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Monsieur le Directeur,

Par lettre citée en référence, j'ai porté à votre connaissance le rapport d'observations définitives de la Chambre régionale des comptes concernant la gestion du Centre hospitalier intercommunal Sud Léman Valserine au cours des exercices 1998 et suivants. Celui-ci a également été

communiqué au président du conseil d'administration.

A l'issue du délai d'un mois fixé par l'article L. 241-11 du code des juridictions financières, je vous notifie à nouveau, ainsi qu'au président du conseil d'administration, ce rapport accompagné de votre réponse écrite.

En application des articles L. 241-11, R. 241-16 et 17 du code des juridictions financières, vous avez l'obligation de communiquer le rapport d'observations de la Chambre, auquel doit être jointe votre réponse écrite, au conseil d'administration de l'établissement, dès sa plus proche réunion. Il doit faire l'objet d'une inscription à l'ordre du jour de celle-ci, être joint à la convocation adressée à chacun de ses membres et donner lieu à un débat. Les annexes référencées dans votre réponse du 24 janvier 2005 seront consultables au greffe de la juridiction ou au Centre hospitalier

intercommunal Sud Léman Valserine.

Monsieur Gérard MASSIN

Directeur du Centre hospitalier intercommunal Sud Léman Valserine

BP. 110

74164 SAINT-JULIEN-EN-GENEVOIS

Ce rapport devenant communicable dès cette réunion à toute personne qui en ferait la demande, conformément à l'article R. 241-18 du code des juridictions financières, je vous serais obligé de bien vouloir m'indiquer à quelle date ladite réunion aura eu lieu.

En application de l'article R. 241-23 du code des juridictions financières, une copie du rapport d'observations est, en outre, communiquée au préfet et au trésorier-payeur général de la Haute- Savoie.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'expression de ma considération la plus distinguée.

Bernard LEVALLOIS

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CHAMBRE RÉGIONALE DES COMPTES DE RHÔNE-ALPES

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RAPPORT D'OBSERVATIONS DEFINITIVES CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL SUD LEMAN VALSERINE

(HAUTE-SAVOIE)

Exercices 1998 et suivants SOMMAIRE

1 - RAPPEL DE LA PROCÉDURE ET CHAMP DU CONTRÔLE2 1-1 - RAPPEL DE LA PROCÉDURE2

1-2 - CHAMP DU CONTRÔLE2

2 - PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT2

3 - LA COHÉRENCE DE LA POLITIQUE DE L'ÉTABLISSEMENT2

3-1 - LES DONNÉES DU SCHÉMA RÉGIONAL D'ORGANISATION SANITAIRE2 3-1-1 - Le bassin de santé de Saint-Julien-en-Genevois2

3-1-2 - Les autorisations délivrées à l'établissement2

3-1-3 - L'attitude de la population du bassin de santé en matière de soins courants2

3-2 - L'ADOPTION DU PROJET D'ÉTABLISSEMENT SUIVI DE LA SIGNATURE DU CONTRAT D'OBJECTIFS ET DE MOYENS2

3-2-1 - Le projet d'établissement2

3-2-2 - La signature du contrat d'objectifs et de moyens2

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3-2-3 - Les actions mises en place par l'établissement2 3-2-3-1 - En ce qui concerne la fiabilité2

3-2-3-2 - En ce qui concerne la cohérence2 3-2-3-3 - En ce qui concerne les synergies2

3-3 - LE PROGRAMME D'INVESTISSEMENT ET LE PLAN PLURIANNUEL D'INVESTISSEMENT 2

4 - ANALYSE BUDGÉTAIRE ET FINANCIÈRE2 4-1 - LE CONTEXTE2

4-2 - LA STRUCTURE BILANTIELLE2

4-2-1 - L'évolution du fond de roulement net global2 4-2-2 - L'évolution du besoin en fond de roulement2 4-2-3 - La trésorerie2

4-3 - RECOUVREMENTS ET RÈGLEMENTS2

4-3-1 - Le rythme d'émission des titres et mandats et le délai de recouvrement2

4-3-2 - Les restes à recouvrer et le montant des créances irrécouvrables admises en non valeur2 4-3-3 - Les délais de paiement2

4-4 - L'ENDETTEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT2 4-5 - LA SECTION D'EXPLOITATION2

4-5-1 - La formation du résultat comptable2 4-5-2 - Les provisions2

4-5-3 - L'évolution des dépenses et des recettes d'exploitation2

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4-5-4 - La maîtrise des dépenses d'exploitation2 5 - L'OFFRE DE SOINS2

5-1 - L'ACTIVITÉ DE COURT SÉJOUR2 5-1-1 - Le nombre de lits installés2

5-1-2 - Le nombre d'entrées et de journées2 5-1-3 - La durée moyenne de séjour2

5-1-4 - Les taux d'occupation moyens2

5-1-5 - L'activité des services médico-techniques2 5-1-6 - Les consultations externes2

5-2 - LE SERVICE DES URGENCES2 5-2-1 - Les autorisations délivrées2

5-2-2 - La création d'une fédération inter hospitalière des urgences2 5-2-3 - Le personnel2

5-2-3-1 - L'effectif médical2 5-2-3-2 - La qualification2

5-2-4 - L'existence du registre chronologique continu2 5-2-5 - L'adaptation des locaux2

5-2-6 - La prise en charge des urgences psychiatriques2 5-2-7 - L'activité et le service rendu aux usagers2

6 - LE PERSONNEL2

6-1 - LE PERSONNEL MÉDICAL2

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6-1-1 - L'évolution des effectifs2 6-1-2 - Les tableaux de services2 6-1-3 - Les gardes et astreintes2 6-1-4 - L'activité libérale2

6-1-4-1 - Les renouvellements des contrats d'activité libérale2 6-1-4-2 - Le fonctionnement de la commission d'activité libérale2

6-1-4-3 - Le volume des actes effectués dans le cadre de l'activité privée2 6-1-4-4 - Le contrôle de l'activité2

6-2 - LE PERSONNEL NON MÉDICAL2 6-2-1 - Les effectifs2

6-2-2 - Les dépenses2

6-2-3 - Absentéisme et temps de travail2 7 - EXAMEN DE DEUX MARCHÉS2

7-1 - LA RESTRUCTURATION DE LA BLANCHISSERIE2

7-2 - LE MARCHÉ DE GESTION DU SERVICE DE RESTAURATION COLLECTIVE2 NOTES DE RENVOI40

1 - RAPPEL DE LA PROCÉDURE ET CHAMP DU CONTRÔLE 1-1 - Rappel de la procédure

La Chambre régionale des comptes de Rhône-Alpes a procédé, dans le cadre de son programme 2004, au contrôle des comptes et à l'examen de la gestion l'hôpital intercommunal Sud Léman Valserine, pour les années 1998 à 2002 en actualisant ses observations jusqu'à l'année 2004.

L'entretien préalable, prévu par l'article L. 241-7 du code des juridictions financières, a eu lieu le 30 avril 2004 entre Mme Dominique JOURDAN, conseiller rapporteur, M. Gérard MASSIN,

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directeur de l'établissement et M. Jean-Noël LAVIEILLE, directeur adjoint chargé des affaires financières.

Lors de sa séance du 9 juin 2004, la quatrième section de la Chambre a formulé des observations provisoires adressées le 10 août 2004 à M. Gérard MASSIN, ainsi qu'au président de la

commission d'activité libérale. Par ailleurs, des communications ont été adressées au directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation (ARHRA), ainsi qu'au préfet de la Haute-Savoie.

Lors de sa séance du 5 novembre 2004, la Chambre a examiné la réponse du directeur, parvenue à la juridiction le 13 octobre 2004, et a décidé d'adresser un rapport d'observations définitives à M.

Gérard MASSIN ainsi qu'au président du conseil d'administration de l'hôpital.

1-2 - Champ du contrôle

Le contrôle a porté, notamment, sur la cohérence de la politique de l'établissement, l'analyse budgétaire et financière, l'offre de soins, le personnel médical et non-médical et l'examen de deux marchés.

2 - PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Situé dans le secteur sanitaire n° 11, l'hôpital intercommunal Sud Léman Valserine a confirmé, lors de l'adoption de son projet d'établissement le 1er mars 2002, le rôle d'établissement de proximité qui lui a été reconnu par le schéma régional d'organisation sanitaire (SROS). Il a ainsi vocation à répondre, grâce à ses 230 lits de courte durée installés (auxquels s'ajoutent 10 lits de soins de suite, 50 lits de soins de longue durée, et 80 lits d'hébergement pour personnes âgées), aux besoins de soins courants du bassin de santé de Saint-Julien-en-Genevois, comptant environ 120 000 personnes.

