Rapport 21-02. Le dépistage du cancer du poumon par scanner thoracique faible dose (STFD) reste non justifié, mais peut être utile pour un bilan de santé des fumeurs – Académie nationale de médecine

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RAPPORT ET RECOMMANDATIONS DE L’ANM

Rapport 21-02. Le dépistage du cancer du poumon par scanner thoracique faible dose (STFD) reste non justiﬁé, mais peut être utile pour un bilan de santé des fumeurs ^夽

Low-dose computed tomography (LDCT) in smoker’s

population is only useful for health work-up of heavy smokers

H. Sancho-Garnier

^∗

, R. Villet , J. Rouëssé , G. Dubois , J.D. Laredo , J.P. Triboulet , au nom du Groupe de travail

’Dépistage’ de la Commission III (Cancérologie)

Académienationaledemédecine,16,rueBonaparte,75006Paris,France

Rec¸ule22d´ecembre2020 ;acceptéle26janvier2021 DisponiblesurInternetle23février2021

MOTSCLÉS Cancerdupoumon; Dépistageorganisé; Scannerthoracique faibledose; Sevragetabagique

Résumé La pratique d’explorationparscannerthoracique « faibledose» (STFD) chez les fumeurspourraitpermettreundiagnosticplusprécoce decancerbronchopulmonaire(CBP), unequantificationdel’emphysèmeetl’identificationdecalcificationscoronaires.Étantdonné lesdosesréduitesd’irradiationqu’elledélivre,l’idéed’enfaireuninstrumentdedépistage desCBPamenéàlaréalisationd’essaisrandomisésavecgroupetémoin.Avecunreculde10 et12ansilressort,desdeuxplusimportantsd’entreeux,uneréductiondelamortalitéliée auCBPchezles hommes,de25 %enmoyenne, significativedansl’essaiNelsonet de8%, nonsignificative, dansl’essaiNLST,maispasderéductiondelamortalité globale.Chez les femmes,lesrésultatssontvariablesetplusdifficilementinterprétable.Dansl’essaiNLST,une réductionsignificativede20%enmoyenneà10ansestobservéechezlesfemmesalorsque dansl’essaiNelson,uneréductionde33%n’estpassignificativeenraisondufaiblenombre defemmesinclusesetsuivies10ans.Parailleurs, denombreuses inconnuespersistentpour pouvoir définirune politique de dépistage, entreautres, surla définition de la population

夽 Un rapportexprimeuneprisedeposition ofﬁcielle del’Académienationale demédecine. Rapport etrecommandationsde l’ANM.

L’Académie,danssaséancedumardi26janvier2021,aadoptéletextedecerapportpar86voixpour2voix,contreet11abstentions.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:helene.sancho-garnier@orange.fr(H.Sancho-Garnier).

https://doi.org/10.1016/j.banm.2021.02.019

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cible,letauxdeparticipationsouhaitable,lafréquencedestests,letypedetestàréaliser, leurinterprétation,lesindicationsdiagnostiquesetthérapeutiquespourlestestspositifs et la formation desradiologues.En raisondeces multiplesincertitudes, l’Académienationale demédecine considèrequel’utilisationduSTFDnepeutêtreretenueactuellemententant qu’instrumentdedépistageprogrammé,maisqu’enrevanche,ellepourraitcontribueraubilan desantédecertainsfumeursetinciterauxdémarchesdesevragetabagiquequiresteunsouci majeurpourlaSantépublique.

KEYWORDS Lungcancer;

Screening;

Low-dosecomputed tomography;

