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COMPLICATIONS RETINIENNES DES ANTIPALUDEENS DE SYNTHESE.
A PROPOS DE 2 CAS
K. Essalime*, B. Allali*, H. Mazzouz*, D. Lahbil*, A. El Kettani*, A. Amraoui**, K. Zaghloul*.
*Service d’ophtalmologie pédiatrique, Hôpital 20 Août, Casablanca, Maroc
**Service d’ophtalmologie adulte, Hôpital 20 Août, Casablanca, Maroc
RESUME :
Les antipaludéens de synthèse sont largement utilisés en rhumatologie et en dermatologie pour leur action anti-inflammatoire. Ils exposent toute fois à des complications rétiniennes irréversibles d’où la nécessité d’une surveillance ophtalmologique régulière. Nous rapportons l’observation de deux patientes âgées de 33 et 42 ans, mises sous antipaludéens de synthèse respectivement pour une polyarthrite rhumatoïde et une sclérodermie. Elles ont poursuivies leur traitement pendant 3 à 4 ans sans surveillance ophtalmologique avant de consulter pour une baisse importante de l’acuité visuelle. L’examen ophtalmologique a retrouvé une acuité visuelle inférieure à 2/10ème dans le premier cas et une acuité visuelle inférieure à 6/10ème dans le deuxième cas ; avec au fond d’œil un aspect de maculopathie bilatérale en œil de bœuf typique confirmée par l’angiographie rétinienne à la fluoresceine. Malgré l’arrêt des antipaludéens de synthèse, l’acuité visuelle est restée stationnaire dans les deux cas.
L’intoxication clinique aux antipaludéens de synthèse est rare mais possible. Elle prédomine dans la région maculaire et évolue en 3 stades: asymptomatique, maculopathie confirmée et stade de rétinopathie évoluée. Un bilan ophtalmologique initial doit être fait systématiquement, avant le début du traitement avec réalisation d’examens paracliniques (vision des couleurs, champs visuel automatisé, électrorétinographie maculaire). Au terme des ces examens les patients seront classés en trois groupes permettant ainsi de déterminer leur rythme de surveillance.
Mots clés : antipaludéens de synthèse, complications rétiniennes, électrophysiologie, vision des couleurs
SUMMARY:
Treatment with the antimalarials chloroquine or hydroxychloroquine is frequently used in dermatology and rheumatology. However irreversible retinal damage can occurs, that’s why intensive monitoring is still required.
We report 2 cases of females patients aged of 33 and 42 years old, treated by antimalarials for polyarthritis and sclerodermia. After 4 years of treatment without ophthalmologic examination, they complain of decreased vision. The fundoscopic exam found a bilateral bull's eye appearence confirmed by fluorescein angiography. Even after cessation of treatment the visual acuity didn’t increase.
Ocular toxicity of antimalarials treatment is rare but it can occurs. The retinopathy is the major concern. We found three stages: asymptomatic, obvious
maculopathy and advanced retinopathy. Appropriate examinations (color vision, automatic visual field and electroretinogram) should be performed regularly. The frequency of screening should be based on patients’
classification.
Key words: antimalarials treatment, color vision, electrophysiology, retinal complications.
INTRODUCTION
Les antipaludéens de synthèse (APS) (Chloroquine:
Nivaquine*, Hydroxychloroquine: Plaquénil*) sont largement utilisés dans le monde entier pour les traitements curatif et préventif du paludisme. C’est en 1941 que ces produits dérivés de la quinine ont été introduits dans le traitement du paludisme. La découverte de leur propriété anti-inflammatoire a entraîné leur utilisation dans les maladies rhumatismales et dermatologiques [1].
Prescrits le plus souvent sans interruption durant plusieurs années, ils sont généralement bien tolérés et présentent peu de contre-indications. La survenue possible d’effets secondaires oculaires, comme une thésaurismose cornéenne sans conséquence fonctionnelle ou une maculopathie irréversible pouvant conduire à la perte de la vision centrale, impose une surveillance régulière et continue des malades soumis à ce traitement [2].
