RÉADAPTATION CARDIAQUE CHEZ LES PATIENTS GREFFÉS CARDIAQUES.

1 ROYAUME DU MAROC

UNIVERSITE MOHAMMED V SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

RABAT

Réadaptation cardiaque chez les patients greffés

cardiaques.

Mémoire en vue de l’obtention du

Diplôme National de Spécialité Médicale

En CARDIOLOGIE

Présenté par

Dr. Lamiae KHELIFI

Pr. Nabil BERRADA EL MALKI

2

LISTE DES ABREVIATIONS

 ACC :American College of Cardiology

 AC/FA : Arythmie complète par fibrillation auriculaire  AFLD : Agence Française de Lutte contre le Dopage  AHA : American Heart Association

 AMA : Agence Mondiale Antidopage

 AMPD : Antenne Médicale Prévention Dopage  APS : Activités physique et sportive

 AUT : Autorisation d’Usage à des fins Thérapeutiques  RR : Risque relatif

 BAV : Bloc auriculo-ventriculaire  BBD : Bloc de branche droit

 CAVD : Cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit  CIO : Comité Olympique International

 CMD : Cardiomyopathie dilatée

 CMH : Cardiomyopathie hypertrophique  CNCI : Certificat de non contre-indication

 CNGE : Collège National des Généralistes Enseignants  CNOSF : Comité National Olympique et Sportif Français  DAVD : dysplasie arythmogene du ventricule droit  ECG : électrocardiogramme

 EE : Epreuve d’effort  EPO : Erythropoïétine

 ESC : European Society of Cardiology

 FC : Fréquence cardiaque

 FMV : Fréquence maximale volontaire  GH : Growth Hormone ou somatotrophine  HAS : Haute Autorité de Santé

 HCG : Gonadotrophine

 HDL : High Density Lipoprotein  HTA : Hypertension Artérielle

 HVG : Hypertrophie ventriculaire gauche  IDM : Infarctus Du Myocarde

3  ISHLT : International society for heart and lung transplantation

 INSERM : Institut national de la santé et de la recherche médicale  IRM : Imagerie par Résonance Magnétique

 IV : Intra-Veineuse

 IVA : Inter-ventriculaire antérieure

 LDL : LowDensityLipoprotein, Lipoprotéine de basse densité  MSC : Mort subite d’origine cardiaque

 MVC : Contraction volontaire maximale  NCAA : National CollegiateAthletic Association  OMS : Organisation mondiale de la santé  SAA : Stéroïdes anabolisants androgènes  SCA : Syndrome coronarien aigu

 SFC : Société Française de Cardiologie  SQTC : Syndrome du QT court

 SQTL : Syndrome du QT long

 SRP : Syndrome de repolarisation précoce  THC :Tétrahydrocannabinol

 TV : Tachycardie ventriculaire

 TVS : Tachycardie ventriculaire soutenue  TVNS : Tachycardie ventriculaire non soutenue  TVC : Tachycardie ventriculaire catécholergique  VNCI : Visite de non contre-indication

 VO2 : Volume d’Oxygène consommé  WPW : Syndrome Wolff-Parkinson-White

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Liste des tableaux et figures :

Figures :



Figure 1 : Activité de greffe cardiaque internationale



Figure 2 : Représentation schématique des règles d’allocation des

greffons

cardiaques en France



Figure 3: Indications ayant conduit a la transplantation cardiaque en

France en 2010



Figure 4 : Voies d’activation du lymphocyte t et site d’action des

principaux immunosuppresseurs



Figure 5 : Mécanismes de remodelage au cours de l’exercice physique.

Tableaux :



Tableau I : Contre-indications à la transplantation cardiaque



Tableau II : Effets bénéfiques du programme de réadaptation cardiaque



Tableau III : Stratification du risque évolutif après syndrome coronaire

aigu, adapté des recommandations de la Société européenne de

Cardiologie et de l’American Association of Cardiovascular and

Pulmonary Rehabilitation (version 2004).



Tableau IV : Prescription de l’intensité de l’entraînement en endurance

continu



Tableau V : Dépense énergétique approximative de diverses activités

physiques



Tableau V : Dépense énergétique approximative de diverses activités

physiques

5

Table des matières

I. Introduction : ...7

II. La transplantation cardiaque : ...8

1. Historique : ...8

2. Activité de transplantation cardiaque : ...8

3. Les règles d’allocation des greffons cardiaques : ...9

4. Indication de la transplantation cardiaque : ... 10

5. Contre indication de la transplantation cardiaque : ... 11

6. Attribution des greffés et priorités :... 12

7. Risques et complications : ... 13

a) Complications liées à la chirurgie : ... 13

b) Complications liées à la transplantation cardiaque : ... 13

8. Prise en charge thérapeutique des patients greffés : ... 14

a) . Traitement d’entretien en post-transplantation ... 14

b) Prévention des complications post-greffe ... 16

III. La réadaptation cardiaque : ... 18

1. Bases physiopathologiques et effets de l’entraînement à l’effort : ... 18

2. Indications de la réadaptation cardiaque ... 21

a) Maladie coronaire : ... 21

b) Le post-infarctus : niveau A ... 21

c) Les suites de chirurgie coronaire : niveau B ... 22

d) L’angor stable : niveau B ... 23

e) Prise en charge préopératoire : niveau C ... 24

f) Insuffisance cardiaque ... 24

g) Greffe cardiaque : niveau A ... 25

h) Cardiopathies valvulaires ... 26

i) Cardiopathies congénitales opérées à l’âge adulte : niveau C ... 27

j) Artériopathie des membres inférieurs (AMI) : niveau A ... 27

k) Hypertension artérielle (HTA) : niveau B ... 29

l) Chirurgie de l’aorte thoracique : niveau C ... 30

m) Patients porteurs d’un stimulateur cardiaque ou d’un défibrillateur : niveau C ... 30

6

3. Contre-indication au reconditionnement physique : ... 32

4. Programme de réadaptation : ... 32

a) Contenu du programme ... 32

b) Stratification du risque évolutif ... 33

c) Les facteurs de pronostic ... 34

d) Les moyens de stratification du risque ... 34

5. Organisation de la réadaptation ... 50

a) Besoins en locaux ... 50

b) Besoins en équipement ... 51

c) Besoins en personnel ... 52

d) Continuité des soins et prise en charge de l’urgence ... 52

e) Stratégie du programme de réadaptation ... 53

IV. La réadaptation chez le transplanté cardiaque : ... 54

1. La réadaptation en post transplantation : ... 54

a) La rééducation post opératoire précoce :... 54

b) La réadaptation post décharge : ... 54

2. L’échauffement : ... 55

3. Bénéfices de l’entrainement : ... 56

4. Exercice isométrique : ... 57

5. Participation sportive des transplantés cardiaques : ... 57

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I. Introduction :

La greffe de cœur (ou transplantation cardiaque) est considérée comme le meilleur traitement pour certaines personnes ayant une cardiopathie dont le traitement médical ne permet pas d'arrêter la progression de la maladie. Les directives cliniques recommandent l'exercice physique pour les personnes recevant des transplantations cardiaques, malgré des informations limitées concernant les bénéfices à long terme ou les effets délétères.

L’éducation thérapeutique, qui selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), «a pour but d’aider les patients à acquérir ou à maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique», a donc toute son importance auprès des patients greffés.

Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés examinant l'efficacité des programmes de réadaptation par l'exercice par rapport à l'absence d'exercice, ou à des exercices d'un autre type ou d'une autre intensité, chez les personnes ayant reçu des greffes cardiaques.

L’objectif de cette étude est de découvrir si l'exercice physique par rapport à l'absence d'exercice physique après une greffe du cœur affecte le nombre de décès, les hospitalisations, les effets délétères, la capacité à réaliser des exercices, la qualité de vie liée à la santé, le retour au travail et les coûts.

