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Royaume MAROC
UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT
Maladie Rénale chronique et grossesse
Mémoire de fin d’études
Pour l’obtention du Diplôme National de Spécialité en :
Néphrologie
Présenté par
Dr SEBTI Kaoutar
Sous la direction du
Pr BOUATTAR TARIK
Novembre 2019
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Remerciements
A mes chers Maitres
Au terme de ce parcours d’études médicales, je souhaite exprimer
mon profond respect et ma grande gratitude à tous mes
professeurs.
Je vous remercie pour tous les efforts déployés pour nous encadrer
durant toute la formation de spécialité en Néphrologie.
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PLAN
I. Introduction……….………….…..04
II. Matériel et méthodes..…..……….…..07
III. Résultats………….………..…….……...……….11
IV.Discussion.……….………..25
V. Conclusion………...………..………….….……38
VI. Références………...……….………40
VII. Annexes……….…….………..49
VIII. Résumé..….……….55
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Liste des abréviations
-DFG : Débit de filtration glomérulaire
-GEM : Glomérulonéphrite extra-membraneuse -GNMP : Glomérulonéphrite membrano-proliférative -HTA : Hypertension artérielle
-HSF : Hyalinose segmentaire et focale -IRC : Insuffisance rénale chronique -IRA : Insuffisance rénale aigue
-IMG : Interruption médicale de la grossesse -SRAA : Système rénine angiotensine aldastérone -LGM : Lésions glomérulaires minimes
-MRC : Maladie rénale chronique -MFIU : Mort fœtal in-utéro
-NIC : Néphrite interstitielle chronique -PKHR : Polykystose hépato-rénale -SA : Semaines d’aménorrhées
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La maladie rénale chronique (MRC), qu’elle soit liée à une néphropathie primitive ou secondaire à une maladie générale (Lupus, diabète), concerne 3 à 4% des femmes en âge de procréer [1].
Toute grossesse, chez une femme atteinte de MRC, doit être considérée comme une grossesse à risque de complications maternelles et fœtales. A cet effet elle doit bénéficier d’un suivi, qui doit être précoce et rapproché, conjoint par le néphrologue et l’obstétricien [2,3].
Une telle grossesse nécessite également une planification, qui outre l’information de la patiente sur les risques, doit conduire à l’arrêt des médicaments contre-indiqués pendant la grossesse (IEC, ARAII…) et au contrôle de la tension artérielle (TA) avec des médicaments compatibles avec une grossesse.
La néphropathie et son traitement peuvent altérer le pronostic maternel et fœtal, et la grossesse peut accélérer l’évolution de la néphropathie et la progression vers l’insuffisance rénale chronique (IRC) terminale [1].
Il est aujourd’hui bien établi qu’une grossesse survenant chez une patiente dont la fonction rénale est normale, ou proche de la normale, a une évolution favorable et ne s’accompagne d’aucune aggravation de la maladie rénale maternelle [4]. En revanche, le pronostic de la grossesse est compromis s’il existe une maladie rénale active, une HTA non contrôlée, une protéinurie massive ou une maladie rénale chronique (MRC) à partir du stade 3b [1].
Il est possible de déterminer trois zones de risque fœtal :
Lorsque le débit de filtration glomérulaire (DFG) est >à 40 ml/min/1.73 m², le pronostic fœtal est dans l’ensemble bon, dépendant principalement de la présence d’une HTA et de la qualité de son contrôle.
Lorsque le DFG est compris entre 25 et 40 ml/min/1.73m², le pronostic fœtal est plus réservé, avec une augmentation de fréquence des morts fœtales in utéro (MFIU) et des prématurités. Cela dit, la probabilité de la naissance d’un enfant vivant reste de l’ordre de 80 à 90%.
Lorsque le DFG est < à 25 ml/min/1.73 m², le risque fœtal s’accroit considérablement et l’aggravation de la fonction rénale maternelle est irréversible.
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Il est recommandé aux patientes atteintes d’insuffisance rénale débutante d’entreprendre une grossesse tant que le DFG est supérieur à 40ml/min/1.73m² [2].
Lorsqu’une patiente nullipare désire une grossesse en dépit d’une insuffisance rénale déjà avancée, son désir devrait être respecté, et toutes les mesures destinées à optimiser le déroulement de la grossesse doivent être mises en œuvre. Elle doit cependant être informée des risques encourus (mauvaise évolution fœtale, perte définitive de la fonction rénale et nécessité de recours aux moyens de suppléance précocement).
Le but de notre travail est d’étudier :
• Le profil clinique et biologique des parturientes ayant une MRC suivie dans notre service.
• L’évolution de la maladie rénale au cours de la grossesse.
• La description des cas de MRC découvertes au cours de la grossesse : temps de découverte par rapport à la grossesse, mode de découverte, prise en charge et évolution.
• Le devenir général des grossesses
• Le profil des parturientes selon le type de néphropathie, leur prise en charge et l’évolution.
• L’influence de la MRC sur la grossesse. • L’influence de la grossesse sur la MRC.
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II- MATERIEL ET
METHODES
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Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique réalisée dans le service de Néphrologie-Dialyse- Transplantation Rénale au Centre Hospitalier Ibn Sina de Rabat, se basant sur tous les dossiers des grossesses chez les femmes ayant une MRC, entre janvier 2005 et décembre 2016.
Les paramètres étudiés pour chaque patiente sont : 1- Les caractéristiques démographiques et cliniques :
• L’âge.
• La néphropathie initiale.
• La grossesse programmée ou non. • Le nombre de grossesse.
• La notion d’HTA avant la grossesse (TA ≥140/90mmHg), au cours de la grossesse, en post partum et 2 ans après l’accouchement.
2- Les données biologiques :
• La créatinine avant la grossesse, au cours de la grossesse, en post partum et 2 ans après.
Nous avons défini les stades de la MRC comme suivant :
Stades DFG
(ml/min/1.73m²)
Définition
1 >90 ml /min MRC avec DFG normal
2 60-89 ml/min MRC avec DFG légèrement diminué
3a 45-59 ml/min IRC modérée
3b 30-44 ml/min IRC modérée
4 15-29 ml/min IRC sévère
5 <15 ml/min IRC terminale
• La protéinurie avant la grossesse, au cours de la grossesse, en post partum et 2 ans après l’accouchement.
3- Le traitement pris avant la grossesse et au cours de la grossesse : • Corticoïdes.
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• Immunosuppresseurs. • Diurétiques.
• Antihypertenseurs. • Hydroxychloroquine.
• Anticoagulant et anti-agrégant plaquettaire. 4- Le devenir des grossesses :
• L’accouchement à terme entre 37 et 41 semaines d’aménorrhées SA. • L’accouchement prématuré avant la 37èmeSA.
• L’avortement précoce qui est défini par une expulsion spontanée d’un fœtus de moins de 500 g ou de 20 SA et l’avortement tardif après 20SA.
• L’interruption médicale de la grossesse (IMG) : lorsque la poursuite de la grossesse constitue un risque grave pour la mère.
• La Mort fœtale in utéro (MFIU) : décès fœtal observé après la limite de viabilité, c’est-à-dire après 22 SA, et avant le début du travail.
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12
Pour les dossiers entre Janvier 2005 et Décembre 2016, nous avons étudié de façon rétrospective 60 grossesses.
I. Etude Descriptive :
A-
Caractéristiques des patientes avant la grossesse :
Nous allons développer dans cette première partie les caractéristiques des patientes avant la grossesse.
