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Endoskopische Diagnostik und Therapie der gastrointestinalen Blutung = Endoscopic diagnosis and therapy for gastrointestinal bleeding

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M.-A. Ort ner · G. Dor ta

De part ment Ga stro en te ro lo gy and He pa to lo gy, Cen tre Hos pi ta lier Uni ver si taire Vau dois, Lau san ne, Schweiz

En do sko pi sche Di ag nos tik

und The ra pie der

ga stro in tes tina len Blu tung

Chirurg 2006 · 77:111–116

DOI 10.1007/s00104-006-1151-1 On li ne pub li ziert: 19. Ja nu ar 2006 © Sprin ger Me di zin Ver lag 2006

Di ag no se der aku ten Blu tung

In der Di ag no se stel lung hat sich bei der aku ten Blu tung ge gen über den letz ten Jah-ren nicht viel ge än dert (. Abb. 1). An

ers-ter Stel le steht un ver än dert die kli ni sche Er fas sung der Schwe re und ver mut li chen Lo ka li sa ti on der Blu tung. Ga stro sko pie als Er st un ter su chung wird bei Hä ma te me sis und Me lä na durch ge führt und die Ko lo-sko pie nach Ko lon prä pa ra ti on bei Hä ma-to che zie.

Der idea le Zeit punkt der En do sko pie wird kont ro vers dis ku tiert. Zir ka 70–80 der GI-Blu tun gen kom men spon tan zum Still stand. Trotz dem galt bis her die Emp-feh lung, die En do sko pie so fort durch-zu füh ren. Dies ist bei Ver dacht auf eine schwe re Va ri zen blu tung wei ter hin er for-der lich. Neue re Ar bei ten wei sen da rauf hin, dass bei den üb ri gen Blu tun gen eine elek ti ve En do sko pie in ner halb der ers ten 24 h aus rei chend ist [29, 4]. Die so for ti ge En do sko pie wur de mit der elek ti ven En do-sko pie ver gli chen. Da bei zeig ten sich kei-ne Un ter schie de be züg lich pri märer Blut-stil lung, chi rur gi scher In ter ven ti on, Re zi-div blu tung, Kom pli ka ti ons ra te, Län ge des Spi tal s auf ent hal tes und Mor ta li tät. In bei-den Ar bei ten wur bei-den bei der Grup pe mit so for ti ger In ter ven ti on mehr sprit zen de Blu tun gen (For rest Ia, . Ta bel le 1) ge

fun-den als bei der elek ti ven En do sko pie, ob-wohl die prä en do sko pi sche Ri si koe va lu-ie rung (Rockall-Sco re, . Ta bel le 2)

(2)

zu nächst ver pass ten Lä sio nen sind mit dem Stan dar den do skop zu gäng lich [30] (. Abb. 2). Bei mas si ver, an hal ten der

Blu-tung ist die An gio gra phie mit der Mög lich-keit ei ner gleich zei ti gen The ra pie der Szin-ti gra phie vor zu zie hen. Bei un kla ren Blu-tun gen kön nen mit der Kap se len do sko-pie mehr Lä sio nen lo ka li siert wer den als mit der En te ro sko pie [1]. Im Rah men ei-ner Blu tungs epi so de bie tet die En te ro sko-pie je doch den Vor teil der so for ti gen The-ra pie (al ter na tiv kann, wenn we der Bal-lon- noch Pu shen te ro sko pie zur Ver fü-gung ste hen, ein päd ia tri sches Ko lo skop ver wen det wer den).

The ra pie der Va ri zen blu tung

Die Li ga tur be hand lung hat in den letz ten Jah ren die Skle ro the ra pie we gen ih res bes-se ren Si cher heits pro fils und ih rer grö ße ren Ef fek ti vi tät als Erst li ni en the ra pie ab ge löst. Re zi div pro phy la xe mit Li ga tur und ei nem nicht s e lek ti ven β-Blo cker re du ziert die Re-zi div blu tungs ra te und die Mor ta li tät [23] und ist die der zeit kos ten güns tigs te Me-tho de [28] (sie he hier zu auch den Bei trag von Kölz u. Arn in die sem Heft). Ob in Zu-kunft eine Li ga Skle ro the ra pie-Li ga tur-Sand wich-Tech nik [11], al len falls nach Ri si-ko stra ti fi zie rung mit tels en do ssi-ko pi schem Ul tra schall, die Re zi div blu tungs ge fahr und da mit die Mor ta li tät sen ken kann, muss sich erst zei gen [14] (. Abb. 3).