Cet objectif n'est que partiellement atteint aujourd'hui, si on se réfère au taux d'occupation des services et au taux de fuite de la moitié des patients (pour les soins courants en médecine,

chirurgie et obstétrique), dont on peut craindre qu'il s'accentue en raison de l'attractivité à venir de deux centres hospitaliers neufs (Annecy et Annemasse-Bonneville) qui seront, à moyen terme, distants d'une demi-heure de Saint-Julien-en-Genevois.

Confronté aux difficultés de recrutement de personnel médical (40,6 postes équivalent temps plein en 2004), et de permanence du personnel non médical (578 postes équivalent temps plein au 31 décembre 2002), notamment en raison de la proximité de la confédération helvétique,

l'établissement, contraint à la fermeture régulière de lits ou services, a du mal à enrayer la baisse significative de son activité constatée de 1998 à 2003 et à assurer, dans l'ensemble des

domaines, la permanence des soins.

Ce phénomène s'est accentué par le défaut de stratégie de l'établissement jusqu'en 2002.

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L'approbation du projet d'établissement à cette période et la signature du contrat d'objectifs et de moyens en 2003 " redynamisent " l'hôpital. C'est à partir de l'affichage de sa politique, qu'un certain nombre d'actions clairement identifiées vont être engagées. Ces dernières sont destinées à remédier à la vétusté du patrimoine et aux problèmes de sécurité, tout en offrant une meilleure cohérence de l'offre de soins, notamment par la création de postes médicaux et le développement de la coopération interhospitalière. La réorganisation du service de médecine et la création d'une fédération pour la prise en charge des urgences permettent des améliorations sensibles dans ces domaines, alors que d'importantes difficultés persistent en matière de permanence médicale dans les services d'anesthésie et d'obstétrique.

La situation budgétaire et financière satisfaisante de l'établissement lui a permis de constituer pendant plusieurs années des provisions, d'affecter en section d'investissement des résultats excédentaires significatifs, et ainsi d'autofinancer la totalité de ses acquisitions depuis 1997, sans compromettre l'exécution future de son plan directeur, dont la faisabilité est attestée par le plan de financement pluriannuel.

La diminution de l'activité a provoqué une détérioration du ratio de performance mesuré par la valeur du point ISA, considérée comme élevée en 2002, privant l'hôpital de l'octroi de crédits supplémentaires, et l'exercice 2003 a été marqué par les premiers reports de crédits, l'existence de tensions budgétaires, qu'un meilleur suivi des dépenses aurait pu toutefois atténuer.

Enfin, il n'a été remédié que partiellement aux irrégularités déjà énoncées dans la précédente lettre d'observations définitives de la Chambre régionale des comptes notifiée à l'établissement le 22 juin 2000, en ce qui concerne la gestion des gardes et astreintes médicales et le contrôle de l'activité libérale.

3 - LA COHÉRENCE DE LA POLITIQUE DE L'ÉTABLISSEMENT 3-1 - Les données du schéma régional d'organisation sanitaire 3-1-1 - Le bassin de santé de Saint-Julien-en-Genevois

L'hôpital intercommunal Sud Léman Valserine appartient au secteur sanitaire n° 11, au sein

duquel les établissements publics de santé ont, au cours des cinq dernières années, mis en ouvre des procédures de fusion et de reconstruction immobilières. Ce secteur sanitaire, comprenant plus de 700 000 habitants se caractérise par le dynamisme démographique le plus fort de la région Rhône-Alpes. Le SROSi a prévu d'organiser l'offre de soins de ce secteur en cinq pôles sanitaires : un pôle de référence à Annecy, trois pôles de proximité renforcée à Annemasse-Bonneville, dans le Chablais et la haute vallée de l'Arve, un pôle de proximité dans le bassin de Saint-Julien-en- Genevois-Pays de Gex.

Le bassin de santé de Saint-Julien-en-Genevois inclut quatre cantons de l'Ain (dont la vallée de la

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Valserine, distante d'une heure de l'établissement) et quatre cantons de la Haute-Savoie. Il

regroupait en 1999 103 029 habitants, et les projections de population ont évalué cette population à 115 500ii à l'horizon 2010.

Il ressort des dispositions du SROS, que le niveau de proximité doit disposer de disciplines générales et être capable de répondre aux besoins d'urgences et de proximité grâce à des prestations de consultations. L'attraction d'un pôle s'exerce sur un bassin de vie, au sens des bourgs attractifs de l'INSEE.

L'établissement, situé aux portes de la confédération helvétique, est le seul établissement de santé situé dans le bassin de Saint-Julien. Il a pour vocation naturelle de répondre aux besoins de soins courants de courte durée de cette population. L'analyse de l'origine des patients admis dans cet établissement en 2002 montre en effet, que 51,52 % des patients étaient originaires de l'Ain, 46,29 % de la Haute-Savoie, et 2,19 % hors de ces deux départementsiii.

3-1-2 - Les autorisations délivrées à l'établissement

L'établissement a obtenu le 9 décembre 1998 l'autorisation d'implanter un scanner, et le 18

octobre 2000, celle d'exercer l'activité d'accueil et de traitement des urgences dans le cadre d'une unité de proximité d'accueil, de traitement et d'orientation des urgences (UPATOU), et de faire fonctionner un service mobile d'urgence et de réanimation (SMUR).

Compte tenu des lits de court séjour installés et du plateau technique existant, l'établissement dispose donc des autorisations et des équipements tels qu'ils sont définis par le SROS, lui permettant d'assurer les activités du niveau de proximité.

La convention relative à la néonatologie entre l'établissement et le centre hospitalier intercommunal d'Annemasse-Bonneville (CHIAB), n'a pas été signée, contrairement aux

dispositions du SROS, en raison, selon le directeur de l'établissement, de la pénurie de pédiatres.

Les enfants sont dirigés vers le service du centre hospitalier de Chambéry.

3-1-3 - L'attitude de la population du bassin de santé en matière de soins courants

Alors qu'il est le seul établissement du bassin de santé de Saint-Julien-en-Genevois, la réponse qu'il offre aux besoins de la population de ce bassin, observée à partir des taux de fuite des patients, reste insuffisante.

Le taux de fuite est le nombre de séjours effectués par des patients originaires du secteur, en dehors de ce secteur, rapporté au total des séjours effectués dans le secteur. Il est établi à partir des données du programme de médicalisation du système d'information (PMSI).

En l'espèce, le taux de fuite était de 47 % pour les séjours et séances " consommés " en soins

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courants de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) par la population du bassin de santé concerné, zone d'attractivité de l'hôpital, en 2000iv. Il a été de 52 % en 2002. Il convient de préciser que ce taux ne prend pas en compte les patients résidant dans l'aire d'attraction de l'hôpital, assurés en Suisse, qui feraient l'objet de soins hors du territoire français.

Ce taux nécessite toutefois d'être apprécié par discipline de court séjour. La situation était satisfaisante en obstétrique en 2000, puisque sur 1 169 séjours de nouveaux nés issus de la population du bassin près de 70 %, soit 816 séjours, s'étaient effectués dans cet hôpital. Cette situation s'est dégradée depuis en raison du départ d'un des praticiens.

Par ailleurs, l'étude de l'ARHRA réalisée à partir de l'observation du comportement réel des patients en 2000, a mentionné que l'établissement couvrait moins de 45 % des séjours de chirurgie de proximité (les données étant disponibles par spécialitév).

L'approche de l'établissement en terme de résultats est actuellement centré sur l'analyse des indicateurs traditionnels " témoins " de l'activité de l'établissement. L'analyse du comportement de la population et la satisfaction de ses besoins de santé par l'établissement peut constituer l'une des modalités d'évaluation des résultats de l'hôpital et aider, dans le contexte de reconstruction des autres établissements de santé précédemment décrit, à la poursuite de la réflexion

stratégique.

En conclusion, il apparaît que la légitimité de l'hôpital intercommunal Sud Léman Valserine est fondée sur l'importance de son bassin d'attraction, situé au sein d'une zone en forte expansion géographique, et sur sa capacité à mettre à la disposition de la population un plateau technique complet d'hôpital général. Le SROS établi pour la période 1999-2004 l'a clairement positionné en tant qu'établissement de proximité devant répondre aux besoins d'urgence et de proximité de la population du bassin de santé de Saint-Julien-en-Genevois - Pays de Gex. La réponse apportée aujourd'hui par l'établissement peut encore être améliorée dans le sens d'une meilleure

satisfaction des besoins de la population, dont le " taux de fuite " demeure élevé.

3-2 - L'adoption du projet d'établissement suivi de la signature du contrat d'objectifs et de moyens 3-2-1 - Le projet d'établissement

L'obligation faite aux établissements de santé d'élaborer un projet d'établissement a été instaurée par la loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 or, le projet d'établissement de l'hôpital intercommunal n'a été adopté par le conseil d'administration que le 1er mars 2002 et approuvé le 24 septembre 2002, soit plus de dix années après la loi.

