Suivi de l effet pharmacologique et efficacité anti-thrombotique des antiplaquettaires

(1)

Suivi de l ‘effet pharmacologique et efficacité anti-thrombotique des

antiplaquettaires

Nadine Ajzenberg

Laboratoire d’hématologie & INSERM U698 Hôpital Bichat

nadine.ajzenberg@bch.aphp.fr

3/12/12

(2)

Plan

• Aspirine

– Mécanisme d’action

– Tests biologiques évaluant l’effet de l’aspirine – variabilité de réponse à l’aspirine

• Clopidogrel

– Mécanisme d’action

– Tests biologiques évaluant l’effet du clopidogrel – variabilité de réponse au clopidogrel

– Définition de la résistance au clopidogrel – Evaluation du risque hémorragique

• Nouveaux anti-agrégants plaquettaires

– Prasugrel et ticagrelor cangrelor

(3)

PLATELET ACTIVATION

P2Y12

GPIIbIIIa

GPIIbIIIa*

Fibrinogen TXA2

ADP

P2Y1

PLATELET AGGREGATION

P2Y12 P2Y1

ADP

Aspirin

Thienopyridines Clopidogrel

prasugrel Ticagrelor

x

Mécanismes de l’activation plaquettaire

THROMBOTIC

COMPLICATIONS

(4)

Epidémiologie

• Maladies cardio-vasculaires: morbi-mortalité de 40% dans les pays industrialisés

• Traitement par aspirine chez 12.2% >50 ans – Indications en monothérapie:

• Prévention de récidive de syndrome coronarien aigu

• Prévention de récidive d’accident vasculaire cérébral

• Angor stable et instable

• Clopidogrel+ aspirine:

– Réduction du RR des accidents cardio-vasculaires de 25%

– Indications:

• Syndrome coronarien aigu

• Angioplastie

• Prasugrel vs clopidogrel:

– Réduction du RR des accidents cardio- vasculaires de 19% (TRITON-TIMI 38)

• Ticagrelor vs clopidogrel:

– Réduction du RR des accidents cardio- vasculaires de 16% (PLATO)

Antithrombotic Trialists Collaboration BMJ 2002

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Aspirine

(6)

Mécanisme d’action de l’aspirine

•Pharmacocinétique ; -Absorption rapide -Hydrolysé par des

estérases digestives en ac salycilique

-Conc plasmatique atteinte en 30 à 40 mn

-demi-vie: 20 mn

•Mécanisme d’action au niveau plaquettaire:

-inhibe l’action de la Cyclo- oxygenase 1 (COX-1) par acétylation irréversible (Ser 539)

-inhibe la synthèse de TXA2 -effet durant toute la durée de vie des plaquettes (7 à 10 jours)

•Dose quotidienne:

75 to 160 mg /jour

(7)

Tests évaluant l’effet de l’aspirine

• Tests plaquettaires – Tests globaux

• Temps de saignement

• PFA-100 collagène/épinéphrine

• VerifyNow aspirine

– Tests sur plasma riche en plaquettes

• Etude de l’agrégation plaquettaire induite par l’acide arachidonique (collagène, ADP)

• Tests indépendants des fonctions plaquettaires

– Thromboxane B2 sérique (spécifique des plaquettes) – Thromboxane B2 urinaire (reflet biosynthèse du

TXA2 cox1 et cox2 dep)

(8)

PFA-100 ^ ^ ^ ^ Principe (1)

Hémostase In Vivo PFA-100

^^^^

capillaire 200 µm ouverture 150 µm

Epinéphrine ou ADP

plaquette

facteur Willebrand

érythrocyte

FLUX

lumière fibrinogène

plaquette collagène

érythrocyte

cellule endothéliale - 40 mbar

collagène membrane

facteur Willebrand

(9)

PFA-100 ^ ^ ^ ^ Principe (2)

Processus d'occlusion

Rendu d'un résultat

PFA-100

REV. 2.00 S/N: 00370 14/07/97 14:01

ID#: 23456.17

Test Type: Collagène/EPI SAMPLE A: 110 SEC

(10)

Agrégation plaquettaire induite par l’acide arachidonique

(Acide Arachidonique 1 mM)

+ acide

arachidonique 1mM

Principe de mesure :

turbidimétrie enregistrement graphique de la transmission d’un faisceau lumineux à travers une suspension de plaquettes (PRP) agitées à 37°C.