Smokingcessation

Summary Useoflow-dosecomputedtomography(LDCT)insmoker’spopulationcouldallow anearlierdiagnosisoflungcancer,emphysemaquantificationaswellascoronarycalcification diagnosis.Thelowradiationdosedeliveredwiththistechniqueallowedforseveralrandomized controltrialsofscreeningusingthistechniquetoevaluatesuchascreeningtest.Resultsof the twomostimportanttrialswith afollow-up of10 and12years,showed onlyinmen,in theNELSONtrial,significantlungcancermortalityratedecreaseof20%inaverageandanon- significantreductionrateof8%intheNLSTtrial,butnoreductionofoverallmortality.Inwomen, dataareunsteadyintheNelsontrial,onthecontrary,intheNLSTtrial,asignificantreduction of20%inaverageisobserved.Severaluncertaintiesdatamakedifficulttoestablishascreening policyforlungcancer:noprecisedefinitionofthetargetpopulation,theexpectedefficient participationrate,thecontrolofqualityandinterpretationofthetest,thetestsfrequency,the definitionandinterpretationofadditionalexamsandthetherapeuticindications.Therefore, theFrench‘‘Académie nationaledemédecine’’estimatesthatLDCTcannotberegardedat present asanefficienttool for lung cancerscreening insmoker’spopulation. On theother hand, LDCTcouldcontributetoahealth work-upinsmokersandtodriveto‘‘stop smoking approaches’’whichremainsamajorpublichealthconcern.

Introduction

Le tabac reste un problème majeur de Santé publique.

Les actions amenant à son sevrage sont indispensables, carcelui-ciaugmentel’espérance deviedes fumeurs.Un dépistagegénéraliséd’exploration parscanner thoracique

«faibledose »(STFD),permettantundiagnosticpluspré- cocedecancerbronchopulmonaire(CBP),unequantification del’emphysème, etl’identificationdecalcificationscoronaires serait-elle efficiente pour réduire la mortalité des fumeurs? Sommes-nous dansla même situationquecelle du dépistage organisé recommandé pour certains cancers (colutérin,sein,colorectal)dontlesmoyensmisenœuvre répondent à des critères précis qu’ilnous parait utile de rappelerpourétayernosconclusions.

Le dépistage des cancers est une démarche de santé publiquequiapourfinalitéderéduirelamortalitédueau cancercibléparcelle-cienidentifiantauseind’unepopu- lation définie (par l’âge et/ou caractérisée parun risque majeur)despersonnesasymptomatiquesporteusesdecette pathologieauxquellesuntraitement àviséecurativepeut être proposé. Cette identification d’une part et les trai- tements proposésd’autre partdoivent entraîner le moins possible d’effets négatifs pour la population soumise au dépistage.

Leséléments, permettantd’établirla balanceentrela bienfaisanceetlamalfaisanced’untelprogramme,ontfait l’objet derèglesconceptuelles etéthiques parl’OMS [1], misesàjouren2018,parungroupecanadien[2].

Lamiseenplaced’un programmededépistageengage la responsabilité du promoteur et celle du décideur

(c’est-à-direlespouvoirspublicsdanscecas),puisquec’est à leur initiative que se réalisent ces actions et non à la demandeindividuelledepersonnesseconsidérantconcer- nées. Les décideurs doivent donc se donner les moyens, d’unepart,decréeretgérerlesressourcesdisponiblespour mettreenplace,surlelongterme,unprogrammeefficace etéquitableet,d’autrepart,d’évaluer enpermanencela balancebénéfice/risquepourvérifierqu’ellepenchenette- mentenfaveurdesavantagesetnondesinconvénientspour lapopulationconcernée.

Lapublicationd’essaisprospectifsrandomiséspouréva- luerl’intérêtentermesdesantépubliquedudépistagedes cancersbronchopulmonaires(CBP)par scannerthoracique

«faibledose » etleurmise àjour àdix ansa encouragé lacommissiondecancérologiedel’Académienationalede médecine à analyser les différents éléments [1,2] de la balanceefﬁcacité/risquespourcecancer.

« La maladie doit représenter un problème de Santé publique important dont l’épidémiologie (incidence, prévalence, mortalité et facteurs de risque) doit en être bien connue »

EnFrance,avecplus de46 000nouveaux cas,estimés en 2018(±15000chezlesfemmeset±31000chezleshommes) [3],le CBPoccupele 3^erangdans l’incidencedes cancers (après lescancersdu seinchez lesfemmes etceux dela prostatechez leshommes).Ilestle premierenmortalité avec33000décèsannuels.Chezl’homme,70%decescan- cerssurviennententre50et74ansetseulement5%avant;

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chezlafemme,75%apparaissentdanscettemêmetranche d’âgeet7,5%avant.

