Bull Soc Pathol Exot, 2008, 101, 2, 109-112 109
É valuation du traitement antirétroviral chez les adultes infectés par le VIH, suivis dans le service d’hématologie du CHU de Brazzaville, Congo.
A. Elira Dokekias, F. O. Atipo Galiba, A. Dzia Lepfoundzou Bokilo, P. Ntsimba, M. B. Nsitou, F. Malanda
& G. Boukatou Basseila
Service hématologie, CHU Brazzaville, BP 13027 RP, avenue du Maréchal-Lyautey, Brazzaville, Congo. E-mail : dokekias@yahoo.fr Manuscrit n° 3000. “Thérapeutique”. Reçu le 5 septembre 2006. Accepté le 27 février 2007.
T HÉRAPEUTIQUE
Summary: Evaluation of antiretroviral therapy in HIV infected adults in the department of haemato- logy, university hospital of Brazzaville.
A retrospective study was conducted during 32 months; from 1 May 2003 to 30 December 2005 in haematology department. The objective of the study was to assess the effectiveness of the anti retroviral therapy. 157 patients receiving antiretroviral treatment for at least a twelve month-period and presenting AIDS symptoms based on revised CDC criteria were included.
The average number of initial T4 lymphocytes is 133/mm3 (extremes 1 and 385) and the initial plas- matic average viral load, quantified in 96 patients is 214,000 copies (extreme 30,000 et 999,000) The initial antiretroviral combinations were as follows:
ZDV or D4T + LMV + NVP (59.2%); ZDV or D4T + LMV + EFV (28.7%), ZDV or D4T + LMV + IDNV (8.9%); ZDV or D4T + DDI + NVP (3.2%)
The results of the study are: observance rate during the first 12 months (84%), antiretroviral the- rapy taken irregularly (10.8%), early submission of therapy (5.2%), weight gain after 24 months:
+18 kgs, clinical response globally positive.
The immune response is characterised by an average increase of 353/mm3 of CD4 after 24 months.
Among 96 patients tested, the plasmatic viral load was undetectable in 71% of cases after a 12 month-follow up. Mild adverse drug effects have been noticed, represented by cutaneous and nervous toxicity, anaemia and digestive disorders due to indinavir.
These therapeutic results confirm the importance of the antiretroviral therapy in the improvement of the quality of life of HIV/AIDS patients but a concern remains on the possible drug resistance still not documented.
Résumé :
Une enquête rétrospective a été menée entre le 1er mai 2003 et le 30 décembre 2005, soit une période de 32 mois, dans le but d’évaluer l’efficacité de la thérapie antirétrovirale (TAR) dans un service de médecine interne (le service d’hématologie clinique du CHU de Brazzaville). Cette étude a permis d’inclure 157 patients ayant accédée au traitement antirétroviral depuis une période de 12 mois au moins et présentant des symptômes de sida selon les critères du CDC révisés.
Le nombre moyen de lymphocytes T4 initial est de 133/mm3 (extrêmes 1 et 385) et la charge virale moyenne plasmatique initiale quantifiée chez 96 patients est de 214 000 copies.
Les combinaisons thérapeutiques antirétrovirales initiales étaient les suivantes : ZDV ou D4T + LMV + NVP (59,2 %) ; ZDV ou D4T + LMV + EFV (28,7 %), ZDV ou D4T + LMV + IDNV (8,9 %) ; ZDV ou D4T + DDI + NVP (3,2 %)
Le taux d’observance durant les 12 premiers mois est de 84 % avec une prise irrégulière de la TAR dans 10,8 % et un abandon précoce de la TAR dans 5,2 % des cas. Le gain pondéral moyen après 24 mois est de 18,4 kg et la réponse clinique satisfaisante.
La réponse immunologique est caractérisée par un gain moyen de CD4 de l’ordre de + 353/mm3 après 24 mois
Chez 96 patients testés, la charge virale plasmatique a été rendue indétectable dans 71 % des cas après 12 mois de suivi.
Les effets indésirables sont mineurs, représentés par la toxicité cutanée, la neuropathie périphérique, une anémie liée à la zidovudine et des troubles digestifs liés à l’indinavir, contrôlés.