Hi stoa cryl® stellt wei ter hin den Gold-stan dard in der Be hand lung von Fun dus-Car dia- und Kor pus va ri zen dar [24] und ge schränkt. Des halb emp fiehlt sich die

Gabe von Ery thro my cin (Bo lus 3 mg/kg Kör per ge wicht in tra ve nös über 20 min) un ge fähr 30 min vor En do sko pie. Da-durch kann die Blu tungs quel le bes ser iden ti fi ziert, die Hä mo sta se ver bes sert und die Un ter su chungs zeit ver rin gert wer den [10].

Durch eine an ti bio ti sche Pro phy la xe bei Öso pha gus va ri zen blu tung kön nen In fek ti ons ra te, Re zi div blu tungs ra te und Trans fu si ons be darf ge senkt wer den [26]. Der zeit wer den vor al lem Qui no lon prä-pa ra te emp foh len (z. B. Ci profloxa cin 400–1000 mg i. v. ge folgt von ora lem Ci-profloxa cin für 7–10 Tage).

Blu tung un kla rer Ge ne se

Bei der Blu tung un kla rer Ge ne se emp-fiehlt sich vor wei te ren Maß nah men eine Re ga stro sko pie, durch ge führt von ei nem er fah re nen Kol le gen, denn zahl rei che der

E Da raus kann man fol gern, dass ei ni ge

Blu tun gen im Ver lau fe der 24 h War-te zeit spon tan, auch ohne en do sko pi-sche The ra pie, zum Still stand kom men.

Da der Ver lauf durch zu sätz li che me di ka-men tö se The ra pie ver bes sert wird, emp-fiehlt sich, den Pa ti en ten be reits im Rah-men der kli ni schen Sta bi li sie rung an zu be-han deln. Bei Ver dacht auf Va ri zen blu tung wird Oc treo ti de (Bo lus 50 μg ge folgt von In fu si on mit 50 μg über 5 Tage) und/oder Ter li pres sin (1–2 mg in tra ve nös alle 4 h über 1–7 Tage) und bei Ver dacht auf Blu-tun gen an de rer Ge ne se ein Pro to nen pum-pen hem mer (Bo lus 80 mg in tra ve nös ge-folgt von In fu si on mit 8 mg/h) ver ab reicht [8, 13, 2].

Eine er folg rei che en do sko pi sche The-ra pie er for dert eine Iden ti fi zie rung der Blu tungs quel le. Die en do sko pi sche Sicht ist vor al lem bei schwe ren Blu tun gen häu-fig durch nichtent fern ba re Blut ko agel

ein-Ta bel le 1

Blu tungsstig ma ta (For rest-Kri te ri en)

For rest-Kri te ri en En do sko pi sche Zei chen For rest I • Ia • Ib Ak ti ve Blu tung Sprit zend Si ckernd For rest II • IIa • IIb • IIc

Zei chen ei ner statt ge hab ten Blu tung Sicht ba rer Ge fäß stumpf

Ul kus mit an haf ten dem Blut ko agel Ul kus mit Hä ma tin be lä gen

For rest III Kei ne Zei chen ei ner statt ge hab ten Blu tung Ul kus mit un auf fäl li gem Grund

Ta bel le 2 Rockall-Sco re

0 1 2 3

Al ter [Jah re] <60 60–79 ≥80

Schock Kei ner

Puls <100 RR ≥100

Ta chy kar die RR ≥100 Puls ≥100

Hy po ten si on RR <100

Ko mor bi di tät Keine Kar dia le In suf fi zi enz und an de re schwe re Er kran kun gen

Nie ren ver sa gen, Le be r in suf fi zi enz, dis se mi nier te Krebs er kran kung Di ag no se Mal lo ry Weiss

Kei ne Lä si on

Alle an de ren Di ag no sen

En do sko pi sche Stig ma ta Kei ne oder Hä ma tin Ko agel, ak ti ve Blu tung, Blut im obe ren GI-Trakt RR sy sto li scher Druck (mm Hg).

