Régime frais de santé maladie, chirurgie, maternité. Guide des prestations pour les collaborateurs en activité

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Régime frais de santé

maladie, chirurgie, maternité

Guide des prestations

pour les collaborateurs en activité

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Informations relatives aux contrats n° 203 164 et 2 1 012 497

Le régime des garanties frais de santé ... 5

• Présentation ... 5

• À partir de quand le régime prend-il effet ? ... 5

• Qui bénéficie du régime ? ... 6

• Dispense d’affiliation ... 7

Le fonctionnement de vos garanties (régime général) ... 7

• Quelles sont les bases de remboursement du régime général ?... 7

• Comment connaître le montant de certains remboursements importants ? ... 11

• Tous mes frais sont-ils remboursés en cas d'hospitalisation ? ... 11

• La surcomplémentaire ... 11

• Comment connaître les tarifs pratiqués par mon médecin et si il est adhérent au contrat d’accès aux soins (CAS) ? .... 11

• Quelques exemples chiffrés ... 12

Le versement des prestations ... 13

• Comment bénéficier des prestations ? ... 13

• Quelles sont les modalités de remboursement ? ... 13

Les annexes ... 15

• Lexique ... 15

• Définitions - Préconisations - Lexique ... 16

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Le régime des garanties frais de santé

Présentation

Dans le cadre du statut social harmonisé, tous les collaborateurs de l’Entreprise Generali France affiliés au Bureau Commun des Assurances Collectives (BCAC) bénéficient obligatoirement d’un régime de garanties frais de santé défini par l’accord signé le 15 décembre 2004 et ses avenants qui ont suivi.

L’accord du 21 septembre 2015 a créé un contrat d’assurance collective surcomplémentaire à adhésion obligatoire au sein de l’entreprise Generali France, complété par l’avenant du 27 juin 2016.

Ce contrat intervient en complément du contrat socle frais de santé de l’entreprise sur la garantie « Hospitalisation – Actes De Chirurgie (ADC) ». Il permet de prendre en charge les dépassements d’honoraires des actes de chirurgie effectués par des médecins non signataires du contrat d’accès aux soins.

Il intervient également en complément du contrat socle frais de santé de l’entreprise sur la garantie « frais médicaux » pour les consultations de généralistes, de spécialistes et des actes d’imagerie et de spécialités effectués par des médecins non signataires du contrat d’accès aux soins.

Ces accords prévoient :

• un régime appelé « régime général » s’appliquant à l’ensemble des salariés actifs, y compris les Producteurs Salariés de Base/

Échelons Intermédiaires (PSB/EI).

• un « régime facultatif » à destination des ex-salariés et collaborateurs en suspension de contrat de l’Entreprise Generali France, comprenant un « régime de base » dont les garanties sont identiques à celles des assurés en activité et un « régime alternatif » dont les garanties sont minorées par rapport au « régime de base ». Les dispositions sont disponibles auprès du Service Contact RH.

• un dispositif surcomplémentaire « Hospitalisation – Actes de Chirurgie (ADC), Consultations et visites (Généralistes et Spécialistes), Actes d’Imagerie (ADI), Radios, Actes de spécialités, Actes Techniques Médicaux (ATM) et Actes d’Échographie (ADE) » à adhésion obligatoire pour les actifs et à adhésion facultative pour les inactifs mais accessible uniquement en complément du régime de base et non du régime alternatif.

La gestion de ces régimes est confiée à Generali Gestion Santé (GGS).

Generali Gestion Santé a une équipe spécialement dédiée au règlement des prestations santé des collaborateurs et aux services connexes (adhésions, tiers payant, devis…), dénommée GGS Santé Groupe, que vous pourrez solliciter en cas de besoin.

Afin d’utiliser au mieux les différentes garanties proposées, vous trouverez ci-après les informations pratiques sur les modalités de fonctionnement du régime de base.

GGS vous recommande d’y porter toute votre attention, leur bonne observation étant indispensable pour que vous puissiez bénéficier de la meilleure qualité de service.

Le texte intégral de l’accord et de ses avenants, ainsi que les conditions générales, sont disponibles dans l’Intranet Leo : onglet Relations Humaines/Dialogue social/Les accords d’entreprise/Santé et prévoyance ainsi que dans l’Espace RH >

Vie au travail, Formulaires et documentation > Frais de santé. Lisez-les, eux seuls font foi sur les garanties et les modalités de fonctionnement.

À partir de quand le régime prend-il effet ?

Les garanties débutent dès l’embauche du collaborateur.

Les collaborateurs sont redevables des cotisations afférentes aux régimes « Frais de santé » dès leur embauche au sein de l’Entreprise Generali France.

Les prestations servies par GGS complètent celles de la Sécurité Sociale et comprennent, pour les assurés bénéficiaires du BCAC, la part du remboursement du Régime Professionnel de Prévoyance (*).

* Le Régime Professionnel de Prévoyance (RPP) a pour objet de procurer au personnel des sociétés d’assurances des garanties en matière de décès, d’incapacité de travail, d’invalidité et d’accident survenu au cours d’un déplacement professionnel, ainsi que le remboursement de frais de soins (voir Notice d’Information RPP disponible sur www.b2v.fr et dans l’Espace RH rubrique Vie au travail > Formulaire et Documentation).