PRP

Control Patient

20 0

1

0 2 3 4

40

80 60

Temps (mn)

Agrégation maximale (%)

(11)

VerifyNow ASA

Dispositif « au lit du malade »

Méthode turbidimétrique en sang total

Mesure l’agrégation de billes recouvertes de fibrinogène induite par acide arachidonique

Résultats exprimés en Aspirin Reaction Units (ARU). Valeur proportionnelle à la transmission lumineuse

Acide arachidonique

Seuil de résistance >550 ARU

Aspirine+ aspirine-

(12)

Variabilité de la réponse à l’aspirine (1)

Lordkinpanidze M, Eur heart J 2007;1702:8

⇒ Variabilité inter-individuelle

⇒ Resistance à l’aspirine varie selon les tests

N=210 patients (stable CAD) Aspirin>80 mg/d for one month

« Gold standard »

Agrégation plaquettaire induite par acide Arachidonique Patients résistants

(13)

Variabilité de la réponse à l’aspirine (2)

Lordkinpanidze M, Eur heart J 2007;1702:8

⇒ Pas de corrélation entre les tests.

⇒ Identification des mauvais répondeurs difficile

10%

« Gold standard »

Agrégation plaquettaire induite par acide Arachidonique

N=210 patients (stable CAD) Aspirin>80 mg/d for one month

(14)

Définition d’une résistance à l’aspirine

• Résistance biologique

– Varie entre 5 et 45 % selon les études

• Dépend du test utilisé

• Dépend de l’état d’activation plaquettaire basal du patient avant la mise sous aspirine

• Seuil de 20% pour l’agrégation à l’AA

• Seuil d’inhibition >95% pour le TXB2 serique

(15)

Corrélation entre résistance biologique et résistance clinique

* Ne tient pas compte des patients sous AINS

Etude n patients Résistance

biologique

résultats

Eikelboom et al Circulation 2002*

976 CAD haut risque Asa=?

TXB2 urinaire=

4^ème quartile

Corrélation avec

IDM/AVC/DC Gum et al

JACC 2005

325 CAD stables Asa=325 mg/J

Agreg AA>20%

=5.2%

X3 risque

IDM/AVC/DC à 1.8 années

Chen et al JACC 2004

151 Angioplastie programmée

Asa=85 à 325 mg/J

VerifyNow Aspirine

=19.2%

X 2.9 taux de CK-MB après angioplastie

(16)

Mécanismes potentiels de résistance à l’aspirine

Polymorphismes génétiques:

•COX1

•GPIIbIIIa

Activation plaquettaire:

•Pool de TXA2:

-

COX2 plaquettaire inductible

-expression de COX2 par cellules endothéliales vasculaires et macrophages -Synthèse de novo de COX1 par plaquettes jeunes (turnover plaquettaire accéléré)

•Augmentation de l’activation plaquettaire résiduelle dépendante du collagène, de la thrombine ou de l’ADP

Cliniques:

•Non compliance

•Interactions avec AINS ibuprofen , naproxen (compétition Arg 120)

Autres facteurs pouvant augmenté l’état d’activation basal plaquettaire:

•BMI élevé

•Diabète/résistance à l’insuline

•Syndrome métabolique

(17)

Conclusion (1)

• Aucun test n’est spécifique

• Avant d’affirmer une Résistance à l’aspirine

– Réaliser le prélèvement en résiduel (juste avant la prise, en gl 24h après la dernière prise)

