Bull Soc Pathol Exot, 2009, 102, 4, 215-216 DOI : 10.3185/pathexo3361 215
A spects cliniques et thérapeutiques du paludisme grave de l’adulte en milieu hospitalier à Antanana- rivo, Madagascar.
R.A. Rakotoarivelo (1), H.F.R. Raveloson (1), R. Andrianasolo (1), S.H. Razafimahefa (2) & M.J.D. Randria (1)
(1) USFR des maladies infectieuses, CHUA HJR de Befelatanana, 101 Antananarivo, Madagascar. E-mail : rakotoarivelo.rivo@yahoo.fr (2) USFR d’hépato-gastro-entérologie, CHUA HJR de Befelatanana, 101 Antananarivo, Madagascar.
Courte note n° 3361. “Clinique”. Reçue le 7 décembre 2008. Acceptée le 7 avril 2009.
Summary: Epidemiological, clinical and therapeutic aspects of severe malaria in adult in hospital in Antananarivo, Madagascar.
Few data are available about severe malaria in Madagascar. Our aims were to describe epidemiolo- gical, clinical and therapeutic aspects of severe malaria in patients in Antananarivo. We conducted a retrospective study from 1 March 2006 to 31 March 2008 at the infectious disease department. We recorded 61 cases of severe malaria among 1,803 in patients. Sex ratio was 2 and average age was 35.3 years old. Three pregnant women were recorded among women (15.8%). Self-medication was registered in 23%. Among 35 patients who received first medical care, no one had parasitological examination. The treatment was inadequate for all patients (n=19). Conscience impairment (65.6%), jaundice (24.6%), seizure (18%) and prostration (14.8%) were the major severe signs. Diagnosis was made 6.54 days after the onset of the disease. Mortality rate was 11.5%. Self-medication, inappro- priate primary care and delayed diagnosis represented risk factors for severe malaria in our cohort.
malaria Plasmodium falciparum complications hospital Antananarivo Madagascar Indian Ocean paludisme Plasmodium falciparum complications hôpital Antananarivo Madagascar océan Indien
Introduction
L
e paludisme constitue le deuxième problème de santé publique à Madagascar (7). L’espèce plasmodiale, P. fal- ciparum, incriminée dans la forme grave, est responsable de plus de 90 % des cas de paludisme déclaré (10). Aucune étude n’a abordé la description de paludisme grave chez l’adulte à Madagascar. Ces renseignements s’avèrent indispensables afin d’améliorer la prise en charge. Notre objectif est de décrire les aspects épidémio-cliniques du paludisme grave de l’adulte en milieu hospitalier à Antananarivo.Matériel et méthodes
I
l s’agit d’une étude rétrospective sur une période de 2 ans (du 1er mars 2006 au 31 mars 2008), réalisée dans le service des maladies infectieuses de l’hôpital de Befelatanana au CHU d’Antananarivo. Ont été inclus les patients ayant un paludisme confirmé par un test de diagnostic rapide (TDR) du paludisme et/ou une goutte épaisse/frottis mince. L’examen clinique à l’admission et le bilan paraclinique (hémogramme, créatini- némie, glycémie, goutte épaisse/frottis mince) durant les 24 premières heures ont permis de relever les critères de gravité. Le dosage de la lactatémie et de la bicarbonatémie n’était pas dis- ponible. Les cas confirmés par le TDR du paludisme n’avaient pas eu de parasitémie. Le paludisme grave a été défini par un paludisme confirmé à Plasmodium falciparum, associé à un ou plusieurs des critères de gravité établis en 2000 par l’OMS (11). Les patients qui n’avaient pas reçu de la quinine dans les 24 heures précédant l’admission ont bénéficié d’une dose de charge de 16 mg/kg de quinine base, relayée par une dose d’en- tretien de 8 mg/kg toutes les 8 heures, pour une durée totale de 7 jours. L’artéméther en intramusculaire a été utilisé pour les cas de la fièvre bilieuse hémoglobinurique. Les traitements symptomatiques (transfusion sanguine, anticonvulsivant, diu-rétique, oxygénothérapie, amines vasoactives, sérum glucosé hypertonique) sont institués en fonction des complications rencontrées. Nous avons étudié les caractéristiques cliniques, thérapeutiques et évolutives. Nous n’avons pas pu analyser l’association du paludisme avec les infections bactériennes et l’infection par le VIH, en raison de l’absence de ces données dans les dossiers.
