LES MUCOCELES SINUSIENNES : ASPECTS DIAGNOSTIQUES ET THERAPEUTIQUES, A PROPOS DE 16 CAS
L. Aderdour, M.M. El Fakiri, H. Nouri, R. Hassani, A. Raji, Service ORL, CHU Mohammed VI, Marrakech RESUME
Introduction : Les mucocèles sinusiennes sont des tumeurs bénignes pseudokystiques expansives des sinus dont la paroi est la paroi sinusienne plus ou moins modifiée, et dont le contenu gluant et aseptique.
Patients et méthode : Notre travail est une étude rétrospective, portant sur 16 cas de mucocèles sinusiennes colligés au service d'ORL de l'hôpital ANTAKI de Marrakech, de Janvier 2000 à Décembre 2006.
Résultats : La moyenne d'âge dans notre série a été de 49 ans, avec des extrêmes de 25 ans et 81 ans, et un sexe ratio d'une unité. Le délai à la consultation a été de 2 mois à 48 mois. Les mucocèles ethmoïdo- frontales ont été retrouvés dans 12 cas (75% des cas), suivies par les mucocèles maxillaires dans 2 cas (12,5% des cas) et par les mucocèles sphénoïdales dans 2 cas (12,5%). Dans la forme ethmoïdo-frontale, la symptomatologie clinique a été dominée par l'exophtalmie (100%), la tuméfaction de l'angle interne de l’œil (100%) et les céphalées (67%). Dans la forme sphénoïdale, les céphalées et la baisse de l'acuité visuelle et l'exophtalmie dominaient le tableau c1inique. Dans la forme maxillaire, l'obstruction nasale associée à une rhinorrhée a été retrouvée chez tous les patients. L'endoscopie nasale a mis en évidence une composante endonasale de la mucocèle dans 60% des cas. La tomodensitométrie des sinus a mis en évidence une extension régionale orbitaire, endocrânienne ou endonasale. La marsupialisation par voie endonasale sous guidage endoscopique a été faite chez neuf patients. La voie d’abord combinée a été utilisée dans sept cas. L'étude anatomopathologique de la paroi mucocélique n'a pas objectivé de lésions malignes.
L'évolution a noté deux cas de récidive. Le recul moyen est de 3ans et 10 mois.
Discussion : la mucocèle sinusienne est une pathologie rare. Son diagnostic est radio-clinique. Le traitement est chirurgical. La voie endoscopique prend de plus en plus place par rapport à la chirurgie conventionnelle.
Mots-clés: Mucocèle, sinus, tomodensitométrie, endoscopie, chirurgie endonasale.
Abstract: The sinus mucoceles: diagnostic and therapeutic aspects, about 16 patients.
Introduction: The sinus mucoceles are expansive pseudokystic benign tumours, whose wall is the sinus wall at least modified and of which sticky and aseptic contents.
Patients and method: Our work is a retrospective study, bearing on 16 cases of sinus mucoceles in the service of ORL of hospital ANTAKI of Marrakech,
from January 2000 to December 2006. It was interested in the characters epidemiologic, clinical, radiological, therapeutic and evolutionary of this pathology.
Results: The average age in our series is 49 years, with extremes of 25 years and 81 years, and a sex ratio of a unit. The sinusal case histories were noted among four patients. The time with the consultation was 2 months in 48 months. The ethmoïdo-frontal sinus mucoceles in 12 cases (75% of the cases), were followed by the maxillary mucoceles in 2 cases (12,5 % of the cases) and by the sphenoid sinus mucocele in 2 cases (12,5%). In the ethmoïdo-frontal form, clinical symptomatology was dominated by the exophthalmia (100%), the tumefaction of the interior angle of the eye (100%) and the cephalus (67%). In the sphenoid form, the cephalus, the fall of vision and the exophtalmy dominated the clinical picture. In the maxillary form, the nasal obstruction associated with rhinorrhea was found among all patients. All the patients underwent an endoscopic visualization in the search of a suspect endonasal lesion. It highlighted a component endonasale of the mucocele in 60%. The diagnosis was marked in all the cases by the tomodensitometry of the sines which highlighted an orbital regional extension, endocranial or endonasal and guided the choice of the way initially and the knowledge of operational difficulties. The marsupialisation by endonasal way under endoscopic guidance was made among nine patients, including five ethmoido-frontal cases of mucocele, two cases of maxillaries mucoceles and two cases of sphenoid mucoceles. The initially combined way was used in seven ethmoido-frontal cases of mucoceles in front of the insufficiency of the gesture of marsupialisation. An anatomopathologic study of the mucocele wall did not objectify malignant lesions. The evolution noted two cases of recidivism. The retreat was 3 years and 10 months.