– S’assurer de l’absence d’interférence médicamenteuse (AINS)

– Compliance par dosage du TXB2 sérique

– Variabilité inter et intra-individuelle doit être définie avant d’utiliser un test

• Expérience de Bichat

– Résistance à l’aspirine mesurée sur l’agrégation à

l’acide arachidonique <1%

(18)

Inhibiteurs de P2Y12

thienopyridines et autres

(19)

Pharmacocinétique du clopidogrel

inactive •Mecanisme d’action:

-Thienopyridine

-inhibe 60% des récepteurs P2Y12 de façon irréversible

-inhibe ADP

-effet durant toute la durée de vie des plaquettes (7 à 10 jours)

•Pharmacocinétique ; -pro-drogue inactive

- 85% de la pro-drogue est hydrolysée par des esterases en métabolites

inactives

-seulement 15% est métabolisé par le foie en métabolites actives par une étape dépendante de 2 CYP 450 -demi-vie plasmatique: 8 heures

•Dose Optimale :

dose de charge (LD) : 300 or 600 mg Maintenance dose (MD) : 75 mg /jour

(20)

Tests évaluant l’efficacité des inhibiteurs de P2Y12

Artères sténosées (4000 sec-1)

Liaison irréversible à P2Y12

VASP-P

TEST DIRECT

Agrégation induite par les taux de cisaillement

TEST GLOBAL TEST ADP-dépendant

Agrégation à l’ADP VerifyNow P2Y12

(+ spécifique de P2Y12)

(21)

Test dépendant de l’ADP:

Agrégation plaquettaire induite par l’ADP mesurée par turbidimètrie

Max

résiduelle

+ ADP 5 µM

∆

∆ Agrégation

Principe de mesure :

enregistrement graphique de la transmission d’un faisceau

lumineux à travers une

suspension de plaquettes (PRP) agitées à 37°C.

PRP

Temps (min)

Agrégation palquettaire(% maximal)

0 20 40 60 80

(22)

VerifyNow P2Y12

Dispositif « au lit du malade »

Méthode turbidimétrique en sang total

Mesure l’agrégation de billes recouvertes de fibrinogène induite par ADP+PGE1 Résultats exprimés en P2Y12 Reaction Units (PRU)

ADP+PGE1

Seuil de résistance >235-240 PRU

Clopidogrel+ Clopidogrel-

Varenhorst C Am Heart J 2009

(23)

Mécanisme d’action du clopidogrel

Clopidogrel

Test spécifique:

Etude de la phosphorylation de la VASP

PRI<50% : bon répondeur

(VASP:Vasodilator-Stimulated Phosphoprotein)

Etude par cytométrie en flux Ac anti VASP-P^FITC

PRI : index de réactivité plaquettaire [(^MFIPGE1-^MFIPGE1+ADP)/^MFIPGE1]/100

(24)

Bain thermostaté

22°C

2 min 0- 4000 sec^-1

Agrégation Plaquettaire Induite par les taux de Cisaillement APIC

moteur

cylindre extérieur Ø 10 mm

cylindre intérieur Ø 9.5 mm Plasma riche en

plaquettes +Cacl₂ 1mM

Fixation par

Paraformaldéhyde 1%

Analyse de l’agrégation plaquettaire par cytométrie en flux

(25)

Analyse de l’agrégation plaquettaire par cytométrie en flux

S S C

Plaquettes seules N=64829

N₀

agrégats

N

₄₀₀₀

FSC

Agrégation plaquettaire= pourcentage de disparition des plaquettes seules (%)

témoins 26,2±13,8 40,2±9,9

Clopidogrel 18.2±18 23.4±21.2

N₂₀₀

N=47500 N=35480

(26)

Comparaison des tests

Avantages Inconvénients

Agrégation

plaquettaire ADP (turbidimétrie)

« Gold standard » ADP-dépendant (P2Y12 et P2Y1)

