• Aucun résultat trouvé

Monsieur le Directeur du centre hospitalier de Guingamp 17, rue de l Armor BP GUINGAMP

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Partager "Monsieur le Directeur du centre hospitalier de Guingamp 17, rue de l Armor BP GUINGAMP"

Copied!
54
0
0

Texte intégral

(1)

Le Président Rennes, le 17 juin 2011

Monsieur le Directeur

du centre hospitalier de Guingamp 17, rue de l’Armor

BP 10548

22205 GUINGAMP

Par lettre du 5 mai 2011, j'ai porté à votre connaissance le rapport d'observations définitives de la chambre régionale des comptes sur la gestion des exercices 2004 et suivants de votre établissement. Ce rapport a également été communiqué à vos prédécesseurs.

Votre réponse, parvenue à la chambre, est jointe au rapport d’observations définitives pour constituer avec lui un document unique qui vous est notifié ci-après.

Je vous informe en outre que ce même document est adressé ce jour au président du conseil de surveillance.

En application des dispositions de l’article R. 241-17 du code des juridictions financières, il vous appartient de transmettre ce rapport et la réponse jointe à l’assemblée délibérante. Conformément à la loi, l’ensemble doit :

1. faire l’objet d’une inscription à l’ordre du jour de la plus proche réunion de l’assemblée ;

2. être joint à la convocation adressée à chacun de ses membres ; 3. donner lieu à débat.

Vous voudrez bien retourner au greffe de la chambre l’imprimé joint afin d’informer la juridiction de la tenue de la prochaine réunion de l’assemblée délibérante. Après cette date, en application des dispositions de l’article R. 241-18 du code des juridictions financières, le document final sera considéré comme un document administratif communicable à toute personne en faisant la demande, dans les conditions fixées par la loi n° 78-753 du 17 juillet 1978 modifiée.

Enfin, je vous précise qu'en application des dispositions de l'article R. 241-23 du même code, le rapport d'observations définitives et la réponse jointe sont transmis au préfet, au directeur départemental des finances publiques et à l’agence régionale de santé Bretagne.

Michel RASERA

Conseiller maître à la Cour des comptes

3, rue Robert d’Arbrissel – CS 64231 – 35042 RENNES CEDEX - Tél : 02 99 59 72 72 – Télécopie : 02 99 59 85 59

(2)

NOTIFICATION FINALE

DU RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES

sur la gestion du centre hospitalier de Guingamp

au cours des exercices 2004 et suivants

INTEGRANT LA REPONSE RECUE

SOMMAIRE

Rapport d’observations définitives p. 2 à 50

Réponse de Mme Sylvie BRIEND, directrice par intérim p. 51 à 53

(3)

Centre hospitalier de Guingamp

OBSERVATIONS DEFINITIVES DE LA CHAMBRE REGIONALE DES COMPTES DE BRETAGNE

Exercices 2004 et suivants

La chambre régionale des comptes de Bretagne a procédé, dans le cadre de son programme de travail, au contrôle des comptes et à l’examen de la gestion du centre hospitalier de Guingamp à compter de l’exercice 2004. Ce contrôle a été ouvert par lettre du 5 mai 2010.

L’entretien préalable prévu par l’article L. 243-1 du code des juridictions financières a eu lieu le 10 novembre 2010 avec M. Guyader, ordonnateur à compter du 1er juin 2007. L’entretien préalable avec M. Tanguy, ordonnateur entre le 1er janvier 2004 et le 15 janvier 2007, a eu lieu le 18 novembre 2010 par téléphone et celui avec M. Rehault, ordonnateur du 16 janvier au 31 mai 2007, a eu lieu le 19 novembre 2010 par téléphone également.

Lors de sa séance du 13 décembre 2010, la chambre a arrêté ses observations provisoires, qui ont été adressées le 25 janvier 2011 au directeur du centre hospitalier de Guingamp ainsi qu’à ses prédécesseurs sur la période. Des extraits ont été également adressés le même jour aux tiers mis en cause

Après avoir examiné les réponses écrites, la chambre, lors de sa séance du 20 avril 2011, a arrêté ses observations définitives. Celles-ci sont développées dans les parties suivantes du présent rapport :

SOMMAIRE

1 - La coopération pour la maintien d’un pôle chirurgical à Guingamp 2 – La permanence des soins

3 – La situation financière Annexe

(4)

Résumé

Le centre hospitalier de Guingamp est un établissement de santé avec des activités de court, moyen et long séjour, situé dans un territoire essentiellement rural avec une population relativement âgée. Les autorités de tutelle avaient encouragé depuis une quinzaine d’années un rapprochement avec la polyclinique locale avec un objectif de mutualisation des moyens. En 2001, 1a polyclinique a installé ses nouveaux locaux à proximité immédiate du centre hospitalier. Puis, certaines activités ont été dédiées à l’un ou l’autre des deux établissements. Si le centre hospitalier a repris les activités d’obstétrique de la polyclinique, cette dernière a repris l’essentiel de l’activité de chirurgie ophtalmologique ou urologique publique. La permanence des soins a également été mutualisée entre les deux établissements. Enfin l’objectif de la mise en service d’un bloc chirurgical commun aux deux établissements a été officialisé dans un accord-cadre de 2002 avec le postulat du maintien d’une chirurgie publique. Des travaux, notamment de construction d’une passerelle entre les deux établissements, et d’adaptation du bloc de la polyclinique qui devait accueillir l’ensemble des interventions publiques et privées, ont alors été engagés et terminés fin 2006.

Le cadre juridique qui a été retenu pour la gestion commune du bloc opératoire situé dans les locaux privés a été le groupement de coopération sanitaire (GCS) signé en 2006 entre le centre hospitalier et l’établissement privé. Sa mise en œuvre s’est heurtée à des difficultés pratiques, notamment pour l’établissement d’un budget prévisionnel. Le budget du GCS en 2007 a ainsi été construit sur la base d’un partage des charges. Les moyens mis à disposition par l’un et l’autre établissement étaient valorisés et rapportés à l’activité de chacun. En 2008, c’est une logique de produits, qui n’était plus conforme à l’esprit du GCS, qui a alors prévalu. La polyclinique a ainsi facturé la mise à disposition de ses moyens au centre hospitalier devenu simple client et non plus partenaire. Finalement la polyclinique dont l’activité n’était plus suffisante pour être économiquement viable a fait l’objet d’une liquidation judiciaire en novembre 2008 et a fermé ses portes le 9 décembre 2008.

Un nouveau GCS a été signé entre le centre hospitalier et une association réunissant les praticiens libéraux qui souhaitaient dans leur grande majorité rester sur Guingamp. Le centre hospitalier a ainsi pu reprendre à la fois les locaux et l’essentiel de l’activité de la polyclinique. Il rémunère désormais les médecins libéraux à l’acte et bénéficie en contrepartie directement des tarifs de séjours correspondant à l’ensemble des patients hospitalisés que ces derniers soient soignés par des praticiens libéraux ou publics. L’activité en chirurgie sur le centre hospitalier ainsi que la part de marché sur le territoire de santé ont triplé en 2009. Ce rachat a également été l’occasion d’une réorganisation des services qui a permis une amélioration de la productivité. Le coût des charges de personnel des services chirurgie, anesthésie et bloc rapporté à l’activité a ainsi été divisé par deux en un an. Parallèlement, ce rapprochement a permis de mettre en exergue les écarts importants de productivité entre les praticiens publics et privés.

Les résultats financiers du centre hospitalier se sont ainsi sensiblement améliorés en 2009.

Cette amélioration se poursuit en 2010 même si elle est contrecarrée par les diminutions des GHS, et par la diminution des tarifs journaliers de prestation.