Ces résultats thérapeutiques confortent la place de la TAR dans l’amélioration de la qualité de vie des personnes vivant avec le VIH/sida.
HIV evaluation antiretroviral therapy adult hospital Brazzaville Congo Sub Saharan Africa
HIV évaluation traitement antirétroviral hôpital adulte Brazzaville Congo Afrique intertropicale
Thérapeutique 110
A. Elira Dokekias, F. O. Atipo Galiba, A. Dzia Lepfoundzou Bokilo et al.
Introduction
L
’infection par le VIH, comme dans une grande partie de l’Afrique subsaharienne, constitue pour le Congo un véritable problème de santé publique. Sa prise en charge con- cerne tous les services de médecine interne. Le service d’hé- matologie du centre hospitalier et universitaire de Brazzaville, qui reçoit habituellement des patients atteints d’hémopathies bénignes et malignes potentiellement immunosuppressives, assure la prise en charge des personnes vivant avec le VIH/sida.
Sur le plan thérapeutique, des progrès considérables ont été réalisés depuis 1996 avec l’instauration d’un traitement anti- rétroviral hautement actif (HAART). Dans plusieurs pays africains, les programmes spéciaux mis en place ont permis aux patients d’accéder à moindre coût à la trithérapie anti- rétrovirale.
Le but de cette étude est de rapporter les réponses thérapeu- tiques obtenues après une période minimale de suivi d’une année chez des patients admis en consultations externes ou à la suite d’hospitalisations et infectés par le VIH.
Patients et méthodes
Patients
La présente étude a été menée dans le service d’hématologie, du centre hospitalier et universitaire de Brazzaville qui assure la prise en charge de patients atteints d’hémopathies bénignes et malignes, ainsi que de patients atteints d’immunodéficien- ces. En plus du centre de traitement ambulatoire (CTA), ser- vice spécialisé dans la prise en charge de personnes vivant avec le VIH/sida, les services d’hématologie, d’infectiologie et de gastro-entérologie sont reconnus comme des services de référence dans cette prise en charge.
Méthodes
L’enquête réalisée est rétrospective et concerne les patients suivis entre le 1er mai 2003 et le 30 décembre 2005, soit 32 mois.
Les critères d’inclusion des patients sont les suivants : – positivité de la sérologie VIH conformément aux critères de l’ONU-sida ;
– inclusion au traitement antirétroviral selon les critères d’éligi- bilité définis par l’initiative congolaise pour l’accès au traitement antirétroviral (ICAARV), c’est-à-dire patients asymptomati- ques avec un nombre de lymphocytes T4<350/mm3 et patients symptomatiques avec présence de symptômes cliniques de sida, quel que soit le nombre de lymphocytes T4.
– suivi clinique régulier (intervalle de chaque consultation inférieur ou égal à 2 mois durant une période minimale de 12 mois) ;
– numération des lymphocytes T4 réalisée au minimum deux fois durant la période de suivi.
Les analyses réalisées étaient à la charge des patients.
Les critères de jugement d’un succès thérapeutique ont été établis comme suit :
– amélioration de l’état clinique (prise de poids, absence de signes d’évolutivité, absence d’infections opportunistes et de décès) ;
– augmentation du nombre de lymphocytes T4 ;
– diminution de la charge virale ou sa non-détection en des- sous de 3 log.
L’échec thérapeutique a été défini par des observations inver- ses aux critères de succès. Cependant, l’abandon du traite- ment suite à l’apparition d’effets indésirables graves ou une mauvaise observance thérapeutique prolongée entraînant la reprise évolutive de la maladie sont considérés comme échecs thérapeutiques.
L’observance thérapeutique a été prise en compte par : – l’interrogatoire du patient ;
– la vérification de la souche d’ordonnance ;
– le comptage des comprimés restant à l’occasion de chaque consultation de contrôle.
L’analyse statistique de cette étude a été réalisée grâce au logi- ciel SPSS 80 pour Windows et du logiciel EPI-INFO (version 6,4) pour la comparaison des moyennes notamment.
