Échographie en suite de couche rétention du post partum

Échographie en suite de couche

rétention du post partum

Maud Salzmann

5 novembre 2013

Généralités

Signes cliniques:

Saignements anormaux (durée, hémorragie immédiate ou retardée) Douleur pelvienne

Hyperthermie

Dilatation cervicale visible avec débris

Fréquence des rétentions du post partum:

Environ 1% des accouchements, motif ++ de consultation dans le post partum (Hoveyda 2001)

3 à 5% après AVB selon Epperly 1989

Non spécifiques 4 à 6 semaines

Fréquences des curetages pour suspicion de rétention:

Environ 70% des patientes avec hémorragie secondaire du PP (Mazlovitz 2004)

Confirmation histopathologique du diagnostic de rétention:

Présence de villosités choriales (Burkitt 1993)

Retrouvé dans 48.5% des cas (Maslovitz 2004), 58% (Matijevic 2009) FP écho 28.9%

FP signes cliniques 51.5% (Sadan 2004)

Généralités

Complications post curetage:

Incidence de 8.5% de morbidité sévère type perforation, atonie utérine avec hémorragie grave (Pather 2005), 4% (Matijevic 2009)

Généralités

Complications possibles: perforation, infection, synéchies (Asherman), lésions cervicales.

7% selon Di Salvo 2003.

Améliorer le diagnostic de rétention

éviter les traitements

excessifs par curetage et leurs complications.

Echographie en post

partum

Données de la littérature

Signes échographiques:

Epaisseur endométriale:

8 à 13mm dans la littérature ( Sadan 2004, Utunyurt 2008).

Cut off de 10 mm proposé par Sellmyer 2013 car sensibilité de 80%

Mais mauvaise spécificité, un endomètre peut être épais en l’absence de rétention.

Se: 44 à 93,8%

Sp: 73 à 92%

Shen 2003, Devries 2000, Carlan 1997

Pathologically proved RPOC with a thickened EEC in a 29-year-old postpartum woman. Longitudinal transabdominal gray-scale US image shows a markedly thickened (26-mm) EEC (arrows).

Présence d’une masse intra utérine: (Atri 2001, Alcazar 1995)

Sensibilité de 79% (Durfee 2005, signe le plus Se et Sp pour cet auteur) mais variable selon la définition de la masse , VPP allant jusqu’à 80%.

Pour Kamaya 2009, la Sensibilité est seulement de 29% (mais peut être lié à la définition très stricte de la masse)

Définition: structure séparée de l’endomètre que l’on peut voir dans deux plans orthogonaux.

Données de la littérature

Signes échographiques:

Pathologically proved RPOC in a 22-year-old woman with vaginal bleeding.

Transverse (a) and longitudinal (b) endovaginal gray-scale US images of the uterus obtained 2 weeks postpartum clearly depict a 3.8 × ?1.8 × ?2.0-cm echogenic mass (arrows) in the lower uterine segment and cervix.

Données de la littérature

Signes échographiques:

Vascularisation Doppler couleur:

Augmenterait la puissance de prédiction de la rétention d’un facteur 2 (Matijevic 2009).

Le degré de vascularisation dans l’endomètre épaissi ou dans la masse intra utérine permet d’améliorer le diagnostic de rétention (Kamaya 2009).

Classification Doppler : par rapport au myomètre Type 0 avasculaire (caillot ou rétention avasculaire)

Type 1 vascularisation minime (inférieure au myomètre) Type 2 vascularisation modérée (comme le myomètre) Type 3 vascularisation marquée (étendue au myomètre)

Drawings illustrate RPOC with various types of vascularity (types 0–3). The degree of vascularity is measured by comparing endometrial with myometrial blood flow at color Doppler US. (Courtesy of Amy Morris, Stanford University.)

Pathologically proved RPOC with type 0 vascularity in a 42-year-old woman with

persistent bleeding 2 weeks after a miscarriage (22 weeks gestation). (a) Longitudinal endovaginal US image shows persistent thickening (28 mm) of the EEC (arrows) and distention of the endometrial canal by heterogeneous echogenic material. (b)

Longitudinal color Doppler US image shows avascularity of the endometrium.

Pathologically proved RPOC with type 1 vascularity in a 40-year-old woman with passing blood clots and an open cervical os. (a) Longitudinal transabdominal US image shows a thickened (39-mm)

Pathologically proved RPOC with type 2 vascularity in a 29-year-old woman (G2, P2) who had undergone a cesarean section 6 weeks earlier. (a) Longitudinal endovaginal gray-scale US image shows a large amount of echogenic material and a thickened EEC (arrows). (b) Longitudinal color Doppler US image obtained in the same area shows endometrial material with moderate vascularity similar to that of the adjacent myometrium.

RPOC with type 3 vascularity in a 22-year-old woman with a 1-week history of vaginal bleeding who had had a miscarriage 2 months earlier. (a) Longitudinal endovaginal color Doppler US image shows a thickened EEC with marked vascularity involving both the endometrium and the myometrium. (b) Color Doppler US image with spectral waveform shows marked vascularity, with velocities of up to 79 cm/sec. This marked vascularity should not be mistakenly attributed to an arteriovenous malformation (AVM) given the clear extension of vascularity to the endometrium; the presence of marked vascularity should, however, be conveyed to the obstetrician.

