ROYAUME DU MAROC
UNIVERSITE MOHAMMED V
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
RABAT
TORSION D’ANNEXE DROITE REVELANT
UN GOITRE OVARIEN
Par : Dr Kenza Benlbrikia
Rapporteur : Pr Abdellah Baba Habib
Service de gynécologie-obstétrique
HMIMV
Remerciements
A mon cher professeur Abdellah Baba Habib,
rapporteur de mémoire
Vous m’avez confié ce travail et guidé de vos
conseils éclairés tout au long de sa réalisation.
Vos qualités humaines et professionnelles
m’ont toujours inspiré la plus grande
admiration. Veuillez accepter mes sincères
remerciements de même que le témoignage de
A mes chers professeurs, Pr Jaouad Kouach,
Pr My Idriss Rahali Moussaoui, Pr Khalid
Guelzim, Pr El Mehdi Hassani
Je rends hommage à votre dynamique, votre
savoir-faire, votre compétence et votre
dévouement
Qu ’il me soit permis de vous exprimer, en cette
occasion, mon profond respect et toute ma
Sommaire :
I- Introduction
II- Rappel histologique
III- Classifications
1- Classification clinique
2- Classification histologique
IV- Matériel et méthodes
A- Observation clinique
B- Données des examens complémentaires
1- Echographie pelvienne
2- Biologie
3- Laparotomie exploratrice
4- Histologie
C- Traitement
D- Evolution
V- Discussion et Revue de littérature
A- Généralités
B- Historique et épidémiologie
C- Caractère histologique
D- Bilan lésionnel
E- Bilan d’extension
F- Traitement initial
G- Traitement complémentaire
H- Pronostic
I- Suivi
J- Récidive
VI- Conclusion
VII- Références
Torsion d’annexe
droite révélant un
goitre ovarien à
propos d’un cas
I/ INTRODUCTION :
Les tumeurs de l’ovaire sont :
Au cinquième rang des néoplasies féminines (incidence moyenne 10/100 000 dans les pays industrialisés soit 5000 nouveaux cas par an) avec un pic de fréquence chez les femmes de 60 à 70 ans.
La troisième cause de décès par cancer chez la femme en France. On leur reconnaît :
Les facteurs de risque suivants :
o Antécédents familiaux de cancer de l’ovaire (RR=2 à 3,5) o Antécédent personnel de cancer de l’ovaire (RR=4) o Antécédent personnel de cancer du sein (RR=4) o Nulliparité
Les facteurs protecteurs suivants :
o Multiparité
o Prise de contraceptifs oraux o Alimentation riche en végétaux
Les tératomes sont des tumeurs germinales constitués de tissus dérivés des feuillets embryonnaires (ectoderme, endoderme et mésoderme). Certains sont composés exclusivement ou majoritairement d’un seul tissu définissant le groupe des « tératomes monodermiques », parmi lesquels; le goitre ovarien ou « struma ovarii » décrit pour la première fois par Von Kalden en 1895 et par Gottschalk en 1899.Il s’agit d’une lésion rare représentant 0,3 à 1 % des tumeurs ovariennes et 3 % des tératomes [1].
Cette pathologie le plus souvent bénigne peut s'associer à une prolifération maligne ainsi qu'à des anomalies de la fonction thyroïdienne. Le diagnostic est histologique suite à une chirurgie pelvienne, l’imagerie ne permettant pas de trancher formellement sur le caractère malin du tératome. Faute de consensus, la prise en charge thérapeutique doit être validée en réunion de concertation pluridisciplinaire spécialisée après relecture anatomopathologique par un centre expert et déclaration dans le registre des tumeurs rares. Le premier traitement est chirurgical par voie cœlioscopique dans la plupart des cas. Dans l’optique d’une préservation de la fertilité, en l’absence de tumeur bilatérale, le traitement de choix est une kystectomie ou une salpingo-ovariectomie unilatérale, complétée par une exploration abdominale. En fonction du risque de maladie résiduelle ou dans les formes métastatiques, un traitement adjuvant par irathérapie à l’iode 131 après thyroïdectomie peut être proposé. Dans les cas exceptionnels de formes agressives réfractaires à l’iode, non opérables ou métastatiques, progressives, l’utilisation d’un traitement par voie générale de type antiangiogénique (analogues à ceux utilisés dans les carcinomes thyroïdiens) est parfois proposée. Il n’y a pas de standard dans le suivi de ces patientes.
Nous rapportons le cas d'une patiente admise pour prise en charge d’une torsion d’annexe révélant un diagnostic de goitre ovarien bénin.
II/ RAPPEL HISTOLOGIQUE :
L’ovaire est revêtu par un épithélium pavimenteux ou cubique simple, celui-ci comprend deux zones : la corticale et la médullaire.