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Qui bénéficie du régime ?

Outre l’ensemble des collaborateurs de l’entreprise, sont également considérés comme « bénéficiaires » :

• le conjoint à charge de l’assuré au sens de la Sécurité Sociale ou bénéficiant de son propre chef d’un régime de Sécurité Sociale ou d’un autre régime,

• en l’absence de conjoint, le concubin à charge au sens de la Sécurité Sociale ou, sous réserve d’une attestation sur l’honneur de vie maritale, le concubin bénéficiant de son propre chef d’un régime de Sécurité Sociale, est assimilé au conjoint,

• le partenaire lié par un PACS est assimilé au conjoint,

• les enfants légitimes, reconnus, adoptifs pupilles de la nation, à charge fiscale de l’assuré affilié ou remplissant l’une des conditions suivantes :

- être âgés de moins de 20 ans,

- être âgés de moins de 28 ans et de poursuivre des études secondaires ou supérieures entraînant ou non l’affiliation au régime de Sécurité Sociale des étudiants,

- être âgés de moins de 28 ans sous contrat d’apprentissage ou contrat d’alternance,

- être âgés de moins de 28 ans et à la recherche d’un premier emploi, inscrits au Pôle emploi et ayant terminé leurs études depuis moins de six mois. Les enfants ayant suivi une formation en alternance et connaissant une période de chômage à l’issue de leur formation sont considérés comme primo-demandeurs d’emploi,

- bénéficier des allocations pour personnes handicapées prévues par la loi 2005-12 du 11 février 2005, quel que soit l’âge de l’enfant :

.

sous réserve des conditions exposées ci-dessus, sont considérées comme à charge :

∙ les enfants d’assurés pour lesquels ceux-ci sont tenus de verser une pension alimentaire par décision de justice,

· les enfants à la charge fiscale des conjoints des assurés (PACS ou concubins), si les conjoints des assurés en ont la garde,

· les enfants d’assurés et des conjoints (PACS ou concubins) des assurés ayant une déclaration de revenus distincte de celles des parents à conditions qu’ils ne soient pas imposables,

.

à condition qu’ils aient droit aux prestations en nature du régime général de la Sécurité Sociale ou d’un autre régime Pour le conjoint du salarié qui exerce une activité professionnelle :

• s’il ne bénéficie pas, par ailleurs, d’un régime propre de complémentaire santé, il bénéficie des garanties du régime de prévoyance collective de Generali à condition de produire une attestation sur l’honneur de cette absence de régime propre. Ce document devra être joint à la première demande de remboursement ainsi qu’une copie de son attestation de Sécurité Sociale,

• s’il bénéficie, par ailleurs, d’un régime propre de complémentaire santé, le régime de prévoyance collective n’a vocation à intervenir qu’en « troisième niveau ». Il remboursera les frais restant à la charge du bénéficiaire après l’intervention de la Sécurité Sociale et du régime de frais de santé dont le conjoint est susceptible de bénéficier.

Pour être remboursé, il suffit de présenter à GGS les justificatifs du régime complémentaire du conjoint. Dans ce cas, les services NOÉMIE et tiers payant (voir p. 12 et 13) ne seront pas disponibles.

Les ayants droit rattachés à ces conjoints salariés du point de vue de la Sécurité Sociale bénéficient dans tous les cas du régime de frais de santé. En revanche, pour les services NOÉMIE et tiers payant, ils suivent le sort de leur parent.

En cas de modification de votre situation familiale* (mariage, naissance, divorce…) et/ou de changement d’adresse, en même temps que vous prévenez le Service Contact RH, vous devez adresser à Generali Gestion Santé :

• copie de votre livret de famille OU

• copie de votre extrait de naissance afin que vos éventuels nouveaux ayants droit soient pris en compte.

* Pour enregistrer votre changement d’adresse ou modifier votre situation familiale, vous devez effectuer la saisie dans votre Espace RH.

Vous devez transmettre les justificatifs de mise à jour au Service Contact RH.

Vous devez également transmettre les informations à GENERALI GESTION SANTÉ (GGS) par courrier ou par mail à : ggs-santegroupe@generali.fr

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Dispense d’affiliation

Les salariés ont la possibilité, à leur demande expresse, de ne pas bénéficier du Régime Général Generali dans un nombre de situations limitées :

1. Salariés bénéficiaires pour les mêmes risques auprès d’un autre employeur, y compris en tant qu’ayants droit, d’une couverture collective, obligatoire et responsable.

Dans ce cas, le salarié doit justifier de sa couverture et renouveler sa demande chaque année avant le 31 octobre.

2. Nouveaux embauchés bénéficiaires d’une couverture individuelle frais de santé responsable, jusqu’à échéance du contrat individuel.

Dans ce cas, le salarié devra justifier de cette couverture individuelle souscrite par ailleurs et de sa date d’échéance dans les dix jours de son embauche au Service Contact RH.

