrance de nouveaux chocs électriques internes
Tout doit être fait pour empêcher la délivrance de chocs électriques internes (CEI) chez un(e) patient(e) vigil(e). En urgence, l’application d’un aimant sur le boîtier permet l’inactivation des thé- rapies antitachycardiques (stimulation antitachy- cardique [SAT] et CEI). Dans un second temps, une Principes de prise en charge : SCHEMA
• Scope
• Cause aiguë réversible
• Hémodynamique
• ECG 12 dérivations
• Médicaments
• Ablation Encadré.
Tableau I. Principales causes aiguës réversibles d’orage rythmique à rechercher, et à corriger le cas échéant.
Causes aiguës réversibles
• Troubles hydroélectrolytiques (kaliémie)
• Phase aiguë de syndrome coronaire aigu
• Insuffisance cardiaque décompensée
• Hyperthyroïdie
• Médicaments pro-arythmiques
• Infection
• Contexte postopératoire
MISE AU POINT
Prise en charge des orages rythmiques ventriculaires
Figure 1. Exemple de l’enregistrement du tracé 12 dérivations d’une tachycardie ventri- culaire (TV). Le patient était admis pour des TV incessantes à 165 bpm, bien tolérées. Le tracé montre un des épisodes de TV monomorphes, réduit par une salve de stimulation antitachycardique délivrée par le DAI. En indiquant le site d’émergence présumé de la TV (inféro-septo-apical dans ce cas), la documentation d’un tracé 12 dérivations est d’une aide précieuse pour guider la procédure d’ablation.
Figure 2. Panel A. Carte de voltage endocardique du ventricule gauche chez un patient aux antécédents d’infarctus inférieur ancien, admis pour OR. Les zones rouges correspondent aux zones cicatricielles séquellaires de l’infarctus inférieur, et les zones roses, aux zones normales. Il persiste au sein et en bordure de la cicatrice des régions viables mais de voltage altéré (codées en vert et bleu). Les points noirs correspondent à l’isthme responsable d’une des TV. Panel B. Exemple de potentiels enregistrés à l’endocarde du ventricule gauche dans cet isthme. Ces potentiels (dénommés LAVA [Local Abnormal Ventricular Activity]) sont de faible amplitude, fragmentés, et surtout très tardifs puisqu’ils surviennent après la fin du QRS, témoignant de la conduction lente dans cette zone.
A B
reprogrammation du DAI doit être envisagée, afin de limiter le risque de nouveaux CEI. Les 3 grands prin- cipes de cette reprogrammation sont les suivants :
➤ augmenter la borne basse de détection des tachycardies ;
➤ augmenter les durées de détection ;
➤ favoriser au maximum le traitement des TV par stimulation antitachycardique (antitachycardia pacing, ATP) et non par CEI.
Sédation, assistance circulatoire
En cas de chocs électriques multiples, une sédation doit être évoquée afin de réduire le tonus sympathique, mais aussi de limiter la douleur et l’impact psycho- logique. Les drogues de choix sont le midazolam et le rémifentanyl. Le propofol est à éviter en première intention du fait de son action inotrope négative (4).
L’assistance circulatoire est envisagée en cas d’état de choc ou, de plus en plus fréquemment actuellement, à titre prophylactique, pour sécuriser une procédure d’ablation jugée à haut risque (de la même façon que cette stratégie est de plus en plus souvent proposée pour certaines angioplasties complexes) [7, 8].
Médicaments
Anxiolyse
La survenue d’un OR est source d’un stress psycho- logique majeur, surtout en cas de délivrance de multiples CEI. Dans ces conditions, la prescription d’une anxiolyse médicamenteuse à l’admission est quasi systématique.
Bêtabloquants
La suppression de l’hypertonie adrénergique passe prin- cipalement par la prescription de bêtabloquants. La majorité des patients admis pour OR sont déjà traités par bêtabloquants au moment de l’admission. En l’ab- sence de contre-indication (instabilité hémodynamique principalement), il importe de poursuivre leur admi- nistration, et même d’augmenter leur posologie chez les patients ne recevant pas la posologie optimale (5).