Dans la région corticale :
Nous retrouvons la surface ovarienne, qui est limitée par une assise de cellules cubiques formant l’épithélium germinatif, directement raccordé à l’épithélium péritonéal. Sous l’épithélium germinatif, le stroma présente une couche dense mal délimitée de tissu conjonctif sous-jacent, appelée albuginée de l’ovaire. Sous l’albuginée, on distingue à la périphérie, une région corticale, qui renferme les follicules ovariens à différents stades de leur croissance, répartis au sein de cellules conjonctives fusiformes disposées en tourbillon. On y trouve le corps jaune au cours de la phase lutéale.
La région médullaire :
Représente le centre de l’ovaire. Elle est constituée de tissu conjonctif lâche et contient plusieurs vaisseaux, en particulier des artères à disposition spiralée, des vaisseaux lymphatiques et des nerfs. Au niveau du hile, point de pénétration des vaisseaux et des nerfs, se trouvent des reliquats embryonnaires et des amas de cellules interstitielles, très développées pendant la grossesse et la ménopause, ayant des caractères identiques à ceux des cellules de Leydig.
On distingue : 3 types histologiques de tératomes
Tératome kystique mature :
20 % des tumeurs ovariennes de l’adulte, 50% de l’enfant.
Survient a un âge moyen de 30 ans, il est bilatéral dans 8-15% des cas, mesure 7 cm en moyenne.
Tissu bien différencié issu d’au moins 2-3 couches de cellules souches. Tissus ectodermiques et mésodermiques +++
Kystique (88%), contenu liquide ++ sébacé, +/- cheveux
paroi = épithélium squameux limité en dehors par le stroma ovarien
Nodule appendu à la face interne avec dérivés des 3 couches de cellules souches : nodule de Rokitansky.
Tératome immature :
Tumeur maligne exceptionnelle (<1%)
Survient chez le femme jeune, avec un âge moyen de 30ans Généralement de grande taille (14 à 25cm)
Tumeur solide avec quelques plages liquidiennes peu abondantes Signe de malignité = Effraction capsulaire
Mélange de tissus matures et immatures
Associé à des tératomes matures homolatéraux (26%), contro-latéraux (10%)
Tératome monodermique :
Issu d’un seul feuillet embryonnaire. On distingue : goître ovarien (struma ovari), tumeur carcinoïde et tumeur à différenciation nerveuse
III/ CLASSIFICATIONS :
1- Classification clinique :
Pour la définition des stades évolutifs de la maladie, quel que soit le type histologique, la classification clinique utilisée est, comme pour les tumeurs épithéliales, celle de la FIGO 2014.
Le comité d'Oncologie Gynécologique de la FIGO recommande que la classification clinique des cancers primitifs de l'ovaire soit basée sur les résultats de l'exploration chirurgicale aussi bien que sur les données de l'examen clinique habituel et des explorations radiologiques. Des biopsies des sites d'évolution (épiploon, mésentère, foie, diaphragme, ganglions pelviens et para aortiques) sont nécessaires. Les résultats histologiques et cytologiques définitifs doivent être pris en compte dans le staging.
Classification clinique des cancers ovariens primitifs (FIGO 2014) Stade I tumeur limité aux ovaires :
IA tumeur limitée à un seul ovaire sans tumeur à la surface de l’ovaire, capsule intacte, pas de cellules malignes dans le liquide d’ascite ou de lavage péritonéal.
IB tumeur limitée aux deux ovaires, sans tumeur à la surface des ovaires,capsule intacte, pas de cellules malignes dans le liquide d’ascite ou de lavage péritonéal.
IC : tumeur limitée à un ou deux ovaires avec : IC1 Rupture chirurgicale peropératoire
IC2 Rupture capsulaire avant chirurgie ou tumeur à la surface de l’ovaire IC3 Cellules malignes présentes dans le liquide d’ascite ou de lavage péritonéal. Stade II Atteinte d'un ou des deux ovaires avec extension limitée au pelvis
IIA Atteinte de l’utérus ou des trompes, pas de cellules malignes dans le liquide d’ascite ou de lavage péritonéal.
IIB Atteinte d’autres tissus pelviens, pas de cellules malignes dans le liquide d’ascite ou de lavage péritonéal.