La chambre a examiné les conditions d’emplois des attachés associés qui ne sont pas toujours totalement conformes à la réglementation. Les conditions dans lesquelles la permanence des soins est mise en œuvre est également perfectible.

(5)

1. La coopération pour le maintien d’un pôle chirurgical à Guingamp 1.1. Les actions de coopération

Outre la coopération avec la polyclinique d’Argoat et d’Armor qui fera l’objet de développements particuliers, le CH de Guingamp participe à de nombreuses coopérations avec d’autres établissements notamment dans le cadre de conventions de coopérations, avec des établissements privés ou avec des médecins libéraux.

Le CH s’inscrit dans un territoire de santé avec notamment les CH de Saint-Brieuc, Lannion, Paimpol et Tréguier. Il est membre du syndicat interhospitalier d’imagerie de Guingamp, Lannion, Morlaix pour le partage d’une IRM mobile, du syndicat de blanchisserie interhospitalière du Trégor ainsi que du syndicat interhospitalier de Bretagne (SIB), dans le domaine de l’informatique. Il participe par ailleurs :

à des réseaux de soins, en périnatalité (maternité, pédiatrie), cancérologie et prévention du suicide ;

à l’organisation territoriale de l’urgence en lien avec le SAMU et au niveau départemental pour la coordination des plans de secours.

Les principales autres actions de coopération sont celles :

1° avec le centre hospitalier spécialisé de BEGARD qui a construit sur le site un accueil thérapeutique à temps partiel ainsi qu’un centre médico-psychologique. Il participe à la prise en charge des patients aux urgences et aux actions de prévention communes.

2° avec le cabinet de radiologie Saint-Michel, en partageant le scanner au sein d’un Groupement d’Intérêt Economique (GIE).

3° avec la médecine de ville dont il se rapproche en vue de coordonner en commun la continuité des soins à la population en dehors des périodes d’ouverture des cabinets médicaux.

1.2. Le positionnement de l’établissement jusqu’en 2008

1.2.1. Le territoire de santé n° 7 et la zone d’attractivité du CH de Guingamp

Le territoire de santé n°7 auquel appartient le centre hospitalier (CH) de Guingamp correspond à la majeure partie du département des Côtes d’Armor. Peuplé d’environ 400 000 habitants selon les données de l’INSEE de 2006, il se caractérise par un accroissement du vieillissement ainsi que par un fléchissement de la fécondité. La population de plus de 75 ans est passée de 11 à 13% entre 2005 et 2010 alors que celle des 15 à 59 ans a diminué de 2,3%. Le secteur dispose d’une bonne couverture des besoins en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), grâce à des équipements publics et privés répartis sur l’ensemble du territoire. Outre le CH de Guingamp, trois autres CH publics (Lannion, Paimpol et Saint-Brieuc) ainsi que cinq cliniques privées (trois à Saint-Brieuc, Lannion et Guingamp) complétaient l’offre en court séjour jusqu’en 2008. Les parts de marchés du secteur privé atteignaient 59,7% en chirurgie, 19,7% en médecine et 22,7% en obstétrique. Le CH de Guingamp dessert plus spécifiquement un bassin de population de 80 000 habitants. Il s’agit d’une région essentiellement rurale et plutôt âgée. Par ailleurs, elle est caractérisée par la présence jusqu’en 2008 d’un établissement privé, la polyclinique de l’Armor et de l’Argoat (PAA) qui concurrençait directement le CH dans les spécialités chirurgicales.

(6)

1.2.2. L’activité du CH de Guingamp Nombre de séjours (hospitalisation complète) et de venues (hospitalisation partielle ou ambulatoire) CH Guingamp 2006 2007 2008

Chirurgie 1171 1410 1314

Médecine 7431 6976 6530

Obstétrique 1287 1352 1182

MCO 9889 9738 9026

Source : SAE

L’activité de court séjour du CH concentrée sur la médecine jusqu’en 2008 était plutôt en diminution (-8,7% entre 2006 et 2008) avec une part de marché autour de 8% sur le territoire de santé. Cette diminution s’explique notamment par une modification de la réglementation qui a déclassifié un certain nombre d’actes, comme les saignées, qui étaient jusque là comptabilisées en séjours. La maternité était stable avec environ 750 naissances par an. L’activité de chirurgie publique était également restée stable à un niveau bas, inférieur au seuil de 1 500 séjours annuels recommandé par les autorités sanitaires.

Part de marché du CH et de la PAA sur l’agglomération de Guingamp

CH PAA nb de séjours % nb de séjours % chirurgie (total) 2006 377 17 1 116 50

2007 436 20 1 040 47

2008 400 20 821 41

chirurgie ortho 2006 173 34 193 38

2007 220 41 139 26

2008 199 39 114 23

chirurgie générale 2006 99 21 259 54

2007 90 19 262 56

2008 105 30 248 51

Chirurgie ophtalmologique 2006 301

2007 285 81

2008 210 75

Source : site internet Parhtage Bretagne

Entre 2006 et 2008, la part de marché du CH sur l’agglomération de Guingamp en chirurgie était faible, autour de 20%. En effet, dès 2002, le CH avait délaissé certaines activités au profit de la polyclinique, comme la chirurgie ophtalmologique. La part de marché de la polyclinique en revanche était dominante, même si cela ne concernait pas toutes les spécialités. En chirurgie orthopédique, le CH avait une activité supérieure à celle de la polyclinique en 2007 et 2008. En chirurgie générale, la part de la polyclinique était supérieure dans une proportion du simple au double. Mais ce sont surtout les activités de chirurgie ophtalmologique et urologique absentes au CH qui expliquent la différence d’activité entre CH et polyclinique.

Sur le territoire de santé, l’activité de chirurgie du CH était résiduelle avec une part de marché de 3% à comparer avec celle de la polyclinique, qui certes a diminué, mais était encore de 9% en 2008, soit le triple de l’activité publique.

(7)

1.3. Un projet de pôle public privé entre la polyclinique et le centre hospitalier défendu par les pouvoirs publics

1.3.1. La chirurgie dans le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS)

Le SROS prévoit une organisation en trois niveaux, avec une chirurgie hyperspécialisée réalisée dans les CHU, une chirurgie de recours dans chaque établissement de référence du territoire de santé et une chirurgie de proximité lorsque la taille du bassin de population le justifie. Pour ce troisième niveau, le regroupement des plateaux techniques est la règle lorsque coexistent dans la même localité un établissement public et un établissement privé, ce qui était le cas à Guingamp jusqu’en 2008. Les pouvoirs publics rappellent ainsi la nécessité de mutualiser les moyens et de favoriser la création de pôles publics/privés rapprochant les activités, voire en constituant des plateaux uniques. La constitution d’équipes médicales communes permet de mieux garantir la compétence et le recrutement. Le regroupement des plateaux techniques doit permettre de privilégier les sites réellement utiles à l’organisation des soins et de garantir la qualité et la sécurité des soins.

1.3.2. La place du CH de Guingamp dans le SROS

La coopération entre établissements public et privé sur l’agglomération guingampaise est une idée déjà ancienne, initiée et constamment confirmée depuis par la tutelle.

Le SROS III portant sur la période 2006-2010 confortait le CH de Guingamp dans ses missions de centre hospitalier polyvalent. Il prévoyait que le CH pouvait disposer d’un service des urgences, d’un service de médecine, de chirurgie, de surveillance continue, d’une unité de proximité pour traiter les AVC, de SSR polyvalents et spécialisés (personnes âgées polypathologiques dépendantes, locomoteur, neurologiques), de soins palliatifs, de psychiatrie, de services complets en gérontologie dont des soins longue durée.