Entre 2010 et2018, ces taux d’incidenceet demorta- litéontdiminuéchezl’homme(− 0,3%et−1,6%paran, respectivement)saufpourlesadénocarcinomes (+2,4%en incidence).Chezlafemme,cestauxontaugmenté(+5%en incidenceet+3%enmortalité),particulièrementpourles adénocarcinomes(+7%enincidence).

Le pronostic des cancers du poumon est l’un des plus péjoratifs parmi les cancers. La survienette [4] était en 2010de16%à5ansetde9%à10anschezl’hommeet, respectivement,de20%et13%chezlafemme.

Cescancerssontmajoritairementdusautabagismeactif et,marginalement,au tabagismepassif:plusde85%des caspeuventêtreattribuésautabac.Ladiminutionprogres- sivedutabagismechezleshommes(60%defumeursdans lesannées60à33%actuellement)setraduitparladiminu- tiondel’incidenceetdelamortalitéduesàcescancers; demême,l’augmentationdutabagismefémininquiamain- tenantrejointceluideshommesaentraînéunecroissance importantedel’incidenceetdelamortalitéparCBPchezles femmes.Lesautresfacteursderisquesontessentiellement desexpositionsprofessionnellesidentiﬁées(7—8%).

Ainsi,l’importanceduproblèmereprésentéparlesCBP estbienconﬁrméeparl’examendesdonnéesd’incidence, de mortalité et de survie. Cependant, leur vitesse d’évolutionclinique faitque le nombre decancersdépis- tables(laprévalence)estfaiblemalgréunﬂux(incidence) élevé, cequi,apriori,rendledépistagepeurentable.En revanche,dufaitdel’importancedurisqueliéautabagisme cecancerestlargementaccessibleàlapréventionprimaire, c’est-à-direl’arrêtdutabac.

«L’histoirenaturelleetévolutivedelamaladie doitêtreconnueetlesdiversesformesdéﬁnies» Onretrouve92%desCBPsous4formeshistologiques:les adénocarcinomes, lescancersépidermoïdes,lescancersà grandes cellules et les carcinomes à petites cellules. La répartitiondesformes histologiquesabeaucoupévoluéau coursdes30dernièresannées[3].Cette évolutionestdif- férente selonle sexe. Chezl’homme, la partdes cancers épidermoïdesestpasséede52%à27%,alorsqu’ellepas- sait de 27 à 13 % chez la femme. La part des cancers à petitescellulesaaussidiminué,passantde14à11%chez l’homme,etde15 à12%chezla femme.Àl’inverse,les adénocarcinomessupplantentactuellementtouslesautres typespassantde17à42%chezl’homme,etde37à57%chez lafemme.Lapartdechaqueformehistologiquevarieaussi avecl’âge:lesadénocarcinomesculminententre30et50 ans,représentant55%chezl’hommeet66%chezlafemme, lestypesépidermoïdessurtoutaprès74ans(30%et14%) etlescancersàpetitescellulesentre50et74ans(12%et 14%).

Entre 50 et 74 ans, les cancers du poumon sont donc essentiellementcomposésd’adénocarcinomesquisemblent lesplusfacilement détectables.Par exemple,dans l’essai européenNELSON[5],61%desCBPdugroupedépistésont desadénocarcinomescontre44%danslegroupetémoin,ce quipourraitaussiexpliquerunmeilleureffetdudépistage chezlesfemmes.