Stade III Atteinte péritonéale abdominal et ou ganglionnaire rétropéritonéale IIIA métastases des ganglions rétropéritonéales microscopiques (+ /- péritoine) IIIA1 adénopathie rétropéritonéale seule ( prouvée par cytologie / histology) IIIA(i) foyer adénocarcinomateux dans l’adénopathie ≤10 mm
IIIA(ii) foyer adénocarcinomateux dans l’adénopathie > 10 mm
IIIA2 Atteinte péritonéale extrapelvienne microscopique +/- N+ (adénopathies) IIIB Implants péritonéaux extrapelviens ≤2cm +/- N+ (adénopathies)
IIIC Implants péritonéaux > 2 cm +/-N+ (adénopathies)
Stade IV Métastase parenchymateuse à distance, épanchement pleural + IVA Epanchement pleural+ (cytologie positive)
IVB autres métastases parenchymateuse rate ou foie ou à distance (y compris ganglions inguinaux, médiastinaux, ...)
2- Classification histologique :
Classification histologique des tumeurs ovariennes OMS 2014
Type histologique Sous-type histologique Tumeurs épithéliales Tumeurs séreusesCystadénome séreux Adénofibrome séreux Papillome séreux de surface Tumeur séreuse borderline
Tumeur séreuse borderline, variante micropapillaire Carcinome séreux de bas grade, non-invasif Carcinome séreux de bas grade Carcinome séreux de haut grade
Tumeurs mucineuses Cystadénome mucineux Adénofibrome mucineux
Tumeur mucineuse à la limite de la malignité Carcinome mucineux
Tumeurs endométrioïdes
Kyste endométrioïde Cystadénome endométrioïde Adénofibrome endométrioïde Tumeur endométrioïde borderline Carcinome endométrioïde
Tumeurs à cellules claires
Cystadénome à cellules claires Adénofibrome à cellules claires Tumeur à cellules claires borderline Carcinome à cellules claires
Tumeurs de Brenner Tumeur de Brenner
Tumeur de Brenner borderline Tumeur de Brenner maligne
Tumeurs séromucineuses Cystadénome séromucineux
Adénofibrome séromucineux Tumeur séromucineuse borderline
Tumeur mésenchymale
Carcinome indifférencié :
Sarcome du stroma endométrioïde de bas grade Sarcome du stroma endométrioïde de haut grade
Tumeur mixte épithéliale et mésenchymale
Adénosarcome Carcinosarcome
Tumeur du stroma et du cordon sexuel
Tumeurs stromales Fibrome
Fibrome cellulaire Thécome
Thécome lutéinisé associé à de la péritonite sclérosante Fibrosarcome
Tumeur stromale sclérosante
Tumeur stromale à cellules en bague à chaton Tumeur stromale microkystique
Tumeur à cellules de Leydig Tumeur à cellules stéroïdiennes
Tumeur à cellules stéroïdiennes, maligne Tumeurs des cordons sexuels
Tumeur de la granulosa de type adulte Tumeur de la granulosa de type juvénile Tumeur à cellules de Sertoli
Tumeur des cordons sexuels avec tubules annulaires Tumeur mixte du stroma et du
cordon sexuel
Tumeurs à cellules de Sertoli-Leydig Bien différenciée
De différenciation intermédiaire Avec éléments hétérologues Peu différenciée Avec éléments hétérologues Rétiforme Avec éléments hétérologues Tumeur du stroma des cordons
sexuels, SAI Tumeur des cellules germinales Dysgerminome
Tumeur du sac vitellin
Carcinome embryonnaire Choriocarcinome Tératome mature
Tératome immature
Tumeur mixte des cellules germinales Tératome monodermique et
tumeurs de type somatique développées à partir d’un kyste dermoide
Strume ovarienne bénigne Strume ovarienne maligne
Carcinoïde
Strume avec carcinoïde Carcinoïde mucineux Adénome sébace Carcinome sébacé Carcinome épidermoïde
Tumeurs germinales du stroma et du cordon sexuel
Gonadoblastome
Tumeur mixte germinale du stroma et des cordons sexuels, inclassifiable
Tumeurs diverses Adénome du rete ovarii
Adénocarcinome du rete ovarii Tumeur wolfienne
Carcinome à petites cellules, de type hypercalcémique
Carcinome à petites cellules, de type pulmonaire Tumeur de Wilms
Paragangliome
Néoplasie pseudopapillaire solide
Tumeurs mésothéliales Tumeur adénomatoïde Mésothéliome
Tumeurs lymphoides et myéloide Lymphome Plasmocytome Néoplasie myéloïde
Tumeurs des tissus mous myxome
La liste des tumeurs malignes rares de l’ovaire établie par l’INCA comporte :
-Tumeurs germinales de l’ovaire
-Tumeurs des cordons sexuels et du stroma de l’ovaire -Lymphomes
-Carcinomes à petites cellules de l’ovaire
-Tumeurs épithéliales rares de l’ovaire : les adénocarcinomes mucineux et les
adénocarcinomes à cellules claires.