Discussion: the sinus mucocele is an unsual pathology.
Diagnosis is radio-clinical. Treatment is surgical. The endoscopic way take more and more place than the conventional surgery.
Key-words: mucocele, sinus, tomodensitometry, endoscopic, endonasal surgery
INTRODUCTION
Les mucocèles sinusiennes sont des tumeurs bénignes pseudokystiques expansives des sinus dont la paroi est la paroi sinusienne plus ou moins modifiée, et dont le contenu est gluant et aseptique. Elles sont rares. La symptomatologie dépend de la localisation et de la taille de la mucocèle. La tomodensitométrie représente l'examen clef dans l'exploration des mucocèles. Le traitement est chirurgical. Nous présentons, à travers
Journal Marocain des Sciences Médicales 2010, Tome XVII ; N°3
Article original
ce travail, une série de 16 cas de mucocèles sinusiennes avec revue de la littérature.
MATERIELS ET METHODES
Notre série est rétrospective, portant sur 16 cas de mucocèles sinusiennes colligés au service d'Oto-rhino- Iaryngologie à l'hôpital ANTAKI à Marrakech durant une période de 6 ans de Janvier 2000 à Décembre 2006. L'étude a concerné les paramètres épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des malades.
RESULTAT ET ANALYSE
Seize cas de mucocèles sinusiennes ont été colligés pendant une période de 6 ans, ce qui représente une fréquence moyenne estimée à 2,5 malades par an. La moyenne d'âge des malades était de 49 ans avec des extrêmes compris entre 25 ans et 81 ans. Le sexe ratio
était d'une unité. Quatre patients présentaient des antécédents sinusiens, un cas de sinusite chronique, deux cas de traumatismes faciaux et un cas de chirurgie endonasale pour polypose nasale. Le délai moyen de consultation était de 15 mois. Elle était motivée par une symptomatologie ophtalmologique, faciale, nasale ou neurologique : une tuméfaction jugale dans deux cas, une exophtalmie associée à une tuméfaction de l'angle interne de l'œil homolatérale dans 12 cas, une exophtalmie avec obstruction nasale et anosmie dans un cas et une exophtalmie avec rhinorrhée purulente dans un cas. L'examen clinique a consisté en un examen oto-rhino-laryngologique, ophtalmologique et neurologique. Les localisations topographiques se répartissaient en douze mucocèles ethmoïdo-frontales, en deux mucocèles sphénoïdales et en deux mucocèles maxillaires. Les signes cliniques retrouvés dans les formes éthmoïdo-frontales étaient dominés par les signes ophtalmologiques, suivis, par les signes neurologiques et les signes rhinologiques.
Tableau I : signes fonctionnels de la mucocèle fronto-ethmoïdale
Les signes cliniques retrouvés dans les formes sphénoïdales étaient dominés par les signes ophtalmologiques et neurologiques.
Tableau II : signes fonctionnels de la mucocèle sphénoïdale
Tandis que les signes cliniques retrouvés dans
les formes maxillaires étaient dominés par les signes rhinologiques.