Résultats
P
armi les 1 803 patients hospitalisés, 137 (7,6 %) avaient un paludisme confirmé, dont 61 cas (44,5 %) de paludisme grave. Le sex-ratio était de 2. Trois femmes sur 19 étaient enceintes (15,8 %). L’âge moyen était de 35,3 ans, avec des âges extrêmes de 17 ans et 73 ans. L’automédication par un anti- paludique (chloroquine ou sulfadoxine-pyriméthamine) était retrouvée dans 23 % des cas (n = 14). Avant l’hospitalisation, 35 patients avaient eu une consultation médicale en ville. Aucun n’avait bénéficié d’examen parasitologique du paludisme. Un traitement antipaludique avait été prescrit chez 19 patients pour un diagnostic de paludisme présumé. Quatorze avaient reçu de la quinine à dose inadaptée (600 mg/24h en intramusculaire pendant 3 jours) et 5 d’autres molécules (chloroquine, sulfado- xine-pyriméthamine). Pour des raisons non communiquées par les médecins de ville, 16 patients avaient bénéficié d’un traite- ment par un antibiotique et/ou un antipyrétique. Le délai par rapport au début de la maladie (prise en charge adéquate) était de 6,54 jours (extrêmes : 0-34 jours). La température médiane était de 38,9 °C (extrêmes : 36,8 - 41 °C). La répartition selon la fréquence des critères de gravité est résumée dans le tableau I.Clinique DOI : 10.3185/pathexo3361 216
R.A. Rakotoarivelo, H.F.R. Raveloson, R. Andrianasolo et al.
Les principaux signes de gravité rencontrés sont les troubles de la conscience (65,6 %), l’ictère (24,6 %), la convulsion (18 %) et la prostration (14,8 %). Le tableau de neuropaludisme associant troubles de la conscience et/ou convulsions et/ou prostration a été observé dans 98,4 %. Une association de 2 à 5 critères de gravité a été observée dans 37,7 % des cas (n = 23). Ont été rencontrés d’autres signes tels une anémie modérée, avec une hémoglobine à 6 – 12 g/dl (63,8 %), une hypercréatini- némie à 120-265 µmol/l (14,6 %) et une thrombopénie infé- rieure à 150 x 109/l (78,8 %). Parmi les 61 cas, 45 ont eu une goutte épaisse/frottis mince. La densité parasitaire moyenne était de 8 220 parasites/µl (extrêmes : 32 et 6 578 parasites/µl).
Un patient avait une parasitémie supérieure à 4 % (1,7 %). À l’hôpital, 59 patients ont bénéficié de la quinine base en per- fusion, dont 45 ont reçu une dose de charge, relayée au bout de 3,7 jours en moyenne par la voie orale. L’artéméther a été utilisé chez 2 patients ayant une fièvre bilieuse hémoglobinuri- que à l’admission. Aucun effet secondaire de la quinine n’a été retrouvé. La durée moyenne d’hospitalisation a été de 5,4 jours (extrêmes : 2 et 14 jours). Nous avons enregistré 7 décès, soit un taux de mortalité à 11,5 %, dont 2 femmes enceintes sur 3.
Les causes de décès étaient dominées par l’insuffisance rénale, la détresse respiratoire et le choc cardiovasculaire. La moyenne des signes de gravité chez les patients décédés était de 2,86. Les 2 femmes enceintes décédées cumulaient respectivement 4 et 5 critères de gravité.
Discussion
D
ans notre étude, la fréquence de l’automédication était identique à celle rapportée par Eholié à Abidjan avec 23 % (2). Aucun patient n’avait bénéficié d’examen parasitolo- gique en ville. Le diagnostic était porté de façon présomptive.Il n’y avait pas de signes cliniques spécifiques du paludisme.
La confirmation diagnostique repose sur les examens parasi- tologiques (5). Cette absence de diagnostic précis peut induire une prescription non conforme à la recommandation. L’ina- déquation du traitement des cas de paludisme a été constatée d’une part, par l’utilisation des molécules inadaptées pour une forme simple (quinine, chloroquine ou sulfadoxine-pyrimé- thamine) et d’autre part, par la prescription de la quinine à une posologie insuffisante. Depuis 2005, Madagascar a adopté les associations thérapeutiques à base d’artémisinine (artésunate- amodiaquine) pour le traitement de première intention des cas de paludisme simple (9). L’utilisation de la quinine à dose insuffisante (10 mg/kg/24h) et pendant une courte durée (3 jours) est vouée à l’échec (3, 4). Nous avons observé un retard de la prise en charge adéquate, avec un délai par rapport au début de la maladie (prise en charge adéquate de 6,54 jours).
En effet, les signes de gravité s’installent habituellement 3 à 7 jours après le début des symptômes (8). La prévalence des troubles de la conscience dans notre cohorte était similaire à celle rapportée dans des études burkinabé (1) et ivoiriennes (2).
L’ensemble des troubles de la conscience et/ou des convulsions
et/ ou de prostration était présent dans 98,4 %. Ceci nous permet de recommander la recherche d’un paludisme devant tout trouble neurologique fébrile. Dans notre cohorte, l’ictère était le deuxième signe de gravité observé, comme dans une étude sénégalaise (12). La recherche du paludisme doit faire partie du bilan d’un ictère fébrile. La quinine en perfusion est le traitement de référence du paludisme grave. En présence d’une contre-indication, telle une fièvre bilieuse hémoglobinurique, l’artéméther est préconisé (8). Le taux de mortalité varie selon les auteurs : 11,5 % dans notre cohorte, 8 % pour DIALLO (1), 26,7 % pour SOUMARE (12). Comme dans notre étude (2 décès sur 3 femmes enceintes), le paludisme est responsable d’une mortalité importante chez les femmes enceintes (6). L’anémie, les troubles de la conscience, l’œdème pulmonaire et l’hypo- glycémie sont les principales complications. Pour le fœtus, les risques sont la prématurité, le retard de croissance intra-utérine et la mort in utero (8).
