au bloc opératoire

« Actualités » des antiseptiques

au bloc opératoire

M Mounier & H Bachellerie

Journée ALIADE; 16 novembre 2013, Limoges Au sens strict, l'actualité est l'état de ce qui est actuel...

Antiseptique / antisepsie

John Pringle; 1707-1782; publie « Experiments on Septic and

Antiseptic Substances (1750)

 Terme « antisepsie »

Depuis antiquité : Substance capable de prévenir la détérioration de la matière organique (anti : contre; septikos (dérivé de sepein) : corrompre)

Joseph Lister ; 1827 – 1912, montre que l'apparition de pus dans une plaie n'est pas un facteur de cicatrisation, comme on le croyait alors, mais une preuve de la mortification des tissus (gangrène).

En traitant ses instruments, les blessures et les blouses au phénol, Lister parvient en 1869 à réduire le taux de mortalité opératoire de quarante à quinze pour cent. Il qualifie sa méthode « d’ antiseptique »

Ignace-Philippe Semmelweis, 1818 – 1865, Chirurgien et obstétricien hongrois, démontre l’importance de l’hygiène des mains (1846)

Joseph Lister 1827 - 1912

Définitions

Pharmacopée française

Antiseptiques

« préparations ayant la

propriété d’éliminer ou de

tuer les microorganismes

ou d’inactiver les virus sur

des tissus vivants (peau

saine, muqueuses, plaies).

Ils sont présentés dans

leur forme d’utilisation et

sont utilisés tels quels

sauf exception justifiée

et autorisée ».

Comité technique européen de

normalisation CEN/TC 216

antisepsie

« Diminution du nombre de

micro-organismes vivants

jusqu’à l’obtention d’un

niveau suffisant pour

limiter leur libération

pouvant causer la

transmission d’une

infection, approprié à la

situation d’emploi mais

non nécessairement

stérile »

Comité européen de normalisation

CEN/TC 216 (2000’s)

Opérations

Désinfection

Antisepsie

Objectifs

Eliminer et/ou détruire les

micro-organismes et les virus

Durée de l’effet

obtenu après

application

Momentanée

Action au niveau

de l’infection

Prévention

pour la

peau saine

Traitement

de la

peau lésée

Les antiseptiques sont des médicaments à usage externe

soumis à l’AMM (Autorisation de Mise sur le Marché)

L’autorisation de mise sur le marché

(AMM)

Précise

– Indications et contre-indications

– Posologie, mode d’emploi

– Effets indésirables, interactions,

incompatibilités

– Mise en garde et précautions d’emploi

– Modalités de conservation

famille ATS ATS (ex) BG + BG - champignons spores VE VNE et Pox V Biguanides chlorexidine +++ ++ + 0 + / - 0 dérivés iodés +++ +++ ++ ++ ++ ++ dérivés chlorés +++ +++ ++ ++ ++ ++ Alcools ethylique (70), isopropylique ++ ++ + 0 + + / -Tensioactifs ammoniums IV +++ + + 0 ? 0 Diamidine Hexomedine + 0 0 0 0 0 Carbanilides Triclocarban ++ + / - 0 ? ? 0 Dérivés

métalliques nitrate d'argent + / - + / - 0 0 0 0 Dérivés mercuriels mercryl + + + 0 0 0 Oxydants peroxyde d'hydrogène à 10 vol + ++ anaérobies + / - lentement levuricide + + / - lentement virucide 0 Colorants eosine + / - + / - 0 0 0 0 Halogénés

Spectre d’activité des ATS

VE : virus enveloppés Herpes, VRS, VIH, HBV, HCV … VNE : virus nus : enterovirus, coxsackies, HAV, rotavirus, ….

Spectre d’activité

• Microorganismes concernés

– Bactéries

– Spores

– Virus (nus ou enveloppés)

– Champignons (levures)

• Type d’action

– Létale (bactericide, virucidie, fongicide…)

– Inhibitrice (bactériostase, virustase…)

Mesure de l’activité in vitro

les normes

• méthodologie standardisée.

• pour comparer, in vitro, les performances des antiseptiques

Extrait guide CCLIN Sud ouest « Le bon usage des antiseptiques pour la prévention du risque infectieux chez l’adulte », 2013, 32 pages

Biguanides (chlorhexidine) Halogénés (Iode, PVPI) Halogénés (chlore, Dakin, Amukine) Alcools (éthylique, Isopropylique) (SHA : « cosmétiques ») G+ Ch VE G+ Ch VN VE G -G+ Ch VN VE G+ Ch VN VE G

La flore résidente

• Staphylococcus

– zones humides (103 _{à 10}6 _UFC/cm²)

– zones sèches (10 à 103 _UFC/cm²)

– S.haemolyticus (espaces inter digitaux), S. hominis,

S. simulans, S. epidemidis,

– S. aureus peut être détecté chez 19 à 40% de la population (narines, plis inguinaux, creux axillaires)

• Corynebacterium

– espaces interdigitaux (5 à 6 UFC/cm²)

– C. jeikeium peut coloniser jusqu’à 18% des mains du personnel hospitalier

• Propionibacterium

– P. acnes, P. granulosum, P. avidum

• les autres :

G+

Ch G

-La flore transitoire

Provient du tube digestif ou de l’environnement

– entérobactéries,

– Pseudomonas,

– Streptocoques,

– Enterocoques

– S. aureus

– C. albicans,

– Bacillus, Clostridium

– …...

