Pulmonales Infiltrat nach Pneumothoraxdrainage

Bild und Fall

B. Hoksch · T. We ber · M. Bes hay · R. Stein · J. Schardt · R. A. Schmid DMLL – Kli nik für Tho ra x chir ur gie, Uni ver si täts s pi tal Bern

Pul mo na les In fil trat nach

Pneu mo tho ra xdrai na ge

DOI 10.1007/s10405-005-0042-3 On li ne pub li ziert: 26. April 2005 © Sprin ger Me di zin Ver lag 2005

Redaktion F. J. Meyer, Heidelberg T. E. Wessendorf, Essen

Ihre Diagnose?

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Anam ne se

Die 46-jäh ri ge Pa ti en tin stell te sich in un-se rer Not fallam bu lanz mit un-seit 1 Wo che be-ste hen dem Hus ten reiz und Dys pnoe vor. Kei ne Hae mop toe, kein Hautem phy sem.

Be fun de

Fünf Tage zu vor war vom Haus arzt eine Tho ra x rönt gen auf nah me vor ge nom men wor den, die einen Pneu mo tho rax rechts von ca. 4 cm Brei te nach wies. Eine Drai na-gen ein la ge oder Punk ti on des Pneu mo tho-rax war zum da ma li gen Zeit punkt nicht

er-folgt. In der ak tu el len Rönt gen auf nah me sah man jetzt einen To tal kol laps der rech-ten Lun ge ohne Me dias tinal ver schie bung.

The ra pie

Un mit tel bar nach Ein la ge ei ner Tho ra-xdrai na ge in Bülau-Tech nik und An la ge von −20 cm H2O-Sog klag te die Pa ti en tin

über eine Zu nah me des Hus ten rei zes mit teil wei se schau mi gem Aus wurf. Da rü ber hi naus ent wi ckel te die Pa ti en tin eine leich-te Hy po xä mie. Zur wei leich-te ren Ab klä rung wur de eine Com pu ter to mo gra phie durch-ge führt (_. Abb. 1a, b).

Abb. 1a, b 8 Com pu ter to mo gra phie der Lun ge, Bul la im ML (Pfeil), leich tes Hautem phy sem nach Drain ein la ge

Hier kann auch Ihr Fall dargestellt werden!

Haben Sie Anregungen oder eine interes sante Falldarstellung? Senden Sie diese bitte an: Dr. F. Joachim Meyer

Medizinische Klinik und Poliklinik Abt. Innere Medizin III

Im Neuenheimer Feld 410 69120 Heidelberg Joachim.Meyer@ med.uni-heidelberg.de Dr. Thomas E. Wessendorf Ruhrlandklinik Tüschener Weg 40 45239 Essen thomas.wessendorf@ ruhrlandklinik.de

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_{Diagnose: Re ex pan si ons ödem}

der Lun ge

Dis kus si on

Das Re ex pan si ons ödem, 1958 erst ma-lig von Carl son be schrie ben, tritt vor al-lem bei ei nem „chro ni schen“, aus ge dehn-ten Pneu mo tho rax oder Pleu raer guss auf, wird aber auch bei ei nem klei nen Pneu-mo tho rax, der erst kurz zei tig be steht, be-schrie ben. Crit chley et al. be rich ten wei ter-hin über ein Re ex pan si ons ödem im Rah-men der tho ra ko sko pi schen Eva kua ti on ei-nes Pleu raer gus ses, Scal zet ti et al. be obach-te obach-ten die se Kom pli ka ti on nach Talk pleu ro-de se [2, 6, 7]. Ein Re ex pan si ons öro-dem nach High fre quen cy-Jet-Ven ti la ti on bei ei ner Pa ti en tin mit VATS bei Spon tan pneu mo-tho rax wird von Fu ji no et al. be schrie ben [3].

Pa tho ge ne se

Zur Pa tho ge ne se des Re ex pan si ons ödems wer den pa ral lel zu Un ter su chun gen beim ARDS, Post pneu mo nek to mie ödem und Lun gen trans plan ta ti on u. a. eine ge stei ger-te vas ku lä re Per mea bi li tät der hy po xisch ge schä dig ten Lun ge und ein Sur fac tant-Ver lust dis ku tiert [8, 9].

In tier ex pe ri men tel len Stu di en wur de die Rol le von bio che mi schen Me dia to ren un ter sucht. Da bei konn te ge zeigt wer den, dass ins be son de re IL8 und MCP1 eine ent-schei den de Rol le bei der Ent wick lung des Re ex pan si ons ödems zu spie len schei nen [5]. Im Jahr 2002 ge lang Su zu ki et al. der Zy to kin nach weis in der Ödem flüs sig keit der Lun ge [9]. Wei ter hin stei gern ak ti vier-te freie Ra di ka le die mi kro vas ku lä re Per-mea bi li tät im Rah men der Li pid per oxi da-ti ons kas ka de [8].

