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ARTICLE ORIGINAL

Quelle place pour l’évaluation

endoscopique avec fluorescence après traitement d’attaque par instillations endovésicales de BCG

Usefulness of endoscopic evaluation with fluorescence after endovesical BCG in the management of non-invasive bladder tumors

D. Charbit

a

, V. Arnoux

b

, F. Gobet

c

, D. Pasquier

d

, J.-L. Descotes

b

, C. Pfister

a,∗

aServiced’urologie,hôpitalCharles-Nicolle,CHUdeRouen,1,ruedeGermont,76031Rouen cedex,France

bServiced’urologie,CHUdeGrenoble,BP217,38043Grenoblecedex9,France

cServiced’anatomopathologie,CHUdeRouen,1,ruedeGermont,76031Rouencedex,France

dServiced’anatomopathologie,CHUdeGrenoble,BP217,38043Grenoblecedex9,France

Rec¸ule26septembre2013;acceptéle3janvier2014 DisponiblesurInternetle14f´evrier2014

MOTSCLÉS Tumeursdevessie; BCG-thérapie; Fluorescence

Résumé

Introduction.—L’objectifdecetteétuderétrospectiveétaitd’évaluerl’intérêtdelafluores- cence vésicalelorsdu contrôleendoscopiqueet histologiquesystématique d’untraitement d’attaqueparinstillationsvésicalesdeBCGdanslapriseencharged’uneTVNIM.

Patientsetméthodes.—Cinquante-quatrepatientsontétéinclusavecl’histologie suivante: Ta(15cas),T1(27cas),carcinomeinsitu(CIS)isolé(12cas)ouassocié(14cas).Lescytologies urinairesétaientdehautgradeetunsecondlookendoscopiqueétaitsystématiquelorsqu’il existaituneinfiltrationduchorion.Untraitementd’attaquedesixinstillationsendovésicalesde BCG(dose81mg)aétéproposé,suivid’uneévaluationdubasappareilurinaire(endoscopique ethistologique)autroisièmemoisaprèslarésectiontrans-urétraledevessie(RTUV)initiale utilisantlafluorescenceparhexylaminolevulinate(Hexvix®85mg).

Résultats.—Les cytologiesurinairesétaient négativesdans27cas,suspectesdans12caset positivesdans15cas.Enendoscopiestandardaveclumièreblanche,lamuqueusevésicaleétait

Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:christian.pfister@chu-rouen.fr(C.Pfister).

1166-7087/$seefrontmatter©2014PubliéparElsevierMassonSAS.

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.01.001

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normaledans32cas,mais8lésionstumoralesétaientvisualiséesenfluorescenceconfirmées parl’histologie (existencede CIS résiduel).Lorsque l’aspectdela muqueuse vésicaleétait suspectenlumièreblanche(22patients),lafluorescenceétaitpositivedans16casavecune concordancedes résultatshistologiques (existencede CISet/ou lésion tumoralerésiduelle) dans10cas.Autotal,mêmesiletauxdefaux-positifétaitimportantlorsqu’ilpersistaitune inflammationdelamuqueusevésicale(38%),l’utilisationdelafluorescencevésicaleapermisle diagnosticdelésionsnondétectéesenlumièreblanchepourlesquelleslescytologiesurinaires étaientnoncontributives.

Conclusion.—L’utilisationdela fluorescenceparHexvix®,lorsdel’évaluationendoscopique ethistologiquesystématiqueàtroismoisaprèstraitementd’attaqueparBCG,apermisdans notreétudeladétectionducarcinomeinsiturésiduel,cependant,cesdonnéespréliminaires méritentd’êtreconfirméesparuneétudemulticentriqueavecunecohorteplusimportantede patients.

Niveaudepreuve.—5.

©2014PubliéparElsevierMassonSAS.

KEYWORDS Non-invasivebladder tumors;

BCG-therapy;

Fluorescence

Summary

Introduction.—Theobjectiveofthisretrospectivestudywastoassesstheusefulnessoffluo- rescence during cystoscopy after BCG-therapy in the management ofnon-invasive bladder tumors.

