Services offerts par le soutien à domicile première ligne
Conférence présentée dans le cadre du colloque Initiative ministérielle sur la maladie d’Alzheimer
Par
Pascale Tremblay, adjointe à la directrice
Sylvie Avoine, infirmière clinicienne, assistante au supérieur immédiat aux trajectoires
Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux (CIUSSS) de la Capitale-Nationale Direction du programme Soutien à l’autonomie des personnes âgées – Soutien à domicile, services gériatriques spécialisés et soins palliatifs et fin de vie (DSAPA – SAD-SGS-SPFV)
Volet trajectoires et mécanisme d’accès à l’hébergement Avril 2021
Personnes admissibles au soutien à domicile
« Toute personne, peu importe son âge, ayant une incapacité, temporaire ou persistante, dont la cause peut être physique, psychique ou psychosociale, et qui doit recevoir à son domicile une partie ou la totalité des services requis ».
Chez soi : Le premier choix - La politique de soutien à
domicile (MSSS, 2004)
Critères d’admissibilité au soutien à domicile
• Besoin prioritaire exprimé par l’usager et/ou ses proches aidants
• Clientèle vulnérable ayant des besoins complexes et dont les facteurs de risque ne sont pas compensés par l’entourage
→ Facteurs de risque élevés
→ Facteurs de protection insuffisants
• Consentement de l’usager
Demande de référence au soutien à domicile
• Formulaire de référence :
→ Pour toute demande de référence, le formulaire de demande de référence soins et services de proximité est obligatoire
• Renseignements requis :
→ Nom et prénom de l’usager
→ Date de naissance
→ RAMQ et date d’expiration
→ Numéro de téléphone
→ Adresse (s’il s’agit d’un transfert, indiquer la nouvelle
adresse complète)
Demande de référence au soutien à domicile
• Provenance de la demande :
→ Nom du GMF et signature du référent
• Diagnostics et facteurs déclenchants :
→ Identifier le besoin prioritaire qui nécessite les services du soutien à domicile
→ Nommer le diagnostic et les conditions associées
• Situations et problèmes reliés à la demande de soutien à domicile :
→ Identifier les facteurs de risque et les facteurs de protection
Définir les besoins
Activités de la vie quotidienne (AVQ)
• Besoin pour se laver et/ou entretenir sa personne :
→ Besoin de stimulation ou d’aide pour se laver au lavabo
⇢Qui le fait actuellement (ex. : aidant, CLSC ou autre)?
→ Accessibilité à une baignoire standard, cabine douche ou non
⇢Difficultés aux transferts à la baignoire?
⇢Aides techniques en place?
→ Signaler : odeurs corporelles, problèmes cutanés
(secondaires à une hygiène négligée, plaie), fonction vésicale
et intestinale (incontinence), etc.
Définir les besoins
Activités de la vie quotidienne (AVQ)
• Mobilité :
→ Comment l’usager marche-t-il?
→ Difficulté à la marche?
→ Présence d’accessoires de marche? Bonne utilisation?
→ La surveillance d’un aidant est-elle nécessaire?
Transferts Chutes
Cibler quels transferts sont difficiles Cibler dans quel contexte et à quelle fréquence
• Se lever du lit, se lever de la toilette, se lever de sa chaise
• Aides techniques ou humaines en place (ex. : aidant, CLSC ou autre)
• A l’intérieur ou à l’extérieur, aux transferts et aux déplacements
• Moment de la journée
• Date de la dernière chute
• Nombre de chutes dans la dernière année
Définir les besoins
Activités de la vie domestique (AVD)
Administration et distribution
de la médication (peut être offert par le CIUSSS)
Entretien ménager (offert par la communauté)
Préalable à la demande Usager à domicile
• Est-ce possible de diminuer la fréquence d’administration des médicaments par jour?
• Référer aux entreprises d’économies sociales (information disponible à l’APPUI ou au guichet)
Moyens disponibles dans communauté Usager en résidence privée pour aînés (RPA)
• Quels sont les moyens mis en place (ex. : Dispill, Programme PAIR, etc.)?
• Qui compense actuellement? Le service est-il inclus dans le bail?
Définir les besoins
Les particularités de l’usager
• Son réseau :
→ L’usager vit-il seul?
→ L’usager vit-il avec un aidant?