Le maintien de la chirurgie restait lié à l’existence d’une coopération étroite avec la polyclinique de Guingamp. Le seuil de 1 500 actes annuels n’était de fait atteint qu’avec la polyclinique. Dès 2002 en effet certaines activités de chirurgie (ophtalmologique et urologique par exemple) ont été cédées à la polyclinique tandis que le CH profitait du transfert d’activités privées comme la maternité. Par ailleurs, le nombre suffisant de chirurgiens pour permettre une permanence des soins optimale n’était atteint que dans le cadre de la coopération entre les deux établissements.

1.3.3. Une volonté reprise dans les CPOM successifs

Le CPOM 2002-2006 approuvé par l’ARH le 13 septembre 2002 et signé par le CH le 27 décembre 2002 s’articulait ainsi autour de la constitution du pôle de santé et la coopération avec la polyclinique. L’objectif affiché était de « fédérer les synergies dans un délai maximum de deux à trois ans pour la mise en commun de l’ensemble des équipements des plateaux médico-techniques et des prestations logistiques dans le cadre d’un maintien de chirurgie publique et du respect des obligations de service public ». Ainsi, il était demandé au CH de réfléchir à des complémentarités avec la polyclinique concernant la stérilisation, le fonctionnement de la pharmacie, l’imagerie médicale, le plateau technique opératoire, le fonctionnement médical et la continuité des soins.

L’annexe n°5 du CPOM 2007-2011, signé entre l’ARH et le CH le 30 mai 2007 citait sans donner plus de détails la nécessité d’achever la mise en place d’un pôle de santé avec la polyclinique avec notamment un bloc partagé et des gardes communes.

(8)

1.4. Les accords successifs entre le CH et la polyclinique entre 1999 et 2006

La coopération entre le CH et la polyclinique s’est matérialisée sous la forme d’accords successifs.

L’accord-cadre du 20 octobre 1999 signé entre le CH de Guingamp et la polyclinique fixait les bases du pôle de santé public/privé avec l’objectif d’optimiser l’offre de soins hospitaliers sur le secteur de Guingamp. Cet accord qui s’inscrivait dans le cadre du SROS de 2ème génération, avait notamment pour objectif un regroupement géographique des deux établissements, qui restaient indépendants juridiquement, sur le seul site du CH, un regroupement de l’activité obstétricale au sein du CH à compter de septembre 1999, l’abandon par le CH au profit de la polyclinique de la chirurgie en ophtalmologie, urologie et ORL et l’organisation de la permanence des soins chirurgicaux. Conformément à cet accord, la polyclinique a été reconstruite sur un terrain jouxtant le centre hospitalier. Les nouveaux bâtiments ont été opérationnels dès 2001. Par ailleurs, l’obstétrique privée a été transférée vers le CH. Une clinique ouverte conformément à l’article L. 6146-10 du code de la santé publique (CSP) a été créée au sein de la maternité publique afin d’accueillir les praticiens libéraux qui souhaitaient continuer à exercer l’obstétrique à titre libéral.

Contrairement aux souhaits du propriétaire de la polyclinique qui désirait dès cette époque reprendre la totalité de la chirurgie, le maintien d’une chirurgie publique a été acté, notamment pour prévenir une possible défaillance de la polyclinique déjà pressentie alors. Le maire s’était ainsi engagé à maintenir l’activité de chirurgie dans le cadre d’une coopération de type public/privé.

Un protocole de coopération signé le 21 mai 2002 après l’arrivée effective de la polyclinique sur le site du CH en 2001 a permis l’instauration de gardes et d’astreintes communes pour les urgences, la chirurgie, l’obstétrique, l’anesthésie et les endoscopies digestives. Il a acté également le principe d’un plateau technique partagé avec notamment un bloc opératoire unique installé dans les locaux de la polyclinique, un partage d’activités de pharmacie, de stérilisation et d’imagerie médicale. Des travaux d’infrastructure importants ont été engagés avec la construction notamment d’un bâtiment situé à l’est du CH pouvant abriter le bloc obstétrical, les consultations de gynéco-obstétrique et la stérilisation, une galerie de liaison permettant un accès avec le bloc opératoire de la polyclinique au même niveau que le bloc obstétrical. Le plan pluriannuel d’investissements régional de 2003, dans le cadre du plan Hôpital 2007, a permis un financement des opérations à hauteur de plus de 90%, traduisant ainsi la volonté de la tutelle de mener à bien cette coopération, avec un financement public pour les travaux du CH (4,9 M€) et de la polyclinique (1,2 M€). Les bâtiments ont été réceptionnés au mois de février 2007.

Les gardes et astreintes communes ont pu être organisées dans le cadre des conventions du 22 juin 2001 et du 7 avril 2003 concernant notamment l’unité de proximité, d’accueil, de traitement et d’orientation des urgences (UPATOU). Les astreintes de chirurgie dans le cadre des urgences ont pu être organisées. Il s’agit d’une coopération médicale organisée en dehors du GCS et qui excluait l’anesthésie.

Enfin, un protocole signé le 16 juillet 2003 entre le CH et la polyclinique a acté le principe de constitution d’un groupement de coopération sanitaire (GCS) pour la gestion future des services partagés.

(9)

1.5. Le GCS de novembre 2006

1.5.1. Le GCS choisi comme outil de gestion de la coopération

Le groupement de coopération sanitaire (GCS) est une formule juridique de collaboration entre établissements de santé. Conformément à l’article L. 6133-1 du Code de la santé, il « a pour objet de faciliter, d’améliorer ou de développer l’activité de ses membres ». Il peut ainsi à la fois permettre des interventions communes de professionnels médicaux ou non médicaux dans les établissements membres et également réaliser ou gérer des équipements communs pour le compte de ses membres. Il peut associer des professionnels ou des établissements libéraux ou des structures publiques. Une convention constitutive signée le 14 novembre 2006 entre la Polyclinique d’Armor et d’Argoat et le centre hospitalier de Guingamp a déterminé les règles principales de fonctionnement du GCS sur un plan administratif et financier

Le règlement intérieur adopté précisait les modalités de gestion des équipements d’intérêt communs comme le bloc opératoire et la salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI), les installations de chirurgie ambulatoire et la pharmacie à usage intérieur. Il définissait également l’organisation des interventions communes avec le personnel nécessaire au fonctionnement des équipements communs mais aussi au fonctionnement de la permanence des soins dans le cadre des urgences. Enfin, il prévoyait l’élaboration de tableaux d’astreintes conjoints entre les deux établissements, signés par les deux directeurs. En chirurgie digestive et en chirurgie orthopédique, les astreintes sont réparties entre un praticien public et deux praticiens privés.

La mise en œuvre de la coopération dans le cadre du GCS a été progressive avec deux phases, correspondant respectivement aux années 2007 et 2008.

1.5.2. Le fonctionnement du GCS de février à décembre 2007 1.5.2.1. Le périmètre de la coopération dans le cadre du GCS

La première phase de la coopération dans le cadre du GCS qui correspond à la période février à décembre 2007 a été relativement limitée et a consisté à permettre au CH de bénéficier du bloc de la polyclinique pour les urgences obstétricales. En effet, le déménagement de la maternité publique dans le nouveau bâtiment construit à cet effet dans l’enceinte du CH ne pouvait être effectif qu’avec la possibilité d’accéder rapidement à un bloc opératoire pour les césariennes et autres interventions chirurgicales. Or, la nouvelle maternité située désormais à un autre étage que le bloc opératoire du CH ne pouvait plus bénéficier de celui-ci. En revanche, et grâce à la passerelle, les salles d’accouchement publiques étaient à proximité immédiate et au même niveau que le bloc privé. Une coopération entre public et privé pour les urgences obstétricales était donc indispensable avec d’une part la mise en place d’une astreinte partagée pour les soirs et week-ends, et d’autre part la mise à disposition prioritaire d’une des salles du bloc privé pour les interventions urgentes liées à la maternité. Cette organisation était provisoire dans l’attente de l’ouverture prévue d’une septième salle du bloc partagé, dédiée uniquement aux urgences obstétricales. Un protocole permettant de libérer immédiatement une salle existante du bloc a été signé.