3. Les salariés en contrat à durée déterminée dont la durée est inférieure à 3 mois et s’ils justifient bénéficier par ailleurs d’une couverture santé dite « responsable » dans les dix jours de son embauche au Service Contact RH.

Les salariés demandant à bénéficier d’une dispense d’adhésion devront s’adresser au Service Contact RH pour vérifier qu’ils remplissent bien les conditions, à savoir connaitre les modalités et effectuer leur demande au moyen du formulaire mis à leur disposition.

Le fonctionnement de vos garanties (régime général)

Les prestations figurant dans les tableaux ci-après complètent, sauf mention particulière, celles de la Sécurité Sociale au titre de l’assurance maladie et de l’assurance maternité et comprennent la part de remboursement du Régime Professionnel de Prévoyance du Personnel des Sociétés d’Assurance.

Pour les actes de chirurgie, de radiologie et techniques médicaux, les consultations et visites de médecins, les remboursements de la Compagnie sont limités, pour le secteur non conventionné, à ceux des médecins conventionnés non adhérents au contrat d’accès aux soins. Il est précisé, par ailleurs, que la base de remboursement sera, pour les médecins non conventionnés, celle du tarif d’autorité.

Pour les actes autres que ceux énumérés ci-dessus, en secteur non conventionné, la base de remboursement retenue est celle du secteur conventionné.

Quelles sont les bases de remboursement du régime général ?

Pour les salariés cadres et non cadres, y compris les producteurs salariés de base et échelons intermédiaires :

NATURE DES SOINS BASE DE REMBOURSEMENT

HOSPITALISATION⁽ⁱ⁾

HOSPITALISATION MEDICALE

CONVENTIONNÉS

100 % des frais réels NON CONVENTIONNÉS

80 % des frais réels dans la limite de 600 % de la base du remboursement de la Sécurité Sociale

HOSPITALISATION CHIRURGICALE

CONVENTIONNÉS NON CONVENTIONNÉS

100 % des frais réels

80 % des frais réels, dans la limite de 800 % de la base du remboursement

de la Sécurité Sociale

CHIRURGIE (ADC) hors chirurgie dentaire CONVENTIONNÉS NON CONVENTIONNÉS

Médecins signataires du dispositif d’accès aux soins 100 % des frais réels

80 % des frais réels dans la limite de : 100 % du ticket modérateur majoré de 125 % de la base de remboursement de la

Sécurité Sociale Médecins non signataires du dispositif d’accès

aux soins ⁽¹⁾

100 % des frais réels dans la limite de : 100 % du ticket modérateur majoré de 125 % de la base de remboursement

80 % des frais réels dans la limite de : 100 % du ticket modérateur majoré de 125 % de la base de remboursement de la

Sécurité Sociale

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CHAMBRE PARTICULIÈRE ⁽²⁾⁽³⁾

100 % des frais réels dans la limite de 5 % du plafond mensuel de la Sécurité Sociale, par jour d’hospitalisation LIT D’ACCOMPAGNANT

(enfant de moins de 16 ans) ⁽²⁾⁽³⁾

FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER ⁽³⁾ 100 % des frais réels

FRAIS MÉDICAUX

CONSULTATIONS, VISITES GÉNÉRALISTES

Médecins signataires du dispositif d’accès aux soins 400 % de la base du remboursement Sécurité Sociale Médecins non signataires du dispositif d’accès

aux soins ⁽¹⁾

100 % du ticket modérateur + 125 % de la base du remboursement Sécurité Sociale

CONSULTATIONS, VISITES SPÉCIALISTES

aux soins ⁽¹⁾ 100 % du ticket modérateur + 125 % de la base du remboursement

Sécurité Sociale

AUXILIAIRES MÉDICAUX 400 % de la base du remboursement Sécurité Sociale

ANALYSES 400 % de la base du remboursement Sécurité Sociale

ACTES D’IMAGERIE (ADI) – RADIOS

aux soins ⁽¹⁾

100 % du ticket modérateur + 125 % de la base du remboursement Sécurité Sociale ACTES DE SPÉCIALITÉS - ACTES TECHNIQUES

MÉDICAUX (ATM) - ACTES D’ÉCHOGRAPHIE (ADE)

aux soins ⁽¹⁾

FRAIS DENTAIRES SOINS DENTAIRES

(y compris chirurgie dentaire ADC) 450 % de la base du remboursement Sécurité Sociale INLAYS – ONLAYS & INLAY-CORE 400 % de la base du remboursement Sécurité Sociale ORTHODONTIE remboursée par la Sécurité Sociale 600 % de la base du remboursement Sécurité Sociale ORTHODONTIE non prise en charge

par la Sécurité Sociale 600 % de la base du remboursement Sécurité Sociale

PROTHÈSE DENTAIRE remboursée

par la Sécurité Sociale 600 % de la base du remboursement Sécurité Sociale

PROTHÈSE DENTAIRE non prise en charge par

la Sécurité Sociale 645 euros par dent

IMPLANTOLOGIE (prothèse sur implant et chirurgie

sur implant) remboursée par la Sécurité Sociale 600 % de la base du remboursement Sécurité Sociale IMPLANT (Implant et support de prothèse) non pris

en charge par la Sécurité Sociale ⁽⁴⁾ 25 % du plafond mensuel de la Sécurité Sociale, par implant, dans la limite de quatre implants par an et par bénéficiaire PARODONTOLOGIE remboursée par

la Sécurité Sociale 450 % de la base du remboursement Sécurité Sociale

FRAIS D’OPTIQUE : Dans la limite d’un équipement composé de deux verres et d’une monture, par période de deux ans à compter de la date d’achat par le bénéficiaire, sauf pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue, par période d’un an.