Chez 8 patientes, la MRC a été découverte au cours de la grossesse et le statut avant la grossesse est méconnu. Les cas de ces patientes vont être développé dans la 2 ème partie.
1- Aspects démographiques et cliniques :
L’âge moyen au moment de la grossesse était de 29.52+/- 10 ans avec des extrêmes de 19 et 40 ans.
La majorité des patientes étaient multipares (60 % des cas) Figure 1.
Les grossesses ont été programmées seulement chez 8 patientes (15%), ces patientes étaient en rémission depuis 24 mois, en moyenne, avec protéinurie négative et un stade 1 de la MRC. Les bloqueurs du système rénine angiotensine aldostérone (SRAA) ont été arrêtés avant la grossesse, ainsi que les diurétiques.
Figure 1 : le nombre de grossesse
40%
13 La néphropathie initiale était : (Figure 2)
• La néphropathie lupique dans 26 cas,
• L’Hyalinose segmentaire et focale (HSF) dans 10 cas, • La lésion glomérulaire minime (LGM) dans 5 cas,
• La glomérulonéphrite extra membraneuse (GEM) stade I et II dans 5 cas, • La néphropathie diabétique dans 4 cas,
• La néphrite interstitielle chronique (NIC) dans 3 cas, • La polykystose rénale (PKR) dans 3 cas,
• Le syndrome d’Alport dans 2 cas, • La néphropathie à IgA dans 1 cas, et
• La glomérulonéphrite membrano-proliférative (GNMP) de type 2 dans 1 cas.
Figure 2 : la néphropathie initiale :
L’HTA avant la grossesse a été retrouvée chez 32 patientes dont 3 seulement avait une HTA non contrôlée sous traitement (Tableau I).
Toutes les patientes étaient sous (IEC ou ARAII), dont 3 parmi eux étaient sous double blocage qui a été remplacé par l’alpha méthyldopa au cours de la grossesse
5 1 10 5 4 1 3 26 3 2 0 5 10 15 20 25 30 GEM GNMP type2 HSF
LGM Néphropathie diabétique Néphropathie à IgA NIC Néphropathie lupique PKHR
Syndrome d'alport
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Tableau I : HTA avant la grossesse
HTA Effectif (n)
HTA contrôlée 29
HTA non contrôlée 3
2- Aspects biologiques :
La majorité des patientes étaient au stade 1 et 2 de la maladie MRC avant la grossesse (76.6%).
Tableau II : Stade de la MRC avant la grossesse
Stades
Effectif (n)
Pourcentage %
1 18 34.6 2 22 42 3a 7 13.4 3b 3 6 4 2 4 Total 52 100
La protéinurie était : (tableau III) • Chez 43 patientes <1g/j, • Chez 5 patientes >2.5g/j et
15
Tableau III : La protéinurie avant la grossesse
Protéinurie
Effectif (n)
Pourcentage %
<1g/j 43 82
1-2.5 g/j 4 8
>2.5 g/j 5 10
Total 52 100
B-
Evolution de la MRC au cours de la grossesse et après la grossesse :
Au cours de la grossesse ,42 patientes avaient un suivi mensuel par le néphrologue, alors que 18 patientes avaient un suivi irrégulier : tous les 2 à 3 mois.
Dans le groupe des patientes non hypertendues, 3 patientes ont développé une HTA au cours de la grossesse, 7 en post partum et 9 jusqu’à 2 ans après l’accouchement.
Une prééclampsie a été notée dans 1 seul cas de néphropathie à Ig A découverte au cours de la grossesse (tableau V).
Le suivi de la protéinurie, au cours de la grossesse, du post partum, et jusqu’à 2 ans après l’accouchement est représenté dans le tableau IV et la figure 3.
Parmi les 52 patientes :
• 19 ont positivé ou doublé leur protéinurie au cours de la grossesse, • 18 en post partum et
16
Tableau IV : Evolution de la protéinurie Au cours de la G n (%) En post partum n (%) 2 ans après n (%) Patientes ayant positiver leur
protéinurie
11 (21) 10 (19) 3 (6)
Patientes ayant doubler leur protéinurie
8 (15) 8 (15) 4 (8)
Figure 3 : Evolution de la protéinurie :
Au cours de la grossesse, 5 patientes ont développé une IRA qui était la forme de découverte de la MRC, avec recours à la dialyse pendant la grossesse chez une seule patiente. Il s’agit d’une LGM découverte au cours de la grossesse avec syndrome néphrotique profond et une IRA ayant nécessité 6 séances d’hémodialyse pour ultrafiltration associées à des perfusions d’albumine (tableau V).
La créatinine moyenne chez nos patientes a baissé de 9.7 mg/l avant la grossesse pour atteindre 8.2 mg/l au cours du deuxième trimestre, puis a augmenté progressivement au cours du 3ème trimestre pour se stabiliser jusqu’à 2 ans après l’accouchement (figure 4).
La créatinine a augmenté de 25% par rapport à la créatinine de base chez : • 7 patientes (13.4%) au cours de la grossesse,
• 13 patientes (25%) en post partum et
• 16 patientes (30%) jusqu’à 2 ans après l’accouchement.
Au bout de 2 ans de suivi, 2 patientes (3.3%) parmi les 60 ont eu recours à la dialyse chronique.
0,69
1,5
1,76
1,82
2,51
1,34
0,52
0
1
2
3
Avant laGrossesse Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3 3 moisaprès 1 an après 2 an après
17
Figure 4 : Evolution de la créatinine
C-
MRC découverte au cours de la grossesse :
Chez 8 patientes, la MRC a été découverte au cours de la grossesse, le tableau V résume leur mode de découverte, leur prise en charge ainsi que leur évolution.
Tableau V : MRC découverte au cours de la grossesse
Trimestre de la grossesse
Mode de découverte Prise en charge Evolution 1er cas 1 er trimestre Syndrome néphrotique +IRA :
-PU =8.6g/j, Albumine= 21 g/l -Créatinine =27 mg/l
>>LGM idiopathique
-Bolus de méthylprednisolone (MP) 750 mg pendant 3 jours, puis relai oral 1mg/kg/j.
-Lovenox 0.4. -Aspirine 160 mg.
-6 séances d’hémodialyse +perfusions d’albumine avant dialyse.
-Evolution favorable sur le plan rénal.
-Accouchement à terme.
2 ème cas Après
l’accouchement Prééclampsie + IRA : -HTA. -Pu= 3.36 g/j. -Créatinine= 11.7 mg/l ->>Néphropathie à IgA
-Protocole de locatelli puis traitement néphroprotecteur
-Pas de récupération sur le plan rénal, créatinine à 18 mg/l après 2 ans. -Prématuré à 34 SA (EVBP). 9,7 10,3 8,2 9,1 11,8 10,9 10,8 0 2 4 6 8 10 12 14 Avant la G Trimestre
1 Trimestre 2 Trimestre 3 3 mois après 1an après après2ans
18
3 ème cas 2 ème trimestre Syndrome néphrotique +HTA -Protéinurie =38 g/j
-Albumine =13 g/l -Sédiment urinaire actif
>> GEM stade I idiopathique
-Bolus de MP 750 mg pendant 3 jours, puis relai oral 1mg/kg/j. -Lovenox 0.4.
-Traitement antihypertenseur.
-Evolution favorable sur le plan rénal.
-Accouchement à terme avec décès à J7 de la vie.