Résultats
Caractéristiques sociodémographiques des patients avant traitement
L’étude porte sur 157 patients adultes inclus.
L’âge moyen des patients à l’inclusion est de 40,2 ans (extrê- mes 15 et 70 ans). On note par ailleurs une prédominance féminine des patients, caractérisée par 107 sujets de sexe féminin (68,2 %), contre 50 de sexe masculin (31,8 %), le ratio F/H étant égal à 2,1. L’âge moyen des femmes (30,5 ans) est significativement inférieur à celui des hommes (37,6 ans, p = 0,0003).
Selon le niveau socio-économique, on distingue 4 catégories de patients validés par l’ICAARV pour l’accès à la TAR : – patients très vulnérables : sans emplois, paysans ; – patients vulnérables : ouvriers, étudiants, retraités ; – patients moins vulnérables : cadres moyens, cadres supé- rieurs avec multiples charges ;
– patients non vulnérables : cadres supérieurs sans charges multiples, commerçants à revenus suffisants.
Ce niveau socio-économique fixe les conditions d’accès à la TAR. Le tableau I rapporte la répartition selon ces niveaux et par sexe.
Les patients vulnérables représentent donc 99 cas (63 %). La répartition des différents niveaux selon le sexe est homogène (p = 0,9). Une minorité des patients (n = 60) est mariée et 62 % (97 patients) sont célibataires, veufs ou divorcés.
Données cliniques et biologiques des patients avant la TAR
Le poids moyen des patients avant la TAR est de 56,6 kg (extrêmes 16 et 95). Le tableau II présente les infections ou affections opportunistes avant la TAR.
L’anémie comme motif de consultation est présente chez 74 patients (47,1 %), suivie par la candidose digestive (45,8 %), puis par 51 cas de tuberculose ganglionnaire ou extra-gan- glionnaire (32,4 %). Il faut noter que les manifestations héma- tologiques sont le plus souvent associées à d’autres infections ou affections opportunistes, alors que la thrombopénie est révélatrice de l’infection dans 8 cas sur les 18 cas répertoriés.
Les manifestations hématologiques tumorales sont représen- tées par les LNH (7 cas, soit 4,5 %) et le myélome multiple (2 cas, soit 1,3 %).
Selon la stadification (CDC Atlanta/OMS-1993), 70 patients (44,5 %) sont au stade C ; 78 cas (49,6 %) au stade B et 9 cas (5,7 %) au stade A. Au total, 132 patients (84 %) sont dia- gnostiqués au stade sida :
Évaluation du traitement antirétroviral chez les adultes infectés par le VIH, suivis dans le service dʼhématologie du CHU de Brazzaville, Congo.
Bull Soc Pathol Exot, 2008, 101, 2, 109-112 111
– le nombre moyen des lymphocytes T4 est de 133/mm3 (extrêmes 1 et 385/mm3) ;
– la charge virale moyenne réalisée chez 96 patients (61,1 %) est de 214 000 copies/ml (extrêmes 30 000 et 999 000 copies/ml).
Cette charge virale, dont le coût unitaire est évalué à 18 euros, n’a pas pu être réalisée chez tous les patients.
Traitement antirétroviral institué
En raison du syndrome anémique prédominant, la stavudine (D4T) a été préférée durant les premiers mois chez 75 patients (47,8 %), avant d’être remplacée par la zidovudine après cor- rection de l’anémie, mais 68 de ces patients ont poursuivi la prise de stavudine sous forme de combinaison générique (Triomune®).
Le tableau III résume les différentes molécules utilisées.
Observance
E
lle était difficile à évaluer : on peut cependant relever 132 patients sur 157 (84 %) qui estiment avoir respecté la prescription médicale durant les 12 premiers mois du trai- tement de l’enquête.L’interruption du traitement est notifiée dans 8 cas (5 %) à cause des effets indésirables cutanés ou de neuropathie périphérique, probablement imputable à la stavudine, et 17 (10,8 %) patients ont pris irrégulièrement leur traitement (prise matinale oubliée, interruption thérapeutique inférieure à 48 heures pour rupture de médicaments en week-end).