PAR ÉQUIPEMENT (Verres et monture) cf. grille optique ci-après

LENTILLES DE CONTACT ⁽²⁾⁽⁵⁾ y compris jetables 12 % du plafond mensuel de la Sécurité Sociale, par an et par bénéficiaire CHIRURGIE REFRACTIVE ⁽²⁾ 15 % du plafond mensuel de la Sécurité Sociale, par œil AUTRES FRAIS

PHARMACIE 100 % du ticket modérateur

VACCINS ⁽²⁾⁽⁶⁾ 2 % du plafond mensuel de la Sécurité Sociale, par an et par bénéficiaire

PANSEMENTS 150 % de la base du remboursement Sécurité Sociale

ORTHOPÉDIE ET PROTHÈSES AUTRES

QUE DENTAIRES ET AUDITIVES 600 % du tarif de responsabilité de la Sécurité Sociale

PROTHÈSE AUDITIVE ⁽²⁾ 60 % du plafond mensuel de la Sécurité Sociale, par an, par bénéficiaire et par oreille CURE THERMALE 5 % du plafond mensuel de la Sécurité Sociale, porté à 20 % du plafond mensuel

de la Sécurité Sociale pour les enfants de moins de 16 ans, dans la limite de 100 % des frais réels

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ACTES DE PREVENTION

L’ensemble des actes de prévention prévu au titre de l’article R 871-2 II du Code de la Sécurité Sociale est pris en charge au minimum selon la législation en vigueur.

CONTRAT RESPONSABLE

Afin que le présent contrat soit qualifié de « responsable », celui-ci ne prend pas en charge les conséquences financières de la baisse du taux de remboursement liées au non-respect du parcours de soins ainsi que les franchises médicales laissées à la charge de l’assuré pour les frais relatifs à certaines prestations et produits de santé pris en charge par l’assurance maladie.

D’une manière générale, en fonction des textes législatifs à paraître, le présent contrat ne couvrira pas l’ensemble des déremboursements, franchises ou autres mesures dont la prise en charge supprimerait le caractère responsable du contrat.

(i) Dans le cadre d’une hospitalisation, les suppléments tels que taxes, droits d’entrée, suppléments alimentaires, boissons, chauffage, éclairage, blanchissage, garde, téléphone, télévision et pourboires ne sont jamais remboursés par la Compagnie.

Les frais d’hospitalisation liés à l’accouchement sont pris en charge, y compris les frais de chambre particulière, dans les limites de remboursements définis ci-dessus.

Les séjours en sanatorium ou en préventorium ou dans des établissements tels que aérium, maison de repos, maison d’enfants à caractère sanitaire, agréés par la Sécurité Sociale sont compris dans la garantie.

(1) Conformément à la règlementation sur les contrats responsables, à effet du 1^er janvier 2017, la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins qui n’adhérent pas au dispositif du contrat d’accès aux soins sera limitée à 100 % du tarif de Sécurité Sociale et devra nécessairement être inférieure à celle des dépassements d’honoraires de médecins qui adhérent à ce dispositif.

(2) Ces actes sont garantis qu’il y ait ou non intervention du régime de la Sécurité Sociale.

(3) La chambre particulière, le forfait journalier hospitalier et le lit accompagnant ne sont remboursés que dans le cadre d’une hospitalisation prise en charge par la Sécurité Sociale.

(4) Les frais relatifs à la réalisation d’un implant dentaire (autres que l’implant et support de prothèse) ne sont pas couverts par le contrat.

(5) Pour les lentilles remboursées par la Sécurité Sociale, dans le cas où le plafond annuel serait atteint, les remboursements suivants s’effectueront sur la base de 100 % du ticket modérateur.

(6) À l’exclusion des vaccins suivants : encéphalite à tiques, encéphalite japonaise, fièvre jaune, fièvre typhoïde, méningite cérébro-spinale.

Chaque année, le plafond de la Sécurité Sociale est revalorisé en fonction de l’évolution des salaires, conformément aux règles prévues par le code de la Sécurité Sociale.

Au 1^er janvier 2016, le plafond mensuel de la Sécurité Sociale est de 3 218 € par mois.

• Plafond mensuel de la Sécurité Sociale = plafond correspondant à la date des soins.

• Ticket modérateur = différence entre le tarif de responsabilité et le remboursement de la Sécurité Sociale.