8

II. La transplantation cardiaque :

L’histoire de la transplantation a été marquée par des étapes essentielles, témoignant d’une intense activité de recherche :

. 1908 : les travaux d’Alexis Carrel instaurent les bases de la transplantation en réalisant la

première greffe de rein chez l’animal.

· 1933 : La première greffe de rein chez l’homme est contemporaine des progrès de la recherche sur le système immunitaire (protection de l’organisme contre les agressions

extérieures) et les principes du traitement anti-rejet.

· 1960 : On commence à utiliser de manière systématique des médicaments anti-rejet, ou immunosuppresseur.

· 1967 : La réflexion éthique et la définition de la “ mort cérébrale ” permettent de surmonter

l’obstacle moral du prélèvement d’organe. La première greffe cardiaque humaine est réalisée

le 3 décembre en Afrique du Sud par le Professeur Christian Barnard. · 1972 : Le Pr Georges Primo réalise la première transplantation cardiaque en Belgique. · 1980 : L’utilisation d’un puissant immunosuppresseur, la ciclosporine, fait le succès de la transplantation cardiaque.

Aujourd’hui les progrès réalisés dans les différents domaines de la recherche font de la greffe cardiaque un traitement de choix de l’insuffisance cardiaque terminale.

2. Activité de transplantation cardiaque :

La greffe cardiaque est devenue une pratique courante au niveau mondial avec environ 4800 greffes déclarées chaque année dans le registre de l’International society for heart and lung transplantation (ISHLT) sur un total de 135 400 greffes cardiaques réalisées dans les 472 centres des principaux pays occidentaux (1). Cette activité, contrainte par le nombre de donneurs décédés de mort encéphalique prélevés d’un cœur dans l’année, est inférieure au nombre de candidats inscrits par année.

9

Figure 1 : Activité de greffe cardiaque internationale

Source : registre ISHLT. Les pays participants au registre de l’ISHLT sont les États Unis, l’Australie, l’Argentine, le Canada, la France, l’Espagne, l’Italie, Eurotransplant (Allemagne, Pays bas, Belgique, Autriche, Hongrie, Slovénie, Croatie), Scandiatransplant (Danemark, Finlande, Norvège, Suède), le Royaume Uni et l’Irlande

3. Les règles d’allocation des greffons cardiaques :

Chaque pays ou réseau (comme Eurotransplant qui rassemble 8 pays européens) édite ses propres règles d’allocation basées sur la gravité des malades afin d’assurer une répartition et

une attribution équitable et juste des greffons.

Ces règles sont régulièrement révisées pour s’adapter aux évolutions des traitements et de la prise en charge des malades. À la différence des États-Unis qui privilégient l’urgence médicale, les pays européens souhaitent évoluer vers de nouveaux systèmes qui combineraient l’urgence et la survie post greffe (2;3).

10 Figure 2 : Représentation schématique des règles d’allocation des greffons

cardiaques en France

4. Indication de la transplantation cardiaque :

La transplantation cardiaque est généralement réservée aux patients en insuffisance cardiaque terminale chez qui l’espérance de vie est estimée à moins d’un an sans transplantation cardiaque et qui n’ont pas répondu au traitement médical. Parmi les indications de la greffe cardiaque, on cite :

Cardiomyopathie dilatée Cardiopathie ischémique

Cardiopathie congénitale avec échec du traitement conventionnel Fraction d’éjection inférieure à 20%

11 Angine de poitrine réfractaire ou troubles de rythme rebelles au traitement conventionnel. Resistance vasculaire pulmonaire inférieure à 2 Wood units

Age inférieur à 65 ans Compliance thérapeutique.

D’après l’agence de biomédecine, les indications ayant conduit à la transplantation cardiaque en France en 2010 par exemple, sont les suivantes :

Figure 3: INDICATIONS AYANT CONDUIT A LA TRANSPLANTATION CARDIAQUE EN FRANCE EN 2010 La greffe cardiaque se discute au cas par cas pour les patients en insuffisance cardiaque sévère et/ou résistante à un traitement médical optimal, pour lesquels les ressources thérapeutiques spécifiques médicochirurgicales ne fonctionnent plus (défibrillateur implantable, revascularisation, etc.), à haut risque de mortalité à un an, âgés de moins de 65 ans (après 60 ans, il faut prendre en compte les pathologies associées susceptibles d'aggraver le pronostic et de contre-indiquer la transplantation) (4, 5, 6).

5. Contre indication de la transplantation cardiaque :

12 Tableau I : CONTRE-INDICATIONS A LA TRANSPLANTATION CARDIAQUE

6. Attribution des greffés et priorités :

L’attribution prioritaire des greffons répond aux conditions d’urgence vitale ou de difficultés particulières d’accès à la greffe (groupes sanguins rares, enfants). En France, on a distingué les super-urgences, nationales, et les urgences régionales. Les super-urgences se répartissent en super-urgences 1 (SU1) et en super-urgences 2 (SU2). Elles ont été mises en place en 2004. Les premières s’adressent aux malades en situation d’urgence vitale, qui ont une indication de mise en place d’une assistance circulatoire mécanique de longue durée et dont l’état clinique reste compatible avec une greffe.

Les secondes s’adressent aux malades qui sont déjà sous assistance circulatoire mécanique et qui présentent une complication liée à la machine. Chaque receveur, inscrit dans la catégorie super-urgence, l’est pour 48 heures renouvelables au maximum une fois pour les malades de la catégorie SU1, et pour huit jours renouvelables pour les malades de la catégorie SU2. Les dérogations de groupe sanguin sont soit isolées, soit associées aux

urgences régionales ou aux super-urgences (7, 8).

En 2010, l’agence de biomédecine a observé une diminution du nombre de demandes de SU1 (- 19%) par rapport à l’année 2009. A l’inverse le nombre de demandes de SU2 a augmenté (+ 33%). Fin 2009, les critères d’inscription en SU1 et en SU2 ont été modifiés. Pour les SU1, la notion d’indication formelle d’assistance mécanique a été précisée et pour les SU2, la liste des complications donnant la possibilité d’un accès à la SU2 a été élargie (9).

13

7. Risques et complications :

a) Complications liées à la chirurgie :

La transplantation cardiaque requière une chirurgie à cœur ouvert qui peut s’accompagner de plusieurs complications dont on cite :

 L’hémorragie

 L’infection

 Accident thrombotique

 Infarctus du myocarde

 Accident vasculaire cérébral

 Décès

b) Complications liées à la transplantation cardiaque :

- Rejet du greffon :

Le système immunitaire du receveur va reconnaitre le greffon comme un corps étranger. On parle de reconnaissance du non soi. Cette reconnaissance va se faire par la présentation d’antigènes « antigènes HLA » (Human Leucocyte Antigen). On retrouve ces antigènes sur des cellules spécialisées : les cellules présentatrices de l’antigène, dont les principales sont les cellules dendritiques. Les cellules dendritiques issues du donneur et transportées avec le greffon vont aller présenter directement leurs molécules HLA chargées d’un fragment antigénique, aux cellules immunocompétentes

de l’hôte qui les reconnaitra comme non soi.

Les lymphocytes T du receveur vont reconnaître ces molécules étrangères issues de l’organe transplanté lorsqu’ils entrent en contact avec les cellules présentant l’antigène qui les leur exposent. S’ensuit alors une cascade de réactions qui vont transformer une cellule T «au repos» en cellule T «activée». La fonction première des lymphocytes T activés est alors de sécréter des cytokines (par exemple interleukine 2 (IL-2)) qui vont amplifier leur propre réaction et déclencher la réponse effective du rejet, c’est-à-dire l’activation des monocytes et des lymphocytes T cytotoxiques (rejet cellulaire), l’activation de lymphocytes B avec production d’anticorps dirigés contre les antigènes du greffon (rejet humoral), ou parfois l’activation T et B (rejet mixte, cellulaire et humoral) [9].