Tableau III : signes fonctionnels de la mucocèle maxillaire
L'endoscopie nasale a révélé dans les forme éthmoïdo- frontales, une masse régulière recouverte de muqueuse nasale saine siégeant au niveau du méat moyen et refoulant le cornet moyen en dehors dans six cas, une déviation septale chez deux patients, des sécrétions purulentes du méat moyen dans deux cas et une
tuméfaction de l'ethmoïde antérieure chez quatre patients. Dans les formes sphénoïdales, l'endoscopie a mis en évidence une tuméfaction du recessus sphéno- ethmoïdal couvert par une muqueuse saine et refoulant la queue du cornet moyen en dehors avec comblement de la choane dans deux cas et des sécrétions purulentes
Signes fonctionnels Nombre %
Signes ophtalmologiques :
-exophtalmie 12 100
-tuméfaction de l’angle interne de l’œil 12 100
-larmoiement 1 8
-baisse de l’acuité visuelle 3 25
-diplopie 3 25
Signes neurologiques
-céphalées 8 67
Signes rhinologiques
-obstruction nasale 6 50
-rhinorrhée 5 41
Signes fonctionnels Nombre %
Signes ophtalmologiques :
-exophtalmie 1 50
-baisse de l’acuité visuelle 1 50
-ptosis avec trouble de l’occulomotricité 2 100 Signes neurologiques
-céphalées 2 100
Signes rhinologiques
-obstruction nasale 1 50
-rhinorrhée 1 50
Signes fonctionnels Nombre %
-obstruction nasale 2 100
-rhinorrhée 2 100
du méat supérieur dans un cas. Il a été noté par ailleurs, une tuméfaction de la paroi externe de la fosse nasale venant au contact da la cloison nasale. L'examen ophtalmologique a mis en évidence dans la forme éthmoïdo-frontale 12 cas d'exophtalmie associée à la tuméfaction de l'angle interne de l'œil, trois cas de baisse de l'acuité visuelle, une limitation de la mobilité oculaire en haut et en dedans dans un cas. Par ailleurs, l'examen au fond d'œil a montré des plis rétiniens dans sept cas. Dans la forme sphénoïdale, il a été noté, un ptosis avec trouble de l'oculomotricité chez les deux cas associés à une exophtalmie dans un cas et une baisse de l'acuité visuelle dans l'autre cas. L'examen au fond d'œil a montré des plis rétiniens dans les deux cas.
Dans les formes maxillaires, l'examen ophtalmologique a retrouvé une discrète exophtalmie avec déviation du globe oculaire vers le haut dans les deux cas. Chez tous les patients, l'examen neurologique a été normal. Tous les malades ont bénéficié une tomodensitométrie des sinus de la face. La mucocèle s'est présentée au scanner comme une formation arrondie, bien limitée, homogène, isodense, dont le contenu ne prend pas le produit de contraste, et refoulant de façon harmonieuse les parois du sinus, la taille moyenne était de 3 cm. La tomodensitométrie a mis en évidence, une extension endo-orbitaire dans les 12 cas ayant une mucocèle éthmoïdo-frontale (photo1), chez un patient ayant une mucocèle maxillaire et chez un patient ayant une mucocèle sphénoïdale ; une extension endocrânienne chez deux patients dont l'une secondaire à une mucocèle fronto-ethmoïdale et l'autre à une mucocèle sphénoïdale.
Figure 1 : TDM faciale en coupe frontale montrant une
mucocèle fronto-ethmoïdale droite avec extension endo-orbitaire.
Figure 2 : TDM faciale en coupe frontale montrant une mucocèle sphénoïdale avec extension endocrânienne
et endonasale.
Une extension endonasale a été notée chez 10 malades ayant une mucocèle ethmoïdo-frontale, dans les 2 cas de mucocèles maxillaires et dans les deux cas de mucocèles sphénoïdales (photo 2). Le traitement a consisté en une chirurgie endoscopique endonasale chez neuf patients, et une chirurgie par voie combinée chez sept patients.
