Real time elastography in the diagnosis of prostate cancer: Comparison of preoperative imaging and histology after radical prostatectomy

ARTICLE ORIGINAL

Élastographie en temps réel pour l’identification du cancer de prostate : comparaison d’imagerie

préopératoire avec l’anatomopathologie après prostatectomie totale ^夽

Real time elastography in the diagnosis of prostate cancer: Comparison of preoperative imaging and histology after radical prostatectomy

J. Walz

, M. Marcy

, T. Maubon

, S. Brunelle

, J. Laroche

, G. Gravis

, N. Salem

, F. Bladou

aServiced’urologie,institutPaoli-Calmettes,232,boulevardSte.-Marguerite, BP156,13273Marseille,France

bServiced’anatomo-pathologie,institutPaoli-Calmettes,232,boulevardSte.-Marguerite, BP156,13273Marseille,France

cServiced’imageriemédicale,institutPaoli-Calmettes,232,boulevardSte.-Marguerite, BP156,13273Marseille,France

dServiced’oncologiemédicale,institutPaoli-Calmettes,232,boulevardSte.-Marguerite, BP156,13273Marseille,France

eServicederadiothérapie,institutPaoli-Calmettes,232,boulevardSte.-Marguerite, BP156,13273Marseille,France

fServiced’urologie,JewishHospital,Montreal,H3T1E2Canada

Rec¸ule14d´ecembre2010;acceptéle20avril2011 DisponiblesurInternetle2juin2011

MOTSCLÉS Élastographie; Tempsréel; Prostate; Cancer; Diagnostic; Prostatectomie totale; Détection

Résumé

But.—L’échographie conventionnelle enéchelle de gris aune sensibilitéet unespécificité limitéesencequiconcerneladétectionducancerdeprostate.L’élastographieentempsréela montrédesrésultatsprometteurssusceptiblesdepallieràceslimites.L’objectifdecetteétude consistaitàévaluerlespremièresexpériencesréaliséesavecl’élastographieencomparantles résultatspréopératoiresaveclespiècesdesprostatectomiestotales.

Patients.—Denovembre2008àmai2009, 28patientsayantuncancerdeprostateetplani- fiéspouruneprostatectomietotaleontsubiuneélastographieenpréopératoire.Cetexamen étaitréaliséavecunappareild’échographieHitachi^®EUB7500munid’unesonderectaleV53W de7,5MHz.Audécoursdecesexamens,leszonessuspectesenfaveurd’unfoyerdecancer

夽 Niveaudepreuve:3.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:walzj@marseille.fnclcc.fr(J.Walz).

1166-7087/$—seefrontmatter©2011ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

doi:10.1016/j.purol.2011.04.006

79,0%.Lesvaleursprédictivespositiveetnégativeétaientde67,4et83,4%.L’exactitudedela prédictionétaità76,5%.

Conclusion.—Lavaleurdiagnostiquedel’élastographieentempsréels’estavéréeélevéedans lecadredel’identificationdeslésionssuspectesdecancerdeprostate.L’utilisationroutinière decettetechniquepourraitaméliorerlediagnosticducancerdeprostateetlapriseencharge thérapeutique.

©2011ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Elastography;

Realtime;

Prostate;

Cancer;

Diagnosis;

Radical prostatectomy;

Detection

Summary

Introduction.—Conventionalgreyscaleultrasoundhasonlylimitedsensitivityandspecificity inthedetectionofprostatecancer.Realtimeelastographyisapromisingmodalitytoovercome thisproblem.Thegoalofthecurrentstudywasanevaluationofrealtimeelastographyforthe correctdetectionofprostatecancerlesionsinprostatectomyspecimens.

Patientsandmethods.—Between11/2008and05/2009,28patients diagnosedwithprostate cancerandscheduledforradicalprostatectomyunderwentrealtimeelastographybeforeradi- calprostatectomy.ElastographywasperformedusingaHitachi^®EUB7500ultrasoundmachine withaV53Wrectalprobe at7,5MHzby oneoperator. Duringtheexam,each prostatewas partitionedinto12sectors(anterior,posterior,left,right,base,middlegland,apex).Suspect zoneswereidentifiedandfileddependingontheirlocalization.Theprostatectomyspecimens wereprocessedaccordingtotheStanfordprotocolin3—5mmstepsections.Thepreoperative andpostoperativeresultsregardingtumorlocalizationwerecompared.