L’activation des lymphocytes T joue un rôle central dans l’initiation de la réponse immune qui conduit au rejet d’une allogreffe, et la majorité des immunosuppresseurs utilisés en transplantation cible une des voies d’activation de ces cellules [9]. Il est aujourd’hui bien établi qu’une cellule T doit être stimulée par au moins trois

14 - L’antigène apprêté à la surface des cellules dendritiques se lie aux lymphocytes T par l’intermédiaire du récepteur T (TCR, T cell receptor) qui transmet le signal 1. - Un deuxième signal (signal 2) est initié suite à l’interaction entre les molécules CD80 et CD86 (molécules de co-activation) présentes sur la surface des cellules dendritiques et

leur récepteur CD28 sur les lymphocytes.

- L’amplification du signal 1 par le signal 2 permet l’activation intracellulaire de plusieurs voies de signalisation : calcium/calcineurine, MAPK et NK-κB. Parmi ces voies, la mieux

connue est celle de la calcineurine.

- L’activation des facteurs de transcription qui en résulte favorise l’expression de nouvelles molécules par le lymphocyte T incluant l’IL-2, le CD154 et le CD25. L’IL-2 et d’autres cytokines (IL-15) en se fixant sur leurs récepteurs spécifiques activent la voie du mTOR (mammalian target of rapamycin), une enzyme clé dans le processus de division cellulaire, qui initie la prolifération des lymphocytes T (signal 3). - Finalement, comme toute cellule en division, le lymphocyte T synthétise de nouveaux brins d’ADN [9, 10].

Figure 4: voies d’activation du lymphocyte t et site d’action des principaux immunosuppresseurs (10).

8. Prise en charge thérapeutique des patients greffés :

a) . Traitement d’entretien en post-transplantation

15 Traitements immunosuppresseurs

L’objectif thérapeutique du traitement immunosuppresseur est de réduire les risques de rejet. Le traitement immunosuppresseur de référence en greffe cardiaque est constitué d’unetrithérapie composée de corticostéroïdes, d’inhibiteurs de la calcineurine (ciclosporine outacrolimus) et d’agents antiprolifératifs (azathioprine ou mycophénolate) [9, 12], dont les principales caractéristiques pharmacodynamiques sont détaillées ci-dessous.

Les inhibiteurs de la calcineurine = ciclosporine (Néoral®) et tacrolimus (Prograf®)

En post transplantation cardiaque, les inhibiteurs de la calcineurine sont un des piliers des

protocoles d’immunosuppression (11).

Ils inhibent l’activité catalytique d’une protéine intracellulaire, la calcineurine, qui a pour conséquence l’inhibition de la synthèse de l’IL2 et des produits d’activation précoce (IL3, IL4, GM-CSF, IFN-α, IFN-γ) (9, 12).

Les inhibiteurs de la synthèse des purines = azathioprine (Imurel®), mycophénolate mofétil (Cellcept®), acide mycofénolique (Myfortic®)

L’effet immunosuppresseur du mycophénolate mofétil (MMF) est lié à l’action inhibitrice de son métabolite actif. Le mécanisme d’action de l’azathioprine (AZA) n’est pas complètement élucidé. L’activité immunosuppressive serait liée à ses métabolites intracellulaires. Ces métabolites nucléotidiques, analogues structuraux des nucléotides puriques endogènes, inhiberaient la synthèse des purines de novo et bloqueraient la synthèse de l’ADN (9, 12).

Inhibiteurs du mTOR = l’everolimus (Certican®), le sirolimus (Rapamune®)

L’everolimus et le sirolimus sont des inhibiteurs du mTOR. Ces deux substances sont chimiquement très similaires, mais diffèrent au niveau de leur pharmacocinétique. Le sirolimus a une demi-vie d’élimination de 62 heures, ce qui permet une seule prise journalière, alors que l’everolimus a une demi-vie de 28 heures et doit se prendre deux fois par jour (9).

16 En transplantation, les glucocorticoïdes sont utilisés pour leur effet immunosuppresseur. Cet effet est lié à la diminution de l’expression des gènes qui codent pour les cytokines (IL1, IL6, IL2, interféron γ et TNF-α). Ils ont également une action anti-inflammatoire non spécifique et des effets anti-adhésion qui peuvent contribuer à l’immunosuppression (9, 12).

b) Prévention des complications post-greffe

i. L’hypertension artérielle :

En post-transplantation cardiaque, l'hypertension artérielle touche 50 à 95% des patients greffés (13). Plusieurs études ont clairement démontré que l'hypertension artérielle est un facteur de risque à part entière de perte du greffon et de mortalité (14). L’utilisation d’inhibiteurs de la calcineurine en est la principale cause (11).

Dans une étude regroupant 253 receveurs, les variables associées à une hypertension

artérielle en post transplantation sont :

- receveurs et donneurs masculins

- sujets fumeurs avant la transplantation

- cardiomyopathie dilatée idiopathique avant la transplantation cardiaque - hypercholestérolémie et dysfonction rénale après la transplantation cardiaque (15).

Les médicaments les plus fréquemment utilisés sont les inhibiteurs des canaux calciques (63,2%), suivis des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (20%), et des ARAII (15,8%). L’utilisation de ces deux dernières molécules s’avère plus pertinente chez les patients diabétiques (11).

ii. L’hyperlipidémie :

Les anomalies lipidiques sont présentes chez 60 à 81% des patients transplantés cardiaques (13). L’hyperlipidémie en post transplantation est un phénomène multifactoriel. Elle peut être attribuée à une prédisposition génétique, à l’alimentation, au diabète [24]. A tout cela, s’ajoute l’utilisation des immunosuppresseurs tels que les inhibiteurs de la calcineurine (par modification de production des acides biliaires et interférence avec le récepteur aux LDL (9)) et les corticoïdes (16). En ce qui concerne le traitement, les inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase (statines) sont aussi efficaces pour réduire le LDL-cholestérol chez le transplanté cardiaque que dans la population générale (13). Chez le greffé cardiaque, quelque soit le taux de cholestérol, il est recommandé de commencer l’utilisation des statines 1 à 2 semaines après la transplantation cardiaque (11).

iii. L’ostéoporose :

Durant la première année de greffe, une importante diminution de la densité osseuse est observée, au niveau du col du fémur et des vertèbres cervicales. Cette perte se produit surtout les trois à six premiers mois suivant la greffe et est probablement liée aux fortes doses de corticoïdes, administrées immédiatement en post-transplantation.

17 Selon l’ISHLT, il est recommandé à tous les candidats à la transplantation cardiaque et à

tous les greffés d’avoir les apports journaliers suivants :

- calcium, 1000-1500mg. Cette valeur est fonction de l’âge et du statut ménopausique de

la personne.

- vitamine D, 400-1000 UI (11).