TRANSPORT DES MALADES

CONVENTIONNÉS 100 % des frais réels, dans la limite de 600 % de la base du remboursement

NON CONVENTIONNÉS 80 % des frais réels, dans la limite de 600 % de la base du remboursement

de la Sécurité Sociale OSTÉOPATHE, CHIROPRACTEUR, ACUPUNCTEUR,

HOMÉOPATHE, MICROKINÉSITHÉRAPIE ⁽²⁾ 10 % du plafond mensuel de la Sécurité Sociale pour l’ensemble de ces 5 postes, avec un maximum de 4 consultations par an et par bénéficiaire

OSTÉODENSITOMÉTRIE ⁽²⁾ 4 % du plafond mensuel de la Sécurité Sociale, par an et par bénéficiaire

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Nous vous rappelons qu'il appartient à chacun d'entre nous d'adapter nos

comportements pour améliorer l'équilibre technique des régimes et donc de leur coût.

Aussi, nous vous conseillons de ne pas diffuser auprès des professionnels de santé les garanties de vos contrats afin d’éviter les abus.

En l’absence de monture, les limites de remboursement pour les verres sont les suivants :

TYPES DE VERRES LIMITES DE REMBOURSEMENT

VERRES SIMPLE FOYER SPHÉRIQUES

Sphère de ‐6,00 à +6,00 160 € par Verre

Sphère de ‐6,25 à ‐10,00 ou de +6,25 à +10,00 300 € par Verre

Sphère hors zone de ‐10,00 à +10,00 300 € par Verre

VERRES SIMPLE FOYER SPHÉRO‐CYLINDRIQUES

Cylindre inférieur ou égal à +4,00, sphère de ‐6,00 à +6,00 160 € par Verre

Cylindre inférieur ou égal à +4,00, sphère hors zone de ‐6,00 à +6,00 300 € par Verre

Cylindre supérieur à +4,00, sphère de ‐6,00 à +6,00 300 € par Verre

Cylindre supérieur à +4,00, sphère hors zone de ‐6,00 à +6,00 300 € par Verre

VERRES MULTIFOCAUX OU PROGRESSIFS SPHÉRIQUES

Sphère de -4,00 à +4,00 300 € par Verre

Sphère hors zone de - 4,00 à +4,00 350 € par Verre

VERRES MULTIFOCAUX OU PROGRESSIFS SPHÉRO-CYLINDRIQUES Quelle que soit la puissance du cylindre :

Sphère de ‐8,00 à +8,00 300 € par Verre

Sphère hors zone de -8,00 à +8,00 350 € par Verre

Grille optique

CATÉGORIE TYPES DE VERRES

LIMITES DE REMBOURSEMENTS

PAR ÉQUIPEMENT (Verres et monture) a) Par équipement à verres simples foyer dont la sphère est comprise entre -6,00

et +6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00 dioptries 470 €, par équipement b) Par équipement comportant un verre mentionné au a) et un verre mentionné au c) 610 €, par équipement c)

Par équipement à verres simples foyer dont la sphère est hors zone de -6,00 à +6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à +4,00 dioptries et à verres

multifocaux ou progressifs 750 €, par équipement

d) Par équipement comportant un verre mentionné au a) et un verre mentionné au f) 660 €, par équipement e) Par équipement comportant un verre mentionné au c) et un verre mentionné au f) 800 €, par équipement

f)

Par équipement pour adulte à verres multifocaux ou progressifs sphèro- cylindriques dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de –4,00 à +4,00 dioptries

850 €, par équipement

Pour l’application des montants indiqués ci-dessus, la prise en charge des montures au sein de l’équipement est limitée à 150 €.

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Comment connaître le montant de certains remboursements importants ?

Lorsque vous avez à engager des dépenses de santé et que vous souhaitez connaître à l’avance le montant qui restera à votre charge, vous pouvez demander un devis à votre professionnel de santé : opticien, dentiste…

Sur présentation de ce devis, GGS Santé Groupe vous détaillera les montants remboursés par le régime général, par les régimes complémentaires et le montant restant à votre charge.

Tous mes frais sont-ils remboursés en cas d’hospitalisation ?

Les suppléments tels que taxes, droits d’entrée, suppléments alimentaires, boissons, chauffage, éclairage, blanchissage, garde, téléphone, télévision, pourboire, ne sont pas remboursés par Generali Gestion Santé.

En revanche, les séjours en sanatorium, préventorium, aérium, maison de repos ou maison d’enfants, à caractère sanitaire, sont compris dans la garantie s’ils sont agréés par la Sécurité Sociale. De même, les frais de chambre particulière et de chambre d’accompagnant sont remboursés dans les limites prévues au contrat.