Tableau IV : les voies d’abord utilisées dans la chirurgie de la mucocèle Voie d’abord Mucocèle fronto-
ethmoïdale
Mucocèle sphénoïdale
Mucocèle maxillaire
Endonasale 5 cas 2cas 2cas
combinée 7cas
La chirurgie été menée sous anesthésie générale avec intubation oro-trachéale. La chirurgie endonasale a consisté en une large marsupialisation de la mucocèle dans les fosses nasales. L'abord externe a été associé à la chirurgie endonasale dans les cas où l’extension des lésions ne permettait pas une marsupialisation complète ou lorsque la mucocèle ethmoïdo-frontale était latéralisée. L'abord externe a consisté en une voie de Jacques prolongée en paralatéronasale dans les cas de mucocèles très étendues. Aucune voie de Cairns Interbergers n'a été réalisée. Le calibrage était fait par une sonde de silastic maintenant l'ouverture de la mucocèle dans la fosse nasale. Il a été maintenu en place pendant 3 mois. Le contenu mucocélique a été
purulent dans quatre cas, gluant de couleur brunâtre dans 12 cas. L'étude anatomopathologique sur la paroi mucocélique a montré un processus inflammatoire sans signes de spécificité ni de malignité. Concernant les suites immédiates, le déméchage a été réalisé le deuxième ou le troisième jour du postopératoire. Les soins postopératoires ont été assurés par un lavage doux biquotidien des fosses nasales au sérum physiologique pendant 4 semaines. Une antibiothérapie à base d'une association d'une amoxicilline-acide clavulanique a été instaurée en post opératoire pendant une dizaine de jours chez les patients ayant eu une surinfection de la cavité mucocélique. Une corticothérapie par voie générale a été préconisée chez
les malades qui ont eu des retentissements ophtalmologiques secondaires à la compression par la mucocèle. Il n'a pas été rapporté de complications ophtalmologiques, ni neurologiques de la chirurgie endonasale, par contre au déméchage, il a été constaté une discrète épistaxis rapidement résolutive. Toutes les suites opératoires se sont avérées simples cours de l'hospitalisation. Les symptômes préopératoires comme la diplopie, l'exophtalmie ont disparu en quelques jours. Les céphalées ont été les symptômes les plus longs à régresser. La symptomatologie fonctionnelle ophtalmologique, rhinologique et neurologique s'est améliorée progressivement pour disparaître au bout de 3 à 6 semaines. Le contrôle endoscopique associé aux soins de la marsupialisation, réalisé une fois par semaine pendant 4 semaines, a mis en évidence une large marsupialisation dans 14 cas opérés, par contre il a été constaté une fermeture de la stomie dans deux cas de mucocèle ethmoïdo-frontal opérées par voie combinée, ces deux patients ont été réopérés par la même voie. Notre recul moyen est de 3 ans et 10 mois.
DISCUSSION
Parmi les processus expansifs bénins se développant au sein des cavités sinusiennes, les mucocèles sont les plus fréquentes. Néanmoins, elles restent une pathologie rare. Dans la littérature, la mucocèle sinusienne survient entre 20 ans et 80 ans [1], ce qui est corrélé à notre série. La plupart des séries publiées ne rapportent pas de discordance dans le sexe [2]. La prépondérance des formes fronto-ethmoïdales retrouvées dans notre série (75% des cas) est conforme à la littérature (66.6% à 91 %) [3,4]. Les formes maxillaires restent exceptionnelles, elles représentent 10% de l'ensemble des mucocèles [1], les formes sphénoïdales sont les plus rares, 1 % des cas [1]. La symptomatologie clinique dans la forme fronto- ethmoïdale est dominée essentiellement par l'exophtalmie (68%) [5], les céphalées (75%) [4] et la tuméfaction de l'angle interne de l'œil (75%) [5]. Cette tuméfaction est souvent ferme et plus ou moins rénitente à la palpation. La peau en regard peut être normale ou inflammée en cas de surinfection de la mucocèle. Dans la forme sphénoïdale, les symptômes neuro-ophtalmologiques prédominent (céphalée 78%
des cas, baisse de l'acuité visuelle dans 57% des cas d'après Stefano [6]). Quant à la forme maxillaire, les signes ophtalmologiques et rhinologiques sont assez fréquents (25%) [7]. Ces résultats sont corrélés aux données de notre série. L'examen clinique doit comporter un examen oto-rhino-laryngologique, un examen ophtalmologique, et un examen neurologique.