«Ledépistagedescancersreposesurl’hypothèse del’existenced’unephasedelatencepréalable détectable(a)etpermettantuntraitement efﬁcacepouvantdiminuerlamortalité(b)»

(a)L’existence,d’unepériodededéveloppementsuffisam- mentlongue,entrelemomentoùuneanomalieévocatrice d’un nodulesuspect de CBP est décelable à l’examen de dépistageenvisagé(STFD)etl’apparitiondesymptômes,ne paraîtpasclairementétablieetvarieselonlesformeshis- tologiques.Ilexisteuncertainflou(3à5ans)surladurée moyenned’évolutionpour lesformes infracliniquesdétec- tablesdesCBP[6].PourGoldstaw[7],seulement16%des CBPseraientdiagnostiquésaustadeprécoceIAouIB.Dans legroupe nondépistédel’essaiNELSON,ilyaseulement 14% de stadeprécoce au momentdudiagnostic. Deplus dansle groupedépisté,à côtédes 59%dépistésau stade précoce,ilya41 %defaux négatifsetchezces derniers seulement13 %se présentaient au momentdudiagnostic avecencoreunstadeprécocealorsque51%étaientdéjàau stadeIV.CecisembleconfirmerquelaproportiondeCBPà phaselatentelongueestfaible.Or,l’importancedesbéné- ficespourlapopulationdépistéedépenddirectementdela proportiondescancersavecunelonguephaselatente.

(b)Lastratégiethérapeutiqued’unCBPdépenddeson typehistologique,d’éventuellesanomaliesmoléculaires,de l’extensiondelamaladie,del’âgeetdescomorbiditésdu patient qui sont fréquentes chez les fumeurs et peuvent contrindiquer une intervention chirurgicale. La prise en chargecurativecomporteuneexérèsechirurgicale(lobec- tomie et curage) qui est éventuellement associée à une chimiothérapie ouà une radiothérapie saufpour lescan- cersàpetitescellules oùlachirurgieapeu deplace. Les tauxdecurabiliténesontimportants(85 %desurvieà10 ans)quedanslesstadesinitiauxIAetIB.

« La population ciblée doit être bien définie, joignable et réceptive afin d’assurer un taux de participation suffisant pour garantir un bénéfice populationnel acceptable au regard des effets nocifs et des coûts »

Les bénéfices d’un programme reposent sur la participa- tiondes populationslesplus à risque.Or, lapopulation à ciblerpourledépistagedesCBPresteàdéfinircarlesdivers essaisréalisésontutilisédescritèresd’inclusiondifférents s’appuyantsur des «score derisques »différents etplus oumoins complexes [8,9]pour définir lesfumeurs inclus.

Cesscoresderisqueontdesperformances variables,voire contradictoires, etpeuvent aboutirà inclure soittrop de sujetsàrisquefaible,soittropdesujetsàrisqueélevéde décèspourdescausesdiverses.

Le choix de la population à dépister dépend de l’intoxication tabagique mais également des risques d’exposition professionnelle. Ilfaut égalementconsidérer danscescritèresde«choixdepopulation»:

• l’acceptabilité du traitement dont le taux de complications est élevé (±35 % dans des services spécialisés);

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• ledésir etlerespectdel’arrêt dutabacpar lepatient (60%d’acceptationdansl’essaiNELSONet13%auxUSA).

Unsupportactif,quiresteàdéﬁnir,permettraitd’aider à prolonger l’abstinence. La découverte simultanée de lésionsd’emphysème pulmonaireet d’imagecardiovas- culairepourraientyaider(voirinfra);

• l’informationcompréhensibleetcomplètedecettepopu- lation sur l’ensemble du programme prévu, sur les bénéﬁcesàespérer,maisaussisurlesrisques(fauxnéga- tifs, faux positifs, surdiagnostics, surtraitements, suivi tabacologiqueetconséquencespossiblesdestests).

« Les tests permettant l’identification des lésions doivent être définis en termes de sensibilité (proportion de malades testés positifs), spécificité (proportion de non-malades testés négatifs) et valeur prédictive positive ou VPP (proportion de malades parmi les positifs). Ils doivent être accessibles, reproductibles et acceptables par la population ciblée »

