Yakoubi , V. Mitchell , P. Zerbib , J.-M. Rigot Khodari , A. Ouzzane , F. Marcelli ,R. M. and Azoospermia a history of inguinal hernia repair in adult inguinale chez l’adulte Azoospermie et antécédent dehernie de cure

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ARTICLE ORIGINAL

Azoospermie et antécédent de cure de hernie inguinale chez l’adulte

Azoospermia and a history of inguinal hernia repair in adult

M. Khodari

, A. Ouzzane

, F. Marcelli

,

R. Yakoubi

, V. Mitchell

, P. Zerbib

, J.-M. Rigot

aServiced’urologie,universitédeLille,hôpitalClaude-Huriez,CHRUdeLille,rue Michel-Polonovski,59000Lille,France

bServiced’andrologie,universitédeLille,CHRUdeLille,59000Lille,France

cLaboratoiredebiologiedelareproduction,universitédeLille,CHRUdeLille,Lille,France

dServicedechirurgiedigestiveettransplantation,universitédeLille,CHRUdeLille,59000 Lille,France

Rec¸ule17mai2012;acceptéle12juin2015 DisponiblesurInternetle14juillet2015

MOTSCLÉS Azoospermie obstructive; Hernieinguinale; Plaquepolypropylène

Résumé

Contexte.—Lacuredehernieinguinalefaitpartiedesinterventionschirurgicaleslesplusfré- quemmentpratiquéesdanslemonde.Ilestreconnuquetouteinterventionchirurgicaledansla régiondupelvisoudesboursesreprésenteunfacteurderisquepotentield’infertilitémasculine.

Méthode.—Étuderétrospectivereprenantlespatientsazoospermesayanteuunecuredeher- nieinguinaleuni-oubilatéralepostpubertaireetayantconsultédansnotrecentreentrejanvier 1990etjanvier2011pourbiland’infertilité.

Résultats.—Parmi les 69patients azoospermes ayant un antécédent de cure de chirurgie inguinalepourherniepostpubertaire,60patientsonteuuneextractionchirurgicaledesperma- tozoïdesetquis’estrévéléepositivedans75%(n=45).Cetauxd’extractionpositivechutait danslesous-groupedepatientsayantdesfacteursderisqued’infertilité(61,4%)ainsiquedans celuiayanteuunecuredehernieinguinalebilatérale(67,9%).Iln’yavaitpasdedifférence statistiquementsignificativedutauxd’extractionpositivedespermatozoïdesselonlatechnique chirurgicaleutiliséeniselonlamiseenplaceounondematérielprothétique(p>0,05).

Conclusion.—L’obstruction descanauxdéférentsdueàunecure dehernieinguinalerepré- sentait unecause iatrogène possible d’infertilitémasculine quiétait rare et sous-estimée.

L’influencedel’utilisationd’uneprothèsedepolypropylènen’apasétéclairementdémontrée.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:muhieddine.khodari@gmail.com(M.Khodari).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.06.008

1166-7087/©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

Lapriseenchargedecespatientsreposesurlapréventionafinderepérerlespatientsàrisque d’infertilitéetdeproposerlecaséchéantunecryopréservationdesperme.

Niveaudepreuve.— 5.

©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Obstructive azoospermia;

Inguinalhernia repair;

Polypropylenemesh

Summary

Background.—Inguinalherniarepairisoneofthemostperformedsurgeriesintheworld.Itis recognizedthatanysurgeryofthepelvicfloormayrepresentariskfactorofmaleinfertility.

Method.—Retrospective study ofpatients withazoospermia andahistoryofadult inguinal herniarepairsurgeryandreferredtoourcenterbetweenJanuary1990andJanuary2011for infertility.