Le diagnostic, radiologique, est apporté par la tomodensitométrie qui précise la topographie et l'extension des lésions. Ce bilan est indispensable avant toute chirurgie sinusienne pour le choix de la technique et de la voie d'abord chirurgicale. L'imagerie par résonance magnétique complète la tomodensitométrie en cas de doute diagnostique, et pour préciser les rapports de la paroi mucocélique avec les régions voisines sensibles comme les méninges, l'orbite, et la
région sphénoïdale. Dans notre série, le diagnostic a été confirmé dans tous les cas par le bilan tomodensitométrique. Nous avons eu recourt à l’imagerie par résonance magnétique dans un cas de mucocèle sphénoïdale où un doute diagnostique a persisté. Le traitement chirurgical est de moins en moins radical. Les voies d'abord externes, ont laissé peu à peu la place à la chirurgie endoscopique endosinusienne qui fait appel à la méthode de marsupialisation de la mucocèle qui reste très conservatrice, non invasive, diminuant considérablement la morbidité postopératoire et les séquelles cicatricielles. L'analyse de nos résultats, comparables aux données de la littérature, plaide en faveur du choix d'un traitement conservateur par voie endonasale pour la plupart des mucocèles [8]. Dans notre série, neuf patients ont· été opérés par voie endonasale. Seules les localisations très étendues avec destruction importante du sinus, les cas de fistulisation cutanée ou de suspicion de tumeur maligne et dans les cas où l’extension des lésions ne permettait pas une marsupialisation complète, restent une indication de la voie combinée. L'analyse histologique de tous les fragments de mucocèles opérées est recommandée par tous les auteurs. La chirurgie des sinus nécessite des soins post-opératoires adéquats pour maintenir l'ouverture de la marsupialisation des cavités sinusiennes dans la fosse nasale, toutefois des récidives peuvent survenir; Kennedy [9] rapporte 81.25% de succès chez 10 patients opérés pour mucocèle ethmoïdo-frontales par voie endonasale sur un recul allant de 2 à 24 mois. Nous avons eu 2 cas de récidives avec un recul moyen est de 3 ans et 10 mois.
CONCLUSION
Le diagnostic de mucocèle ne pose guère de problème avec l'avènement des techniques d'imageries.
L’évolution sans traitement est émaillée de complications en particulier oculaires et neurologiques.
La prise en charge chirurgicale a bénéficié du développement de la chirurgie endonasale. Le choix de la voie d'abord chirurgicale est partagé entre voie endonasale et voie combinée en fonction des données de l'imagerie, l'extension de la mucocèle et la réalisation d'une large marsupialisation.
RÉFÉRENCES
1- Hejazi N., Itzmamm A, Hassler W. Ocular manifestations of sphenoide mucocele. Surg Neurol 2001,56,5: 338-343.
2- Gavioli C., Grasso DL., Carinci F., Amoroso C., Pastore A . Mucoceles of the frontal sinus. Minerva stomatol 2002,51,9:
385-390.
3-Serrano E., Klossek JM., Percodani J., Yardeni E., Dufour X. Surgical management of paranasal sinus mucoceles: A long-term study of 60 cases. Otolaryngol-Head and Neek Surg. 2004, 131, 1: 133-140.
4-Natvig K, Larsen TE. Mucocele of the paranasal sinuses. A retrospective clinical and histological study. J Laryngol Otol., 1978, 92: 1075-1082 .
5-Hazan A, Blinpeytral C., Cymbalistara M., Chevalier E., Laroche A., Bego B., Bodard -Rickelman E., Sener Y., Delval A. A propos de deux cas de mucocéles avec
complications -ophtalmologiques majeurs traitées par chirurgie endonasale endoscopique.-Ann. Otolaryngol. Chir.
Cervicofac. 1996, 113 : 92-98
6-Stefano DL, Pasquale C., Pasqualina P., Cristiano N.
Ophtalmoplegia and ptosis as onset symptoms of isolated prmary mucocele of the sphenoid sinus. J Oral Maxilofac Surg 2002, 60: 15001502.
7-Traustason OI, Feldon SE. Cause of enophtalmos secondary to maxillary sinus mucocele.Ann J Ophtamol1983, 95 : 838-840.
8-Danielsen A, Olofsson J. Endoscopie endonasal sinus surgery.-Acta Otolaryngol. 1996 ; 116 : 611-619
9-Kennedy DW., Josephson JS et al. Endoscopie sinus surgery for mucoceles: viable alternative.Laryngoscope 99:
September 1989: 885-895.