4ème cas 2 ème trimestre Syndrome néphrotique+ IRA+ HTA :
-Créatinine= 25 mg/l -Protéinurie= 5.4 g/j -Albumine =13 g/l -Sédiment urinaire actif -Anémie +thrombopénie -AAN+, DNA+, APL+ -C3 et C4 consommé.
>> Lupus stade IV.
-Bolus de MP +6 endoxans -Hémodialyse.
-BSRAA après la perte fœtale.
-Evolution favorable sur le plan rénal.
-MFIU à 29 SA.
5ème cas 2 ème trimestre Syndrome néphrotique+IRA : -Créatinine =14 mg/l -Protéinurie =5.4 g/j -Albumine = 10 g/l >> HSF idiopathique -Corticothérapie orale :1 mg/kg/j -Lovenox 0.4. -Aspirine 100 mg.
-Bonne évolution sur le plan rénal.
-Accouchement à terme.
6 ème cas 1 er trimestre Syndrome néphrotique/ Protéinurie =7 g/j -Albumine =9 g/l
>>GNMP de type II
-Bolus de MP puis relai corticoïdes orales 0.5mg/kg/j.
-Lovenox 0.4 -Aspirine 100mg
-BSRAA après l’accouchement.
-Bonne évolution sur le plan rénal.
-Accouchement à terme.
7ème cas 1 er trimestre HTA+ Syndrome néphrotique +IRA : -Créatinine =67 mg/l -Protéinurie= 8 g/j -Albumine= 12 g/l >> GEM Idiopathique -Traitement antihypertenseur. -1er Bolus de MP 1g pendant 3 jours, puis relai oral 0.5mg/kg/j. -2ème bolus de MP au 2ème trimestre puis relai corticoïdes orales 0.5mg/kg/j.
-Aspirine 100 mg. -Lovenox 0.4
-Bonne évolution sur le plan rénal.
-Accouchement prématuré à 33 SA d’un fœtus hypotrophe de 1kg300.
8 ème cas 1 er trimestre -Protéinurie = 3 g/j.
>> LGM idiopathique
-Corticothérapie 1mg/kg/j. -Bonne évolution rénale. -Avortement à 8 SA.
HTA= hypertension artérielle, IRA=insuffisance rénale, Pu=protéinurie, LGM= lésion glomérulaire minime, EVBP= enfant vivant bien portant, MFIU=mort fœtale in utéro, BSRAA= bloqueurs du système rénine angiotensine aldostérone, HSF= hyalinose segmentaire et focale, GNMP=
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D-
Devenir général des grossesses :
Les 60 grossesses ont abouti à :
• 48 naissances vivantes (40 à terme et 8 prématurées),
• 9 pertes fœtales (6 avortements, 2 MFIU et 1 nouveau-né décédé).
Par ailleurs, 3 grossesses ont été interrompu médicalement (2 patientes avec rémission de moins de 1 an et un cas d’IRC stade 4 sur NIC).
L’accouchement par voie basse a été noté chez 33 patientes, alors que 16 patientes ont accouché par césarienne.
1 nouveau-né est décédé à J7 de la vie après un accouchement à terme chez une patiente ayant une GEM découverte au cours de la grossesse (tableau V).
Un cas d’hypotrophie fœtal chez un prématuré de 33 SA suite à une GEM découverte au cours de la grossesse.
La mortalité maternelle est nulle dans notre groupe.
Figure 5 : Devenir des grossesses
60 grossesses
48 naissances
vivantes
40 à terme
08
prématurés
09pertes
foetales
06 Avortements
02 MFIU
Nouveau né
décédé
03 interruptions
médicales de la
grossesses
20
E-
Caractéristiques des patientes selon le type de néphropathie, prise en
charge et évolution :
1- Néphropathie lupique :
Nous avons recensé 26 cas de grossesses chez des patientes ayant une néphropathie lupique. Les caractéristiques de ces patientes sont résumées au tableau VI.
Un cas de néphropathie lupique a été découvert au cours de la grossesse (le tableau V). La corticothérapie orale a été maintenue pendant la grossesse chez toutes nos patientes avec une dose moyenne de 12.5 mg/j.
Pour les autres patientes en poussées, les doses de la corticothérapie orale ont été optimisées et 1 cas de lupus découvert au cours de la grossesse a nécessité un bolus de corticoïdes. L’azathioprine et l’hydroxychloroquine ont été maintenu au cours de la grossesse.
Les IEC et ARAII arrêtés et l’acide acétyl salicylique a été prescrit chez 3 patientes parmi les 5 ayant un Ac anti phospholipide positif.
Au cours du suivi, 7 patientes ont présenté une poussée lupique pendant la grossesse. Toutes celles-ci étaient non programmées.
Les grossesses chez ce groupe de patientes ont abouti à 20 naissances vivantes à terme, 2 prématurés, 2 IMG, 1 avortement et 1 MFIU.
• Un avortement chez une patiente ayant un Ac anti phospholipide positif.
• Une MFIU chez une patiente dont le lupus a été découvert au cours de la grossesse. • Deux IMG suite à des grossesses non programmées, non désirées par les patientes. Chez ce groupe de patientes, la créatinine est restée stable au cours de la grossesse et une augmentation de la créatinine de 25% par rapport à la créatinine de base a été notée chez 3 patientes en post partum, et 5 à 2 ans de suivi.
Un cas d’IRA chez une patiente lupique dont la MRC a été découverte au cours de la grossesse ayant bien évoluée sur le plan rénal sous traitement.
21
Tableau VI : caractéristiques, prise en charge et évolution des patientes lupiques
Caractéristiques des patients lupiques
Effectifs (n=26)
Classe de néphropathie lupique :
Classe IV Classe III
21 5
Syndrome des Ac anti-phospholides 5
Evolution du lupus au moment de la conception :
En rémission En poussée
Découvert au cours de la grossesse
21 4 1
Traitement au moment de la conception :
Traitement d’attaque Traitement d’entretien Hydroxychloroquine 7 18 16
Traitement au cours de la grossesse :
Corticothérapie orale (dose moyenne de 12.5 mg) Azathioprine
Hydroxychloroquine
26 18 16
Poussée lupiques au cours de la grossesse 8
Evolution des grossesses :
A terme Prématurité IMG Avortement MFIU 20 2 2 1 1
22
2- Autres glomérulopathies :
En dehors du lupus les glomérulopathies primitives étaient au nombre de 22, les caractéristiques de ces patientes au moment de la conception, ainsi que leurs évolutions sont résumées au tableau VII.
L’HTA a été retrouvé chez 12 patientes parmi les 15, toutes ces patientes étaient bien contrôlées sous traitement antihypertenseur.
La protéinurie était : • <1g dans 11 cas,
• 1 cas de protéinurie modérée et • 3 cas de protéinurie significative.
Treize patientes étaient au stade 1 et 2 de la MRC au moment de la conception et deux patientes étaient au stade 3a.
La glomérulopathie a été découverte au cours de la grossesse chez 7 patientes (tableau V) : • 1 cas de protéinurie non néphrotique.
• 1 cas de syndrome néphrotique pure. • 1 cas de syndrome néphrotique avec IRA. • 2 cas de syndrome néphrotique HTA.
• 2 cas de syndrome néphrotique avec HTA et IRA.
La prise en charge au cours de la grossesse consistait à l’arrêt des IEC et ARAII chez 9 patientes, qui ont été substitué par l’alphaméthydopa.
Six patientes ont nécessité le recours à une corticothérapie orale 1mg/kg/j avec dégression progressive et 3 autres ont nécessité des bolus de corticoides avec relais par corticothérapie orale.