Cette adoption très tardive a résulté de la difficulté rencontrée par l'établissement à définir son insertion dans l'environnement sanitaire faisant l'objet d'une profonde restructuration, ainsi qu'en témoignent la création des hôpitaux du Léman, des hôpitaux du Mont-Blanc, la fusion des

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établissements d'Annemasse-Bonneville, et la reconstruction du centre hospitalier d'Annecy. Cette situation attentiste a été facilitée, voire rendue possible, par la situation financière confortable dans laquelle se trouvait l'établissement.

Après avoir envisagé diverses formes de collaboration, l'établissement a adopté un projet centré sur l'adaptation des missions de proximité précédemment définies, et tendant à conforter l'activité existante, par la réorganisation de certains services, le développement de certaines spécialités et l'amélioration de la sécurité et de la qualité.

Le projet est organisé autour de trois thèmes : la fiabilité, la cohérence et le développement de synergies. Les actions proposées par l'établissement ont été approuvées par l'agence régionale de l'hospitalisation, à l'exception de la mise en place d'une unité de médecine physique et d'une unité mobile de soins palliatifs, à propos desquelles des réserves ont été émises.

3-2-2 - La signature du contrat d'objectifs et de moyens

L'approbation du projet d'établissement permet la signature du contrat d'objectifs et de moyens.

Les trois thèmes mentionnés ci-dessus, déclinés en fiches " action " structurent le contrat

d'objectifs et de moyens qui a été signé par l'établissement et le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation le 10 février 2003.

Dans le cadre de ce contrat, l'établissement s'est engagé d'une part, à redéployer 78,7 postes équivalents temps plein, afin d'assurer la réorganisation des pôles médicaux et, d'autre part, à financer les surcoûts engendrés par l'exécution des travaux du plan directeur. Cet effort

représente la somme totale de 2,97 Meuros, soit 8 % des dépenses de classe 6 de l'année 2002.

Pour sa part, l'agence régionale d'hospitalisation a prévu le versement de la somme de 210 000 euros en 2003, 205 944 euros en 2004, et 144 306 euros en 2005 destinés au financement de personnel médical et paramédical, soit un total de 0,56 Meuros. Le versement de ces crédits supplémentaires a été toutefois subordonné à l'amélioration de la performance globale de l'établissement mesurée à partir de la valeur du point ISA par rapport à la moyenne nationale, la valeur observée en 2002 étant supérieur à la moyenne régionale. La valeur du point ISA n'est plus calculée pour l'année 2003. Aucun crédit supplémentaire n'a été versé à ce jour à l'établissement dans le cadre du contrat d'objectifs et de moyens.

3-2-3 - Les actions mises en place par l'établissement

A la suite de l'adoption du projet d'établissement et de la signature du contrat d'objectifs et de moyens, l'établissement a mis en place plusieurs des mesures programmées.

3-2-3-1 - En ce qui concerne la fiabilité

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La sécurité anesthésique est une priorité pour l'établissement. Elle consiste à recruter du personnel médical.

En application des dispositions de l'arrêté du 30 avril 2003vi, le service quotidien de jour et la permanence sur place de l'activité anesthésie-réanimation peuvent s'organiser en temps médical continu (et non sous la forme d'astreinte). Ces dispositions réglementaires modifient le repos de sécurité, instauré par l'arrêté du 14 septembre 2001 aujourd'hui abrogé et limite à une nuit par semaine l'obligation, faite à un praticien d'assurer une permanence de nuit sur place.

L'application des ces dispositions doit conduire à un effectif nécessaire de 7 postes. Or,

l'établissement ne disposait, lors de l'examen de gestion que de 4,6 postes théoriques, et indiquait n'avoir reçu aucune candidature afin de pourvoir 1,6 postes vacants depuis plusieurs années.

Cette situation est d'autant plus préoccupante que les projections du nombre de médecins en Rhône-Alpes [source de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des

statistiques (DREES)] font état d'une diminution de 8,4 % des anesthésistes à l'horizon 2015, alors qu'à cette date, l'établissement devra également faire face au départ probable des praticiens en place, pour raison d'âge.

Les graves difficultés de recrutement auxquelles est confronté l'établissement, en particulier en anesthésie le conduisent, afin d'assurer la continuité des soins, à recruter des praticiens

remplaçants et à les rémunérer en dehors de conditions réglementaires. Ce type de situation a été dénoncé par la Cour des comptes dans le rapport public sur la sécurité sociale en 2002 dans lequel elle a indiqué que " certains hôpitaux, confrontés à des difficultés de recrutement, font appel à des intérims coûteux afin de faire fonctionner leurs services ".

Outre le caractère irrégulier de cette pratique, à laquelle l'établissement doit s'attacher à mettre fin, la recherche d'une permanence médicale, répondant aux normes réglementaires en vigueur dans cette discipline, est nécessaire afin d'assurer la pérennisation de l'offre de soins

actuellement dispensée. A ce sujet, les dispositions de l'article 3 de l'arrêté précité du 30 avril 2003, reprenant sur ce point des dispositions antérieures, permettent le regroupement de plusieurs établissements afin d'organiser la permanence sur place ou d'astreinte.

Dans sa réponse, le directeur a indiqué qu'un quatrième praticien hospitalier à temps plein a été recruté à compter du 1er septembre 2004, et qu'une cinquième candidature d'un praticien à temps partiel sera prochainement présentée à la commission médicale d'établissement.

La sécurité aux urgences constitue également une priorité de l'établissement. Une réponse à la prise en charge des urgences a été apportée par la signature d'une convention portant fédération hospitalière signée avec le centre hospitalier d'Annecy, le 1er décembre 2003 (cf. infra

paragraphe 5-2-2).

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En ce qui concerne la sécurité chirurgicale, l'établissement a procédé, conformément au contrat d'objectifs et de moyens à la transformation d'un poste de praticien à temps partiel d'ORL en temps plein et le poste est aujourd'hui pourvu. La rénovation partielle du bloc opératoire fait partie du programme de travaux en cours. Par contre, il n'existe pas de convention concernant l'ORL avec le CHIAB, ce dernier ayant préféré, selon le directeur, en différer la signature pour des raisons internes.

Enfin, l'établissement a mis en ouvre le processus d'accréditation. La procédure externe

d'évaluation dénommée accréditation a été instituée par l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 (publiée le 25 avril 1996), afin d'assurer l'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins. Ce texte prévoyait que les établissements de santé publics et privés devaient s'être

engagés dans cette procédure dans un délai de cinq ans à compter de la publication de cette ordonnance (soit au plus tard en avril 2001). L'hôpital intercommunal s'y est engagé en avril 2001, puis en a demandé un report.

Le rapport de l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation de la santé (ANAES) de juillet 2003, mentionne que l'établissement a satisfait à la procédure d'accréditation.

3-2-3-2 - En ce qui concerne la cohérence

Le développement de l'hospitalisation à temps partiel constitue l'un des objectifs fixé par l'établissement. Le taux prévisionnel d'occupation attendu de 80 % n'est pas encore atteint,

puisqu'on observait en 2003 un taux d'occupation de 65,3 %. Le poste de praticien à temps partiel prévu " coordonnateur " a été créé par une délibération du 26 juin 2002. Il sera pourvu par l'actuel praticien spécialisé en gastro-entérologie, dès le recrutement d'un nouveau praticien à temps plein pour le remplacer dans ses fonctions.

Un poste de praticien à temps partiel a été créé par une délibération du 26 juin 2002, afin de coordonner la constitution d'une équipe pluridisciplinaire dans le cadre de la lutte contre la douleur. Il sera pourvu par l'actuel praticien spécialisé en gastro-entérologie, dès le recrutement d'un nouveau praticien à temps plein pour le remplacer dans ses fonctions.

Le plan de formation accorde une priorité à la dispense des soins palliatifs. En revanche, le bilan social et le bilan de soins infirmiers ne donnent aucune information à ce sujet. Les projets de formation mentionnés dans les procès verbaux de la commission de soins infirmiers font état de demandes significatives en ce qui concerne les soins palliatifs et l'accompagnement de fin de vie.