Dans le même temps la polyclinique a demandé et obtenu, une dérogation afin que sa pharmacie réalise, à titre transitoire, toute l’activité de stérilisation du CH et de la polyclinique dans les locaux partagés du nouveau bâtiment de liaison. Le GCS a modifié provisoirement son règlement intérieur et a adopté le 7 février 2007 le protocole relatif à la stérilisation commune.

(10)

1.5.2.2. La coopération sur le plan des effectifs

Un début de mutualisation des effectifs s’est opéré. Pour le personnel du bloc, des gardes communes ont été mises en place avec une panseuse publique et une panseuse privée (en général le chirurgien public travaille avec deux aides), pour les périodes d’urgence de nuit et weekend. Les infirmières de bloc opératoire diplômée d’état (IBODE) travaillaient indifféremment avec des chirurgiens sous contrat public ou privé.

Conformément au règlement intérieur du GCS, les urgences en chirurgie ont fait l’objet de tableaux d’astreintes en commun avec la polyclinique. En revanche, l’organisation de la permanence des médecins anesthésistes n’a pas été réellement formalisée dans le règlement intérieur et n’a pas été appliquée.

1.5.2.3. Un financement du GCS par une participation des membres

Le règlement intérieur a prévu que le financement du GCS portant sur l’utilisation du bloc et de la stérilisation soit assuré par une participation des membres, essentiellement sous forme de contribution en nature, et sous forme de contribution en numéraire pour le membre dont la contribution en nature aura été inférieure au coût d’utilisation des moyens utilisés. Les contributions en nature sont les mises à disposition des locaux, des matériels ou des personnels, valorisés au coût réel. Les charges du groupement sont ensuite réparties au prorata des services rendus à chacun, selon différentes clés de répartition comme par exemple le nombre d’interventions réalisées ou les dépenses réelles effectuées au profit de l’une ou l’autre des parties. Dans le cas, où l’un des membres a apporté des contributions en nature valorisées à un niveau supérieur aux charges qui lui sont imputables, l’autre membre lui rembourse la différence en numéraire. Cette contribution en numéraire n’est donc versée que par la partie qui bénéficie d’une prestation supérieure aux moyens qu’elle a mis en œuvre au sein du GCS.

Ce mode de comptabilisation qui impliquait une bonne connaissance des coûts des moyens apportés nécessitait un travail assez complexe qui ne pouvait être effectué tous les mois. Il a alors été décidé d’élaborer un budget prévisionnel annuel qui pouvait ensuite être rectifié en fin d’année.

Le budget prévisionnel qui a été adopté en 2007 établissait que la polyclinique apporterait un peu moins de moyens que ceux nécessaires à la réalisation de ses seuls besoins. A contrario, il avait été également établi que les moyens apportés par le CH seraient supérieurs à ceux nécessaires à la réalisation de ses besoins. Au total, la contribution financière de la polyclinique devait être positive et celle du CH négative. Pour le fonctionnement du bloc et de la stérilisation, le budget du GCS avait été estimé à 2 547 591 €. Compte tenu de la répartition des charges entre CH et polyclinique, une participation financière de cette dernière avait été estimée à 29 533 € pour la période du 9 mars au 31 décembre 2007.

Budget prévisionnel

Valorisation des apports des membres Répartition des charges

Contribution financière

PAA 2 247 422 2 276 955 29 533

CH 203 329 173 796 - 29 533

Total 2 450 751 2 450 751 -

A la fin de l’année 2007, les comptes ont été établis et la contribution financière de la polyclinique est devenue négative au détriment de la participation du CH devenue positive. Au total, et en tenant compte de frais généraux du GCS, la contribution nette du CH a été ainsi calculée à hauteur de 44 107 €.

(11)

Budget réalisé

Valorisation participations en nature Répartition des charges Contribution financière

PAA 2 219 809 2 175 702 - 44 107

CH 204 959 249 066 44 107

Total 2 424 768 2 424 768 -

La chambre relève que la valorisation des moyens mis en place (ou participations en nature) reposait surtout sur l’estimation effectuée par chacune des parties sans que l’autre ait véritablement les moyens de contrôler la dite valorisation. La valorisation des coûts salariaux, par exemple, correspondant aux personnels mis en place par la polyclinique ne pouvait être facilement vérifiée par le CH sauf à aller examiner les fiches de paye des salariés de la polyclinique. Sur un plan plus général, la chambre constate que la valorisation de moyens mis en commun, en l’absence de comptabilité commune, repose sur une grande confiance entre les parties. Par ailleurs, il s’agissait d’une méthode qui certes respectait le cadre défini dans le règlement intérieur du GCS mais était relativement complexe à mettre en œuvre. De fait la validation du budget du GCS, notamment par la polyclinique, n’a pas été évidente à entériner. Alors que le GCS a commencé à fonctionner dès le 9 mars, un courrier en date du 1er juin 2007 mettait en exergue une absence d’accord sur le mode de financement entre le CH et la polyclinique.

1.5.3. Le fonctionnement du GCS avec le protocole de décembre 2007 1.5.3.1. Le contexte lié aux difficultés financières de la polyclinique fin 2007

Au printemps 2007 la dégradation de la situation financière de la polyclinique a accéléré le processus de mutualisation engagé dans le cadre du pôle de santé. En effet, la polyclinique avait besoin d’un surcroît d’activités supplémentaire et celui-ci ne pouvait venir que d’un transfert de l’activité de chirurgie du CH à son profit. L’idée était dans un premier temps de demander au CH d’anticiper le regroupement des blocs et des lits sur le site de la polyclinique, cette dernière devait en contrepartie s’engager à la mise en place des astreintes communes d’anesthésie, notamment au profit de la maternité publique. Par ailleurs, la direction de la polyclinique souhaitait intégrer les lits de chirurgie publique avec ses effectifs actuels de personnel non médical, ce qui était difficilement compatible avec la volonté du CH de conserver toutes les compétences en matière de chirurgie.

Ainsi le CH suggérait-t-il, d’abord qu’une partie du personnel de chirurgie publique puisse aller travailler sur le site de la clinique et que l’autre partie se réoriente vers les activités nouvelles de l’hôpital en 2008, puis que débute l’astreinte commune en anesthésie.

A partir du mois de mai, le scénario privilégié par le CH, la polyclinique et l’ARH a été d’avancer le regroupement des blocs opératoires au mois de novembre 2007 et d’étendre le GCS aux lits d’hospitalisation en chirurgie (regrouper les lits de chirurgie sur un seul site). L’anticipation du regroupement devait permettre au CH et à la clinique de faire des économies mais, outre les difficultés propres à la mise en œuvre de ce regroupement, la question se posait toujours de la possibilité de pratiquer des césariennes dans le bloc de la polyclinique qui ne comportait que six salles, sans salle dédiée aux urgences obstétricales. La polyclinique avait apparemment obtenu les financements nécessaires pour la construction de cette septième salle mais les travaux n’avaient pas été encore réalisés.

(12)

En juin 2007, le Conseil d’administration du CH est informé que le déficit prévisionnel de la clinique est important et que celle-ci risque de déposer le bilan. Cette information implique une série d’interrogations sur l’avenir de la polyclinique, du GCS et sur la capacité du CH à reprendre l’activité de la polyclinique si celle-ci vient à déposer le bilan. La volonté qui se dégage des débats du CA lors de sa séance du 25 juin 2007 est de maintenir le GCS avec en préalable la mise en place de la garde commune en anesthésie. En effet, les membres du CA sont bien conscients qu’avec 1500 actes par an, la chirurgie publique n’est pas viable seule et qu’une coopération avec la polyclinique est nécessaire.