La Haute Autorité de Santé (HAS), quant à elle, recommande une prévention par bisphosphonates en cas de corticothérapie prolongée (supérieure à trois mois), administrée par voie générale, à des doses supérieures ou égales à 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone (17).

iv. Coronaropathie du greffon :

Cinq ans après la transplantation cardiaque, 25 à 50% des patients souffrent de coronaropathies du greffon. La maladie coronaire du greffon résulte de l’interaction de nombreux facteurs pathogènes immunologiques (qui entrainent un épaississement vasculaire intimal) et non immunologiques. Sont ainsi cités l’atteinte ischémique pré-transplantation, les épisodesde rejet aigu cellulaire, les infections à cytomégalovirus (CMV), les troubles lipidiques et l’hypercholestérolémie (favorisé par l’utilisation des corticoïdes et des inhibiteurs de lacalcineurine) (18). En routine, l’utilisation d’antiagrégants plaquettaires, en particulier l’aspirine, chez les transplantés cardiaques, est basée sur leur utilité dans la population de non transplantés souffrant d’une pathologie ischémique cardiaque. Cependant, d’après l’étude de Lorgeril et al, les patients greffés cardiaques sembleraient être plus résistants à l’aspirine, encomparaison à la population générale (13).

v. Le risque infectieux :

Les complications infectieuses représentent les principales complications après transplantation. Elles surviennent essentiellement dans les trois premiers mois suivant la transplantation (10). Concernant les vaccinations, aucune injection ne devra être réalisée les six premiers moispost-greffe. De plus, les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués chez les patients transplantés (vaccins contre la fièvre jaune, contre la rougeole, contre la rubéole, contrela varicelle, contre la tuberculose, contre le rotavirus) (19, 20).

18

III. La réadaptation cardiaque :

L’influence de l’activité physique sur la santé a été identifiée dès le Ve siècle avant J.C. par Hippocrate qui a écrit: « Si vous restez inactif toutes les parties de votre corps sont enclines à la maladie, vieillissent prématurément ». Depuis 50 ans de grandes études épidémiologiques à long terme ont démontré qu’il existe une étroite corrélation, inverse et indépendante, entre l’activité physique, la morbidité et la mortalité, tant cardiovasculaire que globale, chez les individus en bonne santé et chez les patients atteints de cardiopathies (21-22).

La réadaptation cardiovasculaire occupe aujourd’hui une position clé dans la prise en charge des patients cardiaques, les coronariens après un infarctus, patients ayant subi une revascularisation par angioplastie ou chirurgie, insuffisants cardiaques, patients opérés d’une atteinte valvulaire ou ayant subi une transplantation cardiaque.

La réadaptation a beaucoup évolué depuis ses premiers pas, il y a cinquante ans. Elle se déroule dans le cadre d’un programme structuré, ambulatoire ou hospitalier, d’une durée de plusieurs semaines, mais elle ne se limite plus au simple réentraînement musculaire à l’effort s’inscrivant dans une démarche globale pour aider les patients à modifier leur mode de vie et à améliorer l’observance thérapeutique.

1. Bases physiopathologiques et effets de l’entraînement à l’effort :

Les effets bénéfiques de l’entraînement à l’effort s’exercent à différents niveaux, sur la fonction cardio-circulatoire, la performance des muscles squelettiques, la fonction respiratoire. Ils comprennent des effets métaboliques sanguins et neuro-hormonaux (23). L’effort physique entraîne une élévation de la fréquence cardiaque proportionnelle à l’intensité de l’effort. L’entraînement réduit la fréquence cardiaque de repos, la pente d’accélération de la fréquence cardiaque à l’exercice. Il apparaît une réduction de la pression artérielle au repos et à l’effort sous maximal, on constate une diminution du double produit donc une réduction de la consommation d’oxygène myocardique. L’allongement de la diastole favorise le remplissage coronaire. Plus la capacité basale est faible avant la réadaptation, plus le bénéfice sera important. On constate une amélioration du flux coronarien résultant de la restauration de la vaso-motricité endothélium-dépendante, d’une augmentation de la réserve coronaire, de la circulation collatérale s’il y a une occlusion artérielle. Le résultat est une augmentation de la capacité maximale à l’effort, une élévation du seuil ischémique, une meilleure tolérance des efforts sous maximaux : niveau de preuve A (23, 24).

Le ré-entraînement précoce a longtemps fait redouter une aggravation du remodelage post infarctus mais on a constaté qu’il favorise une réduction des volumes ventriculaires, une amélioration de la cinétique segmentaire.

19 L’amélioration de la fonction musculaire périphérique joue un rôle majeur. Elle résulte d’une augmentation de la perfusion sanguine, de la densité capillaire, de l’amélioration de l’activité oxydative enzymatique et de l’augmentation de la densité mitochondriale. Il apparaît une augmentation du rendement de la fibre musculaire. Depuis vingt ans l’endothélium vasculaire a émergé comme un élément clé dans la circulation de vaisseaux périphériques et coronaires. L’exercice prolongé et répété améliore la fonction endothéliale et majore la capacité de vasodilatation coronaire et périphérique NO dépendante (niveau de preuve B) (25, 26).Les effets périphériques sur les muscles squelettiques et la fonction endothéliale permettent l’amélioration fonctionnelle, l’optimisation de la performance aérobie.

Les actions sur la fonction respiratoire sont une augmentation de la ventilation maximale, une réduction de la fréquence ventilatoire à l’effort et de la pente VE/CO2, une amélioration de la fonction diaphragmatique (27).

Au niveau neuro-hormonal, l’entraînement induit une réduction de l’activité sympathique, une augmentation du tonus vagal, diminue l’activation du système rénine angiotensine aldostérone (28).Les effets sur la balance vago-sympathique entraînent une diminution du risque arythmique, (niveau de preuve B) liée à une augmentation de la variabilité sinusale, une amélioration de la dispersion de l’espace QT dès la quatrième semaine d’entraînement à l’effort.

Les effets de l’exercice sont paradoxaux à l’égard des risques de thrombose. Si chez un sujet non entraîné, l’effort physique intense et brutal favorise la thrombose en raison de l’activation plaquettaire et de la thrombine, l’entraînement physique régulier est associé à une diminution de l’agrégation plaquettaire et des facteurs de coagulation (fibrinogène, facteurs VII et VIII, complexe thrombine antithrombine III). On constate une réduction de la viscosité sanguine et une augmentation chez les sujets entrainés de la fibrinolyse.

L’entraînement à l’effort est associé à une réduction de l’inflammation systémique, facteur de risque ischémique avec une diminution de la protéine C — réactive d’autant plus importante que le niveau initial est élevé avant et au cours de l’épisode aigu. La réadaptation à l’effort permet à long terme d’améliorer la fonction systolique estimée par la fraction d’éjection, les paramètres du remplissage ventriculaire et de la fonction diastolique, et de réduire les effets du remodelage ventriculaire (29, 30). Un entraînement physique prolongé, le suivi attentif des patients, leur éducation et une meilleure observance thérapeutique ralentissent l’évolution du processus athéromateux coronaire, ont un impact sur les facteurs de risque de l’athérosclérose :

Associé à des conseils diététiques incitant à réduire les graisses saturées, un séjour dans ce milieu spécialisé permet de modifier favorablement les habitudes alimentaires. L’exercice physique régulier et prolongé au-delà de quelques semaines contribue à améliorer le profil lipidique. Le ré-entraînement à l’effort est associé à une baisse du LDL cholestérol et une élévation modeste du HDL cholestérol. L’équipe médicale peut en cours de réadaptation

20 mettre en place un programme d’éducation nutritionnelle en corrigeant s’il le faut les erreurs diététiques antérieures.

L’exercice physique entraîne une amélioration de l’index d’insulino-résistance, réduit un hyper insulinisme et les besoins en insuline. En général on observe un meilleur contrôle glycémique.

Un entraînement prolongé et régulier en endurance facilite la réduction pondérale, améliore la répartition des graisses péri viscérales, contribue à la réduction du périmètre abdominal. Quelles que soient les modalités de l’entraînement on constate chez les hypertendus une réduction des chiffres tensionnels de l’ordre de 3,5 mmHg pour la pression systolique et de 2 mmHg environ pour la pression diastolique (31).