Pour Durfee, 2005, l’absence de tout signe échographique a une valeur prédictive de 100% de l’absence de rétention.

Le doppler est un signe associé des rétentions dans 75% vs 40% sans rétention mais ce résultats est non significatif.

Dans cette étude le taux de FP est de 17%.

Donc, beaucoup de disparité dans les chiffres selon les études, et les années de réalisation de ces études (amélioration des performances en échographie).

Données de la littérature

Diagnostics différentiels de la rétention du post partum

Caillot sans rétention: avasculaire mais une masse avasculaire n’élimine pas une rétention

Malformation artério veineuse:

Incidence précise non connue, rare, sûrement sur-diagnostic (rétention ou non involution du site d’implantation). Peut être congénitale ou secondaire à une lésion utérine (curetage…).

Examen standard: angiographie.

A priori: anomalies doppler plutôt myométriale à la différence de la rétention.

Traitement: embolisation.

Presumed AVM in a 30-year-old woman who had undergone dilation and curettage 1 month earlier for RPOC after an uncomplicated normal

spontaneous vaginal delivery with a sudden large volume of vaginal bleeding. (a) Longitudinal color Doppler US image shows marked vascularity

isolated to the myometrium (white arrow) and clot in the endometrial cavity (black arrow). (b) Color Doppler US image with spectral waveform shows high-velocity, low-resistance flow. (c) Digital

subtraction angiogram shows an early draining vein (arrow). The patient underwent

embolization, with resolution of bleeding.

Diagnostics différentiels de la rétention du post partum

Polype hypervasculaire prééxistant

Diagnostics différentiels de la rétention du post partum

Anomalie d’ involution du site d’implantation:

Les vaisseaux utérins ne s’involuent pas après la délivrance.

Utérus souvent de grande taille avec vaisseaux myométriaux dilatés.

Possibilité d’un mécanisme immunologique comme dans la prééclampsie, rare.

Pathologically proved subinvolution of the placental implantation site in a 36-year-old woman who had undergone a cesarean section for twins 1. weeks earlier. (a)

Longitudinal transabdominal US image shows an enlarged uterus with large, tubular hypoechoic areas (arrow) in the myometrium. (b) Longitudinal color Doppler US image demonstrates tubular hypoechoic areas representing large vessels within the

myometrium. Pathologic analysis demonstrated ectasia of the uterine veins with subinvolution of the uteroplacental arteries and no evidence of RPOC.

Diagnostics différentiels de la rétention du post partum

Mole invasive: dosage des HCG.

Dans notre pratique

Utilisation de l’hystérosonographie

Dans la littérature peu d’articles: Wolman I. 1996, 1997, 1998, 2000.

Aide au diagnostic de rétention et limiter les curetages excessifs Utilisation aussi pour le traitement?

Pour le traitement, si rétention ancienne ou en deuxième intention: HSC

Suggestion de l’utilisation de l’hystéroscope pour être plus sélectif (Goldenberg 1997)

Cas cliniques

Mme M.

36 ans

ATCD: endométriose G1P0

Grossesse sans particularité Travail spontané à 38SA AVB

DARU pour non décollement, deux passages.

Pertes 300cc

Adressée par son gynéco 6 semaines après l’accouchement pour débris visible dans l’orifice cervical lors de la cs du post partum.

Patiente asymptomatique.

EEV: image endomètre épaissi hétérogène de 9mm sur 21mm de long.

Réalisation d’une hystérosonographie: suspicion de rétention

Essai de traitement par cytotec, contrôle hystérosonographie une semaine après.

Toujours une image de rétention de 17mm.

Réalisation d’une HSC curetage confirmant la rétention.

Histopathologie confirmant le diagnostic.

Suggestion de l’utilisation de l’hystéroscope pour être plus sélectif (Goldenberg 1997)

Hystérosonographie de contrôle 3 semaine après l’intervention.

Mme B.

24 ans, sans ATCD

G2P1: une IVG médicamenteuse Grossesse normale

AVB après travail spontané à 40SA d’un garcon 2870g, DDC, pertes 150cc

Suites simples

RAD à J 3, AA, bon globe, pertes physiologiques

Consultation en urgence à J8 pour hémorragie secondaire Image de rétention échographique: masse intre utérine sus isthmique de 5 cm.

Décision de curetage devant l’abondance des saignements.

Anapath: rétention avec présence de villosités choriales

Départ le lendemain de l’intervention

Reconsultation en urgence 24 heures après pour nouvelle hémorragie grave.

EEV sans EVAC

Décision d’un nouveau curetage à visée hémostatique Anapath: pas de villosité choriale

Puis embolisation des artères utérines pour stopper l’hémorragie

Contexte infectieux: mise sous antibiothérapie, endométrite

Actuellement surveillance, va mieux mais vascularisation utérine peu intense.

Plus de saignements mais image intra utérine persistante en échographie

Merci de votre attention