Conclusion
N
ous avons constaté un retard de prise en charge adé- quate des cas de paludisme. Ceci peut être expliqué par l’automédication, le diagnostic non confirmé au cours de consultation et le traitement inadapté pré-hospitalier. La grossesse constitue un événement à risque de développer un paludisme grave. Il est nécessaire de faciliter l’accès au test de diagnostic rapide du paludisme pour les formations sanitaires non publiques.Références bibliographiques
1. DIALLO AH, GUIGUEMDE TR & KI-ZERBO G – Aspects clini- ques et parasitologiques du paludisme grave de l’adulte en milieu urbain de Bobo-Dioulasso (Burkina Faso). Bull Soc Pathol Exot, 2003, 96, 99-100. http://www.pathexo.fr/pages/
articles/2003/2003-T96-2/2456.html
2. EHOLIE SP, EHUI E, ADOU-BRYN K, KOUAME KE & TANON A et al. – Paludisme grave de l’adulte autochtone à Abidjan (Côte d’Ivoire). Bull Soc Pathol Exot, 2004, 97, 340-344. http://
www.pathexo.fr/pages/articles/2004/2004-T97-5/2551.html 3. KOFOED P-E, LOPES F, JOHANSSON P, DIAS F & SANDSTROM
A et al. – Low-dose quinine for treatment of Plasmodium falciparum malaria in Guinea-Bissau. Trans R Soc Trop Med Hyg, 1999, 93, 547-549.
4. KOFOED P-E, MAPABA E, LOPES F, PUSSICK F & AABY P &
ROMBO L - Comparison of 3, 5 and 7 days’ treatment with Quinimax for falciparum malaria in Guinea-Bissau. Trans R Soc Trop Med Hyg, 1997, 91, 462-464.
5. MENAN EIH, YAVO W, OGA SSA, KIKI-BARRO PC & KASSI RR et al. – Diagnostic clinique du paludisme : part réelle de la maladie. Med Afr Noire, 2007, 54, 3, 139-144.
6. MENGISTU G, DIRO E & KASSU A – Outcomes of pregnancy in severe malaria with emphasis on neurological manifesta- tions in Gondar Hospital northwest Ethiopia. Ethiop Med J, 2006, 44, 321-330.
7. Ministère de la santé et du planning familial - Taux de mor- bidité, Madagascar 2007. http://www.sante.gov.mg/ (accès le 29/12/2008).
8. OMS, Communicable Diseases Cluster, 1211 Geneva 27, Swit- zerland – Severe falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg, 2000, 94, 1-90.
9. OMS, Département Faire reculer le paludisme 2005 – Les associations thérapeutiques à base d’artémisinine (ACT).
http://www.rbm.who.int/cmc_upload/0/000/015/364/RBMIn- fosheet_9fr.htm (accès le 09/02/2009).
10. RANDRIANARIVELOJOSIA M, SAHONDRA-HARISOA JL, RAHARIMALALA LA, RAVELOSON A & MAUCLERE P et al.
- Évaluation in vitro de la sensibilité de Plasmodium falcipa- rum à la chloroquine dans la région de l’océan Indien dans le cadre du réseau d’étude de la résistance (RER). Cahiers Santé, 2003, 13, 95-100.
11. Société de pathologie infectieuse de la langue française - Prise en charge et prévention du paludisme d’importation à Plasmodium falciparum: recommandations pour la pratique clinique 2007 (révision de la Conférence de consensus 1999).
Med Mal Inf, 2008, 38, 2, 68-117.
12. SOUMARE M, DIOP BM, NDOUR CT, DIENG Y & NDIAYE FS et al. - Epidemiological, clinical and therapeutic aspects of severe malaria in adults in the infectious disease department of Cen- tral University Hospital of Dakar. Dakar Med, 1999, 44, 8-11.
critères de gravité n %
troubles de la conscience (Score de Glasgow < 11) 40 65,6
ictère clinique 15 24,6
crises convulsives (convulsions > 2 fois/24 h) 11 18,0
prostration 9 14,8
insuffisance rénale (créatininémie > 265 µmol/l) 8 13,1
détresse respiratoire 7 11,5
hypoglycémie (glycémie < 2,2 mmol/l) 5 8,2
anémie sévère (hémoglobine < 5 g/dl) 5 8,2
état de choc (pression artérielle systolique < 80 mmHg) 4 6,6
saignement anormal 4 6,6
oedème pulmonaire (radiologique) 2 3,3
hyperparasitémie (> 4 %) 1 1,7
Tableau I.
Répartition selon les signes de gravité (OMS 2000).
Distribution of severe signs (WHO 2000).