Les grossesses dans ce groupe ont abouti à :
• 16 naissances vivantes (12 à terme et 4 prématurés), • 4 avortement spontané,
• 1 MFIU et
• 1 nouveau née décédé.
Chez ces patientes, une augmentation de la créatinine de 25% par rapport à la créatinine de base a été notée dans 2 cas au cours de la grossesse et en post partum, et dans 3 cas à 2 ans de suivi.
23
Tableau VII : caractéristiques, et évolution des patientes ayant des glomérulopathies primitives
Caractéristiques des patientes Effectifs (n)
Type de glomérulopathie : HSF LGM GEM IgA GNMP type II Total 10 5 5 1 1 22
Caractéristiques avant la grossesse :
HTA Pas d’HTA PU< 1 g/j 1<PU<2.5 g/j PU>2.5 g/j Stades de la MRC : Stade 1 Stade 2 Stade 3 a
MRC découverte au cours de la grossesse
12 3 11 1 3 7 6 2 7
Evolution des grossesses :
Accouchement à terme Prématurité Avortement IMG MFIU Nouveau-né décédé 12 4 4 0 1 1
HTA= hypertension artérielle, MRC= maladie rénale chronique PU=protéinurie, LGM= lésion glomérulaire
minime, HSF= hyalinose segmentaire et focale, LGM=lésion glomérulaire minime, GNMP= glomérulonéphrite
membranoproliférative, GEM=glomérulonéphrite extra membraneuse, MFIU=mort fœtale in utéro, IMG=interruption médicale de la grossesse.
3- Néphropathie diabétique :
Les caractéristiques et l’évolution de la néphropathie diabétique, notées chez 4 patientes, sont résumés dans le tableau VIII.
Les 4 patientes ont été mise sous insuline pendant la grossesse, les IEC et ARA II ont été remplacé par l’alphaméthyldopa.
24
Un seul épisode d’infection urinaire a été noté chez une patiente avec bonne évolution sous traitement.
Les 4 grossesses ont abouti à 3 naissances vivantes dont une à terme et un avortement à 4 mois de la grossesse.
L’avortement concerne une patiente ayant une HTA sous bithérapie au stade 3a de la MRC ayant une protéinurie <1 g/j avec un diabète déséquilibré (HbA1c 13.9).
Au cours du suivi de ces patientes, 3 patientes ont eu une augmentation de 25% de la créatinine par rapport à la créatinine de base au cours de la grossesse sans aucune récupération au bout de 2 ans de suivi.
Une patiente a eu recours à la dialyse chronique dans les 6 mois suivants la grossesse.
Tableau VIII : caractéristiques, et évolution des patientes diabétique
Caractéristiques des patientes Effectif (n)
Rétinopathie diabétique 4
Diabète déséquilibré HbA1c (10-14) 3
Traitement antidiabétique :
Insuline
Antidiabétiques oraux + Insuline 2 2
Protéinurie <1g/j g/j 1<Pu<2.5 g/j Pu>2.5 g/j 4 0 0 Stade de la MRC Stade 1 Stade 2 Stade 3a Stade 3b Stade 4 0 1 1 2 0 Pas d’HTA HTA (bithérapie) 1 3
Evolution des grossesses
Accouchement à terme Prématuré Avortement MFIU IMG 1 2 1 0 0
HTA= hypertension artérielle, MRC= maladie rénale chronique PU=protéinurie, MFIU=mort fœtale in utéro, IMG=interruption médicale de la grossesse.
25
4- Néphropathie interstitielle :
La néphropathie interstitielle a été notée dans 3 cas, résumés au tableau IX.
La prise en charge des néphropathies interstitielles consistait en une substitution des IEC et ARAII par l’alphamethyldopa.
Seul un cas de néphrite interstitielle chronique granulomateuse a nécessité une corticothérapie faible à raison de 10mg/j.
Deux grossesses ont abouti à des accouchements à terme, un seul cas d’IMG chez une patiente ayant une MRC au stade 4.
Au cours du suivi de ces patients, la créatinine est restée stable au cours de la grossesse et une seule patiente a eu une augmentation de 25% de la créatinine par rapport à la créatinine de base en post partum, persistante à 2 ans de suivi.
Tableau IX : caractéristiques et évolution des patientes ayant une NIC
Caractéristiques des patientes Effectif (n)
Néphrites interstitielle granulomateuse chronique
NIC d’autre étiologie 1 2
Protéinurie <1g/j g/j 1<Pu<2.5 g/j Pu>2.5 g/j 3 0 0 Stade de la MRC Stade 1 Stade 2 Stade 3a Stade 3b Stade 4 0 1 0 1 1 HTA 2
Evolution des grossesses
Accouchement à terme A. prématuré Avortement MFIU IMG 2 0 0 0 1
HTA= hypertension artérielle, MRC= maladie rénale chronique, NIC= néphrite interstitielle
26
5- Néphropathie kystique :
La PKR a été noté dans 3 cas, résumés au tableau X.
La prise en charge thérapeutique consistait en une substitution des IEC et ARAII par l’alphamethyldopa.
Les trois grossesses ont abouti à des accouchements à terme.
Au cours du suivi de ces patients, la créatinine est restée stable au cours de la grossesse et 2 patientes a eu une augmentation de 25% de la créatinine par rapport à la créatinine de base en post partum, persistante à 2 ans de suivi.
Tableau X : caractéristiques et évolution des patientes ayant une polykystose rénale
Caractéristiques des patientes Effectif (n)
PKR 3 Protéinurie <1g/j g/j 1<Pu<2.5 g/j Pu>2.5 g/j 3 0 0 Stade de la MRC Stade 1 Stade 2 Stade 3a Stade 3b Stade 4 1 2 0 0 0 HTA 2
Evolution des grossesses
Accouchement à terme A. prématuré Avortement MFIU IMG 3 0 0 0 0
HTA= hypertension artérielle, PKR= polykystose rénale, MRC= maladie rénale chronique PU=protéinurie, MFIU=mort fœtale in utéro, IMG=interruption médicale de la grossesse.
6- Syndrome d’Alport :
Les caractéristiques des 2 patientes ayant un syndrome d’Alport sont résumées au tableau XI. Les 2 grossesses ont abouti à des accouchements à terme.
Au cours du suivi, les 2 patientes ont eu une augmentation de plus de 25% de la créatinine de base sans récupération au bout de 2 ans de suivi, dont une a été mise en dialyse 6 mois après l’accouchement.
27
Tableau XI : caractéristiques, et évolution des patientes ayant un syndrome d’Alport
Caractéristiques des patientes Effectif (n)
Syndrome d’Alport 2 Protéinurie <1g/j g/j 1<Pu<2.5 g/j Pu>2.5 g/j 1 0 1 Stade de la MRC Stade 1 Stade 2 Stade 3a Stade 3b Stade 4 0 0 1 0 1 HTA 2
Evolution des grossesses
Accouchement à terme A. prématuré Avortement MFIU IMG 2 0 0 0 0
HTA= hypertension artérielle, MRC= maladie rénale chronique Pu=protéinurie, MFIU=mort fœtale in utéro, IMG=interruption médicale de la grossesse.
II. Etude analytique :
A- Influence de la maladie rénale sur la grossesse :
Les grossesses programmées ont abouti à des naissances vivantes, alors que dans le groupe des grossesses non programmées, nous avons retrouvé 6 avortements,2 MFIU et 3 IMG (tableau XII).
L’avortement tardif n’a été retrouvé que dans le groupe d’HTA non contrôlée avec une différence significative (P=0.05).