La surcomplémentaire

Niveau des garanties

Il est précisé que ces prestations prises en charge par le dispositif sur-complémentaire complètent celles de la Sécurité Sociale au titre de l’assurance maladie et de l’assurance maternité et comprennent la part de remboursement du Régime Professionnel de Prévoyance du Personnel des Sociétés d’Assurance et du Régime de frais de santé de Generali, dans la limite des frais réels comme suit :

NATURE DES SOINS LIMITES DE REMBOURSEMENTS

HOSPITALISATION CHIRURGIE (ADC)

hors chirurgie dentaire CONVENTIONNÉS NON CONVENTIONNÉS

Médecins non signataires du dispositif

d’accès aux soins 100 % des frais réels 80 % des frais réels, dans la limite

de 800 % de la base du remboursement de la Sécurité Sociale FRAIS MÉDICAUX

CONSULTATIONS, VISITES GENERALISTES

Médecins non signataires du dispositif d’accès aux soins CONSULTATIONS, VISITES SPECIALISTES

Médecins non signataires du dispositif d’accès aux soins ACTES D’IMAGERIE (ADI) – RADIOS

Médecins non signataires du dispositif d’accès aux soins ACTES DE SPECIALITES - ACTES TECHNIQUES MEDICAUX (ATM) - ACTES D’ECHOGRAPHIE (ADE)

Médecins non signataires du dispositif d’accès aux soins

En secteur non conventionné, la base de remboursement est celle appliquée en secteur conventionné par la Sécurité Sociale.

Comment connaître les tarifs pratiqués par mon médecin et si il est adhérent au contrat d’accès aux soins (CAS) ?

Avec l’annuaire santé d’ameli.fr, vous pouvez : obtenir une information sur les tarifs pratiqués par les médecins et leur secteur conventionnel (base de remboursement).

Pour cela, il convient de se connecter sur le site http://annuairesante.ameli.fr

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Quelques exemples chiffrés

Sur la base des tarifs de convention ou d’autorité de la Sécurité Sociale à la date d’impression du document (juillet 2016).

Dépenses engagées

Remboursement Sécurité

sociale

Remboursement GGS Régime Général

Remboursement GGS Surcomplémentaire

À votre charge (y compris la participation forfaitaire) VOUS CONSULTEZ UN MÉDECIN GÉNÉRALISTE

Secteur conventionné

• Signataire du contrat d’accès aux soins

• Non signataire du contrat d’accès aux soins

30 € 30 €

15,10 € 15,10 €

13,90 € 13,90 €

- -

1 € 1 € Secteur non conventionné

• Non signataire du contrat d’accès aux soins 30 € 0,43 € 0,95 € 28,62 € 1 €

VOUS CONSULTEZ UN MÉDECIN SPÉCIALISTE Secteur conventionné

70 € 70 €

15,10 € 15,10 €

53,90 € 35,65 €

- 18,25 €

1 € 1 € Secteur non conventionné

• Non signataire du contrat d’accès aux soins 70 € 0,85 € 1,89 € 66,26 € 1 €

CHIRURGIE ADC Secteur conventionné

3 000 € 3 000 €

312 € 312 €

2 687 € 391,25 €

- 2 295,75 €

1 € 1 € VOUS ÊTES HOSPITALISÉS ET AVEZ DES FRAIS DE SÉJOUR

Secteur conventionné 5 368,51 € 1 508,40 € 3 860,11 € - 1 €

Secteur non conventionné 5 368,51 € 806,72 € 4 294,81 € - 266,98 €

VOUS VOUS FAITES POSER UNE PROTHÈSE DENTAIRE REMBOURSÉE PAR LA Sécurité Sociale

Secteur conventionné 600 € 74,25 € 524,75 € - 1 €

Secteur non conventionné 600 € 14,05 € 584,95 € - 1 €

VOUS VOUS FAITES FAIRE UNE PAIRE DE LUNETTES Exemple de remboursement pour une

monture et des verres simple foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et + 6,00 et dont le cylindre est inferieur ou égal à +4,00 dioptries

480 €

1,70 € (monture) 1,37 € (par verre) 4,45 € (maximum

monture + 2 verres)

150 € (monture) 160 € (par verre) 470 € (maximum

monture + 2 verres)

- 5,55 €

ACTES D’IMAGERIE - RADIOS Exemple de remboursement pour une radiographie

45 € 45 €

10,17 € 10,17 €

33,83 € 24,72 €

- 9,11 €

1 € 1 € ACTES D’ÉCHOGRAPHIE

Exemple de remboursement pour une échographie

170 € 170 €

41 € 41 €

128 € 93 €

- 35 €

1 € 1 €

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Le versement des prestations

Comment bénéficier des prestations ?

Pour bénéficier des prestations, l’équipe de Generali Gestion Santé est joignable :

• accueil physique le mardi et le jeudi de 14h à 17h30 en Zone I01 A2

• par téléphone : 0969 365 365

• par télécopie : 01 49 71 52 18

• par mail : ggs-santegroupe@generali.fr

• par courrier interne : GGS Santé Groupe (en interne)

Boîte aux lettres disposée à l'entrée de l’immeuble Innovatis, en précisant sur l'enveloppe « GGS Contrat Groupe » I01 A2

• par courrier externe : Generali Gestion Santé contrat groupe des salariés

TSA 10006 75433 Paris Cedex 09

Le BCAC calcule les prestations dues au titre du RPP mais c’est Generali Gestion Santé qui procède au règlement global (RPP + régime de prévoyance collective de Generali) et adresse les décomptes de remboursement correspondants.

Par conséquent, il est normal que la mention : « votre décompte a été transmis à votre organisme complémentaire BCAC » subsiste sur les décomptes de la Sécurité Sociale.