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Chirurg 2006 · 77:111–116 DOI 10.1007/s00104-006-1151-1 © Sprin ger Me di zin Ver lag 2006

M.-A. Ort ner · G. Dor ta

En do sko pi sche Di ag nos tik und

The ra pie der ga stro in tes tina len

Blu tung

Zu sam men fas sung

Die ga stro in tes tina le Blu tung stellt un ver-än der te einen der häu figs ten me di zi ni-schen Not fäl le dar. Ob wohl die Mor ta li tät in den letz ten Jah ren durch Ver bes se rung der en do sko pi schen Di ag nos tik und The-ra pie leicht ge senkt wer den konn te, liegt sie im mer noch bei 15%. Zahl rei che Pub-li ka ti o nen zu neu en Tech ni ken und The ra-pie stra te gi en zei gen kont ro ver se Er geb nis-se, so dass der En do sko pi ker in sei nen The-ra pienent schei dun gen häu fig auf sei ne per sön li che Er fah rung an ge wie sen ist. Da-her wer den in die sem Ar ti kel, ne ben ei ner neue rer Li te ra tur ana ly se zu die sem The ma, The ra pie emp feh lun gen für die Pra xis aus dem ei ge nen Er fah rungs be reich ge ge ben. Schlüs sel wör ter

Aku te Blu tung · Blu tung un kla rer Ge ne se · Va ri zen blu tung · Ul kus blu tung ·

Obe re ga stro int s tina le Blu tung · Un te re ga stro int s tina le Blu tung

En do scop ic di ag no sis and

ther a py for gas tro in tes ti nal

bleed ing

Ab stract

Gas tro in tes ti nal bleed ing is still one of the most fre quent med i cal emer gen cies. De-spite im prove ments in en do scop ic di ag no-sis and ther a py, mor tal i ty from bleed ing is still high (15%). Since con clu sive tri als are lack ing, the en do scopist of ten has to rely on per son al ex pe ri ence in the se lec tion of ther a peu tic op tions. There fore this ar ti cle gives an overview of new pu bli ca tions in this field and rec om men da tions based on per son al ex pe ri ence.

Key words

Acute bleed ing · Ob scure bleed ing · Va ri ceal hem or rhage · Bleed ing ul cers · Up per gas tro in tes ti nal bleed ing · Low er gas tro in tes ti nal bleed ing

Abb. 2 8 Blu tung un kla rer Ge ne se

(4)

kann bei The ra pie ver sa gen der Li ga tur be-hand lung auch bei den Öso pha gus va ri zen mit Er folg ein ge setzt wer den.

E Die Bal lontam po na de (Seng sta

ken-Bla ke mo re- oder Lin ton-Nach las-Son-de) soll te we gen des ho hes Re zi div blu-tungs ri si kos und der Per fo ra ti ons fahr nur bei The ra pie ver sa gern an ge-wandt wer den.

Even tu ell könn te die Son den ein la ge in Zu-kunft durch die Gabe des ak ti vier ten re-kom bi nan ten Fak tors VII (80 μg/kg Kör-per ge wicht) ab ge löst wer den [5].

The ra pie der Ul kus blu tung

Die Re zi div blu tung ist der wich tigs te prog nos ti sche Fak tor (. Abb. 4). Sie ist

mit ei nem 15fa chem An stieg der Mor ta-li tät as so zi iert. Zur The ra pie pla nung wer-den Rockall-Sco re (. Ta bel le 2) und die

For rest-Kri te ri en (. Ta bel le 1) her

an-ge zo an-gen (sie he hier zu auch den Bei trag von Kno e fel u. Reh ders in die sem Heft). Beim Rockall-Sco re liegt der Trenn wert zwi schen Hoch ri si ko pa ti en ten und Pa ti-en tti-en mit ge rin gem Ri si ko bei 6 [3]. Bei den For rest-Sta di en sind vor al lem die Sta-di en I und IIa mit ei nem er höh ten Ri si ko as so zi iert, und es ist hier eine kla re In di-ka ti on zur en do sko pi schen The ra pie ge-ge ben.

E Trotz kon tro ver ser De bat ten be

züg-lich der For rest-IIb-Ul ze ra be vor zu-gen wir auch hier eine en do sko pi-sche The ra pie, da die Re zi div blu-tungs ra te da durch ge senkt wer den kann [17].