Dansles2essaisprinceps(NELSON[5]etNLST[10]),denom- breuxparamètresconcernantlaréalisationdestestsétaient différents et ont même été modifiés au cours de l’essai NELSON.Deplus,ces2essaisn’ontpasutilisélamêmestra- tégied’imagerie:dansl’essaiNELSON,lefaitdeprendreen compte levolumedes nodules d’interprétationéquivoque etderépéter le scannerpour évaluerleurtemps dedou- blementa permis deréduireconsidérablementle nombre defauxpositifs(de24%dansleNLSTà1,2%dansleNEL- SON).Decefait,laVPPestaugmentéede4%à44%,mais auprixd’uneaugmentationdel’irradiationchezlessujets re-testés.Enfin,dansces essais,laséquencedesexamens complémentairespourl’explorationdesnodulessuspectsà l’imagerien’était nistandardiséenidécrite.Ànoter aussi l’absencedestandardisationdel’interprétationdesimages descannerconcernantladoublelecture,lafaçondemesu- rerlesnodules,lescritèresdedécisionsurlapositivitéou négativité.

Du fait de cette divergence et de la variabilité des tests utilisés dans les différents essais, il n’est pas possible de donner des règles précises d’un dépistage.

Des études complémentaires définissant la technique à utiliser, sa sensibilité et sa spécificité, seraient alors nécessairespourlavalider,vérifiersareproductibilité,stan- dardiser l’interprétation des résultats, fixer la fréquence d’utilisationetl’intervalleentredeuxtestsetpréciserles risquesd’irradiation.

« Les effets nocifs des tests doivent être connus et acceptables sans effets secondaires fréquents ou graves »

Laplupart desessaismenésontsous-estiméla valeurdes effets nocifs en termes de faux positifs, faux négatifs, surdiagnostics,surtraitements,risquesd’irradiation,etles conséquencespsychosocialesdecesrésultats. Dansl’essai NELSON,mêmesiletauxdefauxpositifestréduit,lesfaux

négatifsrestentélevés(41%à10ans,quiserépartissenten 13%decancersd’intervalleet28%detestsmalinterpré- tés),entraînantautotaluneVPNfaible.

Lesrisquesliésàl’irradiationn’ontpasétéévaluésdans la plupart des essais réalisés. La dose délivrée lors d’un STFD serait de 0,6 à 2,3 milliSieverts (mSv). En France, l’irradiationnaturelle,variableselonlelieuetlemodede vieestenmoyennede2,4mSv.Àtitreaussidecomparai- son,l’irradiation rec¸uelorsd’un volParis-New Yorketde l’ordre de 50 à 80 microSv. Faire25 vols annuels revient à doubler l’irradiation naturelle. La relation entre faible dosed’irradiationetsurvenued’uncancern’estpasclaire.

Ilestdouteuxquel’on puisseextrapolerdefac¸onlinéaire les effets carcinogènes observés à dose élevée (bombes d’HiroshimaetNagasakietaccidentsnucléaires)auxfaibles doses.Lesdonnéesbiologiquessuggèrentmêmequ’endes- sous d’une certaine dose, l’efﬁcacité des mécanismesde défenseest telle quele risquede cancérogenèseest très faibleetpourraitêtrenégligé[11].Untravailrécentacom- paréla fréquencedes rupturesdu DNAdouble-brinet les aberrationschromosomiquesdansleslymphocytesdusang périphériquedepatientsdeservicedechirurgiethoracique avantetaprèsunscanner thoracique,soit« bassedose » (1,5mSv),soit«standard»(5mSv).Tandisquele nombre derupturesduDNAdouble-brinetd’aberrationschromoso- miquesaugmenteaprèsunscanneràdosestandard,ilreste stableaprèsunscanner«bassedose»[12].

Nous devons toutefois noter que dans les deux essais, avecplus de 5 ans de recul après le dernier scanner, on trouve20%decassupplémentairesdeCBPdanslesgroupes soumisaudépistagequechezlestémoins[5,10].Ilfaudrait sans doutetenir compte ici de larépétition des scanners induitsparladécouverted’unnoduled’interprétationéqui- voque:l’irradiation pourrait-elle activerl’évolution d’une lésionpré-cancéreuseexistante?