Results.—In total, 88cancer lesions could be identified in the prostatectomy specimen, where125sectors were positivefor atotalof336sectors evaluated.Basedonelastography 134suspicioussectors wereidentified. Forreal timeelastography,thesensitivityandspeci- ficityfor correct canceridentification were73.4and79.0%, respectively.The negativeand positivepredictivevaluewas83.4and67.4%,respectively.Accuracyforcorrectidentification ofthetumorlesionwas76.5%.

Conclusion.—Inthisstudy,realtimeelastographyshowedhighaccuracyintheidentificationof prostatecancerlesionsintheprostate.Routineuseofelastographycouldimprovethediagnosis ofprostatecancer,aswellasthetherapeuticmanagement.

©2011ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

À ce jour, il n’existe pas une méthode d’imagerie médi- calequi permetted’identifier defac¸on correcte etfiable leslésionscancéreusesdeprostate[1].Lorsquecettepro- blématiqueserarésolue,lediagnosticducancerseranette- mentplusfiableetlapriseenchargethérapeutiqueensera d’autantaméliorée.Avecuneidentificationpréciseducan- cer,descancersdepetitvolumepourraientêtresurveillés avecunrisqueminimeetdeslésionsplusimportantespour- raientêtretraitéesdefac¸onplusfiableetplusefficacegrâce àuntraitementfocal.Tantquel’imagerieprostatiquepré- sentedetelleslimitesdiagnostiques,lapriseenchargedu cancerdeprostateresteproblématique.Actuellementdans ladétectionducancer deprostate, l’échographieconven- tionnelleenéchelledegrisrévèleunesensibilitéetunespé- cificitétoutefoislimitées.Malgréceslimites,elledemeure labaseprincipaledudiagnosticdecancerdeprostateper-

mettantdeguidercorrectementlesprélèvements.Récem- ment, plusieurs nouvelles méthodes d’imagerie ont vu le jourpourtenterd’améliorerlediagnosticducancerdepros- tate. L’une d’entre elleest l’élastographie entempsréel [1—4].Ellepermetd’évaluerl’élasticitédutissuprostatique paréchographie.Deslésionsavecuneélasticitéréduitesont suspectespouruncancerdeprostateetdesbiopsiesciblées sont réalisées.L’élastographieentempsréelmontraitdes résultats prometteurs pour pallier à ces limites [1,5,6].

L’objectifdecetteétudeconsistaitàévaluerlespremières expériencesavecl’élastographieencomparantlesrésultats préopératoiresaveclespiècesdesprostatectomiestotales.

Patients et méthodes

Entrenovembre2008etmai2009,28patientsayantuncan- cer deprostate diagnostiquépardesbiopsies prostatiques

Figure1. Corrélationentrel’élastographiepréopératoireetlerésultatanatomopathologique.Lalésioncancéreusesetrouveenposté- rolatéraldroitdanslapartiemoyennedelaprostate(entouréennoir).