L'organisation des pôles médicaux constitue l'un des axes forts du projet d'établissement. Il

existait 48 lits de cardiologie et de médecine interne et 45 lits de gastro-entérologie. A l'issue de la restructuration du secteur médical, plusieurs pôles seront créés : " cardio-pneumologique ", "

appareil digestif ", " maladies neuro-gériatriques " et " santé mentale ". A cette fin, le conseil d'administration a délibéré le 26 juin 2002 en faveur de la création de postes médicaux

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supplémentaires (un poste à temps partiel pour la prise en charge des diabétiques, un poste à temps partiel pour la neuro-gériatrie, un poste d'attaché associé par transformation de poste dans le service de médecine gastroentérologue). Seul le poste de praticien affecté à l'unité de

gastroentérologie n'a pas encore fait l'objet d'un recrutement effectif. Le projet d'une convention avec les établissements de la Roche-sur-Foron et de Bourg-en-Bresse pour le service de

médecine à orientation psychiatrique n'a pas encore abouti. Il n'y a pas de conventions avec le centre hospitalier d'Annecy, en ce qui concerne la prise en charge des patients diabétiques. Le directeur a fait valoir que le recrutement récent d'un praticien hospitalier dans cette spécialité rend inutile le déplacement d'un praticien d'Annecy, pour autant ce recrutement ne rend pas sans objet la signature d'une convention, notamment afin d'organiser la permanence de soins.

Cette réorganisation s'accompagne d'un aménagement des locaux et d'une amélioration du

confort des patients par la suppression des chambres à trois lits prévue dans le plan de travaux en cours.

En ce qui concerne le pole mère-enfant, le conseil d'administration a délibéré en faveur de la transformation d'un poste de praticien à temps partiel en temps plein en pédiatrie le 11 octobre 2001, afin de renforcer l'équipe médicale qui comprend ainsi un effectif de deux équivalents temps plein. Un demi poste de sage-femme supplémentaire a également été pourvu. S'il est fait état dans le rapport d'étape du contrat d'objectifs et de moyens d'un travail en réseau avec les centres hospitaliers de Chambéry et d'Annemasse, aucune convention n'a été communiquée.

3-2-3-3 - En ce qui concerne les synergies

L'hôpital a signé des conventions notamment avec les Hospices civils de Lyon (14 septembre 1998) et le centre Léon Bérard (7 mars 1997) et plus récemment avec le centre hospitalier d'Annecy (convention sur le réseau des prélèvements d'organes et de tissus du 15 septembre 2003 ; convention sur la coopération des établissements dans le cadre de la prise en charge des personnes atteintes par le virus de l'hépatite C du 18 décembre 2003 ; convention concernant les urgences du 1er décembre 2003).

En revanche, les conventions visées dans le contrat d'objectifs et de moyens concernant la cancérologie, l'ORL et l'ophtalmologie, la psychiatrie n'ont pas été signées, les démarches ne pouvant aboutir selon le directeur, faute de moyens.

En conclusion, l'adoption tardive du projet d'établissement n'a pu que nuire à la bonne gestion de l'établissement et à la mobilisation des acteurs. Durant la période qui a précédé cette adoption, les décisions de l'établissement en matière d'organisation des services, création de postes médicaux, ou de signature de conventions ont d'ailleurs été peu nombreuses. L'ambition du projet adopté, en cohérence avec les données du schéma régional d'organisation sanitaire, est restée cependant limitée à la réorganisation de l'existant en vue d'une meilleure satisfaction des besoins de santé courant de la population du secteur. La réussite du projet devrait se traduire par une augmentation

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de l'activité, même si l'établissement ne s'est pas donné, en dehors de l'activité à temps partiel, d'objectifs précis à atteindre. Le bilan d'étape qui peut être fait aujourd'hui, une année après la signature du contrat d'objectifs et de moyens, à l'image de la réorganisation des services d'urgences et de médecine, ou de la mise en oeuvre du plan directeur, démontre l'aptitude de l'établissement à se fédérer autour d'un projet clairement arrêté. Toutefois, si la permanence des soins a pu être organisée en ce qui concerne le service des urgences, des solutions doivent encore être trouvées afin d'assurer la faisabilité des objectifs que l'établissement s'est fixés en matière de sécurité anesthésique, et de développement de la coopération hospitalière, notamment pour les activités de chirurgie et de psychiatrie.

3-3 - Le programme d'investissement et le plan pluriannuel d'investissement

L'établissement adopte régulièrement un plan global de financement pluriannuel retraçant les opérations individualisées (restructuration de la blanchisserie, scanner, autocommutateur, schéma directeur informatique, aménagement de la maison de retraite...), ainsi qu'un plan de

renouvellement courant des immobilisations.

Le plan directeur de l'établissement en cours de réalisation a été intégré dans le plan global de financement pluriannuel par une première délibération du 11 octobre 2001, modifiée le 9 octobre 2002. Ces travaux, d'un montant total de 9 Meuros, consistent en la réhabilitation de 4 000 m² et la construction d'une surface neuve de 2 700 m² devant permettre le transfert de la stérilisation du deuxième étage au dernier niveau, la réorganisation des services médicaux avec la suppression des chambres à trois lits, l'amélioration de la sécurité incendie, la réorganisation et l'amélioration du circuit de la maternité, la réorganisation des urgences et la création de lits de porte,

l'amélioration des circuits verticaux et horizontaux.

C'est par référence à ces éléments qu'à été signé le contrat d'objectifs et de moyens le 10 février 2003. Le plan global de financement démontre la faisabilité financière de l'opération projetée, tant du point de vue de la section d'exploitation que de la section d'investissement. Les opérations répondent aux objectifs du projet d'établissement. Elles permettent d'améliorer la fonctionnalité des pôles médicaux et des urgences, de renforcer la sécurité du bloc opératoire et de la

stérilisation, de respecter les normes exigées par la commission de sécurité du 11 décembre 2003.

Le dernier plan de programmation pluriannuel arrêté, approuvé par le conseil d'administration du 10 octobre 2003, diffère du précédent en ce qu'il majore le coût de réalisation du plan directeur, prévue pour les années 2003 à 2006, de près de 20 % (de 9 Meuros à 10,86 Meuros). Le document produit ne présente pas le détail des coûts de l'opération permettant de justifier cette hausse. Le surcoût qui en résulte est compensé par un allongement de la durée de

l'amortissement de 30 à 35 ans. Si cette durée reste conforme aux dispositions de la l'instruction M21, elle s'éloigne de la durée souhaitable retenue dans le contrat d'objectifs et de moyens.

(15)

Si le plan de financement pluriannuel arrêté assure de la faisabilité globale du plan directeur, les éléments suivants doivent inciter l'établissement à plus de prudence dans le suivi des opérations, et ce d'autant plus que l'augmentation du coût de la réalisation du plan directeur postérieurement à la conclusion du contrat d'objectifs et de moyens fragilise la situation financière. Ils doivent le conduire à procéder à une actualisation régulière du plan de financement pluriannuel :

- le niveau prévisionnel retenu pour l'équipement courant de 210 000 euros ne correspond pas à celui observé ces dernières années par l'établissement lui-même qui l'évalue à 370 000 eurosvii et auquel s'ajoutent parfois des opérations nouvelles ponctuelles imprévues retracées dans les rapports financiers. Ces opérations se sont élevées 434 093 euros en 2003.

- Le plan ne prend pas en compte le surcoût d'exploitation résultant des créations de postes médicaux qui n'ont pas fait l'objet de la majoration de la dotation globale initialement prévue à 560 250 euros.

- Certains travaux n'ont pas été pris en compte (travaux désenfumage exigés par la commission de sécurité par exemple).

4 - ANALYSE BUDGÉTAIRE ET FINANCIÈRE 4-1 - Le contexte

Durant la période analysée, les dépenses d'investissements se sont limitées au renouvellement courant des immobilisations, pour un montant total de 7,6 Meuros, et à la réalisation de trois opérations significatives : la restructuration de la blanchisserie (près de 2 Meuros au total), l'acquisition d'un scanner et l'aménagement des lieux de vie de la maison de retraite (0,45 Meuros). La part des excédents d'exploitation affectée à l'investissement (autres recettes) est significative.

(16)

Le caractère limité de ces investissements fait apparaître par voie de conséquence un taux de renouvellement des immobilisations en 2002 particulièrement bas (2,72 %) et un taux de vétusté du patrimoine élevé, de 77,67 %.

4-2 - La structure bilantielle

Remarque préalable : l'analyse est effectuée selon le guide de présentation du tableau de bord des indicateurs financiers des établissements publics de santé (TBFEPS) établi conjointement par le ministère de la santé, de la famille et des personnes âgées et le ministère de l'économie, des finances et de l'industrie, dont l'application est généralisée par la circulaire DHOS/2003/n° 57 du 6 février 2003.