Patientsandmethods.—Fifty-fourpatientswereenrolled:Ta(15cases),T1(27cases)carci- nomainsitu(CIS)alone(12cases)orassociated(14cases).Urinecytologywasofhighgrade andasecondlookwassystematicallyperformedincaseoflaminapropriainfiltration.Initial therapywith6intravesicalBCGinstillations(81mg)wasperformedwithhistologicandendosco- picbladderevaluation3monthsafterinitialresectionusinghexylaminolevulinatefluorescence (Hexvix®85mg).

Results.—Urine cytology was negative in 27cases, suspicious in 12cases and positive in 15cases.Withstandardendoscopyunderwhitelight,mucosalbladderwasnormalin32cases, theuseoffluorescencedetected8tumourlesionsconfirmedwithhistology(CIS).Whenmuco- salbladderwassuspectunderwhitelight(22patients),fluorescencewaspositivein16cases with10matchinghistologicalanalysis(CISand/orresidualtumorallesion).Therefore,despite highfalsepositiveratewithpersistentmucosalbladderinflammation(38%),fluorescencegui- dedendoscopyhasallowedthediagnosisofsuspectlesionsnotdetectedwithwhitelightwith negativeurinecytology.

Conclusion.—Hexvix®fluorescenceafterintravesicalBCGinstillationsmayimprovepersistent carcinomainsitudetectionwhenperformed3monthsafterinductiontreatment.However,a multicenterprospectivestudywillbenecessaryinfuturetoconfirmthesepreliminaryresults.

Levelofevidence.—5.

©2014PublishedbyElsevierMassonSAS.

Introduction

Lecarcinomevésical occupeenFrancela septième place touscancersconfondusetconstituelasecondelocalisation tumoraleurologiqueaprès la prostate. Ilconvientde dif- férencier les tumeurs vésicales n’infiltrant pas le muscle (TVNIM)représentant75à85%descas,destumeursdeves- sieavecinfiltrationdudétrusor(TVIM).LesTVNIMsontdes lésions à fort risque de récidive tumorale durant la pre- mièreannée(60—70%)alorsquelaprobabilitéd’infiltration ultérieuredumusclevésical(TVIM)estde10à20%.Letrai- tementcomplémentairedesTVNIMderisqueintermédiaire ouélevéreposesurlesinstillationsendovésicalesBCG:trai- tementd’inductionpuisd’entretien[1,2].Undesfacteurs prédictifsderécidivedelamaladieurothélialedemeurela qualitédelarésectiontrans-urétraledevessie(RTUV)ini- tiale,démontrantl’importanced’une résectioncomplète, profonde avec réalisation d’une cartographie minutieuse.

L’existenced’uncarcinomeinsitu(CIS),qu’ilsoitisoléou associé,estconsidéréecommeunfacteurpronostiquepéjo- ratif augmentant le risque de récidive et de progression tumorale.L’utilisationdela cystoscopieavechexylamino- levulinate (Hexvix® 85mg,PhotoCure ASA, Oslo,Norvège) aconfirmésonintérêtdans lacartographievésicale,avec uneaméliorationde lasensibilitédedétection desTVNIM non vues en endoscopie standard avec lumière blanche (lésionsplanes)[3—5].Cependant,ilexisteuntauxdefaux- positif nonnégligeable(jusqu’à 40% descas)s’expliquant par l’inflammation vésicale secondaire aux RTUV et/ou à laBCG-thérapie,ainsiqu’unemauvaiseinterprétation des plagesfluorescentesenparticulierlorsquelavisionesttrop tangentielle à l’urothélium [6]. Ilest donc classiquement recommandé derespecter undélai suffisantaprèsla der- nièreinstillationdeBCG[7].

L’objectif de cette étude était d’évaluer, chez des patients ayant rec¸u un traitement d’induction par

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instillations de BCG pour la prise en charge de leur TVNIM, l’intérêt d’une évaluation endoscopique avec fluorescence (hexylaminolevulinate) avant de valider un éventueltraitementd’entretienparBCG.