For rest-Sta di en IIc und III wer den nur me-di ka men tös be han delt (Pro to nen pum pen-hem mer, He li co bac ter-py lo ri-Era di ka ti-on bei po si ti vem Be fund) [19]. Bei nie de-rem Rockall-Sco re, nor ma ler Ge rin nung und ge ge be ner Pfle ge si tua ti on kön nen die-se Ul ze ra am bu lant wei ter be treut wer den [3, 6].

Die In jek ti ons the ra pie von Epi ne phrin ist un ver än dert die Me tho de ers ter Wahl (1:10 000) [20]. Mit In jek ti on grö ße rer Vo-lu mi na (13–20 ml) ver bes sert sich so wohl die ini ti a le Blut stil lungs ra te als auch das Re zi div blu tungs ri si ko [22]. Eine Zu satz

me-Abb. 4 8 The ra pie der Ul kus blu tung

Abb. 5 8 The ra pie der obe ren GI-Blu tung – sel te ne Ur sa chen

(5)

Abb. 6 8 The ra pie der un te ren GI-Blu tung

bei gro ßen Ge fäßen oder ak ti ver Blu tung manch mal not wen dig. Von an de ren Au to-ren wird die elek tri sche oder ther mi sche Ko agu la ti on oder die Kom bi na ti on In jek ti-on/Elek tro ko agu la ti on als Erst li ni en the ra-pie be vor zugt. Ein en do sko pi sches Dopp-ler si gnal ist nicht hilf reich, um das Re zi div-blu tungs ri si ko und da mit die The ra pie stra-te gie zu be stim men [15].

Bei Re zi div blu tung ver bes sert eine er-neu te en do sko pi sche The ra pie den Ver-lauf bei Hoch ri si ko pa ti en ten [7]. Eine rou ti ne mä ßi ge „Se cond-look-En do sko-pie“ ver bes sert den Ver lauf je doch nicht [25].

The ra pie sel te ner Ur sa chen der

obe ren GI-Blu tung

Die meis ten Mal lo ry-Weiss-Blu tung stop-pen spon tan. Bei ak ti ver Blu tung (Ko agu-la ti ons stö rung, hä mo dy na mi sche In sta-bi li tät) kann eine The ra pie mit In jek ti on [21] oder Clip [12] un ter nom men wer den (. Abb. 5). Der Clip soll te vor al lem bei

tiefe ren Lä sio nen ver wen det wer den, da hier bei In jek ti on die Ge fahr ei ner Per fo-ra ti on ge ge ben ist. Dieu la foy-Lä sio nen wer den wie Ul ze ra mit tels In jek ti on, Clip oder Ko agu la ti on be han delt [31].

Für An gio dys pla si en, an tra le vas ku lä re Ek tasi en oder Tu mo re eig net sich die The-ra pie mit Ar gon-Plas ma-Ko agu la ti on un-ver än dert am bes ten [18]. Bei Hä mo bi lie emp fiehlt sich im mer eine An gio gra phie, um ein Aneu rys ma, Pseu do a neu rys ma oder eine ar te rio por ta le-ve nö se Fis tel aus-zu schlie ßen.

The ra pie der un te ren GI-Blu tung

In die sem Be reich gibt es kaum neue Stu-di en [16] und am Stu-di ag nos ti schen und the-ra peu ti schen Vor ge hen hat sich im Lau fe der Jah re nichts ver än dert (. Abb. 6;

sie-he hier zu auch den Bei trag von Klar et al. in die sem Heft).

Kor re spon die ren der Au tor

Dr. M.-A. Ort ner

De part ment Ga stro en te ro lo gy and He pa to lo gy, Cen tre Hos pi ta lier Uni ver si taire Vau dois, Rue du Bugnon 46, 1011 Lau san ne, Schweiz E-Mail: Ma ria-Anna.Ort ner@chuv.ch

In ter es sen kon flikt: Es be steht kein In ter es-sen kon flikt. Der kor re spon die ren de Au tor ver-si chert, dass kei ne Ver bin dun gen mit ei ner Fir-ma, de ren Pro dukt in dem Ar ti kel ge nannt ist, oder ei ner Fir ma, die ein Kon kur renz pro dukt ver-treibt, be ste hen. Die Prä sen ta ti on des The mas ist un ab hän gig und die Dar stel lung der In hal te pro dukt neu tral.