4-2-1 - L'évolution du fond de roulement net global

(17)

Sur la période analysée, le fonds de roulement net global a progressé de 35 % passant de 5,1 Meuros en 1998 à 6,8 Meuros en 2002. Cet accroissement n'a pas résulté de l'endettement de l'établissement puisque les dettes financières ont nettement diminué passant de 2,8 Meuros en 1998 à 1,2 Meuros en 2002, mais de l'augmentation continue des excédents affectés à

l'investissement et des amortissements. Le fonds de roulement net global a représenté en 2002 72,74 jours de charges courantes. A titre d'exemple, 50 % des établissements de même catégorie ont disposé d'un fonds de roulement couvrant seulement 27,79 jours de charges courantes

(18)

4-2-2 - L'évolution du besoin en fond de roulement

Le besoin en fond de roulement s'est considérablement accru depuis 1998. Il a progressé de 65 % en 2002 par rapport à l'année précédente, représentant 47,36 jours de charges courantes contre 16,24 jours pour la moitié des établissements de santé de taille identique. Cette hausse n'a pas résulté de l'activité de l'établissement, mais des difficultés internes d'organisation tenant à l'émission des titres et des mandats.

4-2-3 - La trésorerie

Au cours de la période analysée, le besoin en fonds de roulement a toujours été couvert par le fonds de roulement, et l'établissement, qui n'a pas connu à ce titre de difficultés particulières, n'a pas eu recours à une ligne de trésorerie. La trésorerie n'a jamais été en deçà de 3 Meuros en 2000 et 1,5 Meuros en 2001 ; son niveau le plus bas a été atteint en juillet 2002 (0,5 Meuros). Elle permettait de couvrir en 2002, 25 jours de charges courantes, alors que 50 % des établissements ne disposaient en 2002 que d'une trésorerie représentant 10 jours de charges courantes.

(19)

Les conditions de placement et de rémunération des fonds des établissements publics de santé définis par L. 6145-8 du code de la santé publique sont très restrictives, et l'établissement a indiqué ne pas avoir pu placer une partie des excédents.

Compte tenu de l'augmentation du fonds de roulement observé en 2002, l'établissement a signé le 28 janvier 2003, une convention de partenariat avec la trésorerie de Saint-Julien-en-Genevois, en vue de maîtriser le recouvrement des créances et de paiement de ses fournisseurs. La mise en place d'une politique de gestion active de la trésorerie devrait en effet lui permettre d'apprécier le moment le plus opportun pour mobiliser les emprunts prévus dans le cadre du plan pluri-annuel d'investissement.

4-3 - Recouvrements et règlements

4-3-1 - Le rythme d'émission des titres et mandats et le délai de recouvrement

Selon le calendrier des émissions des titres de recettes de l'établissement tenu par la trésorerie, une dégradation très importante du rythme d'émission des titres a été constatée en 2002 et 2003, provoquant l'émission d'un nombre important de titres durant la journée complémentaire. Cette situation a été commentée dans les rapports financiers du comptable.

Ainsi, durant la journée complémentaire relative à l'exercice 2002, 35 % des titres de l'année ont été émis (soit 10 447 titres). En outre, de nombreuses annulations de titres ont été effectuées chaque année. Ces annulations, qui ne peuvent intervenir que dans les conditions restrictives précisées par la M21 (erreur matérielle ou changement de débiteurs) ont représenté 87 822,61 euros en 2002 et ont pénalisé le résultat d'exploitation de l'établissement même si l'impact est

(20)

faible :

L'amélioration de la qualité des titres émis est nécessaire, et ce d'autant plus que leur nombre est en constante augmentation (+ 25 % de 2000 à 2003).

En application de la convention de partenariat signée avec le trésorier, l'établissement a mis en place en 2003 un suivi hebdomadaire des titres qui lui sont adressés et des personnels ont été affectés à l'émission des titres. Ce contrôle paraît d'autant plus pertinent que la réforme de la tarification (tarification à l'acte) va probablement générer une hausse des titres. L'établissement dispose de plusieurs moyens portant sur l'organisation de l'émission du titre et du recouvrement, qu'il peut mettre en place avec le comptable :

- l'étude de l'organisation de l'émission des titres : amélioration de la qualité des informations et accélération de l'émission, facteur important du recouvrement effectif de la créance ;

- le développement du recouvrement en régie, et l'encaissement des provisions prévues par les dispositions de l'article R. 716-9-1 du code de la santé publique sont aussi de nature à permettre un meilleur recouvrement ;

- l'utilisation de la norme NOEMIE permettant le transfert des informations relatives au règlement de la CPAM au comptable et du système NOE pour les règlements opérés par les mutuelles adhérentes à la fédération mutualiste française.

Les délais de recouvrement, en jours calculés à partir de la balance du receveur, confirment la dégradation des conditions de recouvrement.

(21)

4-3-2 - Les restes à recouvrer et le montant des créances irrécouvrables admises en non valeur

Les restes à recouvrer sur les titres émis sur l'exercice 2002 (hospitalisés et consultants), arrêtés au 31 décembre 2002, s'élèvent à 1,37 Meuros (compte 4111), puis à 411 222 euros au 30 mai de l'exercice 2003 (compte 4121). Les restes à recouvrer sur les exercices antérieurs des

hospitalisés et consultants s'élèvent à 484 000 euros au 31 décembre 2002 et sont stables sur la période examinée. L'examen des restes à recouvrer au titre de l'exercice 2002 a montré que les diligences ont bien été effectuées.

Les créances admises en non valeur par le conseil d'administration inscrites au débit du compte 4162 se sont élevées à 891 973,71 F (135 980,52 euros) en 1999 ; 210 722,54 F (32 124,44 euros) en 2000 ; 636 284,92 F (97 001,01 euros) en 2001 ; 104 229,40 euros en 2002.

La dépense correspondante a été régulièrement constatée en charges au débit du compte 654 "

pertes sur créances irrécouvrables ".

En revanche, l'établissement n'a plus procédé à la constitution de provisions depuis 1999, et le montant de la provision disponible au 31décembre 2002 n'était plus que de 44 000 euros contre 246 Keuros en 1998.

4-3-3 - Les délais de paiement

La situation de la trésorerie a permis à l'établissement de réduire progressivement les délais de paiement de ses fournisseurs.

(22)

4-4 - L'endettement de l'établissement

Depuis 1997, l'établissement n'a eu recours à aucun nouvel emprunt pour financer ses

investissements, aussi, aujourd'hui, son niveau d'endettement est très faible, et il lui faudrait moins d'une année pour éteindre l'encours de sa dette, si l'ensemble des ressources d'autofinancement était consacré à cet objectif. Le ratio d'indépendance financière était en 2002 de 5,8 %. Le taux de l'intérêt de la dette en cours de 6,87 %, considéré comme élevé au vu des indicateurs figurant dans les TBFEPS, s'explique par l'existence d'emprunts anciens, renégociés pour partie en 1996 et dont la proximité du terme ne justifie pas, selon le directeur, une renégociation.

4-5 - La section d'exploitation

4-5-1 - La formation du résultat comptable

Le tableau des soldes intermédiaires de gestion fait apparaître une progression de l'excédent brut d'exploitation, avec deux fortes augmentations en 1999 et en 2002. Ce niveau s'explique par la forte croissance des produits d'exploitation. En effet, de 1998 à 2002 la dotation globale de financement et les produits de l'activité hospitalière ont progressé respectivement de 24 % et de 19 %, alors que l'accroissement des dépenses de personnel durant cette période a été moindre (18 %).

(23)

L'excédent brut d'exploitation n'a toutefois pas permis de couvrir les dépenses d'amortissement et de provisions. Le résultat d'exploitation est resté excédentaire à partir de 1999 grâce à

l'augmentation des autres produits d'exploitation (compte 75 remboursements de frais, hors compte 7584), et à la reprise de provisions (dont 1 Meuros en 2000). Le résultat excédentaire a été régulièrement affecté à la section d'investissement.

Le niveau de l'excédent brut d'exploitation a donc permis à l'établissement d'accroître sa capacité d'autofinancement, et ce, d'autant plus que les charges financières ont diminué.

(24)

Le taux d'autofinancementviii a atteint 5,5 % en 2002, soit un niveau supérieur à celui de la moitié des établissements de la même catégorie (4,8 %).

Le taux de marge bruteix a été de 8,2 %, normalement supérieur au taux d'autofinancement, il s'est situé dans la moyenne des établissements de sa catégorie.

4-5-2 - Les provisions

Au 31 décembre 1997, l'établissement disposait de provisions (hors réserve de trésorerie) d'un montant total de 3,33 Meuros.

Une provision pour risques de 1,52 Meuros a été inscrite au bilan de l'établissement au 31 décembre 2002. La constitution de cette provision a été sans rapport avec le (les) risque(s) réel(s), ceux-ci n'ayant pas été identifiés précisément et le montant des reprises faible. Le niveau excessif de cette provision lui confère le caractère de réserve.