Reproductibilité variable, préparation de plasma riche en plaquettes (PRP)

VASP-P Spécifique de P2Y12 nécessite un cytomètre de flux

cher

APIC Test global

Évalue le potentiel

d’activation plaquettaire dans des conditions

rhéologiques

Préparation PRP Non automatisé Peu d’études

VerifyNow P2Y12

« dispositif au lit du malade »

Test plus spécifique de P2Y12/P2Y1 rapide

Sang total

Pas d’ajustement technique possible

Limites d’utilisation : plaq>100 G/L, Hte >30%

(27)

Variabilité de la réponse au clopidogrel

N=169 patients (stable CAD) Clopidogrel : 300-600 mg LD J0 + 75 mg/D during 5 days

69%

47%

ADP-LTA (20 µM) VASP-P

⇒ variabilité i

nter-individuelle

⇒ Pas de corrélation entre les tests pour identifier les mauvais répondeurs au

clopidogrel Schäfer A et al. TH 2008;100:618;

Efficacité maximale de MD of 75 mg/j de clopidogrel est obtenue après 5 jours

Patients Résistants

(28)

Facteurs contribuant à la variabilité de réponse au clopidogrel

Réponse Optimale au clopidogrel

Facteurs cliniques :

•Non compliance, Sous-dosage du clopidogrel

•Interactions médicamenteuses dépendantes du CYP3A44

•Diabete/syndrome métabolique

Facteurs cellulaires :

•Turnover plaquettaire accéléré

•Augmentation de la sécrétion d’ADP

•Activation plaquettaire résiduelle dépendante de P2Y1, du collagène, thromboxane, thrombine

Polymorphismes génétiques:

•CYP450 (CYP2C19*2)

•GPIa, GPIIbIIIa

•P2Y12

(29)

Comment définir un patient

résistant au clopidogrel ?

(30)

Corrélation entre l’efficacité biologique et clinique du clopidogrel-Etude EXELSIOR

N = 797 (PCI)

Clopidogrel 600mg LD (≥2h avant PCI)+/75mg MD RPA=Agrégation résiduelle à ADP 5µM à 5 mn >14%

Hochholzer W et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:1742

Agrégation plaquettaire résiduelle et évènements cardio-vasculaires à 1 an

Résistance au clopidogrel x3 risque de décès et IDM à 1 an (risque x 6.7

à 30 jours)

(31)

⇒ Intérêt de l’agrégation plaquettaire induite par les taux de cisaillement pour déterminer la résistance au clopidogrel

Etude rétrospective de l’Agrégation Plaquettaire Induite par les taux de Cisaillement dans les thromboses de stent

<0.001

<0.01

stent contrôle

Agrégation plaquettaire (%)

0 20 40 60 80 100

Thrombose de stent

Ajzenberg N et al, JACC 2005

APIC mesurée à 4000 sec

^-1

N=20 contrôles (volontaires sains)

N=13 Thrombose de stent (J1-J12) clopidogel 75mg/j N=22 stent > j4 après 300 mg de clopidogrel +75 mg/j

(32)

Impact du CYP2C19*2 sur les complications ischémiques

⇒ Augmentation de la dose de clopidogrel à 150 mg/J chez les mauvais répondeurs ne permet de devenir bon répondeur que dans 44% des cas

(T Cuisset, AM J Cardiol 2011)

CYP2C19*2 représente 5% de la résistance biologique au clopidogrel

(Gurbel PA , Tantry US, TH 2011)

(33)

Adaptation du traitement à la réponse

biologique- Effet sur les évènements cliniques

• Etude Gravitas

(Price MJ et al, JAMA 2011 & Circulation 2011)

– Méthodes: adaptation de la dose de clopidogrel au résultat du verifyNow P2Y12, 12 -24h après PCI (N = 2214 avec stent actif) – Résultats :

• Clopidogrel= 150 mg/J efficacité biologique dans 60% des cas

• Pas de bénéfice sur la récidive de SCA, thrombose de stent et décès à 1 mois (2.3% d’évenements cardio-vasc)