Parmi ceux-ci, 8 (5 %) ont abandonné définitivement le traite- ment après 6 mois et ont été perdus de vue ; 9 ont interrompu leur traitement durant 1 à 6 mois et ont dû consulter pour une nouvelle prise en charge.
Appréciation de la réponse au traitement antiré- troviral
– le poids moyen des patients est passé à 75 kg, soit un gain de 18,4 kg, après près de 24 mois de suivi (tableau IV) ; – une anémie a été observée chez 2 patientes (1,3 %) : elles ont été mises sous stavudine ;
– certaines infections opportunistes, comme la candidose oesophagienne, la tuberculose, la toxoplasmose cérébrale, accompagnées d’une aggravation de l’état général ont été observées chez 14 patients (8,9 %) à la faveur d’une reprise évolutive, suite à une mauvaise observance ou à l’occasion du syndrome de restauration immunitaire avec amélioration clinique les semaines suivantes. Le délai d’apparition de ces tableaux cliniques se situe entre le 4e et le 12e mois, après l’instauration de la TAR ;
– parmi les 8 patients ayant présenté la maladie de Kaposi, les formes à localisation cutanée et/ou buccale (6 cas) ont favorablement évolué sous TAR, alors que 2 patients sont décédés (cas associés à d’autres infections opportunistes : toxoplasmose cérébrale chez 1 cas et infection bactérienne indéterminée dans l’autre) ;
– les patients atteints d’hémopathies malignes (9 cas) ont favo- rablement évolué sous combinaison chimiothérapie + TAR durant les 18 premiers mois. Nous déplorons 3 décès après 18 mois (2 cas de myélome multiple et 1 cas de lymphome lymphoblastique médiastinal).
Au total, nous avons déploré 9 décès durant toute la période de suivi (5,7 % de létalité), dont 4 la première année et 5 les 2e et 3e années. Les décès au cours de la première année sont liés à l’admission tardive des patients avec apparition d’autres infections opportunistes après la mise en route de la TAR. Les décès tardifs sont en grande partie imputables à une mauvaise observance ou à l’interruption du traitement antirétroviral.
Il n’a pas été possible de retrouver les patients perdus de vue à leur adresse initiale.
Réponse immunologique
Elle est illustrée dans le tableau IV : sur les 123 sujets suivis, il est noté un doublement significatif du nombre de CD4.
Entre M12 et M18, l’augmentation de poids n’est plus signifi- cative (p = 0,4), l’augmentation du nombre de CD4 reste très significative (p = 10-5).
Réponse virologique
La quantification de la charge virale plasmatique n’a pu être réalisée que chez 96 patients (tableau V).
Tableau I.
Répartition des patients selon le niveau socio économique et le sexe.
Patients distribution according to sex and socio-economical background.
niveau socio-économique hommes (n) femmes (n) total
couche très vulnérable 18 42 60
couche vulnérable 14 25 39
couche moins vulnérable 11 23 34
couche non vulnérable 7 17 24
total 50 107 157
Tableau II.
Infections et affections opportunistes avant TAR.
Infections and opportunistic diseases before ART.
effectif (n) %
candidose digestive 72 45,8
tuberculose 51 32,4
infection due au herpes zooster virus 29 18,4
pneumopathies récidivantes 10 6,3
toxoplasmose cérébrale 4 2,5
cryptococcose neuroméningée 3 1,9
herpès génital récidivant 1 0,6
anémie 74 47,1
thrombopénie 18 11,5
sarcome de Kaposi 8 5
lymphome malin non hodgkinien (LNH) 7 4,5
myélome multiple (MM) 2 1,3
Tableau III.
Combinaisons thérapeutiques instituées.
Therapeutic combinations.
combinaison effectifs %
ZDV ou D4T + LMV + NVP 93 59,2
ZDV ou D4T + DDI + NVP 5 3,2
ZDV ou D4T + LMV + EFV 45 28,7
ZDV ou D4T + LMV + IDNV 14 8,9
ZDV = zidovudine / D4T = stavudine / LMV = lamivudine / NVP = nevirapine DDI = didanosine / EFV = efavirenz / IDNN = indinavir
Tableau IV.