« La magnitude des bénéfices attendus et des effets nocifs doit être précisée et acceptable, basée sur des évidences scientifiques de haute qualité démontrant que les bénéfices surpassent nettement les effets secondaires en termes de fréquence et de gravité »

Concernant les effets bénéfiques et nocifs pour le dépis- tage du CBP, divers essais randomisés ont été réalisés et un premier rapport d’analyse sur 10 essais en cours a été publié en 2016 par la Haute Autorité de santé(HAS) [13].Parmiceux-ci, 4seulementavaientpublié desrésul- tats sur la mortalité, un seul le « NLST » montrait une différencesignificative en faveurdu dépistage (baissede mortalitéparCBPde16%à6,5ansquiadiminuéensuite), deuxnetrouvaientpasdebénéfice dudépistage.Dansce contexte, outre les résultats divergents de ces essais,de nombreux critères conditionnant la validité des résultats etlapossibilité delesappliquer dansdes programmesde dépistagepopulationneln’étaientpassuffisammentdéfinis.

Lerapportdel’HASconcluaitquecesessaisn’apportaient pasles éléments nécessaires à l’évaluation de labalance bénéﬁce/risque.Deplus,l’hétérogénéitédesméthodesuti- lisées dans les divers essais (type de groupes comparés,

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déﬁnitiondesparticipants,modedetestetdelecture,exa- mensdiagnostiques,traitementetsuivis...)nepermettait niuneméta-analyseniuneharmonisationdesmodalitésde dépistageapplicableenroutine.

Depuiscettedate,desrésultatsàpluslongtermeontété publiés,enparticulierceuxdesessaisNLSTetNELSON.

Les résultats de l’essai NELSON publiés en 2020 [5]

montrent,à10ans,unediminutionsignificativedemorta- litéparCBPde25%(ICde6à40%)danslegroupedépisté versusnondépistépourleshommesetunrésultatnonsigni- ficatifdifficilementinterprétablepourlesfemmesenraison du faiblenombre defemmes incluses etde savariabilité dansletemps.Lamortalitéglobaleétaitsemblabledansles 2groupes(à1%près).Lesrésultats de2019 duNLST[14]

montrent,aprèsplusde12ansdanslegroupesuiviparSTFD, comparativementaugroupetémoinsuiviparradiographie, uneréductionnonsignificativedemortalitéparCBPde8% (IC:0,85—1)chezleshommesetuneréductionsignificative persistantede20%chezlesfemmes.Cependant,lamorta- litéglobalenedifféraitpasdefaçonsignificativeavecune différencede4,2%(IC:0,97—1,9)entrechacun desdeux groupesrandomisés.

Unfaitimportantrendcomptedecetteabsencedegain surlamortalitéglobale:leCBPestloind’êtrelaseulecause de mortalité chez les fumeurs ; la majorité des patients décèdentd’une autrepathologieliée autabac.Lesautres causes demortalité représentent64 %des décès chezles fumeursenFranceetdansl’essaiNELSON82%dugroupe dépisté et 76 % des témoins. Ces patients risquent aussi davantagedesurtraitements(+19%dansNLSTet+20%dans leNELSON).

Danslecadred’unprogrammededépistage,mêmesi,en moyenne,20—25%dessujetsincluspouvaientêtreguérisde leurcancerdupoumon,lamajoritédécèderahélaspréco- cementdesautrespathologiesdéclenchéesparletabacet l’espérancedeviedesfumeursn’enserapasallongée!

Enﬁn, dans le cadre de ces essais des biais d’interprétation des résultats doivent être discutés : les personnes qui participent aux essais ne sont pas représentatives de l’ensemble de la population éligible ultérieurement,cequipeutentraînerunesurestimationde l’efﬁcacité.Eneffet,lesparticipantsvolontairessontgéné- ralementplussoucieuxdeleursanté, sepréoccupent plus précocementdesrisquesqu’ilsencourentetconsultent,de cefait,plustôtdansl’histoire delamaladie.Ilfautaussi tenircomptedufaitquelesformesàprogressionlenteou régressivepluscurablessont plusfacilementdétectéeset entraînentévidemmentuneréductiondemortalitéparCBP dugroupedépisté.