Les provisions pour charges sont destinées ont pour objet de répartir sur plusieurs exercices des dépenses prévisibles qui, étant donné leur nature et leur importance ne sauraient logiquement être supportées par le seul exercice au cours duquel elle seront engagées. La provision pour grosses réparations, qui couvre les frais prévisionnels doit répondre aux conditions suivantes : être destinée à couvrir les charges ultérieures importantes qui ne présentent pas un caractère annuel et ne peuvent être assimilées à des frais courants d'entretien et de réparation, et faire l'objet, dès l'acquisition du bien, d'une programmation en fonction de la durée de vie de ce bien, compte tenu des grosses réparations envisagées. Si le directeur a fait valoir que la constitution de ces provisions pour charges à répartir participe " d'une stratégie prudentielle opportune ", il n'en reste pas moins que ces provisions dont la constitution est ancienne ne répondaient pas aux conditions réglementaires précitées.

Les provisions constituées par l'établissement ont résulté d'un abondement trop important ou prématuré, qui a eu pour effet direct de diminuer artificiellement les résultats d'exploitation et de

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constituer une réserve budgétaire, utilisée pour équilibrer la section d'exploitation (reprise en 2000 de 1 Meuros ; reprises intégrées dans le plan pluriannuel de financement afin de permettre

l'équilibre de la section d'exploitation, pour un montant total de 1,67 Meuros ; reprise de 0,61 Meuros effectuée pour faire face aux dépenses d'exploitation suite à une décision modificative approuvée le 24 novembre 2003).

A l'issue de l'exécution de son plan directeur, l'établissement aura épuisé les réserves placées dans des comptes de provisions. Il serait souhaitable qu'il adapte à l'avenir les dotations aux risques réellement encourus, conformément aux dispositions de l'instruction M21 précitée, qu'il constitue notamment des provisions pour dépréciation des comptes de tiers.

Enfin, les provisions constituées en 2001 et 2002 ont correspondu aux crédits alloués à

l'établissement pour faire face à des dépenses précises, et qui n'ont pas fait l'objet d'une dépense l'année en cours [sécurité incendie (225 000 euros)], allocations d'études pour les élèves

infirmiers et autres dépenses de personnel (340 000 euros en 2001, 453 000 euros en 2002).

4-5-3 - L'évolution des dépenses et des recettes d'exploitation

(26)

Sur la période analysée (1998-2002), les recettes ont progressé de 30 %, soit un rythme supérieur à celui des dépenses qui a été de 25,34 %.

En dehors de l'exercice 1999, les écarts entre les prévisions et les réalisations des recettes du groupe III (tableaux ci-dessous) mettent en évidence une sous-évaluation initiale des recettes subsidiaires à venir, et, compte tenu de la pratique budgétaire réelle, l'établissement a majoré de façon non négligeable les charges budgétaires.

Cette situation s'est reproduite en 2003 :

- les dépenses prévisionnelles du groupe III ont été fixées à 4,94 Meuros. Une décision

modificative n° 3 a constaté une recette complémentaire de 0,95 Meuros au groupe III, permettant de majorer d'autant les dépenses du budget initial. Une partie de ces recettes (reprises de

provisions) et des recettes subsidiaires supplémentaires ont représenté 0,33 Meuros.

- La décision modificative n° 4 a constaté des recettes subsidiaires complémentaires de 0,75 Meuros. Cette somme a été affectée aux dépenses des groupes I et II.

Bien que le directeur de l'établissement estime que le mode d'évaluation des recettes subsidiaires relève d'un choix interne n'ayant aucune incidence sur les charges supportées par le budget hospitalier, il est rappelé que dès lors que les recettes subsidiaires sont pérennes, elles doivent figurer au budget, en application du principe de sincérité budgétaire.

4-5-4 - La maîtrise des dépenses d'exploitation

(27)

L'établissement n'a pas connu jusqu'à présent de difficultés budgétaires majeures. Cet équilibre paraît aujourd'hui fragilisé :

- L'évolution des dépenses, pour la période 1998-2002 du groupe 2 (+ 42 % de 1998 à 2002) et du groupe 3 (+ 24 % de 1998 à 2002) a connu une forte progression. Certaines augmentations (vente de médicaments ambulatoires) ont été compensées par la majoration des recettes.

- L'analyse menée à partir des données issues du PMSI (programme de médicalisation du

système d'information) a révélé une productivité faible de l'établissement conduisant à une valeur du point ISA supérieure à la moyenne régionale en 2002. La valeur du point était de 2,25 euros contre une moyenne régionale de 2,13 euros. Cette situation a conduit l'agence régionale de l'hospitalisation à ne pas octroyer à l'établissement, dont la performance a ainsi été jugée

insuffisante, les moyens supplémentaires destinés à financer la création des postes de personnels nécessaires à la mise en place des actions prévues dans le projet d'établissement.

Au regard des estimations effectuées dans le cadre de la mise en ouvre de la tarification à

l'activité, l'impact de la réforme sur la dotation de l'établissement est apparu comme relativement neutre (gain de 0,20 % soit 59 684 euros).

- Le report de charges sur l'exercice suivant :

Le ratio de régularité de mandatement de la taxe sur les salaires en 2002, qui s'est élevé à 9,22 % signifie que l'établissement s'est acquitté de la taxe sur les salaires, sans report. Cette situation a été confirmée par l'établissement.

Le taux de charges sur exercices antérieurs, qui mesure les charges reportées sur l'année suivante sans crédits budgétaires correspondants, s'est élevé à 0,57 % en 2002 contre 0,08 l'année précédente. S'il convient de considérer théoriquement qu'un taux supérieur à 0,2 % traduit de sérieuses tensions budgétaires, ce taux est resté faible si on compare la situation de l'hôpital à celle des autres établissements.

En 2003, le report s'est amplifié sans réelle justification. En effet, le conseil d'administration a approuvé le 10 octobre 2003 une décision modificative portant sur la reprise de provisions pour faire face à des dépenses de personnel. Le 21 janvier 2004, il a été informé du report de charges sur l'exercice 2004 du versement du solde de la prime de service, de l'apurement des créances irrécouvrables, et de la participation au déficit de l'IFSI Annemasse/Saint-Julien (aucune somme n'est précisée). Le même jour, il a adopté une délibération n° 4 par laquelle il a été constitué une dotation aux provisions de 1,45 Meuros grâce à un virement du groupe de dépenses 1 (dépenses de personnel) et de crédits supplémentaires perçus.

- Les lacunes du suivi budgétaire :

(28)

Il existe un tableau de suivi mensuel des consommations (compte 60), des dépenses par comptes budgétaires, et des effectifs. L'établissement respecte les dispositions de l'article R. 714-l-46 du code de la santé publique élaboré relatives à la tenue de la comptabilité analytique. Mais il n'existe pas de tableaux de bord élaborés pour la direction et les responsables des différents services, informant et responsabilisant les différents acteurs. L'agence nationale de l'accréditation a également émis des remarques dans le sens d'un meilleur suivi des dépenses. La direction a indiqué que le recrutement attendu d'un directeur chargé des services financiers devrait remédier à ces insuffisances ; le poste de directeur chargé des ressources humaines est également vacant.

En conclusion, la situation financière de l'établissement apparaît globalement satisfaisante, eu égard aux réserves qui ont pu être constituées par le passé, à la forte augmentation des recettes de groupe III constatées ces dernières années, mais aussi à l'évolution de la dotation globale de financement, alors que la baisse d'activité a engendré des économies de gestion. Ainsi, durant la période examinée, l'établissement n'a pas connu de tensions budgétaires ou de trésorerie. Cette situation ne doit pas le dispenser de maîtriser le déroulement du cycle d'exploitation, d'autant qu'en 2003 les premières tensions budgétaires sont apparues et qu'un important programme de travaux a été engagé. En tout état de cause, la situation ne restera satisfaisante qu'avec la progression de l'activité.

5 - L'OFFRE DE SOINS 5-1 - L'activité de court séjour

Les statistiques annuelles des établissements hospitaliers (SAE) présentant des écarts

significatifs avec les données figurant dans les rapports d'activité de l'établissement n'ont pas été utilisées pour l'examen des données relatives à l'activité :

- en 1999, le nombre d'entrées relatif à l'hospitalisation de jour a été comptabilisé dans les

statistiques de la SAE relative à l'hospitalisation complète, ce qui a majoré le nombre d'entrées en hospitalisation complète de court séjour de 2 367 entrées ;

- en 2000, un écart de 840 entrées en hospitalisation complète a été constaté entre les statistiques de l'établissement et de la SAE ;

- en 2002, 113 entrées de lits de porte ont été comptabilisées en hospitalisation complète dans les statistiques SAE.

5-1-1 - Le nombre de lits installés

(29)

Le nombre de lits installés affectés à l'hospitalisation complète est resté stable. Le nombre des places alternatives à l'hospitalisation complète a été également stable sur la période (20 places).