En cas de sinistre, il vous suffit de transmettre à Generali Gestion Santé votre demande de remboursement accompagnée :

• des décomptes de la Sécurité Sociale,

• des notes ou factures justifiant les frais réels engagés (leur montant doit être identique à celui déclaré à la Sécurité Sociale),

• éventuellement des décomptes établis par d’autres organismes de prévoyance ou d’assurance.

Envoyez les originaux de ces pièces et gardez une photocopie.

Pour les actes dentaires, d’optique, de maternité, les dépassements d’honoraires, les actes non remboursés par la Sécurité sociale mais couverts par le régime, vous devez adresser à Generali Gestion Santé les justificatifs (ordonnance, facture détaillée…).

Quelles sont les modalités de remboursement ?

Les remboursements sont effectués par Generali Gestion Santé dans les huit jours suivant la remise de l’ensemble des pièces justificatives.

Tiers payant

Generali a choisi le système de tiers payant « Almerys » qui vous dispense de faire l’avance du règlement de la partie des dé- penses de santé couverte à la fois par le RPP et le régime d’entreprise chez 140 000 professionnels de santé répartis en quinze spécialités : pharmaciens, biologistes, opticiens, radiologues, dentistes, kinés, etc...

Les décomptes de remboursements peuvent être consultés sur le site Internet http://www.prestations-sante.generali.fr Vous recevrez, chaque année, l’attestation de tiers payant Almerys, pour vous-même et vos ayants-droit.

Cette attestation, valable un an, doit être présentée chez les professionnels de santé affiliés à l’occasion de chaque règlement.

NB : En cas de changement d’adresse, il n’est pas nécessaire de redemander une nouvelle carte.

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NOÉMIE (Norme Ouverte d’Échange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs)

C’est un système d’échange électronique des données, pour le remboursement des actes médicaux, entre les régimes obliga- toires et les assureurs complémentaires. Il permet l’accélération de ces échanges et l’automatisation de leur traitement. Cette

« Noémisation » est enregistrée, pour chaque assuré, et lorsque celle-ci fonctionne vous voyez apparaître sur votre décompte de Sécurité Sociale une mention de type :

« Conservez ce décompte, un double a été transmis à votre organisme complémentaire ».

Cela signifie que vous n’avez plus à nous adresser ces décomptes – sauf dans les cas prévus ci-après – pour obtenir votre remboursement complémentaire. Pour les salariés, cette mention fera référence à la transmission au BCAC, alors que pour leur conjoint ayant leur propre numéro de Sécurité Sociale, elle indiquera que la transmission a été faite directement à Generali.

L’ensemble des collaborateurs bénéficiaires du contrat complémentaire Generali ont été inscrits auprès de leur CPAM pour bénéficier de ce service. Cependant, deux cas peuvent se produire :

• Vous constatez au reçu de vos décomptes de Sécurité Sociale que les mentions précisées ci-dessus n’y figurent pas.

Cela signifie que la transmission électronique ne fonctionne pas. Dans ce cas, merci de vous adresser à Generali Gestion Santé qui fera le nécessaire.

• Vous ne souhaitez pas bénéficier de ce service d’échange électronique et préférez remettre vous-même à GGS vos décomptes papier. Dans ce cas, merci d’adresser à Generali Gestion Santé qui fera le nécessaire, une demande écrite de désinscription NOÉMIE.

Les articles 34 et suivants de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, modifiée par la loi du 6 août 2004, vous donnent un droit d’accès et de rectification des données vous concernant.

S’agissant des données recueillies dans le cadre de la gestion du régime de prévoyance collective, ce droit peut être exercé à tout moment en vous adressant à Generali Gestion Santé.

Carte Blanche

En tant que salarié, vous bénéficiez d’un contrat santé Generali. À ce titre, vous avez accès au réseau d’opticiens partenaires Carte Blanche.

Le réseau Carte Blanche regroupe près de 7 500 opticiens, indépendants ou franchisés, avec de nombreuses enseignes nationales.

• Un accueil professionnel et des services personnalisés

Chaque opticien membre du réseau s’engage à respecter une charte de qualité de service. Aucun fournisseur ni fabricant pour les verres, les lunettes ou les lentilles ne lui est imposé. De plus, les Opticiens Premiums (2 500) sont sélectionnés pour offrir une expertise spécifique aux assurés ayant besoin de verres individualisés.

Cette indépendance est essentielle. C’est la garantie pour vous d’obtenir des conseils objectifs et individualisés.

• Le tiers payant et la garantie d’un reste à charge maîtrisé

Vous ne faites pas l’avance des frais couverts par votre complémentaire. Votre opticien s’occupe de vos demandes de prise en charge et vous indique immédiatement le montant remboursé par votre contrat.

Important : Vous avez toujours la possibilité de consulter un opticien qui ne fait pas partie du réseau Carte Blanche. Vous bénéficiez bien sûr du remboursement prévu par votre contrat Generali mais sans le tiers payant ni les avantages associés à Carte Blanche.

• Des tarifs avantageux et des garanties gratuites supplémentaires

Chaque opticien Carte Blanche s’engage à vous proposer, en moyenne, des tarifs inférieurs à ceux du marché pour les verres et pour les lentilles.