ont subi une prostatectomie totale. Toutes les données pré-etpostopératoireétaientenregistréessurunebanque de données de fac¸on prospective informatisée. Tous les patients ont subi la veille de l’intervention un examen par échographieetélastographie entempsréel. Cetexa- men était réalisé par un seul opérateur (JW) avec à un appareild’échographieHitachi^®EUB7500munid’unesonde d’échographierectaleV53Wde7,5MHz.L’opérateurn’apas eu accèsaux informations cliniques dupatient. L’examen d’élastographieétaitréaliséendécubituslatéralgaucheet parcompressionetdécompressionmanuelledelaprostate avecunesondeendorectaleavecunefréquenced’environ 2—5HZ [7]. La force de la compression et la fréquence étaientmodifiéesaubesoinauvudel’indicateurvisuelaffi- chésurl’écran.Cetindicateuraétédéveloppéafindiminuer la variabilité entre les opérateurs et d’optimiser la qua- lité del’examen. L’image obtenue par l’élastographie en tempsréelestcrééeparl’appareild’échographie,quiper- metuneanalysedes déformationsetdes changementsdu tissu durant la compression et la décompression. Il codi- fie des zones molles ou duressur une échelle colorée en rouge pour mou et bleu pour dure (Fig. 1). L’image de l’élastographie en tempsréels’affiche endouble écranà côté d’une image d’échographie en mode B. Les lésions prostatiquesayantuneélasticitéréduite(affichéesenbleu) retrouvéedanslesdeuxplans,sagittaletcoronal,étaient considéréescommesuspectesdelocalisations cancéreuses [4].Lescalcifications,trèshyperéchogènes,étaientexclues etdoncnon considéréescommedes lésionssuspectes.La duréedel’examenétaitd’environdixminutesparpatient.

Au coursde l’examen, les zones suspectesd’un foyer de cancerdeprostateétaientmarquéesetnotéesd’unefac¸on prospective en fonction de leur localisation (côté gauche ou droit; antérieurou postérieur;base, partie moyenne, apex). Au total, 12secteurs par patients étaient évalués.

Les pièces de prostatectomie étaient analysées selon le protocole de Stanford avec des coupes tous les 3—5mm, en grandes cassettes et grandes lames. Les anatomo- pathologistesn’ontpaseuaccèsauxinformationsrelatives

aux résultats d’élastographie. Les résultats histologiques étaientlabased’unecartographiedeslésionscancéreuses de prostate. Cette cartographie permettait d’observer la présenceoul’absencedelésionsenfonctiondesalocalisa- tion(côté gaucheoudroit;antérieuroupostérieur;base, partiemoyenne,apex),demêmequel’évaluationréalisée lorsd’uneélastographie.Parlasuite,unecomparaisonentre lesrésultatspréopératoiresmisenévidenceparlatechnique del’élastographieetlesrésultatsanatomopathologiquesen postopératoireétaitréalisée.Lacomparaisondessecteurs étaitutiliséeafindecalculerlesvaleursdiagnostiquesper- mettantd’identifier correctement les lésionscancéreuses danslaprostate,tellesquelasensibilité,laspécificité,la valeurprédictivepositiveetnégativeainsiquel’exactitude delaprédiction.Uneévaluationstatistiquedeslocalisations cancéreusesétaitréaliséegrâceauMcNemartest.Tousles résultats statistiquesont étéscalculés à l’aidedulogiciel SPSS16(SPSSInc.,Chicago,IL,États-Unis)etlavaleurdup étaitde0,05.

Résultats

Le Tableau 1 porte sur les caractéristiques cliniques et anatomopathologiquesdes28patientsétudiés.Lestadecli- niqueétaitdel’ordredeT1cdans78,5%(n=22).Enterme de résultats pathologiques, le stade était de pT2a dans 14,3% (n=4), pT2b dans 10,7% (n=3), pT2c dans 64,2% (n=18)etpT3bdans10,7%(n=3).Levolumeprostatique médian calculéparéchographie endorectaleétait de30g (min.—max.:10—63g)etlediamètremédianduplusgrand axe de la lésion cancéreuse principale était de 2,5cm (min.—max.:0,2—4cm).

LeTableau2résumedemanièrecomparativelenombre delocalisationstumoralessuspectéesparl’élastographieet le nombre de localisations cancéreuses mise en évidence parl’analyseanatomopathologiquede lapiècede prosta- tectomie.Leslocalisationssontlistéesenfonctiondeleur localisationdanslaprostatedefac¸ondistinctepourlecôté

PSA(ng/ml)

Médiane 6,00

Écart 1,3—13,0

Stadeclinique(%)

T1c 22(78,5%)

T2a 3(10,7%)

T2b 2(7,1%)

T2c 1(3,6%)

ScoredeGleasonbiopsique(%)

≤6 16(57,1%)

7 9(32,1%)

≥8 8(10,7%)