Évolution du poids et du nombre des CD4 avant et après traitement.
Evolution of weight and number of CD4 before and after treatment.
M0 M6 M12 p M18
poids (kg) effectif 157 146 123 63
moyenne 57 60 63 65
écart type 8 9,9 10,9 0,0001 11
CD4 (/mm3) effectif 157 146 123 63
moyenne 133 254,6 315 345
écart type 33,9 36,3 41,6 10-5 58,7
Tableau V.
Évolution de la charge virale sur 96 patients avant et après traitement.
Evolution of the viral load in 96 patients before and after treatment.
charge virale (copies/ml) avant traitement après traitement (12 mois)
n % n %
< 1 000 0 0 68 70,8
1 000 - 49 999 12 12,5 5 5,2
50 000 - 100 000 17 17,7 9 9,4
> 100 000 67 69,8 14 14,6
total 96 100 96 100
Thérapeutique 112
A. Elira Dokekias, F. O. Atipo Galiba, A. Dzia Lepfoundzou Bokilo et al.
On relève après 12 mois de suivi une charge virale rendue indétectable dans plus de 70 % des cas, alors qu’elle était supérieure à 100 000 copies dans près de 70 % des cas avant le traitement (p = 10-5).
Discussion
C
ette étude observationnelle conduite dans un service de médecine interne impliqué dans la prise en charge des personnes vivant avec le VIH/sida a permis l’évaluation de la TAR, après une période de suivi variant d’au moins 12 mois jusqu’à 32 pour certains patients.L’âge moyen de nos patients, estimé à 40,2 ans, et la prédo- minance féminine de la population étudiée sont similaires à ceux de la littérature africaine (7 à 12).
Dans notre étude, comme dans d’autres pays en voie de déve- loppement (2, 3, 4, 5, 6, 7, 11, 15), la majorité des patients sont pris en charge au stade de sida compliqué d’infections/affec- tions opportunistes.
Dans notre cohorte, le syndrome anémique constitue un important motif de consultation initial. Plusieurs infections ou affections opportunistes qui s’accompagnent d’un état inflammatoire participent à ce syndrome. L’anémie secon- daire à la zidovudine a été rapportée dans très peu de cas de cette étude. Les manifestations tumorales témoignant du stade avancé de la maladie (1, 12) constituent des facteurs péjoratifs pour la prise en charge des patients.
Globalement, l’observance au traitement antirétroviral semble bonne dans cette étude, si on prend en compte les critères internationaux (5, 14). Nous avons rapporté peu d’effets indé- sirables, contrairement à d’autres (13).
On doit cependant regretter l’insuffisance de moyens pour conduire l’éducation thérapeutique des patients, ainsi que leur accompagnement.
La réponse clinique est globalement satisfaisante au terme de la période de suivi. Elle est parallèle à la réponse immu- nologique, ainsi qu’à la réponse virologique (dans la limite des patients étudiés). Ces résultats sont comparables à ceux retrouvés dans d’autres études, en Afrique en particulier (3, 8, 11).
Le pronostic de nos patients vivant avec le VIH/sida et affec- tés d’hémopathies malignes est médiocre. On peut cependant relever, au cours des manifestations du sarcome de Kaposi, une excellente réponse clinique sous TAR (3, 5).
Néanmoins, nous avons observé un faible taux de létalité pour les patients suivis régulièrement, établi à 5,7 % contre celui relevé à Dakar (12 %) (9) et en Ouganda (16 %) (15). Ce résultat doit néanmoins être relativisé, car les patients perdus de vue ne sont pas pris en compte.
Les effets indésirables observés, liés à certains médicaments comme la névirapine et la zidovudine, sont de niveau iden- tique ou même un peu plus faibles que dans d’autres études (1, 5, 6, 8).