Amiodarone
L’amiodarone est de loin l’antiarythmique le plus
utilisé à la phase aiguë de l’OR. Ses deux principales
contre-indications sont l’hyperthyroïdie et l’allonge-
ment de l’espace QT. Son efficacité a été démontrée
par plusieurs études, en termes de réduction du risque
de récidives de troubles de rythme ventriculaire et de
La Lettre du Cardiologue •
N° 512 - février 2018| 17 chocs électriques (5). Chez les patients déjà traités par
amiodarone à l’admission, il peut être utile d’adminis- trer une nouvelle dose de charge d’amiodarone (5). Une fois la phase aiguë passée, l’utilisation au long cours de l’amiodarone est déconseillée du fait de ses effets indésirables (9). De ce fait, l’amiodarone n’est prescrite au long cours que si l’ablation est contre-indiquée, non envisagée (patients très âgés), ou qu’elle a échoué.
Autres antiarythmiques
L’utilisation de la lidocaïne dans l’OR est très limitée du fait de sa faible efficacité sur les TV monomor- phes (10). Son utilisation n’est pas conseillée en routine en dehors des troubles du rythme ventri- culaires non contrôlés par l’amiodarone à la phase aiguë des syndromes coronaires aigus (10). Les autres antiarythmiques ne sont en général pas conseillés, hormis quelques cas particuliers non détaillés ici.
Ablation par radiofréquence
Indications, preuves
Dans le cadre de l’OR ventriculaire, l’ablation est indiquée en urgence chez les patients présentant des TV monomorphes sur cicatrice (recommandation de classe 1, niveau de preuve B) [10]. Plusieurs travaux ont démontré le rapport bénéfice/risque favorable de l’ablation dans le cadre de l’OR (11-13). Dans une méta- analyse incluant 471 patients issus de 39 publications, l’ablation de TV dans le cadre d’un OR est associée à un taux de succès élevé (91 % d’ablation des TV cliniques, 72 % d’ablation de toutes les TV), avec un faible taux de récurrence d’OR (6 %). Le taux de complications était de 2 %, avec un taux de mortalité directement imputable à la procédure d’ablation de 0,6 %. La mortalité à 1,2 ans était de 17 %, la plupart des décès (62 %) étant liés à l’insuffisance cardiaque (13). De ce fait, l’OR survenant chez les patients insuffisants cardiaques est souvent le reflet de la sévérité de la cardiopathie sous-jacente. Dans ce contexte, l’ablation s’intègre dans un projet global de prise en charge de l’insuffisance cardiaque avancée.
Déroulement de la procédure
Dans la plupart des cas (en particulier en post- infarctus), la zone cicatricielle à l’origine de l’OR peut faire l’objet d’une ablation par voie endocardique. L’accès peut alors se faire par voie transseptale ou rétrograde aortique
selon les cas, après s’être assuré de l’absence de thrombus intraventriculaire gauche. Plus rarement, la zone cicatricielle peut être située à l’épicarde et, dans ce cas, l’ablation par voie endocardique ne permet pas, en général, d’obtenir une lésion transmurale. Un abord épicardique est alors nécessaire ; c’est en particulier le cas chez les patients porteurs de cardiopathie arythmogène du ventricule droit, de séquelles de myocardite, et de certaines cardiomyopathies dilatées non ischémiques.
L’abord est décidé avant l’intervention, en fonction de la localisation présumée du substrat, déterminée à partir de la nature de la cardiopathie, de l’aspect ECG du trouble du rythme et surtout des données de l’imagerie (IRM en particulier). Le principe de la procédure consiste à repérer, par différentes techniques, les isthmes de tissu viable mais altéré au sein des zones cicatricielles, et à cautériser ces zones. Le critère de succès principal est l’obtention de la non-inductibilité (absence de trouble du rythme ventriculaire soutenu déclenchable par la stimulation ventriculaire programmée effectuée en fin de procédure). On y associe désormais également l’éli- mination de tous les potentiels anormaux (correspon- dant aux isthmes de TV) au sein de la cicatrice (figure 2).