Le séjour en milieu spécialisé doit contribuer au sevrage tabagique en motivant le patient et en l’aidant peut être par des substituts nicotiniques. Un atelier sur la gestion du stress est souvent utile chez les patients anxieux.

Un séjour dans un centre de réadaptation, hospitalier au privé contribue à rétablir la confiance du patient en ses capacités et à lutter contre les facteurs de risque de l’athérosclérose.

21

2. Indications de la réadaptation cardiaque

Elles sont regroupées et détaillées dans les « Recommandations concernant la pratique de la réadaptation éditées par la Société Française de Cardiologie » (10). Chaque indication possède un certain niveau de preuve scientifique classé ABC, suivant que la preuve est formelle après des études multicentriques (A) que la preuve est forte après des études importantes (B) ou que l’utilité est simplement probable grâce à des conférences de consensus ou des avis d’experts (C).

a) Maladie coronaire :

La maladie coronaire représente la plus ancienne et la plus fréquente des indications de réadaptation cardiaque.

b) Le post-infarctus : niveau A

Le traitement de la phase aiguë de l’infarctus a évolué ces dernières années avec, d’une part le développement des traitements fibrinolytiques, anticoagulants et antiplaquettaires, et d’autre part celui de l’angioplastie primaire avec le plus souvent pose de stent. Parallèlement à ces progrès thérapeutiques, l’amélioration du pronostic vital (28,29) et des capacités fonctionnelles (30) après un programme de réadaptation cardiaque est désormais

bien établie.

Ces résultats sont dus à une prise en charge globale :

– Education des patients (observance médicamenteuse, prise en charge des facteurs de

risque…) ;

– Reconditionnement à l’effort ;

– Diagnostic et traitement des complications extrahospitalières semi-précoces (troubles du rythme, épanchements péricardiques, récidives ischémiques, décompensations

cardiaques, syndrome dépressif…).

La réadaptation doit donc être débutée précocement après l’événement aigu en raison de la surveillance médicale permettant la prise en charge d’éventuelles complications, mais également du fait de l’amélioration des capacités fonctionnelles chez les patients réadaptés dès la première semaine après l’événement aigu (31).

Cette réadaptation précoce se justifie d’autant que deux interrogations sur ce sujet sont levées:

– l’entraînement physique ne modifie pas le remodelage ventriculaire gauche (32) même en

22 – chez ces patients traités par angioplastie coronaire et mise en place de stents, d’exceptionnels cas d’occlusion de stent après épreuve d’effort précoce et épuisante ont été rapportés. Il n’existe cependant aucun argument scientifique pour contre-indiquer une épreuve d’effort une semaine après la procédure de revascularisation, afin notamment de guider le reconditionnement à l’effort. En l’absence de consensus, faute d’études exhaustives, de nombreuses équipes recommandent un test d’effort sous-maximal non épuisant lors de l’inclusion du patient en phase II de réadaptation dans le premier mois suivant l’implantation du stent. Le programme de reconditionnement à l’effort se déroule

ensuite normalement. Aucune occlusion d’endoprothèse

liée à l’effort n’a été décrite (9) avec cette seule précaution, et il est même probable qu’un entraînement physique progressif diminue la fréquence des événements thrombotiques (35,36). Après le premier mois, l’intensité des épreuves d’effort n’est plus limitée et cela permet le dépistage d’une éventuelle ischémie résiduelle et une meilleure confiance en soi des patients qui reprennent le plus souvent une vie normale. Les autres composantes de la prise en charge globale du patient en post-infarctus ont été développées récemment dans des recommandations de la Société française de cardiologie (37).

Figure 5 : Mécanismes de remodelage au cours de l’exercice physique

c) Les suites de chirurgie coronaire : niveau B

Elles occupent en France la première place des motifs de réadaptation cardiovasculaire. Outre la cardiopathie sous-jacente, la réadaptation cardiovasculaire de ces patients pose des problèmes spécifiques liés à la morbidité et aux complications de la chirurgie de pontage coronaire qui sont à prendre en considération dans le déroulement de la réadaptation

23

cardiovasculaire (38,39).

La partie initiale du séjour est essentiellement centrée sur la prise en charge des complications ou effets secondaires de la chirurgie : complications infectieuses, rythmiques, thromboemboliques, épanchements pleuropéricardiques. La kinésithérapie à visée respiratoire est ici essentielle, associée le cas échéant à une prise en charge à visée antalgique ou liée à d’autres problèmes spécifiques (compressions nerveuses périphériques, séquelles d’accident vasculaire cérébral…). À partir de J10-J14 de la phase postopératoire, l’anémie corrigée et la moindre asthénie du patient permettent le début d’un reconditionnement à l’effort « classique ».

La prise en charge des facteurs de risque présente des particularités en période

postopératoire précoce :

– le bilan lipidique est altéré et doit être contrôlé au 3e mois (40) ; – l’équilibre glycémique bien que souvent perturbé après l’intervention doit néanmoins être rigoureusement contrôlé afin de diminuer la fréquence des complications infectieuses

postopératoires (41 ,42) ;

– le sevrage tabagique est facilement obtenu dans le premier mois postopératoire ; cela ne doit pas masquer l’importance de l’apprentissage de la vie sans tabac afin de réduire le risque de rechute à moyen terme.

d) L’angor stable : niveau B

La réadaptation est tout particulièrement indiquée en cas de facteurs de risque associés susceptibles d’être supprimés ou corrigés et/ou si les capacités fonctionnelles sont insuffisantes pour assurer des conditions de vie sociale ou professionnelle satisfaisantes au patient.

Dans ce dernier cas, l’augmentation des performances maximales d’effort, la meilleure tolérance des efforts sous-maximaux et l’élévation du seuil ischémique apportées par l’entraînement physique améliorent significativement la qualité de vie de ces patients (43,44). En outre, l’adaptation des traitements anti-angineux peut être réalisée de façon optimale, puisque l’on peut en surveiller fréquemment l’efficacité (clinique et/ou

ergométrique) et la tolérance (45).

Les suites d’angioplastie transluminale percutanée (avec ou sans mise en place de stent) en

l’absence d’infarctus du myocarde : niveau C

Les hospitalisations de plus en plus courtes en service de cardiologie ne permettent pas aux patients de prendre conscience de leur maladie et des facteurs de risque qui s’y rattachent (46).

L’éducation est ici l’aspect fondamental de la réadaptation cardiovasculaire qui doit être ambulatoire et adaptée aux contraintes socioprofessionnelles de la personne (facilitation d’une reprise si possible précoce du travail).

24 Si les effets de la réadaptation sur le taux de resténose sont controversés (46), à long terme elle permettrait une diminution des événements cardiovasculaires (mortalité, infarctus du myocarde, pontages coronaires, angioplastie) ainsi qu’une réduction des réhospitalisations (46,47).

e) Prise en charge préopératoire : niveau C

La prise en charge des facteurs de risque, le reconditionnement à l’effort, les mesures diététiques et la kinésithérapie respiratoire préopératoire permettent une diminution des complications postopératoires des malades à risque (49).

f) Insuffisance cardiaque

Insuffisance cardiaque chronique avec gêne fonctionnelle correspondant aux classes II et III de la NYHA et fonction ventriculaire gauche systolique altérée : niveau A.