Li te ra tur

1. Ad ler DG, Knip schield M, Go stout C (2004) A pro-spec ti ve com pa ri son of cap su le en dos co py and push en te ros co py in pa ti ents with GI blee ding of obscu re ori gin. Ga stro in test En dosc 59:187–188 2. Bar dou M, Tou bou ti Y, Ben ha berou-Brun D, Rah me

E, Bar kun AN (2005) Meta-ana ly sis: pro ton-pump in hi bi ti on in high-risk pa ti ents with acu te pep tic ul-cer blee ding. Ali ment Pha ram col Ther 21:677–686 3. Bes sa X, Cal laghan EO, Bal lesté B et al. (2006) Ap p

li-ca bi li ty of the Rockall sco re in pa ti ents un der going en dos co pic the ra py for up per ga stro in tes tinal blee-ding. Dig Dis 25 (in press)

4. Bjork man DJ, Za man A, Fen ner ty MB, Lie ber man S, Disa rio JA, Guest-War nick G (2004) Ur gent vs. elec-ti ve en dos co py for acu te non-va ri ce al up per GI blee ding: an ef fec tiven ess stu dy. Ga stro in test En-dosc 60:94–95

5. Bosch J, Tha but D, Bendt sen F et al. Eu ro pean Stu-dy Group on rF VI Ia in UGI hae mor rha ge (2004) Re-com bi nant fac tor VII a for up per ga stro in tes tinal blee ding in pa ti ents with cir rho sis: a ran do mi zed, dou ble-blind tri al. Ga stro en te ro lo gy 127:1123– 1130

6. Brul let E, Cam po R, Cal vet X, Guell M, Gar cia-Mon-for te N, Ca b rol J (2004) A ran do mi zed stu dy of the sa fe ty of out pa ti ent care for pa ti ents with blee-ding pep tic ul cer trea ted by en dos co pic in jec ti on. Ga stro in test En dosc 60:15–21

7. Cal vet X, Ver ga ra M, Brul let E, Gis bert JP, Cam po R (2004) Ad di ti on of a se cond en dos co pic treat ment fol lo wi ng epi ne phri ne in jec ti on im pro ves out co-me in high-risk blee ding ul cers. Ga stro en te ro lo gy 126:441–450

8. D’Ami co G, Pier to si G, Ta ran ti no I, Pagliaro L (2003) Emer gen cy scle ro the ra py ver sus va soac ti ve drugs for va ri ce al blee ding in cir rho sis: a Cochra ne meta-ana ly sis. Ga stro en te ro lo gy 124:1277–1291 9. For rest JA, Fin lay son ND, She ar man DJ (1974)

En-dos co py in ga stro in tes tinal blee ding. Lan cet ii: 394–397

10. Frossard JL, Spahr L, Que neau PE et al. (2002) Ery-thro my cin in tra ve nous bo lus in fu si on in acu te up per ga stro in tes tinal blee ding: a ran do mi zed, con trol led, dou ble-blind tri al. Ga stro en te ro lo gy 123:17–23

11. Hou MC, Chen WC, Lin HC, Lee FY, Chang FY, Lee SD (2001) A new „sand wich“ me thod of com bi ned en dos co pic va ri ce al li ga ti on and scle ro the ra py ver-sus li ga ti on alo ne in the treat ment of eso pha ge al va ri ce al blee ding: a ran do mi zed tri al. Ga stro in test En dos co py 53:572–578

12. Huang SP, Wang HP, Lee YC et al (2002) En dos co pic he moclip pla ce ment and epi ne phri ne in jec ti on for Mal lo ry Weiss syn dro me with ac ti ve blee ding. Ga-stro in test En dos co py 55:842–846

13. Io an nou GN, Doust J, Rockey DC (2003) Sys te mic re view: ter li pres sin in acu te eso pha ge al va ri ce al he-mor rha ge. Ali ment Phar ma col Ther 17:53–64 14. Iri sa wa A, Sait po A, Oba ra K et al. (2001) En dos

co-pic re cur rence of eso pha ge al va ri ces is as so cia ted with the spe ci fic EUS ab nor ma li ties: se ve re pe rie-so pha ge al col la te ral veins and lar ge per fo ra ting veins. Ga stro in test En dos co py 53:77–84 15. Ja kobs R, Zo epf T, Schil ling D, Sie gel EG, Rie mann

JF (2004) En dos co pic Dopp ler ul tra sound af ter in-jec ti on the ra py for pep tic ul cer he mor rha ge. He pa-to ga stro en te ro lo gy 51:1206–1209