-Tumeurs à la limite de la malignité de l’ovaire ou tumeurs « borderline »
- Les tumeurs séreuses de bas grade - Les carcinosarcomes ovariens
IV/ MATERIEL ET METHODES :
A. Observation clinique :
Il s’agit d’une patiente âgée de 32 ans, deuxième geste deuxième pare avec deux enfants vivants, ses accouchements étaient par voie basse. Sans antécédents personnels ou familiaux pathologiques notables. Son cycle menstruel est régulier sous contraception orale au oestroprogestatifs depuis 6 ans. Elle a consulté au service des urgences de gynécologie-obstétrique pour des douleurs pelviennes très intenses d’installation brutale associées à des vomissements, sans notion de saignement, leucorrhées ni signes urinaires associés. L'examen général trouve une patiente en bon état général, l’état hémodynamique était stable avec un IMC à 24 kg/m2.
L'examen gynécologique trouve un col d'aspect sain le toucher vaginal combiné au palper abdominal trouve une masse abdomino-pelvienne gauche arrivant à 2 travers de doigts au-dessous de l'ombilic, bien limitée de consistance molle, mobile et légèrement sensible. Le reste de l'examen clinique est sans particularité.
Par ailleurs, la patiente ne présentait pas des signes d'hyperthyroïdie.
B. Données des examens complémentaires :
1. Echographie pelvienne :
Objective une image kystique latéro-utérine gauche hétérogène, à paroi épaissie, multi-cloisonnée avec des septas fines et épaisses faisant 10/8 cm, avec une vascularisation périphérique au doppler et un index de résistance élevé
2. Biologie :
Les marqueurs tumoraux : CA125, ACE, CA19-9 et BHCG sont revenus normaux.
3. Laparotomie exploratrice :
L’exploration per-opératoire retrouve une torsion de l’annexe gauche avec la présence d’une masse ovarienne kystique gauche polylobée, multi-cloisonnée, à paroi épaiss, régulière et hyper-vascularisée sans épanchement péritonéal (figure2).
Le reste de l'exploration abdominale est sans particularité. Une détorsion de l’annexe suivie d’une kystectomie ont été réalisées.
Figure 2 :masse ovarienne gauche
4. Histologie :
L'aspect macroscopique à l'examen anatomopathologique trouve à la coupe, une cavité multiloculaire à paroi fine remplie d'un liquide séreux et d'un matériel gélatineux. Sur le plan microscopique, il s'agit d'un tératome mono dermique, fait essentiellement de tissu thyroïdien en faveur d'un goitre ovarien sans critères de malignité (figure 3,4).
Figure 3 : Aspect morphologique montrant la présence du tissu thyroidien au sein d’un kyste ovarien
Figure 4 : Lésion tératomateuse monodermique faite d’un tissu thyroidien.
C. Traitement :
La patiente a bénéficié d’une détorsion de l’annexe suivie d’une kystectomie idéale avec préservation du parenchyme ovarien. Les suites post-opératoire étaient simples.
D. Evolution :
Un bilan thyroïdien demandé à postériori est revenu normal. L'examen clinique à 9 mois après la laparotomie était sans particularité.
V/ DISCUSSION ET REVUE DE LA LITTERATURE:
A. Généralités :
Le cancer thyroïdien sur struma ovarii (CTSO) est une tumeur rare de l’ovaire, de type tératome mature dégénéré monodermique. De découverte le plus souvent fortuite, il représente 0,01 % des tumeurs ovariennes et 5 à 10 % des struma ovarii. Le diagnostic est histologique suite à une chirurgie pelvienne, l’imagerie ne permettant pas de trancher formellement sur le caractère malin du tératome. Faute de consensus, la prise en charge thérapeutique doit être validée en réunion de concertation pluridisciplinaire spécialisée après relecture anatomopathologique par un centre expert Institut National du Cancer (INCa) et déclaration dans le registre des tumeurs rares. Le premier traitement est chirurgical par voie cœlioscopique dans la plupart des cas. Dans l’optique d’une préservation de la fertilité, en l’absence de tumeur bilatérale, le traitement de choix est une kystectomie ou une salpingo-ovariectomie unilatérale, complétée par une exploration abdominale. En fonction du risque de maladie résiduelle ou dans les formes métastatiques, un traitement adjuvant par irathérapie à l’iode 131 après thyroïdectomie peut être proposé. Dans les cas exceptionnels de formes agressives réfractaires à l’iode, non opérables ou métastatiques, progressives, l’utilisation d’un traitement par voie générale de type antiangiogénique (analogues à ceux utilisés dans les carcinomes thyroïdiens) est parfois proposée. Il n’y a pas de standard dans le suivi de ces patientes.