« Une évaluation économique (coût/efﬁcacité, coût efﬁcience et coût utilité) dans le cadre du système de santé local, doit être conduite et comparée aux alternatives possibles, en particulier à la prévention primaire »

EnFrance,ledépistagepourraitaumieuxréduirede25% lamortalité à10ansparCBP,soit,avecuneparticipation de 100 %, 55 000 décès sur les 220 000 constatés entre 50 et 75 ans. Il n’aurait cependant aucun effet sur les

500 000 décès liés aux autres pathologies causées par le tabac.Enrevanche,laseuleréductiondutabagismeselon lerythmeactuel:soit3,2%entre2016et2017[15],donc environ30 %en 10ans (soit150 000décès dus au tabac) réduiraittouteslespathologieselles-mêmesetdiminuerait touslesdécès...

L’arrêt du tabac a un coût/efﬁcacité incrémental de 2000D parQALYgagnée,soitl’interventionlaplusrentable enmédecine !UneanalysedesdonnéesduNLSTestimeque celuidudépistagedescancersdupoumonestde73000D parQALYgagnée...

Il est toutefois important de noter qu’à côté de la découvertedenodulespulmonairessuspects,lesSTFD,asso- ciésàl’IntelligenceArtificielle(IA)permettentdedétecter d’autres lésions des organes intrathoraciques comme la bronchitechronique,dequantifierl’emphysèmepulmonaire etlescalcificationscoronairesetdemesurerlediamètrede l’aorteàdifférentsniveaux.Cesrésultatspourraient,ensus dudiagnosticdeCBP, aiderlesfumeursdelongueduréeà décider d’arrêterde fumeretainsiaméliorer leur survie.

Cespathologiessonteneffetresponsablesd’unepartienon négligeabledesdécèsobservésdanslesessaisdedépistage, ycomprisdansl’essaiNELSON.

Lapriseencharge (dontl’élémentessentielestl’arrêt dutabac),réaliséedèslediagnosticd’emphysèmeetavant mêmed’importantssignescliniques,auneincidencesurla morbiditéetlamortalitédecespatients[16].Deplus,les STFDsansinjectionpermettentaussidedépisterlescalcifi- cationscoronairesetainsid’établirun«scorecalcique».Ce score,décriten1990parAGATSTON,esttrèsprédictifdela morbi-mortalitécoronaire[17].Coupléàd’autreséléments pronostiquesdurisquecardiovasculaire (âge,sexe,tabac, HTA,cholestérol),permettantd’établirunrisquedemorta- litéà10ans(faible<à1%,intermédiaireentre1%,et5%, élevé>5%),le scorecalcique permetnotammentpour les patientsclassésàrisqueintermédiaired’améliorerlepro- nosticendéclenchantl’arrêtdutabac.Ilressortclairement quecesscores nesont, enaucuncas,des outilsdedépis- tagemaislescorecalcique,calculéàpartirdesdonnéesdu scanner,aunintérêtenpréventionprimaire(tabac,obésité etautresfacteursderisquemodifiables).D’autresdonnées obtenues à partir des STFD peuventégalement améliorer lesperformancesduscorecommela miseenévidence de calcificationsaortiquesetvalvulaires[18].

Bienquelaconnaissanced’unmoyendediagnosticpré- cocepuisse faussement rassurer lesfumeurs et prolonger leur tabagisme, l’existence de signes spéciﬁques pulmo- nairesetcardiaquessurlesclichésdescannerpourraitaider àconvaincrelessujetssoumisàcesSTFDd’arrêterdefumer enleursmontrantlesimages:«Uneimagevautmieuxqu’un longdiscours».

Conclusion

Lesrecommandationsdel’HASde2016restentd’actualité malgrélesmises à jour des deuxessais NLSTet NELSON.

Outre ces deux essais princeps, les divers essais réalisés divergenttantsurlesrésultatsdemortalitéquesurdenom- breuxélémentsduprotocoleetnepermettentpasdedéﬁnir lescritèresmajeursd’unprogrammededépistageorganisé: populationàinclureettauxminimumdeparticipation,types 445

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detestàréaliser,interprétation,fréquenceetdurée,indi- cations diagnostiques et thérapeutiques pour les positifs, formation des radiologuesetd’équipespluridisciplinaires, organisationetsuivis...[19].