16. Jen sen DM, Ma chi ca do GA, Jutab ha R, Ko vacs TO (2000) Ur gent co lo nos co py for the dia gno sis and treat ment of se ve re di ver ti cu lar he mor rha ge. N Engl J Med 342:78–82

17. Kahi CJ, Jen sen DM, Sung JJ, Bleau BL, Jung HK, Eckert G, Im pe ria le TF (2005) En dos co pic the ra py ver sus me di cal the ra py for blee ding pep tic ul cer with ad he rent clot: a meta-ana ly sis. Ga stro en te ro-lo gy 129:855–862

18. Ka nai M, Ha ma da A, Endo Y, Ta ke da Y, Ya ma ka wa M, Nis hi ka wa H, To rii A (2004) Ef fi ca cy of ar gon plas ma coa gu la ti on in non va ri ce al up per ga stro in-tes tinal blee ding. En dos co py 36:1085–1088 19. Kik ka wa A, Iwa ki ri R, Oo ta ni H et al. (2005) Pre

ven-ti on of the rehae mor rha ge of blee ding pep ven-tic ul-cers: ef fects of he li co bac ter py lo ri era di ca ti on and acid sup pres si on. Ali ment Phar ma col Ther 2:79–84 20. Lai ne L, Estra da R (2002) Ran do mi zed tri al of

nor-mal sa li ne so lu ti on in jec ti on ver sus bi po lar elec tro-coa gu la ti on for treat ment of pa ti ents with high-risk blee ding ul cers: is lo cal tam po na de enough? Ga stro in test En dos co py 55:6-10

21. Liach J, Eli zal de Ji, Gue ve ra MC et al. (2001) En dos-co pic in jec ti on the ra py in blee ding Mal lo ry-Weiss syn dro me: a ran do mi zed con trol led tri al. Ga stro in-test En dosc 54:679–681

(6)

22. Lin HJ, Hsieh HY, Tseng GY et al. (2002) A pro spec-ti ve ran do mi zed tri al of lar ge-ver sus small vo lu me en dos co pic in jec ti on of epi ne phri ne for pep tic ul-cer blee ding. Ga stro in test En dos co py 55:615–619 23. Lo GH, Lai KH, Cheng JS, Chen MH, Huang JS, Hsu PI, Lin CK (2000) En dos co pic va ri ce al li ga ti on plus na do lol and su cral fa te com pa red with li ga ti on alo-ne for the pre ven ti on of va ri ce al reblee ding: a pro-spec ti ve, ran do mi zed tri al. Heap to lo gy 32:461– 465

24. Lo GH, Lai KH, Cheng JS, Chen MH, Chi ang HT (2001) A pro spec ti ve, ran do mi zed tri al of bu tyl cya-no a cryla te in jec ti on ver sus band li ga ti on in the ma-nage ment of blee ding ga stric va ri ces. He pa to lo gy 33:1060–1064

25. Mess mann H, Schal ler P, An dus T et al. (1998) Ef-fect of pro gram med en dos co pic fol low-up ex ami-na ti on on the reblee ding rate of ga stric or duo-denal pep tic ul cers trea ted by in jec ti on the ra py: a pro spec ti ve, ran do mi zed con trol led tri al. En dos co-py 30:650–652

26. Pohl J, Poll mann K, Sau er P, Ring A, Strem mel W, Schlen ker T (2004) An ti bio tic pro phy la xis af ter varí-ce al he mor rha ge re du varí-ced in ci denvarí-ce of ear ly reblee-ding. He pa to ga stro en te ro lo gy 51:541–546 27. Rockall Ta, Lo gan RFA, Dev lin HB, Nor th field TC

(1996) Risk as sess ment af ter acu te up per ga stro in-tes tinal he mor rha ge. Gut 38:316–321

28. Ru ben ste in JH, Ei sen GM, In a do mi JM (2004) A cost-uti li ty ana ly sis of se con da ry pro phy la xis for va-ri ce al he mor rha ge. Am J Ga stro en te rol 99:1274– 1288

29. Scha cher GM, Pan toflicko va DL, Ort ner MA; Was ser-fal len JB, Blum AL, Dor ta G (2004) Is ear ly en dos co-py in the emer gen cy room be ne fi ci al in pa ti ents with blee ding pep tic ul cer? A „for tui tous ly con trol-led“ stu dy. En dos co py 37:1–5