-Facteurs influençant l’activité des

antiseptiques

• La concentration du produit actif

• Les facteurs physicochimiques

• Le matières organiques

• Le mode d’application

• Le temps de contact

L’activité antiseptique est nettement plus importante en peau

saine que sur une plaie

La concentration en substance active

Exemples : la chlohexidine

• Concentrations de 0,05 à 0,5% (2%) •La concentration minimale

bactéricide est de 1 mg/ml de

digluconate de chlorhexidine, ce qui correspond à une dilution de 0,1 % •Publications rapportent supériorité de la chlorhexidine (préparation pose CVC) mais produit utilisé à 2 %

Exemple : les halogénés

• les dérivés chlorés

– Dakin est dosé à 0,5 % de chlore

actif,

– Amukine®, titre seulement 0,06 % de chlore actif,

(Utilisation possible antisepsie de l’œil)

•

Les dérivés iodés

– Betadine® dermique : 10 % – Bétadine® alcoolique : 5 %

Les solutions aqueuses prêtes à l’emploi contenant 0,05% de chlorhexidine ne doivent plus être utilisées pour l’antisepsie

Réa chirurgicale: - 399 patients - 481 KT : 95 jugulaires; 386 sous clavières Colonisation: - KT sous clavière RR 0.47 (0.28-0.79) - KT jugulaire RR 0.69 (0.34-1.43)

Les facteurs physicochimiques

• Température

• Lumière

• pH

• substances chimiques

associées

• conservation des produits

(température ambiante, à

l’abri de la lumière)

• PVPI instable en milieu

alcalin

• Ex : chlorhexidine est

inactivée par les savons,

par les matières

organiques, par l'eau

dure, le coton, la laine, le

caoutchouc…

Extrait guide CCLIN Sud ouest « le bon usage des antiseptiques pour la prévention du risque infectieux chez l’adulte », 2013, 32 pages

Les matières organiques

• Les exsudats, le pus et les électrolytes interfèrent avec

les antiseptiques et en diminuent habituellement

l’activité.

• L’activité in vivo d’un antiseptique est ainsi souvent

décevante par rapport à son activité in vitro.

• « Les matières organiques (protéines, sérum, sang)

diminuent l’activité antiseptique » (RCP antiseptiques,

Procédures en fonction du niveau de

risque

Important : Les badigeons d’antiseptique doivent être réalisés en respectant les données des RCP et notamment les temps

Extrait guide CCLIN Sud ouest « LE BON USAGE DES

ANTISEPTIQUES POUR LA PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX

CHEZ L’ADULTE », 2013

Extrait guide CCLIN Sud ouest « LE BON USAGE DES

ANTISEPTIQUES POUR LA PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX

CHEZ L’ADULTE », 2013

1 - Détersion

2 - Rinçage

3 - Séchage

4 – Application(s) de

l’antiseptique

5 - Séchage

spontané

Exemple RCP : Bétadine® alcoolique

• Composition

– PVPI (5g/100ml) , Ethanol à 96% (72 ml/100ml), Eau purifiée

• Mode d’emploi : antisepsie chirurgicale

– Détersion cutanée Bétadine® scrub – Rinçage 10 ml sérum physiologique – Séchage par compresse stérile

– Antisepsie cutanée en 2 applications successives d’1 minute de Bétadine alcoolique à 5%

séparées par un temps de séchage spontané d’1 minute à l’air

• Interactions

– Matières organiques l’activité – Instable à pH alcalin

• Contre indications

– Absolues :

• Allergie à l’un des constituants (povidone) • Enfant < 1 mois

• Ne pas utiliser chez les grands brûlés ou sur les muqueuses

– relatives

• Ne pas utiliser en même temps qu’un dérivé mercuriel • Attention surfaces étendues ou pansement occlusif… • Grossesse (pendant le 3ème_{trimestre), Allaitement}

• Produit instable à la lumière, en pH alcalin, à la chaleur (inflammable),

Procédures : exemple préparation

cutané pose de CVC

• mains : désinfection chirurgicale

• tenue : masque, coiffe,

gants et blouse stériles

• Large champ stérile

Procédure : exemple muqueuses

• Préparation de la muqueuse pour tout acte invasif à haut risque

infectieux y compris la préparation du champ opératoire

• Technique :

1. Détersion avec la solution moussante de la gamme choisie*

2.