La prématurité a été retrouvée chez 4 patientes sur 32 des cas (12.5 %) dans le groupe d’HTA. Pour les stades 1 et 2 de la MRC, le pronostic fœtal était bon avec un accouchement à terme chez 30 patientes (75%) parmi les 40.
L’avortement tardif et la MFIU n’ont été retrouvés que dans le groupe de MRC stade 3a mais avec une différence non significative.
La grossesse a été interrompu médicalement, chez une patiente au stade d’MRC stade 4. Dans le groupe des patientes avec protéinurie <1g/j, la majorité des grossesses (71%) ont abouti à terme.
28
La MFIU n’a été retrouvée que dans le groupe des patientes ayant une protéinurie >2.5g/j mais avec une différence non significative.
Tableau XII : Evolution des grossesses selon le profil des patientes
A terme (Effectif) Prématuré (Effectif) Avortement précoce (Effectif) Avortement tardif (Effectif) MFIU (Effectif) IMG (Effectif) Total G non programmés G programmé 33 8 7 1 5 0 1 0 2 0 3 0 60 Pas d’HTA HTA contrôlée HTA non contrôlée
16 19 2 2 4 0 1 3 0 0 0 1 P(0.05) 1 1 0 0 2 0 52 Stade 1 de la MRC Stade 2 de la MRC Stade 3 a de la MRC Stade 3 b de la MRC Stade 4 de la MRC 12 18 5 1 1 4 0 0 2 0 2 2 0 0 0 0 0 1 P (0.13) 0 0 0 0 1 P (0.14) 0 0 0 2 0 0 1 52 Pu <1g/j 1<Pu<2.5 g/j Pu >2.5 g/j 30 2 5 5 1 0 3 1 0 1 0 0 0 0 1 P (0.1) 3 0 0 52
HTA= hypertension artérielle, MRC= maladie rénale chronique Pu=protéinurie, MFIU=mort fœtale in utéro, IMG=interruption médicale de la grossesse.
B- Influence de la grossesse sur la maladie rénale :
Les facteurs associés à cette perte de la fonction rénale sont résumés au tableau XIII. Au cours du suivi des grossesses :
• 7 patientes ont eu une augmentation de la créatinine de 25% par rapport à la créatinine de base,
• 13 en post partum et
29
Dans le groupe des grossesses programmées, aucune patiente n’a aggravé sa fonction rénale au cours de la grossesse.
On note une aggravation de la fonction rénale chez 3 patientes ayant une néphropathie diabétique et chez les 2 patientes ayant un syndrome d’Alport sans récupération au bout de 2 ans de suivi.
Dans le groupe des patientes au stade 4 de la MRC :
• 1 patiente a eu une augmentation de la créatinine de plus de 25% au cours de la grossesse, et
• 2 en post partum persistante jusqu’à 2 ans de suivi.
Tableau XIII : Evolution de la fonction rénale selon le profil des patientes
Augmentation de la créatinine de 25% au cours de la G n (%) En postpartum n (%) A 2 ans n (%) Grossesse programmée Grossesse non programmée
0 7 (16) 1 12 (27) 4 12 (27) N. lupique N. glomérulaire N. diabétique N. interstitielle Alport 0 2 (13) 3 (75) P=0.006 0 2(100) P=0.016 3 (12) 2 (13) 3 (75) P=0.04 3 (66) 2 (100) P=0.05 5 (20) 3 (20) 3 (75) P=0.08 3(66) 2 (100) P=0.09 Stade 1 de la MRC Stade 2 de la MRC Stade 3 a de la MRC Stade 3b de la MRC Stade 4 de la MRC 2 (11) 1 (4) 2 (28) 1 (33) 1 (50)P (0.12) 5 (27) 3 (13) 2 (28) 1 (33) 2 (100)P =0.05 6 (33) 5 (22) 2 (28) 1 (33) 2 (100)P=0.09
30
31
I-
Modifications rénales physiologiques au cours de la grossesse :
La grossesse normale s’accompagne dès le premier trimestre de modifications physiologiques rénales anatomiques, hémodynamiques et fonctionnelles [5]. La taille des reins augmente ainsi de 1 à 1,5 cm pendant la grossesse, et le volume rénal de 30 %. Cette augmentation se fait au profit des secteurs vasculaires et interstitiels, sans augmentation du nombre de néphrons.
En effet, la grossesse s’accompagne d’une vasodilatation systémique liée en partie à la sécrétion ovarienne d’une hormone vasodilatatrice, la relaxine [6]. Cette vasodilatation s’accompagne d’une augmentation du débit cardiaque et du débit sanguin rénal (+50 à 80%), et d’une baisse de la PA dès le premier trimestre (-5à -10 mm Hg) avec un retour aux valeurs antérieures à la grossesse en pré terme.
Le DFG augmente dès le premier trimestre de la grossesse, pour atteindre +40 à +50 % du DFG initiale au cours du deuxième trimestre.La créatininémie baisse (créatininémie normale : 3.95 à 7.91 mg/l pendant la grossesse), puis ils reviennent progressivement à leurs valeurs antérieures au troisième trimestre [7].
L’excrétion des protéines augmente au cours de la grossesse de 60-90mg/j à 180-250mg/j avec un seuil maximum de 300mg/j. Ceci peut être expliqué par l’hyperfiltration et la perméabilité glomérulaire [8].
Les fonctions tubulaires peuvent également être modifiées par la grossesse, et l’on peut observer de façon physiologique la présence dans les urines de glucose, d’acides aminés ou de b2 microglobulines.
On observe par ailleurs, au cours de la grossesse, une baisse modérée et asymptomatique de la natrémie (130-140 mmol/l) avec un seuil abaissé de sécrétion d’hormone antidiurétique.
Les modifications physiologiques concernent également les voies excrétrices urinaires (cavités pyélocalicielles et uretères), qui peuvent être hypotoniques, voire dilatées (en particulier du
32
côté droit) lors de la grossesse. Ces modifications visibles à l’échographie, concernent 80 % des femmes enceintes et sont habituellement asymptomatiques. Elles sont liées d’une part à l’imprégnation progestative, qui entraine une réduction du tonus et du péristaltisme des uretères, d’autre part à la compression des uretères par l’utérus (à partir du 2ème trimestre) et par les veines ovariennes.
La stase urinaire peut favoriser la prolifération des bactéries (bactériurie) et explique le risque augmenté de pyélonéphrite aigue durant la grossesse.
La paroi vésicale est également relaxée, ce qui peut favoriser le reflux vésico-urétéral, même si la capacité vésicale reste limitée par la compression utérine.
II. Grossesse chez une patiente atteinte d’une maladie rénale
chronique :
A. Effet de la néphropathie sur le pronostic fœtal :
Le pronostic fœtal est influencé par l’existence d’IRC, d’une HTA sévère et /ou d’une protéinurie abondante, voire néphrotique.
L’IRC préexistante à la grossesse est le facteur prédictif le plus sévère du pronostic fœtal.
Dans notre série, pour les stades 1 et 2 de la MRC, le pronostic fœtal était bon avec un accouchement à terme d’enfants vivants bien portants, chez 30 patientes parmi les 40 (75%), ce qui est comparable aux résultats de Picolli[9].
Le risque fœtal s’accroit avec les stades de la MRC. Pour un DFG entre 25-40ml/min, Picolli a retrouvé un risque plus important de MFIU. Dans notre série, l’avortement tardif et la MFIU n’ont été noté que dans le groupe de MRC stade 3a.