Results.—Among69azoospermiapatientswithhistoryofadultinguinalherniarepairsurgery, 60patientsunderwentsurgicalextractionofspermthatwassuccessfulin75%(45/60).Positive extractionratedecreasesinthesubgroupofpatientswithriskfactorsforinfertility(61.4%)as wellasinthegroupwithbilateralinguinalhernia(67.9%).Therewasnostatisticallysignificant differenceinthepositiverateofspermretrievalaccordingtosurgicaltechniqueoraccording totheuseofpolypropylenemesh(P>0.05).

Conclusion.—Theobstructionofthevasdeferensduetoaninguinalherniarepairwasapoten- tialiatrogenic causeofmaleinfertilitythatwas rareandunderestimated. Theinfluence of usingapolypropylenemeshwasnotclearlydemonstrated.Themanagementofthesepatients isbasedonpreventioninordertoidentifypatientswithriskfactorsofinfertilityinorderto proposeapresurgerycryopreservationofsperm.

Levelofevidence.— 5.

©2015ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

L’azoospermiecorrespondàuneabsencetotaledesperma- tozoïdesdansl’éjaculat.Elleprocèdededeuxmécanismes distincts:obstructifparobstaclesurlesvoiesgénitalesou non obstructif par défaut de production testiculaire des spermatozoïdes.

Lacuredehernieinguinalefaitpartiedesinterventions chirurgicales les plus fréquemment pratiquées dans le monde,surtoutchezl’hommedontlaprévalenceaugmente nettement avec l’âge [1]. Lorsqu’elle devient sympto- matique, le seul traitement possible est chirurgical. Il est reconnu que toute intervention chirurgicale dans la régiondu pelvis oudes boursesreprésente unfacteur de risque potentiel d’infertilité masculine pouvant entraîner une azoospermie obstructive [2,3]. Selon les guidelines de l’EAU, les antécédents de chirurgie herniaire sont à rechercheràl’interrogatoiredansl’explorationdestroubles delafertilité.

L’objectifdenotreétudeétaitdedécrirelescaractéris- tiquesclinico-biologiquesetlapriseencharged’unepopu- lationdepatientsprésentantuneazoospermieexcrétoireet ayantdesantécédentsdechirurgieherniaireàl’âgeadulte.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective, à partir de la base de données du service d’andrologie du CHRU de Lille de

janvier1990àjanvier2011.Aucoursdelapérioded’étude, 9740nouveauxpatientsdesexemasculinontconsultépour bilan d’infertilité. Parmi les 879patients azoospermes, 69avaientunantécédentdecuredehernieinguinaleàl’âge adulte.

Touslespatientsazoospermes,avecantécédentdecure dehernieinguinale«postpubertaire»uni-oubilatérale,ont étéinclus.Lespatientsopérésd’unehernieinguinaledurant l’enfanceontétéexclusdel’analyse.

Les caractéristiques cliniques et hormonales étaient relevées(testostérone totale, FSH, inhibine B). Lespara- mètres spermatiques comprenaient: le volume, le pH et les marqueurs séminaux (fructose, alpha-glucosidase).

Une échographie génito-urinaire était systématiquement réalisée(volumetesticulaire,étudedesépididymes,ducar- refourvésiculo-déférentieletdesreins).

Un bilangénétique était réalisé comprenant uncaryo- typeconstitutionnelenrésolutionstandard;unerecherche parPCRdemicrodélétionsduchromosomeY(depuis2002) etune recherche exhaustive de mutations du gène CFTR encasd’atteintedescanauxdéférentset/oudesvésicules séminales.

Lesdonnéesqualitativesontétéexpriméeseneffectifs (pourcentage) et les données quantitatives exprimées en moyenne(extrêmes).

Pour l’analyse statistique, et afin de simplifier l’interprétation des résultats, les variables qualitatives ont été transformées en binaire. Testostérone totale (normale entre 2,30et 6,70ng/mL ou <2,30ng/mL), FSH

(normale<10UI/L), inhibine B (normale>238pg/mL, ou

<238pg/mL), le volume spermatique (normale entre 2à 6mL), le fructose (normal>13␮mol/éjaculat), alpha- glucosidase (normale>20mU/éjaculat) et le volume testiculaire(normale>16mL).