La limitation à l’effort des insuffisants cardiaques est multifactorielle, liée à la dysfonction ventriculaire gauche bien sûr, mais aussi à des anomalies périphériques musculaires, vasculaires et pulmonaires et à l’altération du système nerveux végétatif. Cette meilleure connaissance des paramètres physiopathologiques limitant les capacités fonctionnelles, dont nombre d’entre eux peuvent être corrigés par un entraînement physique, a permis de justifier le concept de réadaptation cardiovasculaire chez l’insuffisant cardiaque (28). Les différentes publications sur les effets à court terme de cette réadaptation cardiaque permettent d’affirmer la bonne tolérance (29 ,30) et les effets bénéfiques de l’entraînement se traduisant par une diminution de la gêne fonctionnelle, des capacités maximales d’effort

et une meilleure tolérance des efforts sous-maximaux

(30 ,32). Les mécanismes des effets bénéfiques (33) de la réadaptation cardiaque sont essentiellement liés à l’amélioration des anomalies périphériques et de l’équilibre vagosympathique, sans modification significative des paramètres centraux (débit cardiaque, fraction d’éjection ou volume d’éjection systolique). Ces effets périphériques se

caractérisent essentiellement par :

– la correction partielle des anomalies musculaires : augmentation de la masse musculaire au profit des fibres musculaires « lentes », augmentation de l’activité oxydative

enzymatique, de la densité mitochondriale ;

– une meilleure adaptation ventilatoire : baisse de l’hyperventilation, augmentation du volume courant, correction des anomalies réflexes des ergo- et barorécepteurs ; – une amélioration des capacités de vasodilatation en particulier endothélo-dépendante.

Les effets sur la fonction neuroendocrine se caractérisent par une baisse du tonus sympathique et une augmentation du tonus parasympathique, la baisse des catécholamines au repos et pour les efforts sous-maximaux et une réduction de la fréquence cardiaque de repos expliquant l’augmentation de la réserve chronotrope à l’effort après réadaptation.

25 La réadaptation se justifie également lorsque se discute une indication de greffe cardiaque : les résultats du reconditionnement à l’effort permettent d’orienter au mieux le choix thérapeutique (32,33) avec une amélioration suffisante pour retarder l’inscription sur liste d’attente de greffe, voire envisager le retrait de cette liste lorsque l’amélioration se

maintient au-delà de 6 mois (35).

L’initialisation du reconditionnement à l’effort est souhaitable en hospitalisation complète chez les patients à haut risque, afin d’en évaluer la tolérance et de s’assurer de la stabilité de

la maladie.

La réadaptation cardiovasculaire ambulatoire est ensuite particulièrement favorable chez des patients chroniques dont les séances doivent être répétées sur de longues périodes, sans doute même à vie, compte tenu de la réversibilité rapide des effets bénéfiques (36). En outre, le séjour en centre de réadaptation cardiaque permet une prise en charge globale de la maladie (éducation concernant les traitements en particulier les anticoagulants, conseils hygiéno-diététiques, auto surveillance du poids…) et l’optimisation du traitement médical avec initiation éventuelle d’un traitement bêtabloquant. Les résultats à moyen et long termes sont aussi favorables : amélioration du pic de VO2 d’environ 20 à 30 % (36) et surtout amélioration des performances sous-maximales par rapport aux groupes contrôles, diminution du nombre d’hospitalisations. Ces données font de la réadaptation cardiaque un traitement incontournable de l’insuffisance cardiaque et les centres de réadaptation cardiaque devraient jouer un rôle clé dans les réseaux de prise en charge qui se mettent en place. La diminution de la mortalité devra être confirmée par des études prospectives en cours portant sur de plus larges cohortes.

g) Greffe cardiaque : niveau A

La greffe cardiaque est actuellement le traitement de choix de l’insuffisance cardiaque terminale du sujet jeune ou d’âge moyen. Si la symptomatologie est améliorée et la fonction systolique ventriculaire gauche rapidement normalisée, néanmoins la capacité d’effort reste

le plus souvent inférieure à la normale (28,29).

La dénervation cardiaque, la persistance des anomalies pulmonaires liées à l’insuffisance cardiaque préopératoire, les troubles de la fonction diastolique ventriculaire gauche, les anomalies musculaires périphériques liées au déconditionnement et aux immunodépresseurs sont des particularités physiopathologiques spécifiques après la

transplantation (30, 32).

La réadaptation cardiaque à l’effort améliore la capacité fonctionnelle, la qualité de vie, et

optimise le geste chirurgical (33,34).

En postopératoire immédiat (les premiers mois suivant le geste opératoire) la réadaptation cardiaque doit être personnalisée et adaptée aux éventuelles complications précoces (rejet, infections) tout cela justifiant une surveillance médico-chirurgicale étroite (35). À la phase initiale, une rééducation segmentaire et respiratoire est prépondérante ainsi qu’une réadaptation à la marche si nécessaire (31). Le programme classique de reconditionnement

26 à l’effort sera réalisé en situation stable (36) dans un second temps, vers le 6e mois

postopératoire, (31, 32,35).

La rééducation doit être globale associant prise en charge psychosociale, contrôle des facteurs de risque, notamment ceux induits par les thérapeutiques (surcharge pondérale, hyperlipémie, diabète, hypertension artérielle), éducation nutritionnelle (36). Les résultats cliniques sont observables au bout d’une durée prolongée avec une amélioration significative du pic de VO2 d’environ 30 % (37). L’ensemble des études suggère la nécessité d’une approche très spécifique de la rééducation après greffe qui doit être personnalisée, supervisée, très suivie sur le plan médical et pendant une durée prolongée (37, 38, 39).

h) Cardiopathies valvulaires

Suites opératoires de cardiopathie valvulaire : niveau B

Bien que représentant la deuxième des indications postopératoires en réadaptation cardiaque, les publications concernant la prise en charge des patients après chirurgie valvulaire restent rares (28, 32). Cependant, une étude récente (33) démontre qu’en l’absence de reconditionnement à l’effort, les résultats ergométriques ne sont pas améliorés à un an de l’intervention par comparaison au préopératoire. Ces résultats décevants doivent inciter à faire bénéficier ces patients d’un programme de reconditionnement à l’effort. Parmi les opérés valvulaires, existent deux populations distinctes : – les patients (souvent âgés) opérés d’une valvulopathie symptomatique (rétrécissement aortique le plus souvent) ; le séjour en centre de réadaptation va être centré sur les soins de suites et sur la récupération d’une autonomie la plus complète possible : kinésithérapie respiratoire et reprise de la marche ; chez des patients motivés, un programme d’entraînement sur bicyclette ergométrique est recommandé ; – les sujets plus jeunes, qui bénéficient d’une chirurgie valvulaire de plus en plus précoce, parfois même « préventive ». Ces sujets, souvent asymptomatiques en préopératoire, doivent reprendre une vie normale et le reconditionnement à l’effort sous surveillance et conseil médical permet au patient de mieux appréhender ses limites. Les objectifs de la réadaptation cardiovasculaire sont ici : – d’évaluer le fonctionnement de la plastie ou de la prothèse en régime hémodynamique

plus stable qu’en phase postopératoire très précoce ;

– d’apprécier les effets de la chirurgie sur la fonction cardiaque ; – d’entreprendre l’éducation du patient quant à la prévention de l’endocardite infectieuse et

la gestion de son traitement anticoagulant ;

– de permettre au patient, souvent voué par interdit médical à une vie très sédentaire depuis de nombreuses années, de reprendre une activité physique adaptée qu’il pourra poursuivre à long terme. Des références plus précises sont colligées dans les recommandations de la conférence de Bethesda (34).