Stadepathologique

pT2a 4(14,3%)

pT2b 3(10,7%)

pT2c 18(64,2%)

pT3a —

pT3b 3(10,7%)

Invasionganglionnaire(%)

pNx 16(57,1%)

pN0 10(35,7%)

pN1 2(7,1%)

ScoredeGleasonpathologique(%)

≤6 13(46,4%)

7 14(50,0%)

≥8 1(3,6%)

Volumeprostatique(ml)

Médiane 40

Écart-type 22—75

Diamètretumorale(cm)

Médiane 2,5

Écart-type 0,2—4

PSA:prostatespecificantigen.

gaucheetdroit,antérieureetpostérieure,apex,ainsique lapartiemoyenneetlabase.Durantl’analysehistologique des prostates, il était mis en évidence 88lésions tumo- rales et au total on observait 125secteurs atteints d’un cancer de prostate sur 336secteurs évalués. Dessecteurs positifs était retrouvés dans 49,6% (n=62) des cas dans la partie moyenne de la prostate, dans 36,8% (n=46) au niveau de l’apex et dans 13,6% (n=17) au niveau de la base.Cettedifférenceauniveaudeslocalisationsétaitsta- tistiquementsignificative(p<0,001).Une préférenceétait également observée au profit du côté droit face au côté gauche (66versus 59, p=0,02). Par élastographie, il était

Moyenantérieur 16 15 62

Moyenpostérieur 18 13

Baseantérieure 4 3 17

Basepostérieure 5 5

Total 66 59 125

Suspicionparélastographie

Apexantérieur 8 6 45

Apexpostérieur 17 14

Moyenantérieur 15 12 67

Moyenpostérieur 23 17

Baseantérieure 6 5 22

Basepostérieure 7 4

Total 76 58 134

Tableau3 Valeurs diagnostiques pour l’identification correctedelalésiontumoraleavecl’élastographie.

Élastographie(%)

Sensibilité 73,4

Spécificité 79,0

Valeurprédictivepositive 67,4 Valeurprédictivenégative 83,4 Exactitudedelaprédiction 76,5

identifié134secteursprostatiquessuspectsdelésionstumo- ralessuruntotal336secteursévalués.Dessecteurspositifs étaientretrouvésdans50,0%(n=67)descasauniveaude la partie moyenne de la prostate, dans 33,6% (n=45) au niveaudel’apexetdans16,4%(n=22)auniveaudelabase.

Cettedifférenceauniveaudeslocalisationsétaitégalement statistiquementsignificative(p<0,001).Ilétaitobservééga- lementunepréférenceauprofitducôtédroitdevantlecôté gauche(76versus58,p<0,001).

LeTableau3metenperspectivelesrésultatsdesvaleurs diagnostiquesdel’élastographiepermettantd’identifierde fac¸on correcte les lésionscancéreuses de la prostate. La sensibilité était à73,4%,la spécificitéà 79,0%, la valeur prédictivepositiveà67,4%,lavaleurprédictivenégativeà 83,4%etl’exactitudedelaprédictionà76,5%.

Discussion

La visualisation des lésions cancéreuses dans la prostate s’avère être une problématique majeure dans la prise en charge du cancer de prostate. De ce fait, le diagnostic du cancer de prostate est posé sur des biopsies rando- misées [8]. La tendance actuelle consistant à prendre

plus de carottes durant une série de biopsies. En consé- quence, la quantité à augmenterau dépens de la qualité de la biopsie [9]. La qualité de la biopsie peut seule- ment êtreaugmentéesi desbiopsiesciblées peuventêtre réalisées.

Labiopsie cibléedurantl’échographie conventionnelle enéchelle degris aune valeurdiagnostique limitée[10].

La sensibilité etla spécificité permettantd’ identifierde fac¸on correcte des lésions cancéreuses dans la prostate varientuniquemententre40—50%[11,12].Uneimagehypo- échogène retrouvéeparéchographieconventionnellepeut être unfoyer tumoral etlors desbiopsies prostatiques, il est recommandé deprélever ces zones.Au-delà de cette recommandation,l’échographiesertprincipalementàdiri- gercorrectementl’aiguilledupistoletdebiopsiedurantla biopsiedeprostate.