5-1-2 - Le nombre d'entrées et de journées

Si le nombre de lits n'a pas évolué, le nombre d'entrées en hospitalisation complète a présenté une baisse de 14 % de 1997 à 2002. Cette diminution, qui n'a été compensée que partiellement par l'augmentation de l'hospitalisation de jour, a affecté, essentiellement les services de chirurgie et de réanimation. L'année 2003 a marqué cependant une reprise de l'activité.

Le nombre de journées a également diminué jusqu'en 2002, dans une proportion moindre :

5-1-3 - La durée moyenne de séjour

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La durée moyenne de séjour observée en 2002 a été supérieure à celle observée en 1997, déjà jugée trop élevée dans le précédent rapport d'observations de la Chambre.

La moyenne de séjour standardiséex a été de 0,80 en 2000, sensiblement inférieure à 1 ; la situation s'est dégradée par rapport à 1997 (0,88) [données DHOS/E3/MA/mars 2002].

5-1-4 - Les taux d'occupation moyens

La diminution de l'activité, notamment en 2002, a résulté, en partie, de la fermeture de lits et services en raison de l'insuffisance de personnel. L'établissement a évalué la part d'activité liée à ces fermetures à 11 310 journées pour 2002 ce qui a représenté 13 % des journées théoriques.

Pour le seul second trimestre 2002, la période de fermeture a représenté 10 670 journées.

La réouverture de lits en chirurgie urologique et le recrutement de praticiens en ORL en 2003 ont contribué à la reprise de l'activité.

Le devenir du service de maternité est par ailleurs préoccupant : le nombre de naissances a été en forte diminution (- 18 % du nombre d'accouchements de 1997 à 2003), alors que les

projections démographiques laissaient penser que les naissances dans ce bassin de santé allaient augmenter. Le nombre de péridurales n'a été que de 30 %, alors que la moyenne régionale est de 50 %. (Données ARHRA sur la méthodologie pour l'élaboration d'un contrat d'objectif et de moyens).

(31)

L'établissement a expliqué cette diminution par la vacance depuis deux années d'un poste de praticien à temps partiel.

5-1-5 - L'activité des services médico-techniques

L'activité de l'ensemble des services médico-techniques a diminué entre 1997 et 2002, à

l'exception de l'activité du laboratoire, dont la hausse a découlé des examens pratiqués dans le cadre des consultations externes et des urgences.

5-1-6 - Les consultations externes

Les consultations externes (de court séjour) ont augmenté en 2002, confirmant le rôle d'établissement de proximité :

5-2 - Le service des urgences 5-2-1 - Les autorisations délivrées

Par une délibération du 18 octobre 2000, la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation Rhône-Alpes a autorisé l'hôpital à exercer l'activité d'accueil et de traitement des urgences dans le cadre d'une unité de proximité d'accueil, de traitement et d'orientation des

(32)

urgences (UPATOU)xi et à faire fonctionner un service d'urgence et de réanimation (SMUR). Un délai maximum de quatre années a été donné à l'établissement pour la mise en conformité des activités ainsi autorisées.

5-2-2 - La création d'une fédération inter hospitalière des urgences

Pour la mise ouvre de cette autorisation, l'établissement a conclu le 1er décembre 2003 un contrat relais, avec le centre hospitalier d'Annecy, siège d'un SAMU, SATU, SMURxii. Ce contrat porte création d'une fédération interhospitalière des urgences.

La fédération interhospitalièrexiii regroupe le SAMU Centre 15 et le SMUR du centre hospitalier de la région annecienne (CHRA), l'UPATOU et le SMUR de l'hôpital intercommunal. Le médecin coordonnateur, qui assure la bonne marche de la fédération, notamment par la validation des plannings, est le médecin chef du SAMU Centre 15 du CHRA. En effet, si la gestion des postes médicaux est assuré dans chacun des établissements, la coordination du dispositif est placée sous l'autorité médicale du médecin chef du SAMU Centre 15, chargé de d'organiser et de maintenir l'équipe médicale afin d'assurer la permanence des soins et la qualification du personnel.

Les parties signataires se sont engagées dans le respect des dispositions législatives et réglementairesxiv, à assurer la prise en charge 24 heures/24 des urgences pré et intra

hospitalières de la population sur le territoire des bassins d'Annecy, du Genevois, ainsi que du pays de Gex et du secteur de Bellegarde, dans le cadre de leurs missions respectives.

5-2-3 - Le personnel 5-2-3-1 - L'effectif médical

En ce qui concerne l'accueil et le traitement des urgences, selon l'article D. 712-62 du code de la santé publique " l'équipe médicale du service doit être suffisante pour qu'au moins un médecin soit effectivement présent 24 heures sur 24 tous les jours de l'année, et assure l'examen de tout patient à l'arrivée dans le service ", et selon l'article D. 712-63 " l'équipe paramédicale doit être assez nombreuse pour que soit présente une infirmière diplômée de l'Etat (IDE) en permanence ".

En ce qui concerne le SMUR, selon l'article D. 712-71, l'équipe de sortie comprend au minimum deux personnes lors de chaque intervention.

Dans le cadre de cette convention, l'établissement s'est engagé à mettre à la disposition un effectif médical de 9,8 ETP. Le conseil d'administration a délibéré en ce sens, en sollicitant la création des postes manquants les 29 janvier 2001, 11 octobre 2001, et 26 juin 2002. Si l'effectif théorique de 9,8 ETP (trois praticiens à temps plein, trois praticiens à temps partiel, trois

assistants et deux PAC) est atteint, l'effectif réel n'est que de 7,2 postes (trois vacances)

(33)

L'analyse des plannings depuis janvier 2004 atteste de la présence, à deux exceptions près, de deux médecins pour l'accueil des urgences et le SMUR de jour comme nuit. Pour respecter ce temps de présence, l'établissement a recours à plusieurs attachés, qui assurent entre 10 à 15 journées ou nuits sur 112 journées et nuits effectuées dans le service. Un attaché n'effectue son service que très rarement en présence d'un autre attaché.

5-2-3-2 - La qualification

Tout médecin affecté à l'UPATOU doit avoir acquis une formation à la prise en charge de l'urgence, soit par une qualification universitaire, soit par une expérience professionnelle d'au moins une année aux urgencesxv. Tout membre de l'équipe paramédicale doit avoir acquis une formation à la prise en charge des urgencesxvi.

Le médecin responsable du SMUR doit avoir acquis une formation à la prise en charge des

urgences par une qualification universitaire et par une expérience professionnelle d'au moins deux ans dans le domaine de l'urgence et de la réanimationxvii. Tout médecin affecté au SMUR doit avoir acquis une formation à la prise en charge de l'urgence, soit par une qualification universitaire soit par une expérience professionnelle d'au moins une année aux urgencesxviii.

Un seul médecin ne répondait pas à ces conditions (il est en cours de formation). Les qualifications des personnels attachés n'ont pas été produites.

5-2-4 - L'existence du registre chronologique continu

Les établissements de santé doivent détenir dans le service ou l'unité de proximité un registre chronologique continuxix, sur lequel figure l'identité des patients accueillis par le service ou par l'antenne, le jour l'heure et le mode de leur arrivée, l'orientation ou l'hospitalisation, le jour de sortie ou de transfert hors du service ou de l'antenne.

Ce registre est tenu et comporte les mentions indiquées ci-dessus. Toutefois les données relatives à la personne ayant délivré les soins ne figurent pas à quelques reprises.

5-2-5 - L'adaptation des locaux

L'UPATOU doit disposer d'une zone d'accueil, d'une zone d'examen et d'une zone de surveillance comportant deux à quatre boxes par tranche de 10 000 passages l'annéexx. Le SMUR doit

disposer d'une salle de permanence, de moyens de télécommunications, d'un garage, d'une salle de stockage des matériels et d'un local fermé à clef permettant d'entreposer et de conserver les médicamentsxxi.

Les locaux actuels comprennent outre la zone d'accueil une zone de soins comportant six salles,

(34)

ainsi qu'une zone technique centrale recevant également le SMUR. La visite de conformité réglementairement prévue n'a pas encore eu lieu. Les locaux ne posent pas de problèmes

particuliers de conformité. Des travaux sont envisagés, afin d'améliorer la qualité de l'accueil et de l'attente, et de permettre l'installation de lits de porte.

5-2-6 - La prise en charge des urgences psychiatriques

Une convention doit être signée en matière de psychiatriexxii or, aucune convention n'a été signée, selon le directeur, en l'absence de psychiatres disponibles, il a toutefois indiqué la

présence tous les jours de la semaine d'un psychiatre en provenance de La Roche-sur-Foron ou de Bourg-en-Bresse, et d'un psychologue recruté par l'établissement.