Rinçage à l’eau stérile ou sérum physiologique stérile

3. Séchage par tamponnement avec des compresses stériles

4. Antisepsie : 2 badigeons successifs

5. Séchage spontané

• Produits :

vérifier l’absence de contre indications pour les

muqueuses

– Gamme PVP-I : solution moussante et

solution aqueuse

• ne doit pas être mise en contact avec le cerveau, les méninges, et ne doit pas pénétrer dans le conduit auditif en cas de perforation

tympanique.

• irritante pour les muqueuses (dès 0,02% pour la muqueuse oculaire). L’utilisation de la chlorhexidine est proscrite sur l’oeil et la muqueuse génitale.

• en bain de bouche, la chlorhexidine ne possède pas l’AMM pour la

préparation endobuccale. Il existe un risque de coloration transitoire des dents dans cet usage.

• ne doit pas être utilisée dans les cavités internes (lavage, irrigation).

Attention aux contre-indications

exemple : la chlorhexidine

®

S’applique pour tous les produits contenant de

la chlorhexidine (y compris Biseptine®)

Pour mémoire

• les antiseptiques à base de chlorhexidine :

gamme disponible en

solution aqueuse

ou en

solution alcoolique (concentration ≥ 0,5%), ainsi

qu’en scrub pour la détersion,

• les antiseptiques à base de PVP-I : gamme

disponible en

solution aqueuse

et en solution

alcoolique, ainsi qu’en scrub pour la détersion,

• les antiseptiques à base de dérivés chlorés :

disponibles en

solution aqueuse,

Règles de bon usage

•

Utiliser dans de bonnes conditions des ATS

à spectre large dont l’efficacité a été validée

.

• Une antisepsie de bonne qualité n’est atteinte

que sur une peau propre et sèche

• Respecter les délai d’action de l’antiseptique

• Vérifier si besoin les RCP du produit

Extrait guide CCLIN Sud ouest « LE BON USAGE DES ANTISEPTIQUES POUR LA PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX CHEZ L’ADULTE », 2013, 32 pages

Les règles d’utilisation (1)

• Vérifier systématiquement la

date de péremption du produit;

• Respecter la

durée d’utilisation du produit après son ouverture

• Adapter les conditionnements à l’usage

• Manipuler avec précaution le flacon et ne pas toucher son

ouverture afin

d’éviter toute contamination

;

• Fermer soigneusement le flacon

après chaque manipulation ;

• Conserver le produit à l’abri de la lumière et de la chaleur

(consignes particulières pour les produits inflammables) ;

• Conserver les solutions dans le flacon d’origine

afin d’éviter

les contaminations, la perte des informations notées sur le

flacon et pour respecter les compatibilités contenu/contenant ;

Règles d’utilisation (2)

• Respecter la

prescription et les indications

• Appliquer l’antiseptique

sur une peau propre,rincée

et séchée

(potentielle inhibition par les salissures

protéiques)

• Utiliser le produit

sur la peau, les muqueuses ou

dans les cavités (sauf exceptions)

en fonction de

l’AMM ;

• Respecter la concentration et le temps de contact ;

• Respecter des précautions d’emploi

chez le

Antisepsie chez l’enfant

• Le nouveau‐né est stérile à la naissance,

une flore va très vite coloniser sa peau.

• L’absorption percutanée est dépendante

d’un facteur essentiel : le rapport

surface/poids

• Le rapport surface/poids est trois fois plus

important chez le nouveau-né que chez

l’adulte…

Antiseptiques chez l’enfant

Guide des bonnes pratiques de l’antisepsie chez l’enfant, SF2H, 2007 Le choix d’un antiseptique en néonatologie dépend de son activité, de sa présentation et de sa tolérance

Mésusages des antiseptiques

Il ne faut pas utiliser d’antiseptique sur le méat et la sonde lors de la toilette quotidienne du patient sondé à demeure (toilette au savon doux liquide)

Il ne faut pas utiliser d’antiseptique pour la désinfection du matériel.

Il est toutefois recommandé dans certaines situations d’utiliser un antiseptique alcoolique pour la manipulation aseptique de dispositifs : désinfection des sites de prélèvement des sondes vésicales, des sites d’injection des cathéters, des dispositifs d’accès vasculaire à valve, des bouchons de perfusions…

Dans ces indications limitées, l’usage d’un antiseptique sur la surface d’un

dispositif médical peut exposer à un risque de dégradation de celui-ci : il convient de suivre les recommandations du fabricant du DM en matière de compatibilité.

Extrait guide CCLIN Sud ouest « Le bon usage des antiseptiques pour la prévention du risque infectieux chez l’adulte », 2013, 32 pages

Évolutions ?

• Mise à jour de la conférence de consensus : Gestion

préopératoire du risque infectieux

Octobre 2013

– Douche :

• Au moins une

• Pas de recommandations quant au savon • Pas de recommandations sur le shampoing

– Pilosités

• Ne pas pratiquer une dépilation en routine • Si dépilation utile : privilégier la tonte

• Pas de recommandation sur la période (veille ou jour de l’intervention)

– Détersion

• Pas de recommandation sur la peau sans souillures, mais recommandé sur peau souillée….