La comparaison, en termes de coût/efﬁcience, avec l’alternatived’unelutteactiveetrenforcéecontreletabac estévidemmentenfaveurdesactionsantitabac.

Enconséquence, ilneparaîtpaspossible actuellement de construire un programme organisé de dépistage des cancersdu poumonsans avoir résolu, outre lesnombreux élémentsdeprotocolecitésplushaut,le problèmeglobal d’acceptationdusevragetabagiqueparlescandidatsàce dépistage,seulesolutionquipermettraitderéduirelamor- talitéglobaledesfumeurs.

En revanche, ilressort que lesprogrès techniques des STFDcouplés aux nouveaux logicielsd’interprétation per- mettent de détecter, à côté des nodules pulmonaires recherchés, des lésions pulmonaires dont le traitement repose essentiellement sur le sevrage tabagique et des imagescardiovasculairespermettantd’établirunscorecal- ciquepour chaquepatient fumeur qui,couplé aux autres scoresderisque,aidentàuneévaluationdurisqueindividuel etpeutconduireausevrage.

Autermedecerapport,l’Académienationaledeméde- cinerecommande:

•que, à côté des classiques actions contre le tabac, soient étudiés avec les pouvoirs publics les éléments tech- niquesd’uncircuitcompletpluridisciplinairerégulévisant à l’amélioration du diagnostic individuel précoce des pathologies liées au tabac permettant de déclencher ainsil’arrêtdutabac,seulesolutionréellementefﬁcace.

Une promotion d’un tel circuit devrait, bien sûr, faire l’objet préalable d’une évaluation médicoéconomique.

Lesrecherchesconcernantunteldispositifdevraientêtre promues;

• cette démarche, comprenant un scanner thoracique

«Low-dose»,permettrait,àcôtédudiagnosticprécoce de cancer bronchopulmonaire, de préciser l’état bron- chique et parenchymateux (emphysème) du patient et d’établirunscorecalcique cardiovasculaire.Cesimages des conséquences néfastes de l’intoxication tabagique pourraientaiderlepatientfumeuràprendreladécision desesevrer;

• cetexamen,permettantunbilandesantédesfumeurs, pourraitaussiaiderausuiviactifdusevragetabagique;

• cemodedeprise encharge desfumeursrelèvedudia- logueparticulier médecin-patient et donc de l’éthique individuelleetnond’uneactiondeSantépubliquecomme ledépistageorganiséquielle,reposesurl’éthiquecollec- tive;

• danslecadredesexpositionsprofessionnellesreconnues, leSTLD pourraitaussiêtre proposé commesurveillance dessujetsexposés.

Personnalitésauditionnées:

• MichelAubier¹,chefduservicedepneumologie(hôpital Bichat—Paris);

• Gaëlle Coureau, Institut de Santé publique, d’épidémiologie et de développement, INSERM U- 1219, Université de Bordeaux et Service d’information médicale,CentreHospitalierUniversitairedeBordeaux, DirectriceduRegistreGénéraldescancersdelaGironde;

• SébastienCouraud,chefduservicedepneumologieetde cancérologiethoracique(hôpitalcivildeLyon);

• Michel Desnos², cardiologue, service de cardiologie de l’hôpitalMarie—Lannelongue(LePlessisRobinson);

• PhilippeGrenier,chefduserviced’imageriedel’hôpital Foch(Suresnes);

• Simone Mathoulin—Pelissier, Institut deSanté Publique, d’Épidémiologie et de Développement, INSERM U-1219, Université de Bordeaux et département d’information médicaleetdeRechercheClinique,Centredeluttecontre lecancer,InstitutBergonié,Bordeaux;

• Bernard Milleron,onco-pneumologueetprésidenthono- raire de l’Intergroupe francophone de cancérologie thoracique;

• PascalAlexandre Thomas,chef del’unit;é dechirurgie thoraciqueetdesmaladiesdel’œsophageàl’hôpitalNord deMarseille;

• Arnaud Scherpereel, chef du pôle de Pneumologie et d’oncologiethoraciqueauCHUdeLille

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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