• Si seuil de résistance < 208 PRU =facteur prédictif de survie à 60 jours

• Etude ARTIC

(Collet JP et al, NEJM 2012)

– Méthodes: adaptation de la dose de clopidogrel et de l’aspirine au résultat du verifyNow P2Y12 et ASA, randomisation après

angiographie (n= 2440 avec stent actif). 38 centres français – Résultats:

• Fréquence à 1 an des événements cardio-vasculaires (DC, IDM, SAT ,AVC, revasc urgente) identique si adaptation ou non du traitement (34.6% vs 31.1% p=0.10)

• Risque hémorragique (mineur ou majeur) identique si adaptation ou non du traitement (3.1% vs 4.5% p=0.08)

⇒ Pas d’intérêt à adapter la dose d’anti-agrégants plaquettaires

(34)

Critères biologiques de

résistance au clopidogrel déterminés lors d’une angioplastie

• Agrégation à l’ADP 5mM

– Agrégation maximale >50%

– Agrégation résiduelle à 6 min >14%

• VASP-P – >50%

• VerifyNow P2y12 – > 235-240 PRU

• Agrégation induite par les taux de cisaillement – 4000 sec-1 >40%

(Bonello et al JACC 2010)

⇒ 5 à 30% de mauvais répondeurs identifiés

(35)

Comment identifier les patients résistants au clopidogrel ?

Quand réaliser le test par rapport à l’administration du clopidogrel ?

• Maximum d’efficacité variable selon la dose administrée:

• 2-4h après 600 mg, 6-8h après 300 mg, 5-7 j après 75 mg/J

Quel est le meilleur test pour évaluer l’efficacité du clopidogrel ?

⇒ Utiliser plusieurs tests qui évaluent des propriétés différentes des plaquettes:

– ADP-dépendant

– spécifique du P2Y12

– global (APIC à 4000 sec-1)

– VerifyNow P2Y12

(36)

Corrélation entre évènements hémorragiques et l’inhibition plaquettaire

N = 2533 (elective coronary stent implantation) Clopidogrel 600mg LD (≥2h avant PCI)+/75mg MD

ADP-induced platelet aggregation assessed by Multiplate analyser Primary end point: in-hospital TIMI major bleeding

(sibbing D et al JTH 2010)

⇒Incidence des hémorragies est plus importante chez les très bon répondeurs aux clopidogrel comparés aux autres répondeurs

⇒d’autres études sont nécessaire pour déterminer si les tests plaquettaires permettent d’évaluer le risque hémorragique

(37)

Nouveaux anti-agrégants plaquettaires

Prasugrel Effient®

Thienopiridine (3G)

Ticagrelor Cyclopentyl-

triazolopyrimidine (CPTP) Brilique®

Cangrelor

Analogue ATP

Voie Admin

^po ^po ^IV

Mécanisme d’action

Liaison irréversible à P2Y12

Inhibition non compétitive de liaison ADP /P2Y12 Et augm adénosine (VD)

Réversible

Inhibition compétitive directe de l’ADP

Métabolisme Prodrogue inactive Metab hépatique Elimination rénale

Actif directement Actif directement

Délai action Maxi effic

½ vie élim

30 mn 2h 3-7h

30 mn 1 h 6-8 h

2 min 30 min

<10 mn

(38)

Comparaison du métabolisme des antagonistes de l’ADP

Yousuf, O. & Bhatt, D. L. (2011) Nat. Rev. Cardiol.