B. Historique et épidémiologie :
Le cancer thyroïdien sur struma ovarii (CTSO) est une tumeur ovarienne rare, décrite pour la première fois en 1895 par Kalden et par Gottschalk en 1899. Il représente 0,01 % des tumeurs ovariennes et 5 à 10 % des struma ovarii [12] . Du fait de la rareté de cette tumeur et de l’absence de registre, l’incidence est mal connue. L’âge moyen au diagnostic serait d’environ 50 ans.
Dans les cohortes historiques, le mode de présentation est dans 12 % des cas une douleur abdominale, avec dans 58 % des cas une masse à l’examen clinique [3] et une ascite dans un tiers des cas (parfois complété d’un tableau d’anasarque avec atteinte pleurale, signant un « pseudosyndrome de Meigs » dans 5 % des cas [4,5] ).
À l’heure actuelle, il s’agit le plus souvent d’un diagnostic fortuit lors d’une chirurgie pelvienne d’une masse ovarienne de taille variable (de 1 à 10 cm le plus souvent), se présentant de manière unilatérale dans plus de 90 % des cas [6] .
Devant la rareté de ce type de tumeur, il n’existe pas de consensus sur la prise en charge. Cet article a pour objectif de faire le point sur la nature de ces tumeurs, leur diagnostic et le principe de la prise en charge.
C. Caractère histologique :
Le goitre ovarien (GO) est un tératome mature composé de façon prédominante (> 50 %) ou exclusivement de tissu thyroïdien. Le goitre ovarien peut présenter des modifications histologiques identiques à celles que l’on peut trouver dans la thyroïde (hyperplasie diffuse, hyperplasie nodulaire, thyroïdite par exemple thyroïde de Hashimoto, adénomes, carcinomes thyroïdiens).
Les goitres ovariens dits « malins » correspondent à des carcinomes thyroïdiens le plus souvent de type carcinome papillaire de variante folliculaire ou rarement à des carcinomes papillaires classiques ou encore plus rarement à des carcinomes folliculaires [7] .
Les goitres ovariens associés à une composante de type « carcinoïde » sont appelés carcinoïdes strumeux (CS) et sont composés d’un tissu thyroïdien intimement mêlé avec de la tumeur carcinoïde. Ces tumeurs sont à potentiel incertain de malignité [8] .
Le diagnostic microscopique des goitres ovariens simples est généralement facile et est basé sur la présence de follicules thyroïdiens renfermant de la colloïde ressemblant au tissu thyroïdien normal (TG et TTF1 positifs).
Le diagnostic de malignité est souvent difficile car les critères de malignité utilisés dans la thyroïde sont difficilement applicables sur les goitres ovariens. Le critère le plus important de malignité dans la thyroïde est la présence d’invasion, capsulaire et/ou vasculaire. L’invasion capsulaire est très rarement retrouvée car les lésions thyroïdiennes dans les goitres ovariens ne sont qu’exceptionnellement encapsulées et l’angio-invasion est également très rarement retrouvée [9] . Concernant les caractéristiques nucléaires spécifiques de type papillaire (noyaux ovalaires en verre dépoli, chevauchés, à contour irrégulier avec des incisures et/ou pseudo-inclusions), considérées comme un signe de malignité dans la thyroïde, cela ne semble pas être vrai dans l’ovaire. Elles ne sont pas indépendamment prédictives de la récidive ou n’ont pas, indépendamment, un impact sur la survie. De plus, ce critère a été mis en cause d’être à lui seul suffisant pour établir un diagnostic de malignité dans la thyroïde [10] . Actuellement, et selon la nouvelle classification de l’OMS 2017, l’existence de papilles (avec des critères nucléaires de carcinome papillaire) ou d’invasion sont nécessaires pour confirmer la malignité. Ce même critère est appliqué pour les goitres ovariens.
D’autres critères d’agressivité sont également à rechercher comme la présence de composante d’architecture peu différenciée (trabéculaire/solide/insulaire), une activité mitotique élevée ou la présence de nécrose tumorale bien que leur valeur pronostique ne soit pas actuellement établie en raison de la rareté de ces lésions.
Cependant devant un aspect trabéculaire, un carcinoïde strumeux doit être recherché par une étude immunohistochimique [chromogranine A (CGA), synaptophysine]. La réactivité avec la CGA permet de confirmer avec certitude la présence de carcinoïde avec la particularité d’une double expression de la thyroglobuline exprimée à la fois sur le contingent thyroïde et endocrine. Les carcinoïdes strumeux sont des tumeurs biologiquement bénignes dans 98 % des cas [9] . Comme pour toutes les tumeurs neuro-endocrines, l’évaluation de l’activité mitotique et de l’index de prolifération par le Ki67 est primordiale pour grader ces tumeurs et donc pour prédire leur comportement [11] .