OBSERVATIONS
Nous rapportons l’observation de deux patientes âgées de 33 et 42 ans, mises sous antipaludéens de synthèse respectivement pour une polyarthrite rhumatoïde et une sclérodermie. Elles ont poursuivies leur traitement pendant 3 à 4 ans sans surveillance ophtalmologique avant de consulter pour une baisse importante de l’acuité visuelle.
A l’admission l’examen ophtalmologique a retrouvé une acuité visuelle inférieure à 2/10ème dans le premier cas et une acuité visuelle inférieure à 6/10ème dans le deuxième cas ; avec au fond d’œil et à l’angiographie rétinienne à la fluoresceine un aspect de maculopathie bilatérale en œil de bœuf typique.
Journal Marocain des Sciences Médicales 2010, Tome XVII ; N°2
Cas clinique
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Figures 1 : Aspect de maculopathie en cocarde de l’œil gauche
Figures 2 : Angiographie rétinienne à la fluoresceine de l’œil gauche: aspect en « œil de bœuf » avec un centre fovéolaire sombre entouré d’une couronne hyperfluorescente
Le champ visuel a retrouvé un scotome central
Figure 3 : Scotome central au champ visuel automatisé Il a été décidé d’arrêter les antipaludéens de synthèse, malgré cela l’acuité visuelle est restée stationnaire dans les deux cas.
DISCUSSION
Le mécanisme de toxicité rétinienne des APS n’est pas, à ce jour, parfaitement compris. La chloroquine est le principal produit incriminé. Cependant,
l’hydroxychloroquine pourrait aussi être responsable de ces maculopathies [1]. Selon Weiner et al. [3] les deux produits, présentent un tropisme pour l’épithélium pigmentaire de la rétine.
La chloroquine induit une hypoprotéinémie [4] et une baisse de concentration des facteurs plaquettaires [3].
L’hydroxychloroquine se fixe au niveau des protéines plasmatiques et se concentre dans les cellules sanguines. Son métabolisme hépatique et son excrétion rénale reconnus, laissent entrevoir la nécessité d’une surveillance renforcée en cas de troubles de la fonction hépatique ou rénale [5].
L’absorption de l’hydroxychloroquine présente une grande variabilité inter-individuelle [5] pouvant expliquer que certains patients puissent avoir des doses cumulées très importantes (plus de 3 000 g) lors des traitements de longues durées, sans atteinte ophtalmologique, alors que d’autres présentent des maculopathies pour des doses nettement moindres [6].
Parmi les mécanismes à l’origine de la maculopathie, il a été évoquée l’atteinte initiale (ou secondaire) des corps des cellules ganglionnaires suivie (ou précédée) de celle des Figurerécepteurs [7]. Lorsque l’altération initiale siège au niveau du corps des cellules ganglionnaires, l’atteinte des Figurerécepteurs apparaît rapidement dans un second temps suivi plus tardivement par l’atteinte de l’épithélium pigmentaire et de la choroïde [8].
La densité maximale des corps des cellules ganglionnaires se situe sur une zone rétinienne couvrant les 12 degrés centraux ce qui explique que l’altération initiale puisse se traduire par un dysfonctionnement rétinien de la périfovéola, avec conservation du fonctionnement de la zone fovéolaire.
C’est pourquoi, au cours d’une atteinte débutante, l’acuité visuelle évaluée cliniquement peut rester normale [2].
Quel que soit le mécanisme initial de cette maculopathie, l’ophtalmologiste doit s’efforcer de la dépister en surveillant spécifiquement, régulièrement et de façon comparative, le fonctionnement des différentes zones maculaires (fovéola et périfovéola) à l’aide de tests appropriés [9].
Le protocole préconisé est actuellement le suivant : information du malade, examen ophtalmologique complet, couplé à un champ visuel central et à un bilan électrophysiologique, et ce avant traitement ou au plus tard dans les 6 premiers mois [10].
Pendant le traitement une surveillance comparative sera effectuée à un rythme déterminé par l’existence ou pas de facteurs de risque.
Les patients sont classés en trois groupes [2].
