Détresse respiratoire du nouveau-né

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Pédiatrique Bordeaux - Pellegrin

MAI 2008

Détresse respiratoire du nouveau-né

Diagnostic

Elle est reconnue à l’inspection devant :

• Anomalie de la fréquence respiratoire (polypnée, bradypnée,

pauses, apnées)

• Signes de lutte respiratoire= score de Silverman

•

Cyanose généralisée ou localisée (péribuccale, ongles)

score de Silverman

0 1 2 Balancement thoraco-abdominal Respiration synchrone

Respiration abdominale Respiration paradoxale

Tirage Absent Intercostal Intercostal et sus ou

sous sternal Entonnoir

xyphoïdien

Absent Modéré Intense

Battement des ailes du nez

Absent Modéré Intense

Geignement expiratoire

Absent Perçu au stéthoscope Audible à distance

Attention : le score peut être sous -côté si nouveau-né épuisé ou chez le nouveau-né à terme

Indices de gravité

• Polypnée (FR > 60 cycles/min)

• Geignement expiratoire audible à distance

• Score de Silverman > 6

• Besoins en oxygène > 40% pour maintenir une SpO

2

> 90%

• Troubles hémodynamiques associés

• Troubles de conscience, hypotonie, hyporéactivité

Quels que soient les signes de gravité

• Surveillance température, fréquence cardiaque, saturation (scope)

Objectifs SpO

2

: 85-95% si prématuré < 32 SA ; 90-95%

≥

32 SA

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• Glycémie capillaire à H1

• A jeun

• Perfusion si signes de gravité, si DR persistante ou si dextro < 0,45

g/L

• Rx thorax si signes de gravité, asymétrie auscultatoire ou

persistance au-delà de 1 h

Détresses respiratoire à terme et > 33 SA

Signes de lutte, cyanose, modification de la FR

Dans tous les cas

o Examen clinique o A jeun

o Surveillance Clinique/ SpO2

o Rx thorax si DR modérée à sévère, durée > 1h ou asymétrie auscultatoire

o Dextro à H1

Détresses respiratoire

minime

Surveillance simple

v Amé lioration rapide (1-2 h) → surveillance simple car probable DRT

v

Persistance ou majoration de la DR→ adapter la prise en charge et contacter niveau 2 ou 3 Silverman < 4 et FiO2 = 0,21 Détresses respiratoire sévère Détresses respiratoire modérée Silve rman 4 à 6 FiO2 0,21 à 0,4 Score de Silverman > 6 FiO2 > 40% Troubles hémodynamiques Signes d’épuisement, troubles de la commande respiratoire (asphyxie périnatale) Tt de la DR CPAP 4-5 cm d’H2O et oxygénothérapie adaptée Oxygénothérapie (FiO2 0,21 à 0,4) ( moins efficace) Intubation trachéale + ventilation mécanique .

Réglages initiaux proposés à adapter : mode VACI, FR : 40 cycles/min Pmax : 18 cm PEP : 4 cm Ti 0,4 sec

FiO2 pour SpO2 90-95%,

Transfert en réanimation Amélioration rapide arrêt de la CPAP si Silverman = 0 et FiO2=21% Dépendance de la CPAP transfert en USI ou en réanimation Aggravation : intubation et ventilation mécanique -Transfert en réanimation néonatale

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Détresses respiratoire < 33 SA

Dans tous les cas

o Examen clinique o A jeun

o Pose VVP ou KTVO, perfusion G10% + Gluca + acides aminés o Surveillance Clinique/ SpO2

o Rx thorax / Dextro + bilan adapté

o Contacter niveau II b ou III pour transfert éventuel

Détresses respiratoire minime Tt de la DR CPAP à 5 cm d’H2O et oxygénothérapie adaptée Amélioration rapide (1-2 h) → probable DRT, discuter arrêt CPAP selon le terme

Persistance ou majoration de la DR→ adapter la prise en charge Silverman < 4 et FiO2 = 0,21 Détresses respiratoire sévère Détresses respiratoire modérée Silverman 4 à 6 FiO2 0,21 à 0,4 Score de Silverman > 6 FiO2 > 40% Troubles hémodynamiques Signes d’épuisement, troubles de la commande respiratoire (asphyxie périnatale) Tt de la DR CPAP à 5 cm d’H2O et oxygénothérapie adaptée Discuter intubation et surfactant exogène si

FiO2> 21% selon clinique,

terme et radio

Intubation trachéale + ventilation mécanique .