Touteslesanalysesstatistiquesontétéréaliséesàl’aide dulogicielSPSSversion17.0(IBMCorp.,Somers,NY,États- Unis).LestestsdeChi²oudeFisherétaientutiliséspourles comparaisons statistiques. Le risque␣ designificativité a étéfixéà0,05.

Résultats

L’âge moyen de la cure de chirurgie inguinale était de 26,4ans (±5). L’âge moyen de la prise en charge des patientsaumomentdelapremièreconsultationpourbilan d’infertilitéétaitde34,1ans(±7).Pour84%despatients (n=58),ils’agissaitd’une infertilitéprimaireetpour16% des patients (n=11) d’une infertilité secondaire. L’âge moyendelapartenaireaumomentdelapremièreconsulta- tionpourbiland’infertilitéétaitde30,8ans(±5,5).Aucune neprésentait d’antécédentgynéco-obstétrical particulier.

LeTableau1récapitulelescaractéristiquesdenotrepopu- lation.

Autotal,42patients(60,8%)présentaientunouplusieurs facteursderisquesétablisd’infertilité:

• un tabagisme actif non sevré pour 28,9% des patients (n=20);

• unantécédentdecryptorchidietraitéechirurgicalement dans l’enfance chez 12patients (17,4%) dont 4d’entre euxdefac¸onbilatérale(5,8%);

Tableau1 Caractéristiquesdespatients.

Variable

n 69

Extractionchirurgicalede spermatozoïdes,n

60 Âgelorsdelachirurgieinguinale,

année

26,4(17—42) Âgelorsdelapremière

consultation,année

34,1(22—50) Infertilité

I 58(84)

II 11(16)

Autresfacteursderisques d’infertilité

42(60,8%)

Tabagismeactif 20(28,9%)

Cryptorchidieopéréedans l’enfance

12(17,4%) Chirurgieinguino-scrotaledans

l’enfance

13(18,9%) Curedehernieinguinalebilatérale 28(40,6%) Partenaire

Âge,année 30,8(20—42)

ATCDgynécologiques 0

Lesrésultatssontprésentéssousformedemoyenne(extrême) oun(%).

• 13patients (18,9%) présentaient un antécédentde chi- rurgieinguino-scrotaledansl’enfance(autrequelacure decryptorchidie):4patientsfurentdéjàtraitéschirurgi- calementpourhernieinguinale;2patientsbénéficièrent d’uneorchidectomiepourtorsion;1patientd’unecurede varicocèle,3patientsd’unecured’hydrocèle,2patients traités chirurgicalement pour kystes épididymaires et 1patientfuttraitéparorchidopexie.

Lacuredehernieinguinaleétaitbilatéraledans40,6% des cas(n=28)etunilatéraledans 59,4%des cas(n=41).

Quatorzepatientsbénéficièrentd’unecuredehernieingui- nalegaucheetles27autrespatientsd’unecuredehernie inguinaledroite.

La cure de hernie était réalisée par voie inguinale chez36patients (52,17%)etparvoielaparoscopiquechez 11patients(15,9%).Pour22patientsdenotresérie(31,8%), letypedetechniquechirurgicalen’apuêtreprécisé.Notons que lapremièrecuredehernie inguinalepar voielaparo- scopiquerépertoriéedansnotreséried’azoospermesétait réaliséeen2002.

Pourla voielaparoscopique,lapose d’uneprothèseen situationprépéritonéalepourrenforcerlemurpostérieurde larégioninguinaleétaitsystématiquementréalisée.Pourla voied’abordinguinale,18patients(26%)étaienttraitéspar herniorraphiesimpleet12patients (17,4%)parréparation herniaireavecmiseenplacedematérielprothétique.Pour 6patients(8,7%)denotresérieayantbénéficiéd’unecure dehernieparvoieinguinale,lamiseenplaced’uneprothèse n’apuêtreprécisée.