Après un jugement qui a prononcé la mise en redressement judiciaire de la polyclinique le 25 septembre 2007, un protocole a été signé en novembre 2007 entre les deux établissements ainsi que par le directeur de l’ARH. Il avait pour finalité de définir les modalités de la deuxième phase du rapprochement entre CH et polyclinique avec le regroupement des plateaux techniques et d’hospitalisation de chirurgie.

1.5.3.2. Le contenu du protocole de décembre 2007

Le protocole prévoyait qu’aux heures ouvrables les patients du CH devaient être pris en charge par les praticiens publics et les patients de la polyclinique par les praticiens libéraux et des professionnels privés. Les urgences immédiates ou vitales aux heures ouvrables devaient être prises en charge par un binôme constitué d’un professionnel paramédical de chaque établissement, que le patient soit public ou privé. Les astreintes paramédicales faisaient l’objet d’une organisation commune. Le protocole prévoyait également d’affecter neuf postes à la salle de surveillance post interventionnelle, postes occupés par du personnel privé.

Pour les astreintes chirurgicales orthopédiques et digestives le protocole renvoyait au règlement intérieur du GCS qui prévoyait qu’un tableau d’astreinte devait être proposé conjointement par deux praticiens coordonnateurs, un public et un privé. Le nouveau règlement intérieur adopté en février 2008 prévoyait pour sa part que les astreintes de chirurgiens orthopédistes devaient être réparties sur la base de 50% des astreintes pour chaque partie et sauf accord contraire entre les praticiens. Pratiquement, chaque établissement devait proposer 1,5 ETP de praticien. Les astreintes anesthésiques devaient être communes et assurées par les praticiens de chaque établissement à 50%.

Un regroupement des lits des services de chirurgie publique dans les locaux de la polyclinique, à proximité du bloc commun, a également été acté. Une aile de 18 lits était ainsi réservée à des patients publics de chirurgie orthopédique publique et gérée par du personnel public le jour et du personnel privé la nuit. De la même manière cinq lits étaient réservés aux patients de la chirurgie digestive publique, gérés par du personnel paramédical privé et des praticiens publics. Sur les 22,5 ETP qui étaient affectés en chirurgie publique, 11,8 ETP ont été redéployés sur l’aile de 18 lits. La date de regroupement des blocs et de mise en place de la garde commune en anesthésie a été arrêtée au 10 décembre 2007 et le regroupement des lits a été effectif pour le 11 février 2008. Le protocole prévoyait également l’ouverture au premier trimestre 2008 de 20 lits de soins de suite et quatre places d’hôpital de jour de MPR.

(13)

La chambre observe que toutes les difficultés opérationnelles n’étaient pas résolues avec ce protocole. Ainsi, aucune certitude n’était apportée par la polyclinique concernant la réalisation d’une septième salle au bloc opératoire qui aurait été réservée aux urgences chirurgicales. Or, il s’agissait, notamment pour les praticiens hospitaliers d’une nécessité. Selon eux, l’absence d’une salle de bloc dédiée aux urgences et les difficultés d’organisation qui en découlaient étaient un frein au recrutement de nouveaux praticiens alors qu’une pénurie de personnel médical menaçait déjà, notamment en chirurgie orthopédique, et risquait de compromettre le fonctionnement du GCS. Le protocole ne garantissait pas non plus que les anesthésistes privés assureraient leurs gardes.

1.5.3.3. Le financement du GCS dans le cadre du protocole

Le plateau technique commun était implanté sur le site de la polyclinique avec les moyens humains, techniques et matériels de celle-ci. La polyclinique devait facturer au CH l’utilisation de ses moyens en fonction de leur utilisation et en tenant compte également des moyens humains apportés par le CH. Dans un souci de simplification, le coût facturé par la polyclinique devait correspondre à l’activité chirurgicale du CH telle que mentionnée dans le case-mix, valorisée à partir des tarifs GHS privés1. Le coût facturé au CH devait par ailleurs être diminué du coût des contributions en nature de celui-ci comme notamment l’apport dans le GCS de personnels publics (11,8 ETP valorisés 235 000 €) et des frais de gestion. Parallèlement, le CH devait bénéficier du GHS public en chirurgie qui est supérieur de 100 à 200% environ au GHS privé.

La chambre observe que ce mode de financement ne correspond plus à la philosophie du GCS telle qu’elle était développée dans la convention constitutive et dans le règlement intérieur.

L’article 18 de la convention prévoyait ainsi que le GCS était financé au moyen des participations des membres, sous formes de contributions financières et/ou en nature. Chaque membre devait s’engager à contribuer aux charges du groupement qui lui incombaient. Le membre ayant contribué aux charges du GCS au-delà du montant qui devait lui être imputé était remboursé. Ce mode de fonctionnement n’a plus été respecté dans le protocole de décembre 2007. Il ne s’agissait plus de partager des charges dans une logique de coopération, mais d’être dans une relation prestataire- client, avec une facturation de services sans référence à des coûts. Cette façon de voir les choses était certes moins compliquée pour la polyclinique qui était réticente à l’adoption de la méthode de partage des coûts qui nécessitait à la fois des calculs fastidieux et impliquait une certaine transparence.

Le coût prévisionnel pour le CH a été établi sur la base de 1700 séjours annuels conformément au case-mix de 2007 avec une valorisation sur la base des GHS privés. En fonction de ce budget, le CH devait mensuellement à la polyclinique 118 937 €.

Valorisation estimative

Valorisation case-mix selon GHS privés (après déduction multi-RUM) 1 619 000 €

Frais administratifs - 46 750 €

Personnel public : - 235 000 €

Apport partiel aux charges non couvertes par les GHS privés 90 000 €

Total 1 427 250 €

Versement mensuel du CH à la POLYCLINIQUE 118 937 €

1 Les GHS privés sont calculés pour couvrir le coût de fonctionnement des cliniques et n’incluent pas, contrairement aux GHS publics, le coût des interventions médicales. Ils sont donc inférieurs aux GHS publics de moitié environ, voire des deux tiers

(14)

1.5.3.4. Bilan de l’activité du GCS dans le cadre du protocole 1.5.3.4.1. Une activité inférieure aux prévisions

L’année 2008 a débuté le 11 février 2008, avec l’ouverture du bloc commun. Dès les premiers mois, il s’est avéré que le nombre de séjours au profit du CH était inférieur aux prévisions avec une moyenne de 120 séjours mensuels au lieu des 140 estimés initialement au profit du CH.

Fin septembre, il a été décidé d’un commun accord entre la polyclinique et le CH que ce dernier cesserait de verser sa contribution forfaitaire tant que l’activité ne le justifiait pas. Ainsi en septembre le CH avait déjà payé 988 452 € correspondant à 1 177 séjours. Or, à cette date moins de 850 séjours avaient été enregistrés.