Conclusion
C
ette étude menée au sein d’un service de médecine interne permet de conforter l’intérêt d’assurer une prise encharge globale chez les personnes vivant avec le VIH/sida dans les pays africains. Il est important de relever que l’accès à la TAR doit être global. Une prise en charge partielle compro- met les chances de succès thérapeutique. Les facteurs limitants demeurent l’analphabétisme, l’insuffisance de revenus pour les familles, certaines croyances et mœurs qui majorent les risques d’échecs.
Références bibliographiques
1. BLOWER S, BODINE E, KALM J & MC FARLAND W – The antiretroviral rollout and drug-resistant HIV in Africa:
Insights from empirical data and theoretical models. AIDS, 2005, 19, 1-14.
2. CAAR A & COOPER DA – Adverse effects of antiretroviral therapy. Lancet, 2000, 356, 1423-1430.
3. ÉTARD JF, NDIAYE I, THIERRY-MIEG M, GUEYE NF, GUEYE PM et al. – Mortality and causes of death in adults receiving highly active antiretroviral therapy in Senegal: a 7-year cohort study. AIDS, 2006, 20, 1181-1189.
4. FLANIGAN TP, CAMPBELL T, HARWELL J, KUMARASAMY N – The extraordinary hope of antiretroviral therapy in south Africa (even for patients with tuberculosis or Kaposi sar- coma. J Infect Dis, 2005, 191, 324-332.
5. GIRARD PM, KATLAMA CH & PIALOUX G – VIH. Ed. Doin, 2004 (6ème edition). Chap 27 pp 339-342 ; Chap 29 pp 351- 356 ; Chap 30 pp 359-371.
6. GIRARD PM, KATLAMA CH, PIALOUX G & DARIOSECQ JM – Infec- tion VIH/SIDA : Mémento diagnostique. Ed. Doin, 2005, 355 p.
7. HABTEGIORGIS A, GEBREYESUS S & MULUGETA E – Evalu- ation of antiretroviral treatment in two private medical centers in Addis, Ethiopia. Ethiop Med J, 2003, 41, 345-351.
8. IDIGBE EO, ADEWOLE TA, EISEN G, KANKI P, ODUNUKWE NN et al. – Management of HIV-1 infection with a combina- tion of nevirapine, stavudine, and lamivudine: a preliminary report on the Nigerian antiretroviral program. J Acquir Immune Defic Syndr, 2005, 40, 65-69.
9. KABUGO C, BAHENDEKA S, MWEBAZE R, MALAMBA S, KATUNTU D et al. – Long-term experience providing antiret- roviral drugs in a fee-for-service HIV clinic in Uganda: evi- dence of extended virologic and CD4+ cell count responses.
J Acquir Immune Defic Syndr, 2005, 38, 578-583.
10. LAURENT C, DIAKHATE N, NGOM GUEYE NF – The Senegalese government’s highly active antiretroviral therapy initiative:
an 18 month follow up study. AIDS, 2002, 16, 1363-1370.
11. MOUALA C, KABA-MEBRI J, FIKOUMA V, WATA JB, GABRIE P, REY JL – Measuring treatment compliance in patients with HIV in Bangui, Central African Republic. Méd Trop, 2006, 66, 59-63.
12. NDOUR CT, BATISTA G, MANGA NM, GUEYE NF, BADIA- NE NM – Efficacy and tolerance of antiretroviral therapy in HIV-2 infected patients in Dakar: preliminary study. Med Mal Infect, 2006, 36, 111-114.
13. NZIENGUI U, ZAMBA C, REY JL – Les difficultés rencontrées par les malades pour suivre leur traitement antirétroviral au Centre de traitement ambulatoire de Libreville, Gabon. Bull Soc Pathol Exot, 2006, 99, 23-27.
14. ONU-sida, OMS – Programme commun des Nation Unies sur le VIH/
sida. Le point sur l’épidémie mondiale de sida, 2004, pp 19-39.
15. SINGH JA – Standards of care in the antiretroviral rollout world. Lancet, 2004, 364, 920-922.
16. SPACEK LA, SHIHAB HM, KAMYA MR, MWESIGIRE D, RONALD A et al. – Response to antiretroviral therapy in HIV-infected patients attending a public, urban clinic in Kampala, Uganda. Clin Infect Dis, 2006, 42, 260-261.