Le Tableau 2 compare lescaractéristiques cliniques et biologiques de notre population d’azoospermie selon le typed’interventionchirurgicalepourcuredehernieingui- nale.

Àpartirde1995, 60des 69patients azoospermesayant unantécédent decurede chirurgieinguinalepour hernie postpubertaire bénéficièrentd’une extraction chirurgicale de spermatozoïdes envue d’une ICSI. La techniqueréali- séepour l’extractionchirurgicale despermatozoïdesétait une extraction testiculaire (testicular sperm extraction [TESE])dans 71% descas (n=49),uneextraction épididy- maire(microsurgical epididymalspermaspiration [MESA]) dans 29% des cas (n=20). Le taux d’extraction chirurgi- cale positive de spermatozoïdes était de 75% (n=45). Il étaitde76,5%dans legroupedepatients traitésparher- niorraphie simple (n=18); de 74,7% dans le groupe de patientstraitésparkélotomieavecprothèse(n=12)etde 75,5% dans celui des patients traités par voie cœliosco- pique(n=11).Iln’apasétémisenévidencededifférence significative concernant le taux d’extraction chirurgicale positivedespermatozoïdesselonlatechniquechirurgicale utilisée (p≥0,05). Il n’existait pas de différence statis- tiquement significative de ce taux d’extraction positive de spermatozoïdes dans le groupe de patients traités de fac¸oncertaineparlamiseenplacedeprothèse(n=23)et danslegroupedepatientsopérésparherniorraphiesimple (n=18)(74,5et75,1%respectivement,p≥0,05).Entenant compte du caractère uni- ou bilatéral de la curede her- nieinguinale,ilexistaitstatistiquementplusd’extractions chirurgicalespositivesdespermatozoïdespourlespatients ayant eu une cure unilatérale(n=33) par rapport à ceux quionteuunechirurgiebilatérale(n=27)(79,8%vs67,9%,

Tableau2 Caractéristiquesdespatientsselonletypedechirurgiedelahernieinguinale.

Variable Herniorraphie

simple (n=18) (n,%)

Kélotomie avecprothèses (n=12) (n,%)

Cœlioscopie (n=11) (n,%)

pvalue

Épididyme 0,0731

Normal 12(66,7) 11(91,7) 9(81,8)

Dilaté 6(33,3) 1(8,3) 2(18,2)

Canaldéférent 0,0025

Palpable 16(88,8) 11(91,7) 11(100)

Absent 2(11,2) 1(8,3) 0(0)

Volumetesticulaireàl’échographie 0,0013

>16mL 9(50) 7(58,3) 6(54,5)

<16mL 9(50) 5(42,7) 5(45,5)

Alpha-glucosidase 0,0026

>20mU/éjaculat 4(22,2) 3(25) 23(27,3)

<20mU/éjaculat 14(77,8) 9(75) 8(72,7)

Fructose 0,0027

>13␮mol/éjaculat 10(55,5) 7(58,3) 11(100)

<13␮mol/éjaculat 8(44,5) 5(42,7) 0(0)

Testostéronémie 0,0019

>2,3ng/mL 13(72,2) 11(91,7) 10(90,9)

<2,3ng/mL 5(27,8) 1(8,3) 1(8,1)

Volumespermatique 0,0032

2<n<6mL 10(55,5) 7(58,3) 8(72,7)

<2mL 8(44,5) 5(42,7) 3(27,3)

Lesrésultatssontprésentéssousformeden(%).

p=0,03).Selonlesfacteursderisquesd’infertilité,letaux d’extraction chirurgicale positive despermatozoïdes était statistiquementplusfaibledanslesous-groupedepatientà risque d’infertilité (n=34) par rapport au sous-groupe de patients sans risque d’infertilité (n=26) (61,4% vs 92,8% respectivement,p=0,009).

Larépartitiondunombredepatientsazoospermesavec unantécédentdecuredehernieinguinalepostpubertaireen fonctiondel’annéedelapremièreconsultationpourinfer- tilitéestprésentéedanslaFig.1.Lenombredenouveaux patients consultantpour azoospermieavecantécédentde

chirurgieinguinaleàl’âgeadulteasensiblementaugmenté àpartirde2001.