Àcejour,plusieursméthodesd’imagerieétaientdéve- loppéesafindepallieràlaproblématiquedudiagnosticde cancerdeprostate.L’élastographieentempsréelestl’une de ces nouvelles méthodes [3]. Afin d’acquérir une idée plusprécisequantàlavaleurdiagnostiqued’une nouvelle méthode d’imageriedans le cadre ducancer prostatique, unecomparaisonentrel’imageriepréopératoireetlesrésul- tats anatomopathologiques s’avère nécessaire. Une vraie spécificité ne peut pas être obtenue avec des études de biopsie,car unevéritable absencedu cancer nepeut pas être confirméeparune simplebiopsie [13,14].Pourcette raison, des études comparatives entrel’imagerie préopé- ratoireetlescartographiesdestumeursenpostopératoire s’avèrentessentiellesdansleprocessusd’évaluationd’une méthode d’imageriedans lecadre ducancerdeprostate.

Dansnotre étude,leslésionscancéreusesdans laprostate étaientcorrectementidentifiéesavecl’élastographieavec unesensibilitéde73,4%.Sil’oncomparecesrésultatsavec d’autres études ayant une méthodologie comparable, on observaitunesensibilité de75à 87%.Dans laplus grande série par Salomon et al. (451lésionstumorales auprès de 109patients),unesensibilité de75,4% étaitobservée[1].

Seule l’étudedePallwein etal., incluant35lésionstumo- raleschez15patients,obtenaitunesensibilitéde80—87% [6].Dufaitd’un effectifréduitdans cettesérie,le résul- tatestàconsidéreravecceslimites.Malgrécela,lesautres études,lanôtreinclue,arrivaientàreproduired’unefac¸on constanteunesensibilitéentre75et80%,cequireprésente une valeurdiagnostique favorabledans les diagnostics de cancer de prostate [1,6,15].Dans notre étude, laspécifi- cité pour exclurecorrectement le diagnosticd’un cancer de prostate dans un des secteurs correspondait à 79,0%.

Danslalittérature,onobservaitunespécificitéentre77et 92%, et la série de Salomon etal. observaitune spécifi- citéde76,6%[1,6,15].Aucoursdenotre étude,lavaleur prédictive positive était à 67,4% et la valeur prédictive négativeà83,4%.Danslalittérature,cechiffrevariaitentre 77—88%encequiconcernelavaleurprédictivepositiveet entre59—95%encequiconcernelavaleurprédictivenéga- tive[1,6,15].L’exactitudedelaprédictionétaitdansnotre étudeà76,5%etdanslalittératureuntauxentre76—92% étaitobservé[1,6].Enrésumé,onpeutdirequelesvaleurs diagnostiquesdel’élastographiesonttoutàfaitreproduc- tibles auregard desétudes publiéesdans lalittérature.Il semble donc que la maîtrise de la technique, aussi bien que laqualité del’examen, ainsique l’interprétation des

imagessontfaciles àintégrer avecuneméthode fiableet reproductible.