La taille tumorale est un facteur important de pronostic car les tumeurs volumineuses (supérieure à 10 cm) sont plus fréquemment associées à des adhérences aux structures voisines rendant toute chirurgie R0 difficile. Ceci conduit à la persistance de foyers tumoraux microscopiques. La grande taille augmente également le risque d’épanchement péritonéal et d’effraction de la capsule ovarienne qui sont très probablement des facteurs prédictifs de propagation extra-ovarienne et donc de mauvais pronostic [12] .
De même, la présence d’implants péritonéaux est un facteur de pronostic important et doit être recherchée sur la séreuse ovarienne et dans la cavité péritonéale [9] .
Il faut noter que les implants de tissu thyroïdien bénin dans la cavité péritonéale peuvent être rencontrés dans d’exceptionnels cas, c’est ce qu’on appelle le goitre péritonéal. Le goitre péritonéal est une lésion bénigne et ne doit pas être confondu avec une métastase d’un CTSO. Il est défini comme un tissu thyroïdien répandu à la manière d’une miliaire en surface des séreuses au niveau de la cavité abdominale [13,14] . Le diagnostic histologique de cette entité rare reste difficile.
Pour conclure, il est recommandé d’effectuer un échantillonnage élargi surtout si le tératome est de grande taille, avec recherche des critères de malignité et des signes d’agressivité :
mitoses nécrose
aspect peu différencié emboles
effraction de la capsule ovarienne composante neuro-endocrine implants sur la séreuse ovarienne
Sans oublier une recherche de tissu thyroïdien et/ou d’une composante carcinoïde sur les prélèvements péritonéaux avec étude immunohistochimique.
Une relecture des lames des CTSO dans un centre de référence de l’Institut National du Cancer (INCa) est recommandée. Si le diagnostic est confirmé, un enregistrement dans la base de données « tumeurs malignes rares gynécologiques » de l’INCa est alors de rigueur.
D. Bilan lésionnel
Le CTSO est le plus souvent découvert de façon fortuite lors de l’analyse anatomopathologique d’une masse pelvienne découverte par imagerie. Cette dernière n’est pas spécifique et comme pour toute lésion ovarienne, une IRM et une échographie Doppler sont utiles afin de caractériser au mieux la lésion. L’intérêt de la tomographie par émission de positons au 18 FDG couplée au scanner ( 18 FDG TEP-TDM) n’a pas été démontré dans le
À l’échographie, l’aspect radiologique n’est en rien spécifique ; la lésion se présente comme une masse complexe, soit solide ou liquidienne ou mixte associant des portions kystiques multilobulées et solides. Le Doppler peut mettre en évidence une vascularisation au niveau des cloisons dans les formes kystiques ou mixtes [15] .
L’IRM est recommandée dans la caractérisation des masses ovariennes complexes, et est dans ce cas précis plus spécifique que l’échographie. L’IRM objective l’architecture multilobulée, mais avec des portions kystiques de signaux différents associant des kystes hyperintenses T1 et hypointenses T2 plutôt à contenu hémorragique et surtout des espaces kystiques en hyposignal T1 et T2 caractéristiques de leur contenu colloïde ce qui est évocateur du diagnostic. Lorsqu’il existe une portion solide associée, celle-ci se présente en hypersignal T2 et se rehausse progressivement avec l’injection de gadolinium, témoin de l’hypervascularisation des cloisons et du contingent tissulaire [16] . À noter dans ce cas, qu’il n’est pas observé de contingent adipeux sur les séquences T1 très sensibles au signal de la graisse.
En revanche, en aucun cas, l’imagerie ne permet de discriminer un goitre bénin d’un goitre malin, le diagnostic étant uniquement histologique.
E. Bilan d’extension :
Le bilan d’extension intervient après diagnostic histologique de malignité, afin d’éliminer une métastase ovarienne d’une tumeur primitive thyroïdienne ou d’une éventuelle multifocalité, une échographie thyroïdienne paraît indispensable [17] . De la même façon, l’ovaire controlatéral devra être analysé afin d’éliminer une atteinte bilatérale (forme exceptionnelle) [18] .
Le bilan d’extension dépendra du profil évolutif et du niveau de risque. Pour les faibles risques (exérèse complète, petite taille, lésion bien différenciée absence de mitose ou de nécrose…), une simple échographie pelvienne peut être suffisante. Pour les hauts risques (exérèse incomplète, composante peu différenciée, emboles vasculaires ou lymphatiques…), le bilan d’extension sera complété par un TDM abdomino-pelvien. La place de la 18 FDG
TEP-TDM n’est pas démontrée. Cependant, par analogie aux cancers thyroïdiens, la survie à 2 ans diminue de 100 à 60 % si les lésions secondaires présentent un hypermétabolisme significatif [19] , l’avidité au 18 FDG est plutôt corrélée aux formes peu différenciées et donc
plus agressives.