30. Tries ter SL, Leighton JA, Leon tia dis GI et al. (2005) OA meta-ana ly sis of the yield of cap su le en dos co-py com pa red to other dia gno stic mo da li ties in pa ti-ents with obscu re ga stro in tes tinal blee ding. Am J Ga stro en te rol 100:2407–2418

31. Yos hi da T, Ad a chi K, Ta nio ka Y et al. (2004) Dieu la-foy’s le si on of the eso pha gus cor rect ly dia gno sed and suc cess ful ly trea ted by the en dos co pic in jec ti-on of N-bu tyl-2cya no a cryla te. En dos co py 36:183– 185

Röntgen Fotografie Wettbewerb

2006

Das Medizin zugleich auch eine Kunst ist, darüber ist man sich in Fachkreisen einig. Der Röntgen Fotografie Wettbewerb 2006 - der Wettbewerb für kreative Ärzte - richtet sich an alle Mediziner, die sich als Röntgenkünstler abseits des Praxisalltags versuchen möchten. Teilnehmen kann jeder, der eine ausgefallene Idee zum The-ma Röntgenfotografie beizusteuern hat. Prämiert werden die Kunstwerke von einer Fachjury aus Journalisten, Fotografen und Gestaltern

Die originellsten Ideen werden mit Preisen im Gesamtwert von über 5000 Euro prämiert. Die Röntgenfotografien in digitaler oder analoger Form können bis zum 31. März 2006 an unten stehende Adresse eingesendet werden. Mehr Details zur Anmeldung, Abgabe und Bewertung sind auf der Wettbewerbshomepage www. roentgenfotografie.de zu finden.

Wettbewerbsanschrift: Arzt&Praxis GmbH

Gesellschaft für EDV-gestützte Systeme in der Medizin GmbH Stichwort »Röntgenfotografie« Maybachstraße 39 70469 Stuttgart E-Mail: info@roentgenfotografie.de

OPS 2006

Endgültige Fassung beim DIMDI veröffentlicht

Das Deutsche Institut für Medizinische Do-kumentation und Information (DIMDI) hat die endgültige Fassung des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS), Version 2006, auf seinen Internetseiten veröffent-licht. Viele Prozeduren können mit der neuen Version präziser und differenzierter verschlüsselt werden als bisher.

Der OPS 2006 ist eine der Grundlagen für das pauschalierende Vergütungssystem in Klinik und Praxis (German Diagnosis Re-lated Groups, G-DRG-System).

Wesentliche Änderungen im Systemati-schen Verzeichnis des OPS 2006 sind

F die Umstellung auf die neue Recht

schreibung,

F umfangreiche Überarbeitung der

Operationen,

F Überarbeitung und Ergänzung der

Codes in den Bereichen Frührehabilita tion und Komplexbehandlung,

F neue Codes für zusatzentgeltpflichtige

Medikamente.

Das Alphabetische Verzeichnis zum OPS 2006 wurde deutlich erweitert. Neben zahlreichen Ergänzungen und Verbes-serungen wurden alle Änderungen des Systematischen Verzeichnisses in das Al-phabetische Verzeichnis eingearbeitet. Es enthält jetzt mehr als 60.000 Sucheinträge.

Der Kommentar im Vorspann des Systematischen Verzeichnisses gibt einen schnellen Überblick über wichtige Neue-rungen. Alle Änderungen gegenüber der OPS-Version 2005 sind im Detail in einer Aktualisierungsliste auf den Internetseiten des DIMDI zusammengefasst.

Informationen über das Herunterladen der Referenzausgaben des OPS 2006 sowie über das Bestellen von Buchausgaben des OPS 2006 sind auf der Webseite des DIMDI (www.dimdi.de) zu finden.

Quelle: Arbeitsgemeinschaft der Wissen-schaftlichen Medizinischen Fachgesell-schaften (AWMF), www.uni-duesseldorf. de/WWW/AWMF/; Deutsches Institut für Medizinische Do-kumentation und Information (DIMDI), www.dimdi.de

Fachnachrichten

Figure

Abb. 3  8   The ra pie  der  Va ri zen blu tung
Abb. 5  8  The ra pie der obe ren GI-Blu tung – sel te ne Ur sa chen
Abb. 6  8   The ra pie  der  un te ren  GI-Blu tungbei gro ßen Ge fäßen oder ak ti ver Blu tung

Références

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