Pour un DFG <25ml/min/1.73m², le pronostic fœtal est réservé [9]. Nos résultats montrent une IMG dans un cas sur deux au stade 4 de la MRC.
33
L’HTA est le facteur déterminant du pronostic fœtal le plus reconnu au cours de la MRC. Cependant, si cette HTA est bien contrôlée, le pronostic fœtal est nettement amélioré [10,11].
Une métanalyse de Branham et al, regroupant 800 000 femmes enceintes hypertendues chroniques sans MRC associée, a montré une nette augmentation du risque de prééclampsie, et de prématurité dans ce groupe [12].
De même, Piccoli et al ont signalé un risque 3 fois plus élevé de prématurité chez les patientes hypertendues que chez les patientes normotendues au stade I de la MRC.
Dans notre série, la prématurité a été retrouvé chez 4 patientes sur 32 des cas (12.5 %) dans le groupe d’HTA.
Le choix du traitement antihypertenseur à utiliser au cours de la grossesse est important. Le labétolol, peut être utilisé en première intention, seul ou associé à l’alphaméthydopa[2].
Tous nos malades ont été mis sous alphaméthyldopa au cours de la grossesse.
L’intensité de la protéinurie exerce une influence délétère sur l’évolution de la grossesse, avec une proportion élevée de MFIU [4]. Ce qui est comparable à nos résultats, où on ne retrouve la MFIU que dans le groupe des patientes avec protéinurie >2.5g/j.
B. Effet de la néphropathie sur le pronostic maternel
La MRC est un facteur de risque de complications maternelles de la grossesse.
Une métanalyse de 13 cohortes, a montré que les patientes avec MRC étaient plus à risque d’HTA gravidique, de prééclampsie, d’éclampsie ou de décès. La mortalité maternelle concernait 4% des patientes avec MRC [13].
Le recours à la césarienne est également plus élevé chez les patientes avec MRC. Dans notre série :
• 3 patientes ont développé une HTA au cours de la grossesse, • 7 en post partum et
34
• 9 jusqu’à 2 ans après l’accouchement.
On note un seul cas de prééclampsie chez une patiente dont la MRC a été découverte à l’occasion de cette grossesse et la mortalité maternelle était nulle.
III. Evolution de la néphropathie chez une patiente avec
maladie rénale chronique :
A. Effet de la grossesse sur la protéinurie :
Une majoration transitoire et parfois considérable du débit de la protéinurie est fréquente au cours des grossesses chez les femmes avec MRC, notamment dans les néphropathies glomérulaires avec une augmentation significative de la protéinurie dans environ la moitié des cas [10].
Dans notre série, Parmi les 52 patientes :
• 19 ont positivé ou doublé leur protéinurie au cours de la grossesse, • 18 en post partum et
• 7 jusqu’à 2 ans après l’accouchement.
Le degré de la protéinurie est un facteur de risque de progression de la MRC [14].
Cependant, l’abondance de la protéinurie n’est pas un critère d’arrêt de la grossesse, si la TA reste contrôlée et la fonction rénale stable.
B. Effet de la grossesse sur la fonction rénale :
Lorsque la fonction rénale est normale ou proche de la normale au moment de la conception, la grossesse n’entraine pas d’altération de la fonction rénale maternelle chez les femmes ayant une MRC [15].
En revanche, une altération significative de la fonction rénale au moment de la grossesse peut induire une aggravation anormalement rapide de l’insuffisance rénale maternelle [16].
Dans une étude multicentrique s’étalant sur 2002 et 2008, Alsuwaida et al ont analysé 87 grossesses, chez des femmes ayant une MRC. Le DFG <60 ml/min est un facteur de risque de détérioration de la fonction rénale au cours de la grossesse dans cette série [17,12].
Piccolli et al, ont observé le début de la dialyse dans 20% des cas de grossesses aux stades 4-5 de la MRC [9].
35
Jones et Hayslett ont retrouvé une détérioration de la fonction rénale dans le groupe des patientes ayant une insuffisance rénale chronique modérée à sévère, transitoire dans 43% et permanente dans 31% des cas [18].
Dans notre série, le groupe des patientes ayant une MRC stade 4 ont eu une augmentation de la créatinine de plus de 25% par rapport à leur créatinine de base au cours de la grossesse, de 100% en post partum persistante jusqu’à 2 ans de suivi avec recours à la dialyse dans les 6 mois après l’accouchement.
Dans notre série, dans le groupe des patientes au stade 4 de la MRC :
• 1 patiente a eu une augmentation de la créatinine de plus de 25% au cours de la grossesse, et
• 2 en post partum persistante jusqu’à 2 ans de suivi.
IV. Problèmes posés dans les différents types de
néphropathies :
A.
Néphropathie lupique :
La fréquence des poussées lupiques au cours de la grossesse est variable selon les séries. Elle varie entre :
• 7 à 33% chez les patientes lupiques en rémission pendant au moins 6 mois avant la conception versus
• 61 à 67 % lorsque la grossesse est menée en pleine activité lupique [19].
Dans notre série, 27 % des patientes ont présenté une poussée lupique au moment de la conception. Ces patientes avaient une durée de rémission de 8 mois en moyenne.
Par ailleurs, dans note groupe 3 patientes étaient déjà en poussée au moment de la conception et une a été découverte au cours de la grossesse.
L’attitude thérapeutique dans la prévention des poussées au cours de la grossesse est le maintien de l’hydroxychloroquine ainsi que l’azathioprine et l’adjonction d’une corticothérapie.
Les patientes ayant des APL positifs requièrent de l’aspirine et ou une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) en fonction de l’indication [20].
36
• Sans antécédent de thrombose : aspirine pendant toute la grossesse, qui doit être arrêté 10 jours avant la date théorique de l’accouchement.
• Avec antécédent de thrombose : HBPM pendant toute la grossesse. • Plusieurs fausses couches précoces ou pertes fœtales : HBPM +Aspirine.
Chez nos patientes, l’azathioprine et l’hydroxychloroquine ont été maintenus au cours de la grossesse, les IEC et ARAII arrêtés et l’acide acétyl salicylique a été prescrit chez 3 patientes parmi les 5 ayant un SAPL.
L’existence d’une atteinte rénale lupique évolutive, d’un anticoagulant circulant durant la grossesse constitue un facteur de mauvais pronostic : 50 % de perte fœtale dans l’expérience de Khamashta et al et 50 % de naissances prématurées [21].
Dans notre série, la MFIU a été observée chez une patiente dont la MRC a été découverte au cours de la grossesse, la prématurité chez une patiente en poussée au moment de la conception et l’avortement dans un cas.
B.
Autres glomérulopathies :
Lorsqu’il n’existe pas de syndrome néphrotique, ni d’HTA difficile à contrôlé, ni d’altération significative de la fonction rénale au moment de la conception, le pronostic fœtal et maternel est bon [2].
Dans notre série, les avortements concernaient :
• 1 cas d’HSF ayant rechuté au cours de la grossesse.
• 1 cas LGM découvert au cours de la grossesse avec protéinurie néphrotique ; et • 2 cas de GEM (un cas en poussée au moment de la conception et un ayant rechuté au
cours de la grossesse).
La MFIU concerné un cas d’HSF au stade 3a de la MRC au moment de la conception avec une protéinurie > 2.5 g/j.
Le nouveau-né décédé à J7 de la vie, concerné un cas de GEM découverte au cours de la grossesse.
C.