⇢Disponibilité, âge et état de santé physique et mental de l’aidant
⇢Documenter si épuisement ou risque d’épuisement de l’aidant (faits observés)
→ L’usager vit-il en RPA?
⇢Est-ce qu’il a des services actuellement? Si oui, lesquels?
Définir les besoins
Les particularités de l’usager
• Atteintes cognitives :
→ Les impacts d’atteintes cognitives sur l’autonomie de l’usager
→ Troubles de comportement
⇢Préciser lesquels et à quel(s) moment(s) ils surviennent
⇢Nommer si agressivité, dangerosité, impulsivité
→ MMSE et MoCA
⇢Transmettre si disponible
Processus de communication
Mise en place d'un processus de
communication entre les différents
partenaires : porte d'entrée
Intervenants du soutien à domicile
• Soins infirmiers
→ Infirmière et infirmière auxiliaire
• Réadaptation
→ Ergothérapeute, physiothérapeute et thérapeute en réadaptation physique
• Services psychosociaux
→ Travailleur social
• Nutrition
→ Nutritionniste
• Centre de jour
Une offre de services détermine l’admissibilité pour chacun.
Modalités
• L’équipe du soutien à domicile dispose de modalités permettant la mise en place de services, tout en
respectant le besoin prioritaire de l’usager
• Pour accompagner l’usager, les intervenants du soutien à domicile disposent de divers moyens
• Pour accéder à ces moyens, l’usager doit être
préalablement référé et suivi par l’équipe du soutien à domicile. Suite à l’évaluation initiale par l’intervenant au dossier, celui-ci fera appel aux différentes
possibilités
Modalités
• Moyens :
→ Accès à : lit d’hébergement temporaire, centre de jour, lit de dépannage psychosocial ou répit-dépannage
→ Gestionnaire de cas : dossier complexe nécessitant une coordination service
→ Besoin d’évaluation, réadaptation, accès à l’UTRF
→ Usager non connu en RPA qui nécessite une intervention de l’équipe d’intervention interdisciplinaire précoce (EIIP) : nouveauté
→ Intervenant ayant une expertise en maltraitance, BMI ou troubles de comportement
→ Référence aux services gériatriques spécialisés et hôpital de jour
PARTICULARITÉS POUR LES DEMANDES AUX
SERVICES GÉRIATRIQUES SPÉCIALISÉS (SGS)
Demande de référence pour des soins et des services de proximité
Se procurer le formulaire
• Le formulaire est disponible dans votre DMÉ. Pour faciliter l’utilisation, il est suggéré de l’ajouter à
vos favoris. Pour les médecins qui n’ont pas accès
au DMÉ, le formulaire est aussi disponible sur le
site web du CIUSSS de la Capitale-Nationale dans
la section « Espace médecin ».
Demande de référence pour des soins et
des services de proximité
Services gériatriques spécialisés
Trois types de services
• Services de la Clinique gériatrique de Québec
• Équipes ambulatoires de gériatrie et de psychogériatrie
• Hôpitaux de jour
Deux volets
• Diagnostic
→ Précision diagnostique
→ Avis médical
→ Suggestion thérapeutique
• Réadaptation en ambulatoire
Caractéristiques demandes aux services gériatriques spécialisés
Préparation du dossier Formulaire de référence Envoi de la demande
• Sommaire d’hospitalisation
• Note de consultation par un médecin spécialiste
• Rapports des professionnels (ergothérapeute,
nutritionniste, orthophoniste, physiothérapeute, travailleur social, etc.)
• Tests cognitifs (MMSE, MoCA)
• OEMC/SMAF
• DSIE
• Imagerie (pour les usagers en provenance du CHU de
Québec)
• Identification à jour
• Nom du médecin de famille et ses coordonnées
• L’aviser de la demande (ex. : sommaire
d’hospitalisation)
• Indiquer si usager avisé et en accord
• Nom et coordonnées d’un proche en cas d’urgence
• Détailler le besoin prioritaire
• Informations pertinentes au sommaire de l’autonomie
• Transmettre le formulaire complété et tous les documents pertinents bien identifiés à l’équipe
d’admissibilité 2eligne
• Envoyer courriel avec toutes les pièces jointes à l’adresse suivante : 2eligne.dsapa.ciussscn@ssss.gouv.qc.ca
La Clinique gériatrique de Québec (CGQ)
• Mission de la CGQ :
→ Clinique externe interdisciplinaire ayant pour mission de supporter la 1ère, 2e et 3e ligne, ainsi que la médecine spécialisée du CHU de Québec/RUIS Laval dans l’évaluation et la prise en charge de personnes âgées présentant des problèmes complexes liés au vieillissement.