Au final, le 9 décembre, l’activité réelle au profit du CH n’a pas dépassé les 1 200 séjours sur l’année, correspondant à une valorisation moyenne de 919 215 €. Le CH ayant déjà versé 988 452 €, la polyclinique était redevable de la somme de 69 237 € qui a été reversée au CH en début d’année 2009

Valorisation sur la période du 11 février au 9 décembre 2008

Valorisation case-mix selon GHS privés (après déduction multi-RUM) 1 073 119 €

Frais administratifs - 33 468 €

Personnel public : - 195 191 €

Apport partiel aux charges non couvertes par les GHS privés 74 754 €

Total dû 919 215 €

La chambre observe que cette nouvelle organisation n’a pas généré d’activité nouvelle pour le CH. Or, c’était l’un des objectifs affichés. Entre 2007 et 2008, l’activité de chirurgie est restée quasiment stable avec 1308 séjours en 2007 et 1335 en 2008. Et encore l’augmentation peut être expliquée par l’arrêt de la polyclinique au mois de décembre (et donc l’arrêt de l’organisation mise en place début 2008) et le transfert d’activités vers le CH. Début décembre 2008, le nombre de séjours était en effet inférieur à celui constaté à la même époque en 2007. Ainsi, le nombre de certains actes parmi les plus pratiqués en chirurgie au CH en 2007 a diminué sensiblement sur cette période. Le nombre d’appendicectomies non compliquées pour des patients d’un âge inférieur à 70 ans est ainsi passé de 22 à 15 sur les onze premiers mois respectivement de 2007 et 2008. De même, les prothèses de hanche sont passées de 32 à 23 sur les mêmes périodes. Au final, la mise en place d’un plateau technique commun, n’a pas eu d’impact positif sur l’activité du CH. Le produit des GHS (total MCO) pour les onze premiers mois de 2008 n’a atteint que 20,1 M€ contre 21 M€ pour les onze premiers mois de 2007. Si l’on considère que la médecine et l’obstétrique sont restées stables entre 2007 et 2008, le produit de la chirurgie a lui diminué.

L’activité n’a que peu faibli sur l’ensemble de l’année 2008, grâce à la forte augmentation constatée en décembre après que l’activité de la polyclinique a été reprise par le CH. Ainsi, le nombre de séjours enregistré en décembre 2008 a été nettement supérieur à celui de décembre 2007, ce qui a permis de compenser le retard constaté jusque là. Par exemple, le nombre d’appendicectomies non compliquées pour des patients d’un âge inférieur à 70 ans est passé de 1 en décembre 2007 à 4 en décembre 2008. De même, le nombre de prothèses de hanches est passé de trois en décembre 2007 à sept en décembre 2008.

(15)

1.5.3.4.2. Un bilan financier contrasté

L’équipe de direction du CH avait mis en avant le fait que le transfert du plateau technique public vers la polyclinique et la mutualisation des équipes devaient permettre un gain de 100 000 € (cf. PV CA du 19 novembre 2007), différence entre d’une part le coût de la facturation à la polyclinique qui devait s’élever à 1,43 M€ et d’autre part l’augmentation du résultat d’exploitation généré par la nouvelle organisation qui aurait donc dû s’élever à 1,53 M€. Cette augmentation du résultat devait être la conséquence soit d’une augmentation des recettes, soit d’une diminution des charges liées notamment à la mutualisation des effectifs et la suppression des doublons.

Or, il a déjà été observé que le plateau technique commun n’avait pas permis d’accroître l’activité du CH et qu’aucune nouvelle recette n’avait pu être enregistrée grâce à l’application du protocole de 2007. L’activité a été inférieure de près de 23% aux objectifs du budget prévisionnel (1 300 GHS au lieu de 1 700 prévus) et est donc restée au même niveau que les années précédentes.

Par ailleurs, les économies ont été réelles mais insuffisantes pour couvrir le surcoût lié à la facturation de la polyclinique. Certes, avec une activité inférieure aux prévisions, la facturation de la polyclinique a été également inférieure. Pour l’année 2008, sur les 10 mois de fonctionnement du GCS, le coût pour le CH s’est élevé à 919 K€ au lieu des 1,43 M€ prévus. En revanche, les économies sur les charges de personnel des services de bloc, anesthésie, chirurgie générale et chirurgie orthopédique, n’ont été que d’environ 650 K€ sur ces dix mois (65 par mois). La chambre observe donc que les économies de personnel qui représentent l’essentiel des charges de fonctionnement n’ont pas permis de compenser le surcoût lié à la facturation de la polyclinique.

1.5.4. L’arrêt de la polyclinique 1.5.4.1. La liquidation de la polyclinique

Les différents accords conclus entre le CH et la polyclinique n’ont pas été suffisants pour améliorer sensiblement la situation financière de cette dernière. Le départ d’un praticien orthopédiste en 2007 a apparemment accéléré la faillite de la polyclinique. Après l’ouverture d’une procédure de redressement judiciaire le 25 septembre 2007, les renouvellements de la période d’observation en date des 11 mars et 9 septembre 2008, la liquidation judicaire est ainsi prononcée par jugement de la chambre commerciale du TGI de Guingamp le 14 octobre 2008 avec une autorisation exceptionnelle de poursuite de l’activité jusqu’au 9 décembre 2008, pour trouver « les réponses adaptées aux besoins des malades hospitalisés à la polyclinique ». Ce dernier jugement laissait ouverte la possibilité d’une cession globale ou partielle des actifs, avec dépôt des offres avant le 4 novembre 2008, soit avec un préavis de trois semaines seulement.

1.5.4.2. Le choix du CH pour reprendre l’activité de la polyclinique

Dès lors que la liquidation de la polyclinique devenait inéluctable, la solution privilégiée, par la direction du CH, par les autorités municipales et même par les personnels et praticiens libéraux de la polyclinique a toujours été une reprise de l’activité par le CH. La seule entreprise privée qui s’était montrée intéressée n’a pas donné suite à sa candidature face au refus du propriétaire des murs de la polyclinique d’un rachat des murs à l’euro symbolique, laissant ainsi le CH seul repreneur.

(16)

Le CH avait fait initialement une proposition financière de rachat des murs comprise dans une fourchette de 500 000 à un million d’euros. Le propriétaire demandait neuf millions d’euros. La valeur estimée par France Domaines, était comprise entre cinq et six millions d’euros alors qu’il n’existait pas de référentiel local pour évaluer de manière satisfaisante des bâtiments aussi spécialisés qu’une clinique. Les écarts étaient donc particulièrement importants entre les souhaits des parties et l’estimation supposée neutre de France Domaines. Finalement, l’ARH et la Mutualité sont tombées d’accord sur le prix de 3,45 M€. Parallèlement, l’ARH a versé fin 2008, 2 millions au CH qui ont été provisionnés en vue du rachat des murs début 2009 et le CH a emprunté la différence, soit 1,450 M€.

Le jugement du 9 décembre 2008 de la chambre commerciale du tribunal de grande instance de Guingamp a officialisé la reprise de l’activité de la polyclinique par le CH après avoir passé en revue toutes les conditions nécessaires. Ainsi, le jugement acte l’accord de l’ARH pour le transfert des autorisations administratives fixant les capacités et les objectifs quantifiés de l’offre de soins de la polyclinique au CH. Il est également pris acte de l’accord intervenu entre la SCI

« Polyclinique de l’Armor et de l’Argoat » propriétaire des murs et le CH pour une reprise par ce dernier des murs pour une valeur de 3,45 M€, avec un acte authentique signé avant le 28 février 2008. Le CH a accepté de reprendre 110 salariés sur les 123 de la polyclinique. Sur ces 110 personnes, une vingtaine devaient être affectées à un nouveau service créé dans les locaux de la polyclinique, de SSR post chirurgicaux, à partir de janvier 2009. Enfin le jugement mentionne l’accord de la majeure partie des praticiens libéraux pour poursuivre leur collaboration avec le CH dans le cadre d’un nouveau GCS dont ils devaient devenir membres ou associés.