Néphropathie diabétique :
Plusieurs autres études ont montré une corrélation entre l’équilibre glycémique péri-conceptionnel et le taux d’avortements précoces, de malformations fœtales, de prématurité
37
et de mortalité périnatal [22]. Nous avons retrouvé un seul cas d’avortement chez une patiente avec un diabète déséquilibré (HbA1c 13.9%).
Gordon et al [23] ont montré que les facteurs de risque d’aggravation de la fonction rénale au cours des grossesses chez les patientes ayant une néphropathie diabétique sont une protéinurie supérieure à 1g/ jour et un DFG < à 90 ml/ min/1.73 m². Dans notre série, On note une augmentation de la créatinine de > 25% par rapport à la créatinine de base dans 3 cas sur 4 des néphropathies diabétiques au cours de la grossesse, sans récupération au bout de 2 ans de suivi avec un recours à la dialyse chronique dans 1 cas.
D.
Néphropathies interstitielles :
Le pronostic des grossesses chez les femmes ayant une néphropathie interstitielle en cas d’insuffisance rénale préexistante et le même que celui défini pour les glomérulonéphrites [2]. Chez nos patientes, 2 grossesses ont abouti à des accouchements à terme, 1 seule cas d’IMG chez une patiente ayant une MRC au stade 4.
E.
Néphropathie kystique :
La grossesse associée à la polykystose rénale autosomique dominante est une grossesse à haut risque. Lorsque cette affection est compliquée d’HTA, elle est responsable d’un risque accru de prééclampsie, de prématurité et de mortalité périnatale [24].
Dans notre groupe, l’HTA a été noté chez 2 patientes sur les 3 et les 3 grossesses ont abouti à terme.
F.
Syndrome d’Alport :
Dans la forme classique du syndrome d’Alport, à transmission dominante liée au chromosome X, un conseil génétique pré-conceptionnel est indiqué pour aider la patiente à prendre la décision d’une grossesse [2].
Nos deux parturientes avaient des grossesses non programmées et n’ayant pas bénéficié d’un conseil génétique.
Les 2 grossesses ont abouti à des accouchements à terme d’enfants vivants bien portants. Un enfant parmi les 2 est suivi en pédiatrie pour syndrome d’Alport.
38
V. Prise en charge de la grossesse chez les patientes avec MRC
La conduite d’une grossesse chez une patiente présentant une néphropathie chronique nécessite :
1-Une information de la patiente des risques maternels et fœtaux liés à la grossesse, quel que soit le stade de la MRC
2-Une planification de la grossesse
3-L’obtention d’un bon contrôle tensionnel avant le début de la grossesse. L’objectif est de maintenir une pression artérielle <140/90 mm/Hg, en évitant une baisse marquée de la PA diastolique en dessous de 80mm/Hg.
Il faut veiller également à l’arrêt des médicaments antihypertenseurs contre-indiqués au cours de la grossesse, notamment les bloqueurs du système rénine angiotensine. On aura recours aux traitements antihypertenseurs classiquement utilisés au cours de la grossesse : alpha méthyl dopa et bétabloquant
4-La stabilisation de l’activité de la maladie avec des doses réduites de médicaments adaptés à la grossesse
5-l’obtention d’une rémission stable pendant 12à 24 mois pour le lupus
6-L’établissement d’un plan de traitement en cas d’exacerbation ou de rechute de la maladie pendant la grossesse
7-l’obtention d’un conseil génétique pour les femmes ayant une MRC héréditaire
8-La correction de l’anémie à l’aide d’une supplémentation en fer et en folates, et par l’administration d’érythropoïétine recombinante
39
10-La minimisation du risque d’exposition aux médicaments tératogènes
11-La correction des anomalies métaboliques secondaires à l’insuffisance rénale (acidose métabolique, hypocalcémie) est nécessaire, tout en maintenant un apport calorique et protéique adéquat
12- L’évaluation du risque thromboembolique et utilisation d’aspirine et ou d’héparine de bas poids moléculaire en cas d’APL positif.
13-Le maintien de l’hydroxychloroquine, de l’azathioprine et la corticothérapie chez les patientes lupiques
14-Une collaboration étroite entre néphrologues et obstétriciens, et une surveillance clinique et biologique rapprochée, notamment au cours du 3-ème trimestre [25,26].
VI. Critères d’autorisation de la grossesse :
Chez toute patiente désireuse de grossesse, la grossesse peut être autoriser si : • La maladie est en rémission au moins de 2 ans pour la néphropathie lupique. • L’HTA est contrôlée par des médicaments compatibles avec la grossesse. • La protéinurie négative.
• Le DFG est >40 ml/min.
Lorsqu’une patiente nullipare désire une grossesse en dépit d’une insuffisance rénale déjà avancée, son désir devrait être respecté, et toutes les mesures destinées à optimiser le déroulement de la grossesse doivent être mises en œuvre. Elle doit cependant être informée des risques encourus (mauvaise évolution fœtale, perte définitive de la fonction rénale et nécessité de recours aux moyens de suppléance précocement).
40
41
La grossesse chez une patiente atteinte de MRC doit être considérée comme une grossesse à
risque, pour la mère et pour le fœtus. Le couple doit être informé des risques maternels et fœtaux, et accompagné dans sa réflexion pour planifier la grossesse dans les meilleures conditions possibles [2].
Le pronostic fœtal dépend principalement du stade de la MRC. Le pronostic maternel du contrôle de HTA, du stade de MRC et du degré de la protéinurie avant la grossesse.
42
43
1- Jourde-Chiche N, Gondouin B, et al. Néphropathie et grossesse. Traité de Médecine Akos.2015 ;10
2- Jungers P. Néphropathie et grossesse. EMC-Médecine 1.2004 ;121-130
3- Yuehong Li, Wei Wang et al. Fetal risks and Maternal Renal Complications in pregnancy with Preexisting Chronic Glomerulonephritis. Med Sci.2018 ;24 :1008-1016.
4- Jungers P, Chauveau D. Grossesse au cours des maladies rénales chroniques. Encyclopedie Médico-chirurgicale.2000 ;18.
5- Cheung KL, Lafayette RA. Renal physiology of pregnancy. Adv Chronic Kidney Dis 2013; 20:209-14.
6- Conrad KP, Davison JM. The renal circulation in normal pregnancy and preeclampsia: is there a place for relaxin? Am J PhysiolRenalPhysiol2014 ;306:12-135.
7- Smith MC, Moran P, Ward MK, Davison JM. Assessment of glomeru- lar filtration rate during pregnancy using the MDRD formula. BJOG 2008; 115:109-12. 8- Maria L et al. Renal disorders in Pregnancy: core curriculum. AJKD.2019;73: 119-130. 9- Piccoli GB, Attini R, Vasario E, Conijn A, Biolcati M, D’Amico F, et al. Pregnancy and
chronic kidney disease: a challenge in all CKD stages. Clin J Am Soc Nephrol2010; 5:844-55.
10- jungers P, chauveau D. pregnancy in renal disease. kidney int 1997; 52:871-885 11- Packham DK, North RA, Fairley KF, Kloss M, Whitworth JA Kincaid-smith P.primary
glomerulonephritis and pregnancy .QJ Med 1989;71: 537-553.
12- Bramham K, Parnell B, Nelson-Piercy C, Seed PT, Poston L, Chappell LC. Chronic hypertension and pregnancy outcomes: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2014;348: 2301.
13- Nevis IF, Reitsma A, Dominic A, McDonald S, Thabane L, AklEA, et al. Pregnancy outcomes in women with chronic kidney disease: a systematic review. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6: 2587-98
14- Dini H, MD et al. Chronic Kidney Disease and Pregnancy. American college of obstetrician and gynecologists.2019;133:1182-94.