(39)

Prasugrel vs clopidogrel efficacité clinique

⇒ Risque hémorragique majoré

Bénéfice du prasugrel chez les diabetiques et si atcd d’évenements ischémiques

Wiviott SD et al. NEJM 2007 TRITON-TIMI 38

Ischemic events p<0.001

Bleeding events

p=0.03 2.4%

1.8%

SCA n=13608 avec angioplastie programmée

Prasugrel: 60 mg LD+ 10mg/J pdt 6 à 15 mois (n=6813)

Clopidogrel: 300 mg LD +75 mg/J pdt 6 à 15 mois (n=6795)

(40)

N = 125(PCI) TRITON-TIMI 38 Prasugrel 60 mg LD +10 mg

Clopidogrel MD 600mg LD +75mg MD

Evaluation biologique : agrégation ADP 20µM et VASP-P

Wiviott et al Circulation 2007

Prasugrel vs clopidogrel efficacité biologique

⇒ meilleure efficacité biologique du prasugrel/clopidogrel

(41)

Résistance au prasugrel

N = 301 (PCI)

Prasugrel 60 mg LD +10 mg

VASP-P entre H6 et H12 après LD

VASP >50% :25,2 % des patients

Bonello L et al, JACC 2011

Association entre résistance biologique et MACE à 1 mois bon répondeur : 1/225 vs mauvais répondeur : 7/76 p<0,001

(42)

Prasugrel vs clopidogrel

• Avantages

– Effet dès 1h après la dose de charge et maxi en 2 heures

– Variabilité inter-individuelle de la réponse biologique moindre vs clopidogrel

– Effet plus intense lié au taux de métabolite actif plus important

• Inconvénients

– Augmentation du risque hémorragique (excepté chez les diabétiques).

– Pbs hémorragiques si pontage coronarien : 13.4%

prasugrel vs 3.2% clopidogrel

– Résistance au Prasugrel existe

(43)

Ticagrelor vs clopidogrel efficacité clinique

Wallentin L et al, NEJM 2009 PLATO

SCA n=18624

Ticagrelor: 180 mg LD+90mgx2/J pdt 12 mois

Clopidogrel: 300 mg ou 600mg LD +75 mg/J pdt 12 mois

11.7%

9.8%

Ischemic events

p<0.001

Bleeding events 11.6% vs 11.2% p=ns

⇒ Réduction du risque relatif sur IDM/AVC/DC à 1mois de 16%

Risque hémorragique majeur idem clopidogrel mais risque hgie fatale augmenté (0.1 vs 0.01 p=0.02). Effets secondaires: dyspnée et bradyarythmie

(44)

Ticagrelor vs clopidogrel efficacité biologique

• Effet maxi dès 2 heures

• Réversibilité de l’effet en 5 jours

Coronariens stables (n=123) aspirine 75-100 mg/J Ticagrelor: 180 mg LD+90mgx2/J pdt 6 sem(n=57)

Clopidogrel: 300 mg ou 600mg LD +75 mg/J pdt 6 sem (n=54) Placebo (n=12)

Evaluation biologique :VASP-P

Gurbel P et al, Circulation 2010

(45)

Ticagrelor vs clopidogrel

Ticagrelor plus efficace biologiquement que Clopidogrel chez les mauvais et bons répondeurs

Questions à résoudre :

Observance 2x/J Effets secondaires ?

Risque hémorragique ? Comparaison Prasugrel/ Ticagrelor

Non répondeurs bon répondeurs

Etude RESPOND (Gurbel P et al, Circulation 2010) Sélection des patients mauvais répondeurs au clopidogrel

(n=41) et bons répondeurs (n=57)

• Ticagrelor 180mg/90 mg x2/J pdt 14 J

• Clopidogrel 600 mg/75 mg/J pdt 14J

(46)

Comparaison Prasugrel/ticagrelor chez les patients résistants aux

clopidogrel (SCA) par le VerifyNow P2Y12

Efficacité biologique meilleure avec ticagrelor/prasugrel p<0.001 Résistance biologique: 0 avec ticagrelor et 1 avec le prasugrel

Evenements hgiques graves =0

(Alexopoulos D et al, JACC 2012)

(47)

Suivi de l effet pharmacologique et efficacité anti-thrombotique des antiplaquettaires