• Vous bénéficiez également de garanties gratuites ;

• Garantie casse verres et monture de 2 ans, avec une franchise limitée à 40 % du prix facturé ;

• Garantie adaptation pour les verres unifocaux et progressifs de 6 mois ;

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Les annexes

Lexique

Actif Collaborateur dont le contrat de travail est en cours

ADE Actes d'échographie

ATM Actes techniques médicaux

BCAC Bureau Commun des Assurances Collectives CCT Convention Collective de Travail

EI Échelon Intermédiaire (CCT des Échelons Intermédiaires des Services Extérieurs de Production des Sociétés d'Assurances)

GGS Generali Gestion Santé

Inactif Collaborateur dont le contrat de travail a pris fin ou est suspendu NOÉMIE Norme Ouverte d'Échange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs

PSB Producteurs Salariés de Base (CCT des Producteurs Salariés de Base des Services Extérieurs de Production des Sociétés d'Assurances)

RPP Le Régime Professionnel de Prévoyance (RPP) a pour objet de procurer au personnel des sociétés d’assurances des garanties en matière de décès, d’incapacité de travail, d’invalidité et d’accident survenu au cours d’un déplacement professionnel, ainsi que le remboursement de frais de soins.

SS Sécurité Sociale

UNOCAM Union Nationale des Organismes d'Assurance Maladie Complémentaire

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Définitions - Préconisations - Lexique

B

Base de remboursement de la Sécurité Sociale

C’est le tarif fixé par la Sécurité Sociale pour tout acte pratiqué par un professionnel de santé. Il sert de base au calcul du remboursement de la Sécurité Sociale. Ce terme a remplacé celui de tarif de responsabilité qui était utilisé précédemment et qui se divisait en deux :

• tarif de convention pour les médecins conventionnés,

• tarif d’autorité pour les médecins non conventionnés.

C

Conventionné/non conventionné avec l’assurance maladie obligatoire

Situation des professionnels de santé et des structures de soins au regard de l’assurance maladie obligatoire.

Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnel ou établis- sement de santé) a passé ou non une convention avec l’assurance maladie obligatoire.

Professionnels de santé

Les professionnels de santé sont dits « conventionnés » lorsqu’ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession.

Ils peuvent pratiquer un tarif :

• soit fixe sans dépassement d’honoraires (Secteur 1). Ses honoraires correspondent aux tarifs qui servent de base au remboursement de la caisse d’assurances maladie,

• soit à honoraires libres (Secteur 2). Les tarifs pratiqués par les médecins sont libres et fixés par le médecin et donc enclins aux dépassements d’honoraires.

Les professionnels de santé sont dits « hors convention » lorsqu’ils n’ont pas signé de convention avec la Sécurité Sociale (Secteur 3). Les médecins fixent librement leurs tarifs, avec des possibilités de dépassements d’honoraires.

Établissement de santé conventionné

Au sens de la notice d’information, on entend par ce terme aussi bien :

• l’hôpital public : les frais sont payés directement par la Sécurité Sociale à l'hôpital. Le ticket modérateur, le forfait journalier, la chambre particulière ou les frais annexes restent éventuellement à la charge de l'assuré(e),

• et l’établissement privé : les frais sont également pris en charge par la Sécurité Sociale. Les tarifs font l’objet d’une conven- tion entre la Sécurité Sociale et l’établissement hospitalier.

Établissement de santé non conventionné

Au sens de la notice d’information du contrat remise, on entend par ce terme aussi bien :

• l’établissement agréé par la Sécurité Sociale : le tarif de remboursement est inférieur à celui appliqué en secteur conventionné,

• et l’établissement non conventionné et non agréé : la Sécurité Sociale n'accorde aucun remboursement.

CAS / Non CAS

Le contrat d’accès aux soins (CAS) permet aux patients d’être mieux remboursés des dépassements d’honoraires par l’assurance maladie d’une part et par la complémentaire santé collective ou individuelle d’autre part.

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F

Frais réels

Ce sont les dépenses réellement engagées par l’assuré et les bénéficiaires du contrat.

Franchise médicale

Somme déduite des remboursements effectués par l’assurance maladie obligatoire depuis le 1^er janvier 2008.

P

Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS)

Il est revalorisé par décret chaque année. À titre indicatif, au 1^er janvier 2016, sa valeur est de 3 218 euros (l’indication du montant du plafond de la Sécurité Sociale est indiqué sur le site http://www.ameli.fr).

T

Taux de remboursement de la Sécurité Sociale

C’est le taux sur lequel la Sécurité Sociale se base pour effectuer ses remboursements. Il s’applique sur la base de remboursement de la Sécurité Sociale et varie en fonction de l’acte médical.

Ticket modérateur

C’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire. Il demeure à la charge de l’assuré.

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LF00034CAC - Juilleti 2014 - Document non contractuel - Crédit photos : thinkstock. Pour connaître le détail de l’étendue des conditions de garantie, reportez-vous aux conditions générales et particulières du contrat.

Relations Humaines et Organisation

- Juillet 2016 - Gestion des Imprimés