Discussion

Le cordon spermatique traverse le canal inguinal et comportelesélémentssuivants:lecanaldéférent,lesvais- seaux sanguins spermatiques (l’artère spermatique et le plexusveineuxpampiniforme),desvaisseauxlymphatiques et des nerfs (la branche génitale du nerf génitofémo- ral, le nerf ilio-inguinal et les nerfs sympathiques du

Figure1. Répartitiondespatientsselonl’annéedeconsultation.

plexus testiculaire). Le risque de lésion iatrogène sur les éléments du cordon durant une chirurgie herniaire peut concerner:

• les structures vasculaires entraînant une orchite isché- mique, une atrophie testiculaire ou une dysfonction endocrine;

• le canal déférent quipeut être soitcomprimé soitsté- nosé.

Cesdeuxmécanismeslésionnelspeuventcompromettre lafertiliténotammentencasdechirurgiebilatéraleouen casdedéficiencepréexistantedutesticulecontrolatéral.

L’infertilité excrétoire ou post-testiculaire représente environ6%desinfertilitésmasculinesetpeutêtreconsti- tutionnelle (agénésie vésiculo-déférentielle, dysjonction épididymo-testiculaire)ouacquise(post-infectieuse,trau- matiqueouiatrogène)[3].

Tekatlietal.ontrapportédansunerevuerécentedela littératureunefréquenceplusélevéedeslésionsiatrogènes ducordonspermatiqueaprèschirurgieherniaireprothétique parrapportauxherniorraphiessimples[4].Cependant,ceci n’étaitpascorréléàdestauxd’infertilitésimilairesdansles sériespubliées.Néanmoins,cesconstatationsdoiventêtre interprétéesavecprécautioncar:

• laplupartdessériessontrétrospectives;

• lespatientstraitéschirurgicalementpourhernieontune moyenne d’âgeélevée etn’ont le plussouvent plusde désirdepaternité;

• lamajoritédespatientssonttraitéspourunehernieuni- latérale.

Dans notre série, le nombre de nouveaux patients consultantpourazoospermieavecantécédentdechirurgie inguinaleà l’âge adultea augmentésur les dix dernières années. Ceci pouvait être expliqué parl’individualisation d’unservicespécialisédanslapriseenchargedel’infertilité masculine au sein de notre centre. Le lien de causalité entreazoospermieetchirurgieinguinalenepouvaitcepen- dant être affirmépar notre série en l’absencede groupe témoin.Cependant,lesdonnéesdelalittérature mettent en évidence une incidence plus importante d’infertilité excrétoire chezles hommesayant eu une curede hernie inguinale (6,65%) par rapport à une population contrôle [5—7].L’atrophietesticulaireparlésionvasculaireaprèschi- rurgie herniaireest plus rare et représente moins de 1% [8].

L’introduction des prothèses a été l’avancée la plus importante dans le traitement des hernies de l’aine, permettant de supprimer la tension induite par les her- niorraphies simples et surtout de diminuer les récidives à distance [9,10]. De nombreuses études expérimentales [11—17]ontrapportéuneréactioninflammatoireinduitepar lematériel prothétique surlesstructuresducordon sper- matique,responsable d’unefibroseavecobstructiondela lumière[14,18].Aussi,uneétudemulticentriquearapporté lescasdequatorzemaladeschezlesquelsuneobstruction des canaux déférents responsable d’une infertilité a été attribuéeàunecuredehernieinguinaleutilisant unepro- thèse[19].