Enfin, les CTSO à hauts risques de maladie résiduelle bénéficieront également dans la plupart des cas d’une scintigraphie à l’iode 131 lors d’une irathérapie [2021] .
Le niveau du marqueur CA 125 est normal, sauf en cas de fausse élévation en lien avec un tableau ascitique [22] .
F. Traitement initial :
Le diagnostic de CTSO est histologique, le plus souvent consécutif à une ovariectomie diagnostique. L’abord préférentiel est la voie cœlioscopique [18] permettant une diminution des complications ainsi qu’un temps d’hospitalisation réduit. Le principe de cette chirurgie est d’être le plus conservateur possible, en vue d’une préservation de la fertilité chez des patientes jeunes
avec désir de grossesse. Une chirurgie conservatrice est possible puisque le goitre ovarien est majoritairement de présentation unilatérale : Wee et al. n’ont retrouvé aucune atteinte controlatérale sur 65 patientes opérées [18] . Le traitement de choix est donc une kystectomie ou salpingo-ovariectomie unilatérale [31823] , avec cytologie péritonéale, à la recherche de dissémination. A contrario pourra être discutée chez une patiente ménopausée une ovariectomie bilatérale, avec annexectomie bilatérale et hystérectomie totale, sans que cette chirurgie radicale ne représente un traitement standard.
G. Traitement complémentaire :
Même s’il n’existe aucun standard, celui-ci dépendra du profil évolutif et du bilan d’extension. De façon schématique, 3 situations peuvent se rencontrer ( figure 1 ) :
Dans les cas de lésion à faibles risques avec bilan d’extension négatif, il n’y a pas lieu de compléter avec un traitement adjuvant de type irathérapie qui nécessiterait dans ce cas une thyroïdectomie au préalable.
Dans les cas de lésion à haut risque avec bilan d’extension négatif, l’attitude sera très proche de la prise en charge des carcinomes thyroïdiens, avec réalisation d’une irathérapie après thyroïdectomie dans la plupart des cas. En effet, le rapport bénéfice risque doit être bien évalué, une thyroïdectomie totale nécessitant par définition la mise à place d’une opothérapie substitutive à vie. De plus, en fonction du contexte, une éventuelle exploration chirurgicale de la cavité péritonéale peut être envisagée en cas de chirurgie conservatrice.
En cas de maladie résiduelle macroscopique (sur le bilan d’extension ou en fonction des constatations peropératoires : chirurgie incomplète avec marges d’exérèse non saines ou cytologie péritonéale positive par exemple), si la chirurgie initiale a été conservatrice, une chirurgie de « second look » doit être envisagée. Reprenant les standards des chirurgies cytoréductrices maximalistes dans le cadre des tumeurs ovariennes malignes, cette chirurgie va consister en une exploration péritonéale complète, avec cytologie, exploration des coupoles diaphragmatiques et de l’épiploon. Une ovariectomie bilatérale, avec annexectomie bilatérale et hystérectomie totale est à discuter ; elle est complétée par une exploration ganglionnaire, sans consensus sur les aires à explorer (pelvien et lombo-aortique). De plus par analogie avec le carcinome thyroïdien, ce traitement sera le plus souvent complété par une irathérapie, pouvant permettre une diminution de 50 % du risque de récidive sur les séries rétrospectives [20] .
H. Pronostic :
En s’appuyant sur quatre cohortes publiées ces dix dernières années, le pronostic semble favorable, avec plus de 85 % de survie à 10 ans et plus de 80 % de survie à 20 ans.
I. Suivi :
Il n’existe pas de consensus sur les modalités de surveillance à proposer à ces patientes. Il est proposé de suivre la patiente avec au minimum un examen clinique gynécologique annuel et une échographie pelvienne s’il existe une composante carcinomateuse. Il est évident que la fréquence de ce suivi va varier en fonction du risque établi.
Par ailleurs, un dosage de la thyroglobuline est recommandé le plus souvent dans les cas où une thyroïdectomie et une irathérapie auront été réalisées. En effet, la thyroglobuline étant également secrétée de façon physiologique par la thyroïde, son dosage sera peu contributif avec une thyroïde en place. Cependant, un dosage de la thyroglobuline est envisageable même sans thyroïdectomie préalable ; les sensibilités et spécificités sont mauvaises, mais une ascension pourrait être corrélée à une maladie évolutive.
J. Récidive :
Devant la rareté de ce type de tumeur, il est difficile d’avancer des chiffres précis. Il semblerait que le risque de récidive varie entre 15 et 35 % selon la réalisation ou non d’une irathérapie [20] et du type histologique et la taille de la lésion initiale.