27

Prise en charge préopératoire des patients atteints de valvulopathie: niveau C

i) Cardiopathies congénitales opérées à l’âge adulte : niveau C

Bien qu’il n’existe pas d’études randomisées à long terme, les cardiopathies congénitales opérées à l’âge adulte sont une indication rare, mais effective de réadaptation cardiaque. À côté des cardiopathies « simples » type communication interauriculaire, persistance du canal artériel, communication interventriculaire… souvent opérées sans séquelles, les progrès de la chirurgie cardiaque permettent l’arrivée à l’âge adulte de patients atteints de cardiopathies complexes, autrefois inopérables. Le rôle de la réadaptation cardiaque est : – d’évaluer la déficience postopératoire résiduelle de ces patients, résultant du type plus ou moins complexe de la cardiopathie, de la fonction myocardique préopératoire, de l’âge du patient lors de la réparation chirurgicale, d’atteintes organiques éventuellement associées,

en particulier pulmonaire et du type de l’intervention ;

– d’établir en fonction de ce bilan et des résultats des épreuves fonctionnelles, un programme de reconditionnement à l’effort, tenant compte bien sûr des contre-indications et en particulier d’une hypertension artérielle pulmonaire résiduelle ; – d’entreprendre enfin, comme chez les patients atteints de valvulopathie, la prophylaxie de l’endocardite infectieuse (dans les cardiopathies congénitales à risque postopératoire persistant d’endocardite).

j) Artériopathie des membres inférieurs (AMI) : niveau A

Les patients porteurs d’AMI sont encore trop souvent absents des programmes de réadaptation. Il s’agit pourtant de la manifestation du même processus athéromateux que pour les patients coronariens. Ils doivent donc bénéficier des mêmes compétences avec les mêmes objectifs en termes de réinsertion, de qualité de vie et d’amélioration de la morbidité-mortalité d’origine cardiovasculaire (28, 29).

L’AMI peut justifier une prise en charge de réadaptation cardiovasculaire dans deux

circonstances :

– lorsque les conséquences fonctionnelles dominent la scène clinique : claudication artérielle, suites de revascularisation, ischémie critique, amputation majeure ; – chez un patient coronarien présentant une AMI justifiant une adaptation des programmes

28 rééducatifs.

L’impact le plus tangible de la réadaptation de l’AMI est l’augmentation importante de la distance de marche, en moyenne de 150 % (30), soutenue par une élévation de 20 % en moyenne des capacités aérobies musculaires (31) et par une amélioration de la vasomotricité réflexe endothélo-dépendante (33). Si l’effet sur la mortalité cardiovasculaire n’a pas été à ce jour évalué, un meilleur contrôle des facteurs de risque a été montré (34)

avec notamment une diminution du taux de LDL-cholestérol.

Chaque fois que possible il s’agira d’une prise en charge ambulatoire au sein d’une équipe pluridisciplinaire. La réadaptation de l’AMI doit tenir compte d’une coronaropathie associée dans l’application du reconditionnement et la prévention secondaire doit être impérativement associée aux techniques physiques, en particulier la prise en charge du

sevrage tabagique (35).

Avant de démarrer son programme, le patient bénéficiera d’une évaluation fonctionnelle : mesure de la distance et de la vitesse de marche (limitation par la gêne, la crampe), familiarisation avec les différents ergomètres à faible charge (notamment cyclo-ergomètres à membres supérieurs), critères cliniques de désadaptation, bilan des

déficiences associées.

Les explorations fonctionnelles vasculaires permettent désormais une connaissance détaillée des lésions artérielles ainsi que des atteintes microcirculatoires associées. Ces données sont indispensables car elles vont influer sur les techniques kinésithérapiques en limitant par exemple le travail actif de la musculature crurale en cas d’oblitération fémoro-poplitée, afin de prévenir un vol circulatoire au détriment du territoire jambier. Elles permettront par ailleurs de mieux cerner les effets prévisibles de la réadaptation qui sera plus volontiers indiquée chez les patients souffrant de lésions diffuses et distales non

accessibles à un geste de revascularisation.

Le test d’effort a pour objectif l’évaluation des capacités physiques et la détermination du niveau utile du reconditionnement global à l’effort. Il permettra par ailleurs de dépister une éventuelle ischémie myocardique d’effort ou des troubles d’excitabilité pouvant conduire à des explorations complémentaires (échocardiographie de stress, scintigraphie myocardique, coronarographie). Une épreuve d’effort développée avec les membres supérieurs est bien adaptée à ces patients, car elle ne sera pas interrompue prématurément par la survenue d’une douleur d’effort des membres inférieurs. Elle doit tenir compte des spécificités de ce type d’effort : habituation préalable, montée en charge très progressive, caractère discontinu pour un enregistrement électrocardiographique optimal. Ces conditions étant respectées, les informations apportées sont comparables à celles d’un exercice maximal

développé avec les membres inférieurs (36).

Le réentraînement débutera alors selon les mêmes principes généraux que pour les coronariens concernant les exercices globaux. Cependant en cas d’effort sollicitant de façon prédominante les membres inférieurs, il faudra éviter d’atteindre le phénomène de crampe en essayant de prolonger la sollicitation métabolique musculaire à un niveau sous-maximal bien toléré cliniquement. La marche sur terrain plat ou sur tapis représente l’exercice de

29 base : il faudra savoir en faire varier les paramètres de vitesse et de durée afin de les adapter aux possibilités de chaque sujet. À ce reconditionnement général seront associés des exercices analytiques des membres inférieurs visant à l’amélioration du métabolisme oxydatif musculaire en évitant la survenue d’une acidose lactique (38) : contractions dynamiques en privilégiant les sollicitations excentriques contre résistance faible et en recrutant des muscles du pied vers la racine du membre. Si nécessaire seront associées des techniques de drainage (œdème), des mobilisations passives (rétractions musculo-tendineuses) et une kinésithérapie respiratoire (encombrement, bronchite chronique obstructive…).

Parallèlement à l’activité physique, une évaluation précise des facteurs de risque cardiovasculaire est indispensable et une stratégie de leur prise en charge optimale doit être mise en route. Le versant éducationnel concernant en particulier l’aide au sevrage tabagique est fondamental. Les capacités d’adhésion à la prévention secondaire sont importantes à évaluer chez ces patients volontiers fatalistes. Enfin, le travail entrepris ne sera efficace que s’il est poursuivi à long terme.

k) Hypertension artérielle (HTA) : niveau B

L’hypertension est une maladie très développée en France. L’HTA même modérée augmente de façon importante le risque d’hypertrophie ventriculaire gauche, de maladie coronaire,

d’accident vasculaire cérébral et d’insuffisance rénale.

Les modifications du comportement et l’exercice physique diminuent l’HTA par une action propre ou le plus souvent complémentaire des traitements médicamenteux

antihypertenseurs (28,30).

Hypertension artérielle légère

Il s’agit d’une indication de prévention primaire ne nécessitant pas nécessairement un séjour de réadaptation cardiovasculaire. Néanmoins, l’entraînement physique modéré en endurance et le contrôle d’autres facteurs associés à l’hypertension artérielle (surcharge pondérale, intoxication éthylique, stress psychologique…) constituent l’un des traitements de première intention, non pharmacologiques, de l’hypertension légère selon les recommandations de l’OMS. Les études démontrent l’effet bénéfique d’un exercice régulier sur les chiffres tensionnels (abaissement modéré mais significatif des pressions artérielles systolique et diastolique de 5 à 10 mmHg). Certaines études montrent que l’exercice en aérobie diminue la pression artérielle chez environ 75 % des patients ayant une HTA modérée. Des exercices d’intensité faible à modérée, de 40 à 70 % de la VO2 max, semblent suffisants. En termes de santé publique il faut donc proposer ce type d’exercices qui

permettra une

30 obtenue mais l’arrêt de l’entraînement physique entraîne une réascension rapide des chiffres de pression artérielle.

Hypertension artérielle sévère contrôlée par un traitement

Les unités de réadaptation semblent le lieu privilégié pour prendre en charge ces patients difficiles à traiter. On pourra ainsi équilibrer au mieux le traitement médical et les autres facteurs de risque souvent associés. C’est aussi le lieu idéal pour informer les patients sur le rôle, les dangers et les avantages de leur traitement. Le réentraînement physique progressif

se fera sous contrôle rigoureux.