Toutefois, les données de la littérature sont pauvres quantàladifficultéd’évalueruneatteinteunilatéraledes canauxdéférents.Danslamajoritédescas,lacuredehernie

unilatéralen’apascompromislafertilitémasculinedansla mesureoùlafonctiontesticulairecontrolatéraleétaitnor- male.Lespatientsréférencésdanslalittératuresontceux pour lesquels laféconditéa étécompromiseenraison de l’atteinte bilatéraledusystème reproducteur masculinet nepourraientcorrespondrefinalementqu’àlapartievisible de l’icebergdes patients ayant uneobstruction iatrogène descanauxdéférentspost-curedehernieinguinale.

Quelles précautions ?

Uneazoospermieobstructiveaprèscuredehernieinguinale peut survenir si les deux canaux déférents sont obstrués (chirurgie bilatérale) ou si le testicule controlatéral au côté obstrué est déficient. D’où l’intérêt de repérer les patients à risque d’infertilité après chirurgie herniaire: herniebilatérale,dysfonctionnementtesticulaire(testicule controlatéralatrophiéouagénésique)oupatientsexprimant lesouhaitd’unepaternitétardive(>45ans).Dansces cas, unecryopréservationdespermedoitêtreproposée,avant laréparationherniaire.

Certains auteurs ont proposé d’adapter l’intervention chirurgicaleenfonctiondel’âgejeunedupatientetdene pasréaliserderéparationherniaireavecprothèsepourlimi- terlerisqued’infertilité[19,20].Malgrél’abondancedela littératurecomparantlesnombreusesinterventionschirur- gicales existantes, iln’y avait pasde consensusquantau choixdelameilleuretechniquequiétaitclassiquementcelle quel’onmaîtrisaitlemieux.

Quelles stratégies thérapeutiques ?

Leslésionsiatrogènesducanaldéférentaprèscuredehernie inguinaleontétéparmilesplusdifficilesàreperméabiliser carsouventassociéesàundélailongd’obstructionrespon- sabled’uneobstructionépididymairesecondaire[6].Selon la longueur de l’occlusion, une reperméabilisation serait tentée, des canaux déférents (vaso-vasostomie) ou entre l’épididyme etle canal déférent (vaso-épididymostomie).

Avec le développement de la laparoscopie, une nou- velle alternative de réparation de l’obstruction inguinale du déférent est proposée. Elle consiste à réaliser une vaso-vasostomie pelvi-scrotale en court-circuitant le tra- jetinguinaldudéférentgrâceàlavoiecœlioscopique.Le déférentpelvienestdétachédel’orificeinguinal profond, mobiliséendedans,passéàtraversl’orificeinguinalsuper- ficielafindefaciliterl’anastomoseavecledéférentscrotal [21]. Dansnotre population d’étude, unpatient a euune reperméabilisationparvaso-vasostomiepelvi-scrotalemais lerésultatn’apasétésatisfaisantavecrecoursultérieurà uneextractionchirurgicaledespermatozoïdes.

La prise en charge des azoospermies obstructives a été transformée ces dernières années par les progrès de l’aidemédicaleàlaprocréationetl’arrivéedesnouvelles techniques de fécondation in vitro avec micro-injection intra-ovocytaire despermatozoïdes (FIV-ICSI). Cette tech- niquearévolutionnélagestiondel’infertilitémasculine[22]

aveclaréalisationdeprélèvementchirurgicaldespermato- zoïdesauniveaudestesticulesetdel’épididyme.

Conclusion

L’obstructiondescanauxdéférentsdueàunecuredeher- nie inguinale représentait une cause iatrogène possible d’infertilitémasculinequiétaitrareetsous-estimée.Si la relation entrelacuredehernie inguinaleetl’obstruction descanauxdéférentsétaitréelleetasembléenaugmenta- tiondepuis2001,l’influencedel’utilisationd’uneprothèse de polypropylène de renfortde la paroin’a pas été clai- rement démontrée. La prise en charge de ces patients reposesurlapréventionafinderepérerlespatientsàrisque d’infertilité et de proposer le cas échéant une cryopré- servation desperme.Laprise encharge chirurgicaledans l’azoospermieobstructiveexisteetnedoitpasêtreminimi- séeauprofitdusimplerecueildespermatozoïdes.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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