25 Tableau 1 : Critères de classification des patients pour déterminer le rythme de surveillance
Patients « à faibles risques » Si toutes les conditions suivantes sont réunies :
Age inférieur à 65 ans en début de traitement, pas de traitement antérieur par APS.
dose quotidienne prescrite < à la dose maximale recommandée (6,5mg/Kg/J pour le Plaquénil* et 3mg/Kg/J pour la Nivaquine*).
Absence d’anomalies associées de la fonction rénale ou hépatique.
Absence de pathologie rétinienne préexistante connue ou révélée par le bilan ophtalmologique pré-thérapeutique.
Patients « à risques sans risques visuels initiaux »
Si une seule des conditions suivantes est présente en début de traitement : Age supérieur à 65 ans.
Traitement pour lupus érythémateux disséminé.
Traitement antérieur par APS durant plus de 5 ans.
Dose quotidienne prescrite> à la dose maximale recommandée.
Fonctions rénales ou hépatiques anormales.
Patients « à risques avec risques visuels initiaux »
Si le bilan pré-thérapeutique a mis en évidence une atteinte rétinienne préexistante.
Pour les patients « à faibles risques », il est conseillé d’effectuer, tous les 18 mois, un bilan ophtalmologique identique à celui pratiqué au cours du bilan pré-thérapeutique, à savoir un examen clinique approfondi et les deux examens complémentaires de surveillance choisis initialement parmi la vision des couleurs, le champ visuel central automatisé ou l’électrorétinographie maculaire (P- ERG et/ou mf-ERG) [2].
Pour les patients à risques sans risques visuels initiaux, le bilan ophtalmologique se fera tous les ans.
Et pour le dernier groupe de patients il faudra discuter de l’opportunité de la mise en route du traitement ou de sa poursuite si le traitement vient d’être instauré.
Dans le cas où il a été décidé de traiter le malade, le bilan se fera tout les 6 mois [2].
CONCLUSION
Les complications visuelles liées à la prise d’antipaludéens de synthèse sont rares surtout lorsque la dose est bien adaptée au poids effectif et que la durée du traitement est inférieure à 5 ans [2].
Cependant vues que les lésions rétiniennes sont irréversibles, la surveillance reste de mise.
Malgré la contrainte de ce suivi, le rapport bénéfice/risque reste très en faveur de l’usage des antipaludéens de synthèse [10].
REFERENCES
1- Balo KP, Mihluedo H. Les complications rétiniennes par amino-4-quinoléines : A propos de 18 cas. Médecine d’Afrique Noire, 1997, 44 (2) : 84-87 2- RIGAUDIERE F, INGSTER-MOATI I.
Surveillance ophtalmologique de la prise des antipaludéens de synthèse au long cours : mise au point et conduite à tenir à partir de 2003. J Fr.
Ophtalmol., 2004; 27, 2, 191-199
3- Weiner A, Sandberg AM.
Hydroxychloroquine retinopathy. Am. J Ophthalmol, 1991, 112, 528-534.
4- Trojan HJ. Les complications oculaires dans le traitement à long terme par la chloroquine. Rev.
Lgue Int Tranch, 1975, 3, 4, 129-137.
5- Furst DE. Pharmacokinetics of hydroxychloroquine and chloroquine during treatment of rheumatic diseases. Lupus, 1996;5(Suppl 1):11-5.
6- Thorne JE, Maguire AM. Retinopathy after long term, standard doses of hydroxychloroquine. Br J Ophthalmol, 1999; 83:1201-2.
7- Ivana TA, Sakina NL. A Study of the mechanisms of chloroquine retinopathy II chloroquine effect on protein synthesis of retina. Ophthalmic Res, 1989; 21: 272-7.
8- Rosenthal AR, Kolb H. Chloroquine retinopathy in the rhesus monkey. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1978; 17:1158-75.
9- Browning DJ. Hydroxychloroquine and chloroquine retinopathy: screening for drug toxicity.
Am J Ophthalmol, 2002; 133:649-56.
10- Ingster-Moati I, Orssaud C. Protocole de surveillance ophtalmologique des patients traités par antipaludéens de synthèse ou par vigabatrin au long cours. J Fr. Ophtalmol., 2009; 32, 1, 83-89.