Patients et méthodes

Cetteétudeaétéréaliséeàpartirdedonnéesrétrospectives dedeuxcentresuniversitaires(RouenetGrenoble).Untotal de54patients présentantune TVNIMdehautrisquea été inclusdanscetteétudeavecladistributionanatomopatho- logiquesuivante:Ta(14patients),T1(27patients),CISisolé (12patients) etCISassocié (14patients).Selon lesrecom- mandations thérapeutiques actuelles, il a été proposé un schémadesixinstillationsendovésicaleshebdomadairesde BCG[1].Chezdeuxpatients,leschémacompletn’apasété possibleenraisond’unemauvaisetolérance(toxicitégrade II,classificationOMS),maisl’évaluationendoscopiqueaété pratiquéeauminimum4semainesaprèsl’arrêtduBCG.

Aprèsundélaimoyende40jours(18à61jours)aprèsla dernièreinstillationdeBCG,ilaétéproposéuneendoscopie dubas appareil urinaire avecfluorescence (hexylaminole- vulinate).Aprèsinstillationduproduit(aumoinsuneheure avantRTUV),unecystoscopierigideétaitréaliséesousanes- thésiegénéraleaublocopératoire,utilisantenpremierlieu lalumièreblanche,puislalumièrebleuepourunecartogra- phievésicalepréciseetcomplète.Lematérielutiliséétait composéd’ungénérateurspécifiquetypeKStortzDlightC, d’une camératypeK StortzP-PDD ainsique d’un optique K Stortz Hopkins II 30 27005BIA, de 4mm de diamètre et30cmdelong. Leszonessuspectesenlumièreblanche comme enlumière bleue ont été réséquées à l’anse dia- thermiqueavecunrésecteurIglesias.Aprèsunehémostase soigneuse,unesondeDufourdoublecourantétaitlaisséeen placepourlavagevésical.

Lesprélèvementsréalisésétaientenvoyésaulaboratoire d’anatomopathologiepourétudehistologique,maissansdif- férencier pour un même patient de fac¸on spécifique les prélèvementspratiquésenlumière blancheet/ouenfluo- rescence,sanslecturecentraliséecomptetenuducaractère bi-centriquedel’étudeavecdanschaqueinstitutionunuro- anatomopathologisteréférent(F.G.etD.P.).

Résultats

Toutes les TVNIM incluses dans cette étude rétrospective étaientconsidéréesàhautrisquederécidivetumoraleet/ou deprogressionmusculaire(hautgradeaveclésionduchorion et/ouexistenced’unCIS). Ainsi,lafréquenceduCISétait importantedans notre série,aveclarépartitionsuivante: 12casaveclésionplaneisoléeetdans14casenassociation avecunelésionvésicalevégétante.

Lors de l’évaluation systématique à distance de la fin du traitement d’attaque par BCG, la cytologie uri- naire de contrôle était négative dans 27cas, suspecte pour 12patients et positive dans 15cas. Lors de la cys- toscopie en lumière blanche, la muqueuse vésicale était considérée comme normale dans 32cas et il existait une lésion vésicale suspecte dans 22cas. Après utilisation de la lumière polarisée, 24patients au total présentaient des signes en faveur d’une récidive tumorale: 8patients

Figure1. Détectiond’unelésiondecarcinomeinsitu(CIS)avec fluorescence.

avecmuqueuseoptiquementnormale enlumièreblanche, 16patientsavecunaspectsuspectdelamuqueusevésicale enlumière blanche (Fig. 1).Sur le plan anatomopatholo- gique,16patientsavaientune tumeurvésicale résiduelle: 10casdecarcinomeinsitu(9CISisolés,1CISassociéàune tumeurTaG3) etdans 5casune tumeur TaG3ainsiqu’une lésionT1G3.

L’analyse de nos résultats a confirmé que la cystosco- pie en lumière blanche ne détectait que 10lésions sur les16récidives tumorales confirméesen histologie et,en revanche,objectivaitàtort 12lésionsquisesont avérées négativesàl’étudehistologique(faux-positif).Lasensibilité étaitde52%,laspécificitéde63%,avecunevaleurprédic- tivepositive de43% etune valeurprédictivenégativede 70%(Tableau1).