De façon schématique deux situations peuvent être définies : la rechute d’évolution lente qui peut être locale/péritonéale, ou diffuse et la forme agressive rapidement progressive ( figure 2 ). De plus, le caractère réfractaire ou non des lésions sera à prendre en compte dans la décision thérapeutique. Comme dans les carcinomes thyroïdiens, il est défini par une absence de fixation d’une des cibles thérapeutiques, une progression dans les 6 à 12 mois suivant la dernière irathérapie.
Par analogie au cancer thyroïdien [32] en cas d’évolution lente (progressif sur plus d’un an selon les critères RECIST) et asymptomatique, uniquement péritonéale et/ou pelvienne, une chirurgie de rattrapage doit être envisagée associée à une nouvelle, voire plusieurs irathérapies, dans les cas de carcinomes toujours fixant l’iode. Si la rechute est extrapelvipéritonéale, on s’orientera plutôt selon le contexte soit vers des traitements locaux pouvant être itératifs (radiothérapie, radiofréquence, chirurgie par exemple) associé ou non selon le caractère réfractaire à une ou plusieurs irathérapies [3334] , soit vers une simple surveillance.
Pour les formes agressives, par analogie aux carcinomes thyroïdiens [35] , deux thérapies ciblées inhibitrices de tyrosine kinase ayant obtenu l’autorisation de mise sur le marché en 2016 peuvent être envisagées. L’indication est réservée aux cancers thyroïdiens progressifs métastatiques de fort volume tumoral réfractaires à l’iode 131. Il s’agit du sorafénib et du lenvatinib ( tableau III ). L’étude de phase III Decision [36] a évalué le sorafénib, un inhibiteur de VEGFR 1-3, PDGFRβ, RET, RAF. Étude portant sur 417 patients, avec randomisation sorafénib contre placebo, la survie sans progression était le critère de jugement principal. La survie sans progression était de 10,8 mois dans le bras sorafénib, contre 5,8 mois dans le bras placebo [HR 95 %CI : 0,59 (0,45–0,76)], p < 0,0001.
Outre la survie sans progression allongée de 5 mois, on assistait à un taux de réponse de 12,2 % contre 0,5 % dans le bras placebo, avec un taux de réponse moyen de 10,2 mois. Les effets indésirables d’au moins grade III étaient de 37,2 %, avec 20,3 % de syndrome main pied, 9,7 % d’hypertension artérielle, 5,3 % d’asthénie/5,8 % de perte de poids, 5,3 % de diarrhées. Un des 12 décès était imputable au traitement avec un infarctus du myocarde. L’étude de phase III Select [37] a évalué le lenvatinib, un inhibiteur de VEGFR 1-3, FGFR 1-4, PDGFR, RET, KIT. Dans cette étude comportant 392 patients, randomisés lenvatinib contre placebo, la survie sans progression (SSP), critère de jugement principal, était de 18,3 (15,1–NR) mois dans le bras lenvatinib, contre 3,6 (2,2–3,7) mois dans le bras placebo [HR 99 %CI : 0,21 (0,14-–0,31)], p < 0,0001. Outre la survie sans progression allongée de 14 mois, on assistait à un taux de réponse de 65 % contre 2 % dans le bras placebo, avec un taux de réponse moyen de 2 mois. Les effets indésirables d’au moins grade III étaient de 75,9 %, avec 42 % d’hypertension artérielle, 8 % de diarrhées, 9 % d’asthénie/10 % de perte de poids, 10 % de protéinurie. Six des 20 décès étaient imputables au traitement avec 1 embolie pulmonaire, 1 hémorragie et 4 toxicités cardiaques. Au vu de ces résultats, il paraît pertinent d’extrapoler cette prise en charge au CTSO et ainsi proposer ces thérapies orales en cas de rechute, ou de fort volume tumoral réfractaire à l’iode rapidement évolutives et/ou symptomatiques. La nature de ces traitements à effet antiangiogénique doit inciter à bien évaluer la balance bénéfices/risques, notamment en cas d’atteinte des viscères avec le risque accru de perforation liée à l’utilisation de ce type de traitement.
VI/ CONCLUSION :
La présence majoritaire de tissu thyroïdien au sein d'un tératome de l'ovaire est appelée traditionnellement goitre ovarien et n'en représente qu'une forme clinique particulière, le plus souvent bénigne et d'excellent pronostic, même si elle peut, de façon exceptionnelle, présenter une dégénérescence maligne dont le traitement et le suivi miment ceux du carcinome thyroïdien. Pour les patientes atteintes de goitre ovarien bénin, les normes chirurgicales suivies sont suffisantes et l'histopathologie est l'outil de confirmation du diagnostic.
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