• Mandat de la CGQ :
→ Offrir des soins et des services spécialisés et surspécialisés en gériatrie
• Personnes ciblées par la CGQ :
→ Patients âgés (65 ans et +)
→ Syndromes gériatriques en comorbidité (trouble cognitif, mobilité, polymédication)
→ Besoin d’une évaluation par un médecin spécialiste en gériatrie (présentation ou évolution atypique) en interdisciplinarité avec les différents professionnels
La Clinique gériatrique de Québec (CGQ)
• Composition de la CGQ :
→ 14 gériatres de la région qui viennent y travailler à tour de rôle
→ ASI, infirmières cliniciennes et infirmières auxiliaires
→ Ergothérapeutes, physiothérapeutes, nutritionniste et neuropsychologue
→ Agentes administratives et secrétaire médicale
• Volets de la CGQ :
→ Volet prioritaire
→ Volet général
→ Volet fragilité
La Clinique gériatrique de Québec (CGQ)
• Demande à la CGQ :
1. Pour toute première demande de référence, le formulaire du CRDS doit être complété et acheminé au CRDS . Une demande de référence peut également être acheminée directement à la CGQ par courriel :
UJEG.ciussscn@ssss.gouv.qc.ca ou par fax : 418-682-7612.
2. Une équipe analyse la référence et détermine le volet et la priorité.
3. Advenant, que la référence ne réponde pas aux critères d’admissibilité de la CGQ, la demande sera redirigée vers le bon service (collaboration avec le guichet d’accès 2e ligne).
La Clinique gériatrique de Québec (CGQ)
• Volet prioritaire
→ Le volet prioritaire permet une évaluation interdisciplinaire rapide (dans un délai de 14 jours) des personnes âgées en perte d’autonomie chez qui une intervention est nécessaire pour éviter une visite à l’urgence
imminente ou une hospitalisation. Une rencontre avec le patient et ses proches permet de transmettre les recommandations et d’assurer la continuité des soins.
→ Demande : une discussion entre l’ASI, le gériatre et le médecin référent doit avoir lieu au préalable
⇢ Coordonnées :
o Téléphone de la CGQ : 418-682-7605
o Cellulaire de l’ASI de la CGQ : 581-989-8452
La Clinique gériatrique de Québec (CGQ)
• Volet général
→ Ce volet permet d’évaluer les différents aspects biopsychosociaux dans un mode interdisciplinaire. Les patients âgés ayant des syndromes
gériatriques en comorbidité (trouble cognitif, trouble de mobilité, dysphagie, polymédication) et ayant besoin d’une évaluation par un
médecin spécialiste en gériatrie y sont évalués. Ces patients ont souvent un maintien à domicile compromis à moyen terme avec besoin d’une évaluation gériatrique interdisciplinaire pour favoriser le maintien de l’autonomie.
La Clinique gériatrique de Québec (CGQ)
• Volets spécialisés
→ Volet mémoire
⇢ Mandat de la clinique mémoire : soutenir les médecins et les équipes de 1ère et 2e ligne sur les plans du diagnostic et du traitement des troubles cognitifs liés au vieillissement pour les usager de 75 ans et +, incluant les cas complexes
⇢ Demande : le formulaire de référence peut être celui de la CIME ou celui l’ancien UJEG
→ Volet oncogériatrie 3e ligne
⇢ Mandat de la clinique d’oncogériatrie : soutenir les médecins et les équipes de 1ère et 2e ligne sur les plans du diagnostic et des options de traitements possibles
⇢ Demande : la demande doit provenir d’un médecin spécialiste
→ Volet dysphagie 3e ligne
⇢ Mandat de la clinique de dysphagie : offrir une évaluation spécialisée de 3eligne pour prodiguer des conseils et des stratégies aux aînés et à leur famille
⇢ Demande : il existe actuellement un formulaire de référence pour la clinique de dysphagie
La Clinique gériatrique de Québec (CGQ)
• Autres volets à venir :
→ Volet néphrogériatrie
→ Volet dysphagie 2e ligne
→ Volet trouble de mobilité et chutes
→ Volet pré-op