Après l’ablation
Si l’ablation est un succès, il est souhaitable d’in- terrompre tout traitement antiarythmique après la procédure. Il a été montré qu’après une ablation de TV réussie (non-inductibilité obtenue), la poursuite de l’amiodarone à posologie élevée majorait le risque de décès (14). En cas d’échec de l’ablation, une nou- velle procédure doit être envisagée. Dans certains cas particuliers d’OR réfractaires aux médicaments et aux procédures d’ablation classiques, des techniques alternatives (cryoablation chirurgicale, abord épicar- dique chirurgical, sympathectomie, injection intra- coronaire d’éthanol) peuvent être envisagées (15).
Conclusion
D’importants progrès ont été effectués ces dernières années dans la prise en charge de l’OR. L’ablation par cathéter a pris une place centrale et permet la sta- bilisation de la situation rythmique dans la majorité des cas. Il est probable que les dispositifs d’assistance circulatoire temporaire prennent une place croissante dans le futur proche, pour sécuriser l’ablation chez les patients à risque. En parallèle à la prise en charge rythmologique, le traitement optimal de la cardio- pathie sous-jacente est essentiel. ■
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
Références bibliographiques
1. Boulé S, Ninni S, Finat L et al.
Potential role of antitachycardia pacing alerts for the reduction of emergency presentations fol- lowing shocks in patients with implantable cardioverter-defibril- lators: implications for the imple- mentation of remote monitoring.
EP Europace 2016;18(12):1809-17.
2. Boulé S, Sémichon M, Gué-
don-Moreau L, et al. Long-term outcome of implantable car- dioverter-defibrillator implan- tation in secondary prevention of sudden cardiac death. Arch Cardiovasc Dis 2016;109:517-26.
3. Escande W, Marijon E, Defaye P
et al. Electrical Storms in patients with implantable cardioverter- defibrillators for primary preven- tion. J Am Coll Cardiol 2016;68:
1248-50.
4. Muser D, Santangeli P, Liang
JJ. Management of ventricular tachycardia storm in patients with structural heart disease.
World J Cardiol 2017;9:521-30.
5. Sagone A. Electrical Storm:
Incidence, prognosis and therapy.
J Atr Fibrillation 2015;8:1150.
6. Brigadeau F, Kouakam C, Klug D
et al. Clinical predictors and pro- gnostic significance of electrical storm in patients with implantable cardioverter defibrillators. Eur Heart J 2006;27:700-07.
7. Baratto F, Pappalardo F, Oloriz T
et al. Extracorporeal membrane oxygenation for hemodynamic support of ventricular tachycardia ablation. Circ Arrhythm Electro- physiol 2016;9(12).
8. Santangeli P, Muser D, Zado ES
et al. Acute hemodynamic decom- pensation during catheter ablation of scar-related ventricular tachy- cardia: incidence, predictors, and impact on mortality. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015;8:68-75.
9. Santangeli P, Muser D, Maeda S
et al. Comparative effectiveness of antiarrhythmic drugs and catheter ablation for the prevention of recurrent ventricular tachycardia in patients with implantable car- dioverter-defibrillators: A syste- matic review and meta-analysis of randomized controlled trials.
Heart Rhythm 2016;13:1552-9.
MISE AU POINT
10. Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A et al.
2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC).
Eur Heart J 2015;36:2793-867.
11. Carbucicchio C, Santamaria M, Trevisi N et al. Catheter
Ablation for the Treatment of Electrical Storm in Patients
With Implantable Cardioverter-Defibrillators: Short- and Long-Term Outcomes in a Prospective Single-Center Study.
Circulation 2008;117:462-9.
12. Muser D, Liang JJ, Pathak RK et al. Long-term outcomes of
catheter ablation of electrical storm in nonischemic dilated cardiomyopathy compared with ischemic cardiomyopathy.
JACC Clinical Electrophysiology 2017;3:767-78.
13. Nayyar S, Ganesan AN, Brooks AG et al. Venturing into
ventricular arrhythmia storm: a systematic review and
meta-analysis. Eur Heart J 2013;34:560-71.
14. Liang JJ, Yang W, Santangeli P et al. Amiodarone dis-
continuation or dose reduction following catheter ablation for ventricular tachycardia in structural heart disease. JACC Clinical Electrophysiology 2017;3:503-11.
15. Kumar S, Barbhaiya CR, Sobieszczyk P et al. Role of alter-