1.6. Le GCS de 2008

1.6.1. Le GCS entre le CH et l’association des praticiens libéraux

Les 27 praticiens libéraux de l’ex- polyclinique qui ont décidé de rester à Guingamp avec le CH se sont regroupés en association, « l’association des professionnels de santé libéraux du pôle de santé de l’Armor et de l’Argoat ». L’un des objectifs de l’association était de pouvoir signer un GCS avec le CH, au nom de tous les praticiens. La solution de regroupement de l’ensemble des praticiens au sein d’une association est originale. Le CH aurait pu en effet conclure un nouveau GCS avec chaque praticien, avec toutefois l’inconvénient d’être peu souple en cas de changement de praticien, puisque conformément à l’article R. 6133-11 du Code de la santé publique, chaque nouvelle convention de GCS aurait été soumise à l’approbation de l’ARH. Avec la solution retenue, le GCS n’est pas remis en cause en cas de départ d’un praticien libéral.

1.6.2. Le fonctionnement institutionnel du GCS 1.6.2.1. Les différents documents constitutifs du GCS

Une convention constitutive de GCS a été signée 2 décembre 2008 entre le directeur du CH et le président de l’association des professionnels de santé libéraux du pôle de santé de l’Armor et de l’Argoat. Conformément à l’article 3, le GCS est une personne morale de droit privé. Il s’agit d’un texte cadre qui rappelle les principes suivants :

- les frais d’hospitalisation de tous les patients sont facturés directement par le centre hospitalier ;

- les actes des professionnels de santé libéraux au bénéfice des patients hospitalisés sont rémunérés à l’acte, sur la base des tarifs de la CCAM, par le CH de Guingamp ;

(17)

- en contrepartie des moyens mis à disposition, le CH facture aux praticiens libéraux une redevance correspondant aux prestations fournies non couvertes par les tarifs fixés par l’assurance maladie.

Par ailleurs, la convention constitutive précise à l’article 4.2.1 que chaque praticien appartenant à l’association des professionnels de santé libéraux du pôle de santé de l’Armor et de l’Argoat doit signer un contrat d’exercice avec le CH, dans le cadre du GCS. Il prévoit les obligations du praticien en matière de collaboration avec le CH notamment pour l’exercice de son art, la constitution du dossier médical, l’évaluation, l’exercice du secret professionnel ou encore l’organisation de la permanence des soins. Il prévoit également les moyens mis à disposition par le CH, en matériels et en personnels, tout en mentionnant le fait que le praticien peut lui-même apporter ses propres moyens tant en matériels qu’en personnels. Ces moyens mis à disposition sont à la charge du praticien, sous forme de redevance mensuelle sur la base d’un pourcentage forfaitaire des honoraires HT fixé à la fraction de :

• Ophtalmologie : 3%

• Anesthésie : 4.5%

• Gastro-entérologie : 4.5%

• Chirurgie bloc : 8%

Par ailleurs, le contrat rappelle que la rémunération à l’acte du praticien est calculée en référence à la classification commune des actes médicaux (CCAM). Ainsi, les actes réalisés par chaque praticien libéral sont côtés puis saisis par le secrétariat dans un logiciel spécifique. Le 10 du mois suivant, le CH procède à l’extraction des données, puis établit un titre de recette qui concerne les prestations dues par le praticien libéral et un mandat qui concerne ses honoraires. Le Trésor opère une contraction entre les prestations dues et les honoraires. Le praticien est payé le 25 du mois.

Le règlement intérieur précise les conditions d’application de la convention ainsi que « les droits et obligations dont bénéficient et qu’assument les membres du groupement ». Ainsi sont précisés les équipements mis à disposition ainsi que les règles d’utilisation (bloc, salle de surveillance post-interventionnelle), les services concernés par le GCS (hospitalisation complète, de semaine ou ambulatoire en chirurgie, anesthésie), les personnels mis à disposition, avec la précision que les aide-opératoires ou les aide-anesthésistes sont à la charge du praticien, les dispositions relatives à la permanence des soins et notamment la rémunération des astreintes pour les chirurgiens et les anesthésistes et enfin les modalités de fonctionnement du comité médical et des soins composé à parité de praticiens libéraux et hospitaliers. Le règlement intérieur n’a été signé que le 30 juin 2010, soit un an et demi après le début du fonctionnement du GCS.

Dans sa réponse, le CH explique ce retard par des difficultés à trouver un accord avec les praticiens privés sur les astreintes d’anesthésie et de chirurgie. Plusieurs mois de négociation ont ainsi été nécessaires pour pallier la suppression par l’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie (URCAM) de Bretagne de l’indemnisation des praticiens libéraux à hauteur de 150 € par astreinte.

(18)

1.6.2.2. Un fonctionnement institutionnel perfectible

La chambre observe que le règlement intérieur prévoit l’existence d’un comité médical et de soins qui doit se réunir au moins trois fois par an. Le comité médical ne s’est réuni depuis la création du GCS qu’une seule fois le 16 juin 2009. Par ailleurs l’AG du GCS ne s’est réunie que le 30 juin 2010. Il n’y a eu aucune réunion d’organisée en 2009 alors que l’article 12.2 de la convention constitutive précise que l’AG doit se réunir au moins deux fois par an, sur convocation de l’administrateur. De même, il n’y a pas eu d’administrateur désigné pour les dix neuf premiers mois, avant la désignation de M. Guyader lors de l’AG du 30 juin 2010. Sur un plan général, la chambre constate que le GCS est d’abord porté par le centre hospitalier plutôt que par l’association des praticiens libéraux.

Dans sa réponse reçue en mars 2011, le CH annonce que le comité médical et de soins devrait se réunir trois fois en 2011, en avril, en juin et en octobre 2011. Il mentionne également la tenue d’une AG le 17 février 2011.

1.6.3. Impact du GCS de 2008 pour le CH 1.6.3.1. Les conséquences sur l’activité du CH

1.6.3.1.1. Une rationalisation de l’offre de soins

Le rapprochement entre la polyclinique et le CH a été l’occasion de rationaliser l’offre de soins en chirurgie. Le CH avait en 2007, 23 lits et deux places en chirurgie et la polyclinique, 72 lits et 10 places, soit au total, pour le public et le privé 95 lits et 12 places. En 2008, la mise en place du protocole de fin 2007 a permis un début de rationalisation des moyens avec la mutualisation du plateau technique. Le site de la polyclinique regroupait alors 74 lits dont 23 publics, et 12 places en ambulatoire. Depuis 2009 et la liquidation de la polyclinique, le CH possède au total 54 lits dont 36 en hospitalisation complète et 18 en hospitalisation de semaine et 20 places. L’offre d’hospitalisation complète a ainsi diminué de 43% entre 2007 et 2009 sur le territoire guingampais tandis que l’offre de place en ambulatoire, qui était beaucoup plus faible, a augmenté de 66%. Au total, le nombre de lits et places a globalement diminué de 32%.

L’offre d’hospitalisation complète en chirurgie sur le territoire était de fait largement excédentaire. En 2007, le taux d’occupation de la polyclinique était de 60,9% ce qui était faible comparé au taux de 64,7% pour l’ensemble des établissements privés lucratifs bretons2. Le taux d’occupation du CH pour la chirurgie était de 65,7%, soit un taux également inférieur au taux moyen de 76,2% rencontré dans les établissements publics bretons3. Certains chirurgiens libéraux comme les urologues et un angiologue ont quitté en 2009 le territoire guingampais. La nouvelle offre de lits a tenu compte de ces départs.

1.6.3.1.2. L’évolution de l’activité en MCO

L’activité du CH a augmenté de 49% avec 14154 séjours en 2009 contre 9488 en 2008. En revanche, si l’on compare l’activité cumulée de la polyclinique et du CH en 2008 et celle du CH en 2009, il est manifeste qu’une partie des patients n’est pas restée sur Guingamp. Entre 2008 et 2009, plus d’un millier de patients ont été perdus par le CH. Pour l’ensemble de l’activité de court séjour, la part de marché des établissements guingampais sur l’ensemble du territoire de santé est ainsi passée de 12,7 à 12%.