L’étude de la muqueuse vésicale avec fluorescence parhexylaminolevulinate a permis de diagnostiquer 6des 16tumeursrésiduellesdontlacytologieurinairen’étaitpas contributive. La sensibilité était donc de 90% avec une valeurprédictivenégativede80%.Concernantladétection duCIS,ilestintéressantdenoterquelalumièreblanchea dépisté33%deslésionscontre72%aveclafluorescence.

Discussion

La réalisation d’une cystoscopie après un traitement d’attaque par instillations de BCG est indispensable pour Tableau1 Concordance des données de l’endoscopie vésicaleenlumièreblancheetlumièrebleue.

Positifavec fluorescence n=24

Normalavec fluorescence n=30 Positifenlumièreblanche

n=22

16 6

Normalenlumièreblanche n=32

8 24

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Tableau2 Taux dedétectiondansla littératuredes tumeursvésicalesn’infiltrantpas lemuscle(TVNIM) enlumière blancheetavechexaminolevulinate.

Études Détectionenlumièreblanche Détectionavechexaminolevulinate

TaetT1(%) CIS(%) TaetT1(%) CIS(%)

Jochametal.

n=146[3]

85 68 96 95

Schmidbaueretal.

n=211[5]

NR 78 NR 97

Jichlinskietal.

n=52[11]

73 23 96 92

Stenzletal.

n=370[12]

83 65 94 100

NR:nonrenseigné;CIS:carcinomeinsitu.

éliminerunéchecdutraitementconservateursedéfinissant parune récidive tumoralede haut gradeou une progres- siondelamaladieurothéliale[8].Laréalisationdebiopsies vésicalesétantrecommandéelorsqu’ilexisteuncarcinome insitulorsdelaRTUVinitiale[1].Encasderécidived’une TVIM,unsecondtraitement d’inductionpeut êtreproposé avecuntaux d’échecde50%. Encasdeprogression, une cystectomietotaledoitêtreréaliséeavantl’apparitionde micro-métastases.

L’utilisation de la cytologie urinaire est également recommandée, comme outil de détection des lésions tumorales vésicales [1]. Néanmoins, il existe en pratique des limitesdans son utilisation(mauvaisereproductibilité anatomopathologique, difficulté de distinction entre une cytologiede bas grade etdes cellules normales), maisla cytologieurinairequandelleestpositiveaune spécificité prochede95%.Lasensibilitéestbeaucoupplusfaibleavec destaux de16à60%, enparticulierpour leslésionsvési- calesdefaiblegrade.Denombreuxmarqueursurinairespour ladétectionousurveillancedestumeurs vésicalesontété proposés,quatred’entreeux ontrec¸u l’approbationdela Food and DrugAdministration: le BTA-stat, l’ImmunoCyt, leNMP22etle l’UroVysion,quiontdestaux desensibilité de49,5à 81% etune spécificité de75à 90% [9,10]. Àce jour,aucunmarqueururinairen’estvalidéenroutineetle goldstandardpourlediagnosticcommelesuividesTVNIM demeuretoujoursl’associationdelacytologieurinaireetde l’endoscopiedubasappareilurinaire[1].

L’utilisation depuis quelques années des techniques de fluorescence vésicale a permis d’améliorer la prise en charge diagnostique et thérapeutique des TVNIM, en particulierpourlecarcinomeinsitudontlavaleurpronos- tiquepéjorativeestreconnue.Ladétectiondeces lésions planesest significativementaméliorée lorsque l’on utilise l’hexylaminolevulinateau coursdelacystoscopie, comme l’ontrapportélesétudesdeJichlinskyetal.,Schmidbauer etal.ainsiqueStenzletal.,avecrespectivementuntauxde détectiondeslésionsdeCISsupérieurde44%,39%et34% avecl’utilisationdelafluorescence[5,11,12](Tableau2).De plus,unediminutiondutauxderécidive tumoralesemble