Actuellement,ilya d’autresméthodesenimagerieen émergence permettant le diagnostic du cancer de pros- tate. Par exemple, l’imagerie par résonance magnétique (IRM)prostatiqueagagnédel’importance.Ellereprésente à ce jour la seule méthode d’imagerie inclue dans les guidelinesd’urologie [16].Au regard des valeursdiagnos- tiques de l’IRM, on observait une sensibilité entre 42et 91%, une spécificité entre 60et 98% et une valeur pré- dictive négative entre 83et 100% [17—23]. La variation dans les valeurs diagnostiques dépend en effet de plu- sieursfacteurs:latechniqueutilisée,latailledescancers, l’expérienceduradiologueetlenombredepatientsinclus danslesétudes. Lavaleurdiagnostique del’élastographie entemps réel permetdonc d’obtenir des valeurs compa- rablesàcellesobtenuesparl’IRM.L’élastographieprésente de nombreux avantages faisant défaut à l’IRM. En effet, l’élastographieestunexamenbeaucoupmoinsonéreuxque l’IRM,pointtrèsimportantdanslecontexteactuelcompte tenu de l’incidence de ce cancer et des ressources limi- tées de notre systèmede santé. L’élastographie présente égalementl’avantage d’êtreplus rapide et de permettre laréalisationd’une analysedelaprostate etdesbiopsies durant le même examen. La réalisation d’une IRM pros- tatiquenécessite environuneheurepar patient. Deplus, ilest nécessaire detransférer l’information retrouvée au niveaude l’IRM par le radiologue à l’urologue. Lesbiop- siesdeslésionssuspectesretrouvéesàl’IRMsontréalisées paréchographiedans la majorité des cas. L’identification delalésion cible parl’IRMetla réalisationd’une biopsie précisedela lésionsuspecte paréchographieest enprin- cipe associée àun risqued’erreurssystématiques. Ce qui diminue d’autantla valeurdel’IRM dans le diagnostic du cancerdeprostate.Dessystèmesdefusiond’imagesentre IRMetéchographietransrectalepourraientreprésenterune solution à cette problématique [24]. L’élastographie a le désavantage d’êtredépendante de l’opérateur, demême quel’ensembledesexamensd’échographie[2].Ànoterque l’expérienceduradiologue estégalementtrès importante lorsdel’interprétationd’une IRM;quantàladépendance del’opérateur,ellepersisteégalementlorsdecetexamen [25].

Notre étude présente toutefois des limites. Premiè- rement, le nombre de lésions évaluées et de patients inclusrestelimité,bienqu’ils’agissed’une étudeavecle deuxièmeplus grand nombre de lésionscancéreuses éva- luées[1,6,7].Deuxièmement,lesexamensétaientréalisés par un opérateur unique. Une évaluation de la méthode avecplusieursopérateursauraitpermisd’optimiserlarepro- ductibilité des résultats, maisaurait nécessité également un nombre plus important de patients. Troisièmement, l’identification correcte des lésions cancéreuses dans la prostate ne signifie pas que ce cancer aurait été égale- mentdiagnostiquéparunebiopsiegrâceàcetteméthode.

Pour permettre une évaluation de la détection du can- cer de prostate par élastographie, des études biopsiques sont nécessaires avec le risque de ne pas pouvoir obte- nir uneréellespécificité.Au coursdes études debiopsie, l’élastographieapermis demontrerdesrésultats promet- teurs.Lesétudesréaliséesgrâceàdesappareilsdedernière génération ont révélé des taux de détection du cancer

carottes. Une analyse des carottes biopsiques mettait en évidence un taux de détection pour les carottes ciblées quiétait 4,7fois plus importantque le taux observépour lescarottesrandomisées[2].Ànoterqu’onretrouveégale- mentdanslalittératuredesétudesquiontmisenévidence une inefficacité de l’élastographie [27,28]. Toutefois, les appareils de dernière génération, qui n’étaient pas dis- ponibles lors de ces études, ont gagné en performance.

Ce qui explique les résultats prometteurs obtenus par l’élastographie en temps réel publiés récemment. Malgré tout,desétudesmulticentriquess’avèrentnécessairespour quecetteméthodepuisseêtreutiliséecommeunexamende routinedanslecadredudiagnosticducancerdeprostate.

Cesétudessontenpréparationetlespremiersrésultatssont attendus.

Conclusion

Danscetteétude,l’élastographie entempsréelavaitune valeur diagnostique haute pour l’identification correcte des lésions cancéreuses dans la prostate. Nos résultats confirmaientlareproductibilitédelaméthode,déjàobser- vée dans la littérature. Ce qui démontre que cette méthode est fiable et facile à appliquer. L’élastographie en temps réel semble obtenir des valeurs diagnostiques comparables à l’IRM, en étant moins onéreuse et plus rapide dans saréalisation.Dans le futur, des études mul- ticentriques seront nécessaires pour que cette méthode devienneunstandarddanslediagnosticducancerdepros- tate. L’utilisation de fac¸on routinière pourrait améliorer le diagnostic ducancer de prostate et la prise encharge thérapeutique.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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