Cet entraînement agit sur la masse graisseuse, la force musculaire et l’équilibre et a aussi un effet sur le système sympathique et sur les résistances périphériques, l’ensemble de ces faits concourant à un meilleur contrôle des chiffres tensionnels. Il faut faire des efforts peu intenses et prolongés, au cours de séances ambulatoires 3 à 5 fois par semaine pendant 3 mois puis conseiller la poursuite de l’entraînement à vie.

l) Chirurgie de l’aorte thoracique : niveau C

Sauf erreur de notre part, il n’existe pas de publications concernant les indications ou modalités de l’entraînement physique chez les patients atteints de pathologie de l’aorte thoracique. Néanmoins, ces patients nous sont souvent adressés par les services de chirurgie cardiaque au décours immédiat de la phase aiguë, qu’il s’agisse de suites de dissection aortique ou de chirurgie programmée de maladie annulo-ectasiante aortique. Le reconditionnement à l’effort des patients ayant bénéficié d’un remplacement de l’aorte ascendante (avec ou sans remplacement valvulaire aortique) est réalisé avec une surveillance tensionnelle accrue : en effet, l’objectif est de contrôler la pression artérielle tant au repos que pour les efforts sous-maximaux qui seront ceux du patient à son retour au domicile. La plupart des équipes de réadaptation cardiaque recommandent de ne pas dépasser une pression artérielle systolique de 150 mmHg à l’effort. L’adaptation du traitement antihypertenseur est donc optimisée par la pratique de tests d’effort de faible

intensité et répétés.

Dans le cas de dissection aortique (thoracique ou abdominale), l’indication, les délais et les modalités de la reprise de l’activité physique doivent être discutés au cas par cas avec le chirurgien. Le séjour de ces patients en centre de réadaptation cardiaque reste cependant nécessaire en raison de la fréquence des complications postopératoires.

m) Patients porteurs d’un stimulateur cardiaque ou d’un défibrillateur :

niveau C

Stimulation cardiaque définitive

La stimulation cardiaque définitive ne constitue pas en soi une indication à une réadaptation cardiaque. Cependant, elle peut être utile pour certains patients, soit en raison d’un déconditionnement marqué, soit en raison d’une pathologie associée (insuffisance

31 coronaire, insuffisance cardiaque…). Elle permet une amélioration notable de la capacité physique des patients (28). Le test d’effort initial couplé à la mesure des gaz expirés permet de vérifier et de régler la réponse en fréquence à l’exercice du stimulateur. Une connaissance des différents modes de stimulation et de la programmation du stimulateur (atrial, ventriculaire, double chambre, resynchronisation) est nécessaire pour interpréter le test d’effort et éventuellement adapter les réglages (28, 29).

Défibrillateur implantable

Il existe peu de données scientifiques disponibles pour cette indication de réadaptation cardiaque. La plupart des arythmies étant favorisées par l’effort, les indications et modalités de la réadaptation cardiaque doivent être discutées avec les cardiologues rythmologues responsables de ces patients. Cependant nombre d’entre eux peuvent bénéficier d’une réadaptation, d’autant plus que beaucoup tendent à diminuer spontanément leur activité

physique de peur de déclencher une arythmie [3-6].

On distingue, dans cette population, les patients présentant une détérioration de la fonction ventriculaire gauche et ceux ne présentant pas d’anomalies structurales importantes du myocarde. Les premiers, qui ont habituellement de faibles capacités d’effort, doivent bénéficier d’un programme particulier. Les seconds ont, en revanche, souvent une capacité physique normale, le but de la réadaptation cardiaque étant alors essentiellement de savoir

gérer leurs activités physiques [7, 8].

Les défibrillateurs implantables sont programmés pour réduire une tachycardie ventriculaire par stimulation rapide brève ou choc électrique interne, quand la fréquence cardiaque atteint un certain seuil. Les appareils les plus récents possèdent un algorithme leur permettant de différencier les tachycardies sinusales des tachycardies ventriculaires. Néanmoins, un déclenchement inapproprié de l’appareil peut survenir et il est important de connaître le seuil de déclenchement avant de commencer le programme de réadaptation. Le test d’effort préalable à la réadaptation permet de régler le programme d’exercice, rassure le patient sur ses possibilités et permet d’évaluer le risque d’une éventuelle arythmie d’effort. Le niveau des exercices est réglé par la fréquence cardiaque déterminée par l’épreuve d’effort initiale, qui doit être dans tous les cas inférieure de 20 à 30 batt/min à la

fréquence seuil de déclenchement programmé du défibrillateur.

La surveillance se fait par monitoring au cours des premières séances, puis, en l’absence de complications, par cardio-fréquencemètre (sous réserve de l’absence d’interférence avec le

stimulateur) ou par la prise des pulsations.

Enfin, là encore, les séances sont précédées d’un échauffement de 3 à 5 minutes et sont interrompues progressivement pour diminuer le risque d’arythmie.

n) Patients porteurs d’un système d’assistance ventriculaire gauche :

niveau C

Les indications actuelles de pose d’une assistance ventriculaire gauche sont limitées aux patients en insuffisance cardiaque sévère par dysfonction systolique ventriculaire gauche dans l’attente d’une transplantation cardiaque avec une augmentation de la survie et de la

32 qualité de vie. L’implantation chronique en alternative au traitement des insuffisances cardiaques résistantes au traitement médical pourrait se développer dans les années à venir. La présentation actuelle des pompes implantables permet aux patients de retrouver une certaine autonomie. Les effets hémodynamiques précoces sont l’augmentation du débit systémique avec diminution des pressions de remplissage gauche, diminution des résistances artérielles pulmonaires et atténuation de l’activation neuro-hormonale (28, 29). La correction de l’insuffisance cardiaque droite peut être retardée. Généralement, la pompe ventriculaire gauche assure un débit suffisant au repos avec décharge complète du ventricule gauche (les valves aortiques restant fermées). À l’effort, en fonction de réglages programmables sur les différents types d’assistance, une participation modeste du ventricule natif défaillant peut être observée. La réponse tensionnelle à l’effort est variable dans la période postopératoire, mais se normalise progressivement (28). Après implantation, et de façon très progressive, on observe une amélioration significative des paramètres de tolérance à l’effort (pic de VO2, seuil d’adaptation ventilatoire corrélés

avec le pic de fréquence et de débit de la pompe).

3.

Compte tenu de ce contexte global de réadaptation, les contre-indications citées ne concernent que le volet « reconditionnement à l’effort » et non pas les autres composants du programme.

Ces contre-indications sont en fait celles du test d’effort. Elles sont le plus souvent temporaires, représentées essentiellement par :

– l’angor instable ;

– l’insuffisance cardiaque décompensée ;

– les troubles rythmiques ventriculaires complexes,

– l’hypertension artérielle pulmonaire systolique > 60 mmHg au repos ; – la présence de thrombus intra cavitaire volumineux ou pédiculé ; – l’épanchement péricardique de moyenne à grande importance ;

– les antécédents récents de thrombophlébite avec ou sans embolie pulmonaire ; – les myocardiopathies obstructives sévères ;

– le rétrécissement aortique serré et/ou symptomatique ;

– d’une façon générale, toute affection inflammatoire et/ou infectieuse évolutive, et tout problème orthopédique interdisant la pratique de l’exercice

.

4. Programme de réadaptation :

a) Contenu du programme

Un programme de réadaptation cardiaque doit permettre, selon l’OMS, une approche globale du patient afin d’obtenir une réinsertion aussi complète que possible dans son activité antérieure. Le contenu du programme doit donc associer : – une stratification du risque comportant une évaluation cardiologique et une évaluation