2 Source SAE 2007

3 Source SAE 2007

(19)

MCO 2008 2009 Différence 09/08 Var %

CH guingamp 9488 14154 4666 49%

Polyclinique armor argoat 5829 -5829 -100%

Total Guingamp 15317 14154 -1163 -8%

Total territoire de santé 120370 118331 -2039 -2%

Part Guingamp 12,7% 12,0%

1.6.3.1.3. L’évolution de l’activité en chirurgie

L’évolution de l’activité entre 2005 et 2007, tant du coté de la polyclinique que du CH était négative alors que les capacités en hospitalisation restaient identiques. Le nombre d’entrées en chirurgie complète a diminué de 14,3% sur les deux établissements guingampais avec une baisse de 21,4% au CH et de 11,8% à la polyclinique. Le nombre de journées a diminué dans des proportions similaires pour le CH (-22,5%) et légèrement moindres pour la polyclinique (-5,2%).

L’évolution entre 2007 et 2009 est encore négative. Le nombre d’entrées au CH en hospitalisation complète en chirurgie a augmenté de 137% entre 2007 et 2009, il a diminué de 28%

si on compare l’activité du CH en 2009 qui demeure le seul établissement sur Guingamp, avec l’activité cumulée du CH et de la polyclinique en 2007. La totalité de l’activité de la polyclinique n’a pas été reprise par le CH en 2009 et une partie des patients est allée se faire soigner dans d’autres établissements, à Saint-Brieuc notamment.

2005 2006 2007 2009 Evol 09/07 Evol 09/05 chirurgie ambulatoire secteur

Guingamp 5388 5349 4210 3675 -13% -32%

Dont CH Guingamp 311 194 147 3675 2400% 1082%

Dont Polyclinique Armor et Argoat 5077 5155 4063 -100% -100%

Chirurgie hospi complète secteur

Guingamp 5473 4997 4692 3370 -28% -38%

Dont CH Guingamp (A) 1807 1374 1421 3370 137% 86%

Entrées

Dont Polyclinique Armor et Argoat 3666 3623 3271 -100% -100%

Chirurgie hospi complète secteur

Guingamp 26572 25923 23506 14161 -40% -47%

Dont CH Guingamp (B) 9691 8126 7511 14161 89% 46%

Journées

Dont Polyclinique Armor et Argoat 16881 17797 15995 -100% -100%

Source : SAE

La part de marché du CH seul, est passée de 3,4 à 10,5% sur l’ensemble du territoire de santé, mais celle des établissements guingampais est en revanche passée de 12,7% à 10,5%.

Chirurgie 2008 2009 Différence 09/08 Var %

Polyclinique armor argoat 3 699 -3 699 -100%

CH Guingamp 1 283 4 177 2 894 226%

Total Guingamp 4 982 4 177 -805 -16%

Total territoire de santé 39 191 39 843 652 2%

Part Guingamp 12,7% 10,5%

Source BDHF

(20)

Cette diminution de l’activité en chirurgie sur le territoire guingampais en 2009 s’explique notamment par une diminution de l’offre de soins. Sur le millier de séjours en chirurgie qui manque en 2009 par rapport à 2008, une partie importante concerne des spécialités qui ont disparu au CH du fait du départ des praticiens concernés. C’est le cas par exemple des urologues et d’un angiologue qui assuraient environ 30% de l’activité de la polyclinique. En 2008, 376 séjours avaient par exemple été enregistrés en uro-néphrologie contre seulement 44 en 2009. Pour les autres spécialités qui sont restées, la diminution est nettement moins importante, voire nulle, comme la chirurgie orthopédique ou la chirurgie générale. Sur les quatre premiers mois de l’année 2010, l’activité a tendance à augmenter dans certaines spécialités, à se maintenir dans les autres. Globalement, l’activité en 2010 représente quasiment 90% de l’activité de 2008 alors que le nombre de lits a diminué de plus de 20%. Le taux d’occupation a donc augmenté et le coût moyen des cas traités a diminué.

Par ailleurs, sans le GCS qui a permis le maintien de la majorité des praticiens libéraux sur la ville, certaines spécialités auraient totalement disparu du territoire guingampais. En 2009, certaines spécialités étaient assurées seulement par des praticiens libéraux du GCS comme par exemple l’ORL, l’ophtalmologie, la chirurgie pneumologique ou la gastro-entérologie. L’absence de GCS n’aurait pas permis le maintien de ces chirurgiens qui seraient partis vers d’autres cliniques privées du département ou d’ailleurs. La présence du GCS a donc eu un effet direct sur l’offre sanitaire sur le territoire de Guingamp.

La diminution de l’offre de soins en chirurgie a été prise en compte dans la détermination des lits sur le CH qui est passé entre 2008 et 2009 de 74 à 54 lits en hospitalisation complète.

1.6.3.2. L’amélioration du résultat en 2009

Le rachat de la polyclinique et la création du GCS ont eu un réel impact sur l’activité du CH. Entre 2008 et 2009, les produits du budget principal du CH ont augmenté de 8,2 M€. Cette hausse de 18% s’explique essentiellement par l’augmentation de l’activité. Les seules recettes liées à la tarification des séjours ont en effet cru de 35% soit +7,7 M€.

Evolution des produits du budget H

GROUPES 2008 2009 Diff 09/08 Var % 09/08

TOTAL TITRE 1 produits de l'assurance maladie 35 465 653 43 160 900 7 695 247 22%

dont tarification des séjours 21 952 245 29 669 338 7 717 093 35%

TITRE 2 produits de l'activité hospitalière 3 000 108 3 125 836 125 728 4%

TITRE 3 autres produits 6 780 241 7 149 215 368 974 5%

TOTAL DES RECETTES TITRE 1 à 3 45 246 002 53 435 951 8 189 948 18%

Parallèlement les charges ont augmenté de 17%. Les seules dépenses de personnel ont ainsi augmenté de 7,4 M€, de 29,8 à 37,2 M€, soit une hausse de 25%. Les effectifs ont, entre juin 2008 et juin 2009, augmenté de 128, ce qui correspond approximativement à l’effectif repris.

D’autres charges ont sensiblement augmenté du fait ou non de la constitution du GCS comme les prestations extérieures (+0,33 M€) et notamment les dépenses de laboratoire (+ 202%), les dépenses de radiologie (+94%) ou les dépenses d’assurance-responsabilité civile (+55%). La permanence des soins a également augmenté sensiblement (+55%).

Références

Documents relatifs

Pour chaque Ligne du Prêt comportant une indemnité actuarielle, dont les modalités de calculs sont stipulées ci-après, l’Emprunteur a la faculté d’effectuer, en

Concentrez vos choix sur les IFAS dans lesquels vous souhaitez suivre votre formation.. Classez les établissements retenus par ordre de

Personnel chargé de l’exploitation des ESP soumis à déclaration et contrôle de mise en service L’article 5 de l’arrêté du 20 novembre 2017 (réf. [2]) demande que le

UTO a alors rédigé une fiche de position, avec l’appui technique du fabriquant du clapet, autorisant le CNPE à utiliser un clapet non qualifié à la place d’un clapet

Venez découvrir les salamandres, tritons et autres amphibiens hauts en couleurs… mais pourtant si discrets et méconnus.. Sur inscription uniquement auprès de la Maison

……… chambres à deux lits (avec bain/douche). ……… chambres à grand lit (avec bain/douche) Nous désirons la

Un décalage horaire de plus de 5 minutes nécessitera une modification officielle et le conducteur, après recalage, devra en informer les élèves ainsi que son entreprise qui

En 2019, 319 patients ont été pris en charge en hospitalisation en MCO pour addiction dans le Lot et Garonne, quel que soit l’établissement, soit un taux de recours aux