Kli nik und The ra pie

Die Kli nik des Re ex pan si ons ödems kann vom asym pto ma ti schen Zu falls be fund bis hin zu schwer wie gen den kar dio re spi ra to ri-schen Ein schrän kun gen mit der Not wen-dig keit zur kurz zei ti gen Re spi ra tor the pie rei chen. Ent spre chend ist die The ra-pie dem kli ni schen Bild an zu pas sen, wo-bei eine CPAP-Be at mung wo-bei re spi ra to ri-scher In suf fi zi enz fa vo ri siert wird [4]. Die Symp to matik (Hus ten, schau mi ger Aus-wurf, Dys pnoe bis hin zur Ate min suf fi zi-enz) kann da bei ent we der so fort, d. h. un-mit tel bar nach der Re ex pan si on der Lun-ge, oder mit ei ner Ver zö ge rung von bis zu 24 h ein set zen. In der Re gel sind die Be fun de – wie auch im Fall un se rer Pa ti-en tin – in ner halb von 48–72 h re gre diti-ent. Kli nisch so wie ra dio lo gisch lässt sich ein aku ter Pneu mo tho rax im Sin ne ei nes Bei afe bri ler und la bor che misch

(Leu-ko zy ten, CrP) un auf fäl li ger Kon stel la ti on ohne anam nes ti sche Hin wei se auf statt ge-hab te oder ak tu el le In fek ti on der Luft we-ge muss te die pri märe Ver dachts di ag no se ei ner Pneu mo nie ver las sen wer den. Das breit flä chi ge In fil trat (_. Abb. 1a) wur de dann als ein Re ex pan si ons ödem iden ti fi-ziert.

Ver lauf

Da die Pa ti en tin kei ne wei te ren schwer wie-gen den re spi ra to ri schen Ein schrän kun wie-gen ent wi ckel te, konn te auf eine Re spi ra tor the-ra pie ver zich tet und eine symp to ma ti sche The ra pie ein ge lei tet wer den. Das Kon

troll-CT 48 h spä ter wies eine Re gre di enz des Ödems nach (_. Abb. 2). Als Ur sa che des Pneu mo tho rax konn te im CT eine bul lö-se Ver än de rung im Mit tel lap pen aus ge-macht wer den, die nach Sta bi li sie rung des All ge mein zu stan des der Pa ti en tin tho-ra ko sko pisch re se ziert wur de; au ßer dem wur de eine Pleu raa b ra sio durch ge führt (_. Abb. 3). Die Pa ti en tin ver ließ bei wei-ter un auf fäl li gem Ver lauf am 6. post ope ra-ti ven Tag die Kli nik.

Abb. 2 8 Deut li che Re gre di enz des Ödems im Kon troll-CT

Abb. 3 8 Ex po si ti on der zu re se zie ren den ein ge blu te ten Bul la (Pfeil) im Mit tel lap pen (ML)

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Span nungs pneu mo tho rax si cher ab gren-zen. Die öde ma tö sen Ver än de run gen, die oft fälsch li cher wei se als ent zünd li che In fil-tra te fehl ge deu tet wer den, tre ten in der Re-gel ip si la te ral auf. In ei ner Sam mel sta tis tik von Mah food et al. wird die Ge samt mor-ta li täts ra te beim Re ex pan si ons ödem mit 19 (9 von ins ge samt 47 Pa ti en ten) an ge-ge ben [4]. Pa ti en ten mit ei nem Re ex pan-si ons ödem soll ten ei ner ent spre chen den kar dio pul mo na len Über wa chung zu ge-führt wer den.

E Ge ne rell, aber ins be son de re bei ei nem

län ger be ste hen den Pneu mo tho rax oder ei nem aus ge dehn ten Pleu raer-guss, muss mit der Ent ste hung ei nes Re ex pan si ons ödems – auch bei lang sa mer Re ex pan si on der Lun ge – ge rech net wer den.

In An leh nung an die Emp feh lun gen des Ame ri can Col le ge of Chest Phy si cians (ACCP) von 2001 soll te da her bei ei nem aus ge dehn ten Pneu mo tho rax (≥30 der Lun ge) auf einen un mit tel ba ren An schluss der Tho ra xdrai na ge an einen Sog ver zich-tet wer den [1]. Ob die se Tech nik im vor-lie gen den Fall die Aus bil dung ei nes Re ex-pan si ons ödems ver hin dert hät te, bleibt al-ler dings un ge wiss.