5-2-7 - L'activité et le service rendu aux usagers

Le nombre de passages aux services des urgences est en progression depuis 1998.

Le nombre de passages aux urgences a fortement augmenté depuis ces cinq dernières années et s'approche de l'objectif de l'établissement de 17 000.

La part des personnes non hospitalisées à l'issue de leur passage a augmenté considérablement, ce qui renforce, l'intérêt d'un travail en réseau avec les médecins généralistes, (qui adressent un quart des patients). Si l'amélioration du réseau Ville-Hôpital est l'une des actions du projet

d'établissement, aucune action précise n'a été mise en ouvre à ce titre.

En conclusion, au cours de la période examinée, une diminution significative de l'activité a été observée, alors que la faiblesse des taux d'occupation des services de court séjour était déjà soulignée dans le précédent rapport d'observations de la Chambre. Les évolutions récentes en matière de réorganisation devraient conforter la reprise de l'activité en 2004, alors que la création d'une fédération hospitalière des urgences permet de satisfaire dans ce domaine à l'obligation de la permanence de soins. L'établissement devrait estimer la baisse d'activité imputable à la

réalisation du plan directeur.

6 - LE PERSONNEL 6-1 - Le personnel médical

(35)

6-1-1 - L'évolution des effectifs

De 1998 à 2004, l'effectif théorique a fortement évolué. Il comprend 47,40 équivalents temps plein (ETP) en 2004 contre 35,4 ETP en 1998, soit une progression d'un tiers en cinq années.

La comparaison effectif théorique/effectif réel, par statut est la suivante :

Ces créations de postes sont intervenues pour l'essentiel en 2001 lors de la mise en place de la fédération hospitalière des urgences, puis en 2002 suite à la mise en ouvre du contrat d'objectifs et de moyens (COM).

La difficulté de pourvoir les postes médicaux reste réelle : en 2004, 6,8 postes restent vacants, soit 14 % de l'effectif (1,6 poste en réanimation, 0,6 poste en gynécologie obstétrique ; 2,6 aux urgences ; 0,4 au laboratoire ; 1 en cardiologie ; 0,30 pour la coordination de l'hospitalisation à temps partiel ; 0,30 pour la lutte contre la douleur).

Selon le directeur, la totalité des postes vacants aux urgences devrait être pourvue d'ici la fin de l'année (recrutement par le CHRA). Les vacances de postes d'anesthésistes et de gynécologues obstétriciens perdurent depuis des années, sans que l'établissement ne reçoive de candidatures suite à ses publications. En gynécologie, cette situation conduit à une fuite de la clientèle et en anesthésie-réanimation, la nécessité d'effectuer des permanences sur place conduit

l'établissement à faire appel régulièrement à des personnels extérieurs à l'établissement.

6-1-2 - Les tableaux de services

Les tableaux de service fixent les obligations relatives à l'activité des personnels médicaux. Ils ont pour objet de répartir l'activité et les horaires de travail entre les divers médecins travaillant à l'hôpital de façon à garantir la continuité du service publicxxiii.

Les tableaux de services prévus par l'arrêté du 14 septembre 2001, puis l'arrêté du 30 avril 2003 qui doivent faire l'objet d'une délibération par la commission des gardes et par la commission médicale d'établissement (CME) n'ont pas été communiqués, suite à la demande du magistrat- rapporteur.

(36)

6-1-3 - Les gardes et astreintes

Dans sa lettre d'observations définitives du 22 juin 2000, suite au précédent contrôle, la Chambre relevait que depuis 1996, le système retenu par l'hôpital pour l'indemnisation des gardes et

astreintes reposait sur une forfaitisation des astreintes à domicile, en lieu et place d'une indemnité majorée, le cas échant, des frais de déplacement. Elle demandait le retour à la légalité ainsi que le contrôle du service fait par les praticiens. L'établissement a supprimé la forfaitisation qui avait été mise en place.

Si les contrôles effectués à partir des éléments adressés par l'ordonnateur au cours de

l'instruction n'ont révélé aucune anomalie en ce qui concerne les praticiens titulaires, en revanche, des discordances importantes ont été constatées en ce qui concerne la situation des personnels extérieurs à l'établissement, intervenant régulièrement :

- le trésorier ne dispose que d'un état récapitulatif collectif, et non d'un tableau mensuel des services effectués par praticien ;

Il est rappelé que l'ordonnateur doit adresser au trésorier, à l'appui des mandats, les justificatifs prévus par les dispositions réglementaires précitées. Les seuls documents produits (état

récapitulatif) pour la période sous revue ne permettaient pas au trésorier de vérifier la validité des créances (indemnités versées) conformément à ses obligations prévues aux articles 12 et 13 du décret du 29 décembre 1962.

- le tableau récapitulatif des gardes ne correspond pas au tableau de service : il fait apparaître plus de gardes que le tableau de service lui-même ;

- le coût de la garde est de 610 euros par 24 heures, s'y ajoutent, le cas échéant des frais de déplacement (pour un praticien domicilié à Cannes) or, à titre indicatif, le taux d'une garde est fixé à 236,18 euros par l'arrêté du 19 février 2002. Les sommes réellement versées correspondent aux tarifs de la société d'intérim à laquelle recourt l'établissement (prestation fixée à 10 % de la

rémunération réalisée par le praticien) ;

- enfin, il n'y a pas de correspondance entre les états récapitulatifs des gardes, dont il a été dit qu'ils étaient erronés, et les sommes figurant sur les fiches de paie des intéressés.

Faisant état des mouvements de personnel intervenus dans le service concerné, la direction n'a pas justifié le montant des sommes versées aux deux praticiens concernés, mais elle s'est engagée à établir un état récapitulatif pour l'année 2002 des états de service établis à partir des tableaux de garde et justifiant des sommes effectivement versées aux intéressés. Le directeur fait valoir que la situation du marché du travail dans cette spécialité, conjuguée aux normes

réglementaires ne laisse aucun choix à l'employeur.

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Enfin, le cadre juridique dans lequel interviennent les praticiens extérieurs à l'établissement doit être précisé. Il apparaît que certains d'entre eux ont été autorisés (par arrêté préfectoral du 29 novembre 2001 et du 23 septembre 2002) à intervenir dans l'établissement en application des dispositions de l'article 32 du décret n° 84-131 du 24 février 1984 portant statut des praticiens hospitaliers selon lesquelles " le remplacement des praticiens à plein temps durant leurs congés ou absences occasionnelles est assuré par des praticiens de même discipline exerçant dans le même hôpital .... Au cas où l'effectif des praticiens exerçant à l'hôpital, dans la discipline

considérée, est insuffisant pour assurer les remplacements dans les conditions prévues ci-dessus, le préfet désigne sur proposition du médecin inspecteur régional de la santé, ..., un ou des

praticiens chargés d'assurer la suppléance du titulaire du poste... Les praticiens non hospitaliers qui effectuent des remplacements perçoivent une indemnité égale à la rémunération du 4ème échelon de la carrière des praticiens hospitaliers. Lorsque le remplaçant exerce à temps partiel, l'indemnité est réduite au prorata du temps effectivement passé à l'hôpital ".

En l'occurrence, les praticiens n'effectuent pas uniquement des remplacements du personnel titulaire, mais permettent d'assurer la permanence du service, de jour comme de nuit. Ils ne sont liés par aucun acte ou contrat à l'établissement, qui contacte une agence d'intérim, alors qu'ils devraient, compte tenu de leur intervention régulière dépassant le cadre strict des remplaçants, faire l'objet d'une nomination par le directeur de l'établissement.

A ce sujet, l'article 12 de l'arrêté du 30 avril 2003, qui reprend des dispositions antérieures similaires précise que pour les gardes " à titre exceptionnel, et en cas de nécessité de service, il peut être fait appel à des praticiens extérieurs à l'établissement, inscrits, sur leur demande, sur une liste arrêtée par le directeur de l'établissement, sur proposition de la commission médicale d'établissement. Dans ce cas, le praticien est indemnisé conformément aux dispositions du B de l'article 13 ci-dessous ".

Il est rappelé la nécessité de prendre un acte de nomination des praticiens précisant leur condition d'intervention dans l'établissement.

6-1-4 - L'activité libérale

Lors du précédent contrôle de gestion, la Chambre avait relevé que l'exercice de l'activité libérale des praticiens présentait toujours des manquements aux dispositions législatives et

réglementaires en vigueur et demandé qu'il soit mis fin.

6-1-4-1 - Les renouvellements des contrats d'activité libérale

En application de l'article R. 714-28-14 3e alinéa " en cas de renouvellement du contrat, celui-ci, signé des deux parties, est transmis au préfet du département, accompagné des avis mentionnés au premier alinéa (CME et CA), trois mois au moins avant la date d'expiration du précédent

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