favoriséelorsdel’utilisationdel’hexaminolevulinate,avec probablementunerésectionpluscomplètedeslésionstumo- rales lors de l’endoscopie initiale. Stenzl et al. sur une population de 551patients ont ainsi observé un taux de récidiveinférieurdanslegroupehexaminolevulinate(56%) versus lumière blanche (47%) avec un recul clinique de 9mois,soitunebaissedurisquerelatifde16%[13].Ledélai moyenderécidiveestpluslongdanslegroupedespatients surveillésparcystoscopiefluorescente(16,4mois)parrap- portaugroupe despatientssurveillésparlumièreblanche (9,4mois)[14]. Plusrécemment, l’ensemblede ces résul- tatsaétéconfirméparlaméta-analysedeBurgeretal.:la détectiondel’ensembledesTVNIMétantamélioréegrâceà l’utilisationdel’Hexvix®,avecuneaugmentationde21,9% pourlesTaetT1etde24%pourlesCIS(p<0,001).Ilexis- taitunediminutiondutauxderécidivetumoraleà12mois de24%(p<0,006),lepourcentagedepatientsavecrécidive tumoraleavecunreculcliniqued’unanétantde34,5%dans legroupehexaminolevulinatecontre45,4%danslegroupe lumièreblanche[15].

La possibilité d’un traitement conservateur des TVNIM avecindicationéventuelled’untraitementd’entretienpar instillationsendovésicalesdeBCGnécessiteuneévaluation endoscopique ethistologiquedequalité duréservoir vési- cal. Eneffet, la récidive précoce à 3moisest un facteur pronostique particulièrement péjoratif, associé à untaux deprogressiontumoraled’environ47%[16].Àcejour,peu d’étudesontévaluél’intérêtdelafluorescenceparhexami- nolevulinatedanslasurveillanceà3moisdesTVNIMdehaut gradeaprèsuntraitementparBCG-thérapie.Rayetal.ont observéunesensibilitéetunevaleurprédictivenégativede cettetechniquede100%et41,6%alorsqu’ellesétaientde 67% etde 31% enlumière blanche [17]. Encomparaison, notresérieobjectivaituneaméliorationmajeuredelaVPN avecuntauxde80%.L’étudeenfluorescencenousapermis dediagnostiquerdeuxlésionstumoralesnonvuesencysto- scopiestandard.Lacourbed’apprentissagedelatechnique defluorescenceestassezrapidepourunurologueentraîné àl’endoscopievésicale,permettantunereconnaissancedes lésions atypiques de CIS à différencier des faux-positifs

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secondaires à l’inflammation de la muqueuse vésicale ou lecaractèretangentieldelavision.Danslalittérature,le tauxdefaux-positifss’échelonneentre12et39%,sansBCG- thérapiepréalable[4,7,11],alorsqu’ilétaitévaluéà63% aprèsBCG-thérapiedansl’étudedeRay[17].L’inflammation delamuqueusevésicale,favoriséeparl’instillationdeBCG et la résection de vessie, constitue donc un facteur non négligeabledefaux-positifs.Dansnotresériede54patients, cetauxétaitmoinsimportantestiméà38%,iln’apasété retrouvédedifférencepourletauxdefaux-positiflorsque l’endoscopieaété réaliséeentre6et12semaines(62,5%) etaprès12semaines(63%).Nosrésultatsconfirment donc l’intérêtd’uneévaluationendoscopiqueavecfluorescence (hexaminolevulinate)danslasurveillancedes TVNIMaprès untraitementd’attaque parinstillationsendovésicales de BCG.

Conclusion

L’utilisationdelafluorescencevésicaleparaîtintéressante pourladétectiondelapersistanceet/oudelarécidivedes TNVIMetplusparticulièrementduCISaprèsuntraitement d’attaque par instillations endovésicales de BCG. Cepen- dant,dufaitdesoncoût,dutauxdefaux-positifsobservé, uneétudeprospectivesurunecohorteplus importantede patientsrestenécessaire.

Déclarations d’intérêts

C.P.et J.L.D. sont expertspour Ipsen. Lesautres auteurs déclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsenrelationavec cetarticle.

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