Réglages initiaux proposés à adapter : mode VACI, FR : 40 cycles/min Pmax : 18 cm PEP : 4 cm Ti 0,4 sec

FiO2 pour SpO2 85-95%,

Surfactant exogène rapide

si FiO2> 21% selon clinique,

terme et radio

Traitement étiologique :

Administration de surfactant si MMH Exsufflation si pneumothorax suffocant

Correction d’éventuels troubles associés

Infection (ATB après les prélèvements bactériologiques)

,

hypoTA (remplissages et/ou inotrope) anémie sévère

Prise en charge en SDN

Recrutement alvéolaire (Neopuff 2 fois 7 secondes à Pmax=20 cm, PEP 5 cm) PEP nasale si bonne adaptation ; ventilation assistée si instabilité cardio-respiratoire

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Surveillance

• Clinique : Silverman, TA, FC, SpO

2

• Paramètres du respirateur

Evolution

• Aggravation : intubation et ventilation mécanique -Transfert en

réanimation néonatale

o Rechercher un problème technique (sonde trop basse), une

complication

o Réviser le diagnostic initial : pneumothorax, malformation,

cardiopathie congénitale, hypoxémie réfractaire, HTAP

Préparation au transfert :

• Contacter le service d’accueil puis le SAMU local

• Réunir les données obstétricales et pédiatriques

• Informer les parents

• Faire signer l’autorisation de soins et de transport (fiche réseau)

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Etiologies

Traitement Pression positive Oxygénothérapie modérée et brève CPAP Ventilation mécanique Surfactant exogène (200 mg/kg) Bronchoaspiration immédiate si nné hypotonique ou Apgar bas Ventilation assistée ± kinésithérapie NO si HTAP

Radio Surcharge interstitielle Scissurite Granité bilatéral Bronchogramme Rétraction pulmonaire Surcharge bronchique Opacité en mottes Emphysème interstitiel Epanchement gazeux

Clinique DR précoce hypersialorrhée Polypnée Pas de rétraction DR

d’aggravation

progressive geignement rétraction O2

dépendance

DR immédiate Mauvaise adaptation à la vie extrautérine Râles bronchiques Thorax distendu

Contexte Naissance par césarienne, prématurité Prématurité Absence de maturation anténatale Asphyxie pér

inatale

LA teinté ou méconial

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Traitement Aspirations régulières, Pression positive Oxygénothérapie modérée et brève Bien toléré

:

surveillance, Hood Mal toléré

:

exsufflation à l’aiguille, drainage pleural avant transfert Surveillance simple Antibiothérapie

Radio Surcharge bronchique Opacité en mottes Clarté décollant le poumon, hyperclarté hémithorax Clarté silhouettant le cœur, thymus volant Opacités variable

s, non

systématisées

Clinique DR précoce Hypersialorrhée, toux, polypnée Pas de rétraction, ronchi Polypnée, désaturations, thorax asymétrique Aggravation brutale possible, hypoTA, bradycardie Polypnée, désaturations, DR précoce ou retardée, teint gris, troubles hémodynamiques

Contexte Naissance par césarienne Spontané (nné à terme, premiers cris) Inhalation , MMH, ventilation artificielle Idem pneumothorax Hyperthermie maternelle, rupture prolongée des membranes Toujours y penser

!!

Inhalation LA

clair

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Traitement VA conventionnelle ou haute fréquence, Monoxyde d’azote Soutien hémodynamique Sédation Pas de ventilation au masque VA Sédation Soutien hémodynamique ± NO Transfert pour chirurgie VA

avec PEP 4

-6 cm

Limiter les aspirations trachéales +++ Transfusion CGR, PFC Ventilation haute fréquence Surfactant exogène Canule de Guedel Intubation orotrachéale si besoin, tansfert pour chirurgie

Radio Pathologie pulmonaire ou poumons clairs Images dig

estives

intrathoraciques, moignon pulmonaire Opacités variables, non systématisées

Clinique Hypoxémie réfractaire

FiO 2 > 60% pour SpO 2 > 90%,

labilité aux soins, différentielle sus

-sous

-ductale

Silence auscultatoire unilatéral déplacement des BDC

, abdome

n plat

Aggravation brutale Aspirations trachéales sanglantes Instabilité hémodynamique DR s’améliorant aux cris, dyspnée inspiratoire, tirage bucco

-facial, butée de

la sonde à 3 cm des narines

Contexte Complication d’une DR, Infection, asphyxie, malform

ation

pulmonaire Diagnostic anténatal Prématuré MMH traitée par surfactant

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Traitement Canule de Guedel Décubitus v

entral

Intubation si besoin (difficile) Proclive, aspirations pharyngées par sonde en place, VA si besoin Transfert pour chirurgie

Radio Butée ou enroulement de la sonde

Clinique Microrétrognatisme Glossoptose Fente palatine DR précoce, butée de la s

onde gastrique

Difficultés alimentaires (vomissements, toux)

Contexte Hydramnios Microgastrie, RCIU Diagnostic anténatal difficile Autres anomalies (VACTER)

Sd de Pierre

-Robin