Kor re spon die ren der Au tor

DMLL – Kli nik für Tho ra x chir ur gie, Uni ver si täts s pi tal, 3010 Bern, Schweiz E-Mail: be a trix.hoksch@in sel.ch

Die ser Bei trag ist in leicht mo di fi zier ter Form in Der Chi rurg (2005) 76:270–272 er schie nen. In ter es sen kon flikt: Der kor re spon die ren de Au tor ver si chert, dass kei ne Ver bin dun gen mit ei ner Fir ma, de ren Pro dukt in dem Ar ti kel ge-nannt ist, oder ei ner Fir ma, die ein Kon kur pro dukt ver treibt, be ste hen.

Li te ra tur

1. Bau mann MH, Stran ge C, Heff ner JE et al. (2001) Ma nage ment of spon ta neous pneu mo tho rax – An Ame ri can Col le ge of Chest Phy si cians Del phi Con-sen sus State ment. Chest 119:590–602 2. Crit chley LA, Au HK, Yim APC (1996) Re ex pan si on

pul mo na ry ede ma oc cu ring af ter tho ra cos co pic drai na ge of a pleu ral ef fu si on. J Clin An esth 8:591– 594

3. Fu ji no S, Te zu ka N, In oue S et al. (2000) Re ex pan-si on pul mo na ry ede ma due to high fre quen cy jet ven ti la ti on: re port of a case. Surg To day 30:1110– 1111

4. Mah food S, Hix WR, Aaron BL et al. (1988) Re ex pan-si on pul mo na ry ede ma. Ann Tho rac Surg 45:340– 345

5. Sa kao Y, Ka ji ka wa O, Mar tin TR et al. (2001) As so cia-ti on of IL8 and MCP1 with the de ve lop ment of re-ex pan si on pul mo na ry ede ma in rab bits. Ann Tho-rac Surg 71:1825–1832

6. Scal zet ti EM (2001) Uni la te ral pul mo na ry ede ma af-ter talc pleu ro de sis. J Tho rac Imag 16:99–102 7. Sher man SC (2003) Re ex pan si on pul mo na ry

ede-ma: a case re port and re view of the cur rent li te ra-ture. J Emerg Med 24:23–27

8. Si vri koz MC, Tun cö z gür B, Cek men M et al. (2002) The role of tis sue re per fu si on in the re ex ppan

si-on in ju ry of the lungs. Eur J Car dio Tho rac Surg 22:721–727

9. Su zu ki S, Ni i ka wa H, Shi bu ya J et al. (2002) Ana ly sis of ede ma fluids and his to lo gic fea tu res of the lung in re ex pan si on pul mo na ry ede ma du ring vi deoas-sis ted tho ra cos co pic sur ge ry. J Tho rac Car dio vasc Surg 123:387–389

Patientensicherheit

Eine Kernaufgabe des ÄZQ

Themen wie Patientensicherheit und Feh-lermanagement gehörten in der Vergan-genheit eher zu den wenig spektakulären in der Gesundheitsversorgung. Dennoch erklärte sie das Ärztliche Zentrum für Qua-lität in der Medizin anlässlich seines 10-jährigen Bestehens zu den Schwerpunkten seiner künftigen Arbeit. Der Grund hierfür ist die immer weiter zunehmende Leis-tungsfähigkeit der Medizin einerseits und die Zunahme an älteren und multimor-biden Patienten andererseits. Eine hohe Leistungsfähigkeit ist jedoch nicht mit Feh-lerfreiheit oder gar Unfehlbarkeit gleich-zusetzen. Gerade die Möglichkeiten, die die moderne Medizin bietet, bergen auch Fehlerpotenziale in sich. Ein Fehler aber ist dann keine Katastrophe, wenn frühzeitig eine kritische Auseinandersetzung mit der Fehlervermeidung bzw. des Umganges mit Fehlern erfolgt.

Vor diesem Hintergrund sieht es das ÄZQ als außerordentlich wichtig an, Fragen zur Patientensicherheit und zum kritischen und konstruktiven Umgange mit Fehlern zum Inhalt seiner Arbeit zu machen. Ein erster Schritt in diese Richtung ist der 2005 erschienene „Leitfaden Patientensicher-heit“ (Holzer E, Thomeczek C, Hauke E, Co-nen D, HochreutCo-nener M-A, editors. Patien-tensicherheit – Leitfaden für den Umgang mit Risiken im Gesundheitswesen. Wien: Facultas; 2005. ISBN 3-85076-687-X.).

In Ergänzung dieses Leitfadens wurde das themenspezifische Internetportal http://www.forum-patientensicherheit. de/ eingerichtet. In diesem Portal wird das ÄZQ - unterstützt durch einen Re-daktionsbeirat - ab jetzt aktuell über die Themen Fehlermanagement und Patien-tensicherheit berichten. Hierzu gehören theoretische Aspekte und die Information über verschiedene deutsche und interna-tionale Programme. In einer Sammlung weiterführender Literatur findet der Leser einen Überblick über die Standardwerke zum Thema.

Quelle: Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, Berlin, Internet: www.azq.de Email: Saenger@azq.de

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