15- HayslettJP. the effect of systemic lupus erythematosus on pregnancy and pregnancy outcome. Am J kidney Dis1985; 6:173-277.
16- Abes S. pregnancy in IgA nephropathy.kidney int 1991;40:1098-1102.
17- Feng Z, Minard C, Raghavan R: pregnancy outcomes in advanced kidneydisease. clinnephrolol 2015; 83(5):272-78.
18- Jones DC, Hayslett JP. Outcome of pregnancy in women with moderate or severe renal insufficiency. NEJM. 1996; 335:226–232
19- Radoui. A, Al Hamany.Z et al. Néphropathie lupique et grossesse : à propos de 20 cas. Néphrologie et Thérapeutique 6 (2010) 559–563.
20- S. Bellakhal, L. Ben Hassine et al. Lupus et grossesse : expérience d’un service de médecine interne à propos de 26 cas et revue de la littérature. Pathologie Biologie 61(2013) 269–272.
44
21- Khamashta MA, Ruiz-Irastorza G, Hughes GRV. Systemic lupus erythematosus flares during pregnancy. Rheum Dis Clin North America 1997; 23:15–30.
22- Radoui. A, Haddiya.I, Skalli. Z et al. Néphropathie diabétique et grossesse. Maroc médical.32 (2010).
23- Gordon. M, Landon. MB, Samuels. P, et al. Perinatal outcome and long term follow up associated with modern management of diabetic nephropathy. ObstetGynecol 1996 ; 87(3) : 401 – 409.
24- Alaoui Tahiri. LM, El Mrabet. F, Baydada A. Polykystose rénale et grossesse (à propos de deux cas ).Maroc Médical, 25 (4), 2003.
25- Alyssa F et Al. Managing pregnancy in chronic kidney disease: improving outcomes for mother and baby. International Journal of woman’s Health. 2016; 8:273-285.
26- While K, Chappell L. Clinical Practice Guideline Pregnancy and Renal Disease. Renal association clinical guidelines pregnancy and renal desease.2019
27- Immaculate F et al. Pregnancy outcomes in women with kidney disease: a systematic review. Am soc Nephrol.2011 ;6:2587-2598.
45
46
Introduction :
La maladie rénale chronique (MRC) concerne 3 à 4% des femmes en âge de procréer. Une grossesse, chez une femme atteinte de MRC, est considérée comme à risque de complications maternelles et fœtales. Une telle grossesse doit bénéficier d’un suivi conjoint par le néphrologue, l’obstétricien, et nécessite une planification au préalable. Le but de notre travail est d’évaluer l’impact de la grossesse sur la MRC et inversement.
Matériel et méthodes :
C’est une étude rétrospective monocentrique se basant sur tous les dossiers des grossesses chez les femmes ayant une MRC, entre janvier 2005 et décembre 2016.Les paramètres étudiés pour chaque patiente sont : les caractéristiques démographiques, et cliniques, les données biologiques, le traitement pris avant la grossesse et au cours de la grossesse, ainsi que le devenir des grossesses.
Résultats :
Nous avons étudié rétrospectivement 60 grossesses chez des patientes ayant une MRC. L’âge moyen au moment de la grossesse était de 29.52 ans avec des extrêmes de 19 et 40 ans. La néphropathie initiale était :
• La néphropathie lupique (26 cas) ; • L’HSF (10 cas) ;
• La lésion glomérulaire minime (LGM) (5 cas),
• La glomérulonéphrite extra membraneuse (GEM) stade I et II (5cas) ; • La néphropathie diabétique (4 cas) ;
• La néphrite interstitielle chronique (NIC) (3 cas), la polykystose rénale (PKR) (3 cas) ; • Le syndrome d’Alport (2 cas) ;
• La néphropathie à IgA (1 cas), et la glomérulonéphrite membrano-proliférative (GNMP) de type 2 dans 1 cas.
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Au cours du suivi des grossesses, l’HTA gravidique a été retrouvée chez 3 patientes, une prééclampsie dans 1 cas. 19 ont positivé ou doublé leur protéinurie au cours de la grossesse, 18 en post partum et 7 jusqu’à 2 ans après l’accouchement.
La créatinine a augmenté de25% par rapport à la créatinine de base chez : • 7 patientes (13.46%) au cours de la grossesse ;
• 13 patientes (25%) en post partum, et
• 16 patientes (30%) jusqu’à 2 ans après l’accouchement.
En analysant ces grossesses on retrouve en fonction des caractéristiques des patientes : -L’avortement tardif dans le groupe d’HTA non contrôlée et de MRC stade 3a.
-La MFIU dans le groupe de MRC stade 3a et de protéinurie >2.5 g/j. -L’IMG dans un cas sur deux d’IRC sévère.
-Dans le groupe des patientes au stade 4 de la MRC :
• 1 patiente a eu une augmentation de la créatinine de plus de 25% au cours de la grossesse, et
• 2 en post partum persistante jusqu’à 2 ans de suivi.
Discussion :
Le pronostic fœtal est influencé par l’existence d’IRC, d’une HTA sévère et /ou d’une protéinurie abondante, voire néphrotique.
Le risque fœtal s’accroit avec les stades de la MRC. Dans notre série, pour les stades 1 et 2 de la MRC le pronostic fœtal était bon, avec un accouchement à terme d’enfants vivant bien portants, chez 30 patientes parmi les 40, alors que pour un DFG <25ml/min/1.73m², le pronostic fœtal est réservé. Nos résultats montrent un taux d’IMG chez une patiente sur deux en stade 4 de la MRC.
L’HTA est le facteur déterminant du pronostic fœtal le plus reconnu au cours de la MRC. Dans notre série, la prématurité a été retrouvée dans 12.5 % des cas dans le groupe d’HTA.
La MRC est un facteur de risque de complications maternelles de la grossesse.
Dans notre série, 3 patientes ont développé une HTA au cours de la grossesse, 7 en post partum et 9 jusqu’à 2 ans après l’accouchement. On note un seul cas de pré-eclampsie chez une patiente dont la MRC a été découverte à l’occasion de cette grossesse et la mortalité maternelle était nulle.
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Une majoration transitoire et parfois considérable du débit de la protéinurie est fréquente au cours des grossesses chez les femmes avec MRC. Dans notre groupe, 19 ont positivé ou doublé leur protéinurie au cours de la grossesse, 18 en post partum et 7 jusqu’à 2 ans après l’accouchement.
Lorsqu’il existe une altération significative de la fonction rénale au moment de la grossesse. Celle-ci peut induire une aggravation anormalement rapide de l’insuffisance rénale maternelle. Dans notre groupe, les patientes ayant une MRC stade 4 ont eu une augmentation de la créatinine de plus de 25% par rapport à leur créatinine de base au cours de la grossesse, de 100% en post partum persistante jusqu’à 2 ans de suivi avec recours à la dialyse dans les 6 mois après l’accouchement.
La prise en charge des patientes au cours de la grossesse dépend de la néphropathie initiale, mais doit bénéficier d’une planification, d’une préparation à la grossesse et d’une surveillance régulière au cours de la grossesse, en post partum et à distance de la grossesse.
Conclusion :
La grossesse chez une patiente atteinte de MRC doit être considérée comme une situation à risque nécessitant un suivi, une planification rigoureuse ainsi qu’une correction des facteurs amplifiant le risque maternel et fœtal.
