DEBUT DE LA PANDEMIE COVID 19 : QUELS ASPECTS EN IMAGERIE ? EXPERIENCE DE L’HMIMV DE RABAT : A PROPOS DE 46 CAS

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Prréésseennttééppaarr::

Docteur Soukaina ZAIMI

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Ennccaaddrrééppaarr::

Professeur Jamal EL FENNI

Et Professeur Rachida SAOUAB

Session Décembre 2020

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Université Mohammed V - Rabat Faculté de Médecine et de Pharmacie

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Pour L’obtention du Diplôme National de Spécialité

en IMAGERIE MEDICALE

II. Matériels et méthodes : ...3 1. Type d’étude : ...4 2. Echantillonnage : ...4 3. Protocole d’exploration TDM : ...4 4. Méthodes : ...4 III. Résultats : ...6

1. Répartition selon les données cliniques : ...7

2. Répartition selon les données radiologiques : ... 10

IV. Discussion : ... 16 1. Généralités :... 17 1.1. Données épidémiologiques: ... 17 1.2. Agent pathogène : ... 18 1.3. Mode de transmission : ... 18 1.4. Incubation : ... 18 1.5. Facteurs de risque :... 18 1.6. Quelques définitions : ... 19 2. Diagnostic positif : ... 20 2.1. Données cliniques : ... 20 2.2. Données biologiques : ... 21 2.3. Données radiologiques : ... 21 3. Diagnostic de gravité : ... 31 3.1. Clinique : ... 31 3.2. Imagerie : ... 31 4. Diagnostic différentiel : ... 32

4.1. Devant des lésions en verre dépoli : ... 32

4.2. Devant des condensations parenchymateuses: ... 34

5. Traitement : ... 34

V. Conclusion : ... 36

VI. Annexes : ... 38

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La maladie provoquée par le virus nommé « SARS-CoV-2 » pour Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus-2 par l'ICTV (International Committee On Taxonomy of Viruses) est nommée Covid-19 par l’OMS vu son apparition initiale en décembre 2019 en chine à Wuhan [1]. Elle s’est ensuite rapidement propagée dans le monde et déclarée comme pandémie mondiale le 11 mars 2020 [2].

Le tableau clinique le plus typique est celui d’une infection respiratoire fébrile avec une toux sèche, une dyspnée et des myalgies. [3]

Le diagnostic repose sur l’isolement du virus aux prélèvements naso-pharyngés par écouvillonnage grâce à la recherche de l’ARN viral par le test RT-PCR (reverse transcriptase – polymerase chain reaction) qui a une spécificité excellente mais une sensibilité de 60-70%. Cependant, ce test n’est réalisé qu’à certains laboratoires spécialisés et le résultat n’est obtenu que plusieurs heures après voir 24h. De ce fait, les cliniciens ont recours à l’imagerie qui repose sur le scanner thoracique, reconnu comme outil diagnostic intéressant vu la présentation souvent typique des lésions de Covid-19. [4]

Jusqu’à l’heure actuelle, il n’existe toujours pas de traitement spécifique ou de vaccin contre ce virus et donc le diagnostic à un stade précoce et l’isolement des malades avec la prise des précautions nécessaires par la population saine et le personnel soignant restent cruciaux.

Notre travail a pour objectif principal de faire le point sur les différents aspects en imagerie de la maladie et relever les principaux critères pour le diagnostic différentiel avec les autres infections respiratoires aigues à travers une étude prospective descriptive rapportant l’expérience de notre service face à cette pandémie et une revue de littérature.

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1. Type d’étude :

Etude descriptive avec recueil prospectif des données cliniques et radiologiques des patients suspects de covid-19 explorés au service d’imagerie médicale de l’HMIMV de rabat sur une période d’environ 2 mois allant du 22 Mars au 13 Mai 2020.

2. Echantillonnage :

Les critères d’inclusion de notre travail étaient :

- Tous les patients ayant fait un test PCR qui est revenu positif

Ont été exclus de l’étude, les patients dont le test est revenu négatif ou dont on n’a pas reçu le résultat.

3. Protocole d’exploration TDM :

Tous les examens ont été réalisés sur un scanner 16 barrettes, Toshiba avec un courant et voltage du tube respectivement 100-300 mA et 80-135 KV.

Technique : après prise de toutes les précautions nécessaires par les patients (port de masque chirurgical) et les manipulateurs (port d’un masque spécial FFP2 et d’une combinaison, gants propres à usage unique, port de lunettes désinfectées entre chaque patient), les patients cheminés selon un circuit dit « Covid », ils ont été installés sur la table d’examen en décubitus dorsal bras soulevés au dessus de la tête. Une acquisition hélicoïdale en mode spiralée a été ensuite réalisée de l’apex pulmonaire jusqu’aux surrénales, sans injection de produit de contraste pour tous nos patients avec reconstructions en coupes fines de 1mm.

La lecture des examens a été effectuée sur des consoles dédiées, en fenêtres parenchymateuse et médiastinale en coupes axiales avec reconstructions multi planaires.

5  Recueil des données :

Des fiches de demande de scanner ont été établies dans notre service et remplies par les cliniciens pour chaque malade adressé avant la réalisation du scanner thoracique (annexe 1). Elles comportaient le nom complet, l’âge, les signes cliniques et leur délai d’apparition ainsi que les éventuelles comorbidités des patients.

La lecture des examens s’est faite selon un compte-rendu standardisé (annexe 2) comportant les lésions évocatrices de COVID et non COVID, leur étendue, les signes associés et en conclusion une classification corads.

L’ensemble de ces données ont été colligés sur des fiches d’exploitation puis saisies sur Excel.

 Analyse statistique :

Comme susmentionné, l’ensemble des données qui ont été saisies sur Excel, ont ensuite été analysées sur le logiciel SPSS v22.

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46 patients covid positifs ont été inclus dans notre étude :

1. Répartition selon les données cliniques :

 L’âge :

L’âge des patients variait entre 14 ans et 67 ans avec une médiane de 38ans : 38 [28.75-48]

 Le sexe :

Nous avons enregistré une prédominance masculine avec 39 hommes (84.8%) et 7 femmes (15.2%) et un sexe ratio H/F = 5.5

%; Homme; 84,8; 85% %; Femme;

15,20; 15%

8  Les signes fonctionnels :

Ils étaient dominés par la toux et le syndrome grippal, associé ou non à des troubles digestifs. La répartition est la suivante :

- Le syndrome grippal était présent chez 11 patients (23.9%)

- les céphalées, en dehors du syndrome grippal étaient présentes chez 5 patients (10.86%)

- la toux dans 19 cas (41.3%) - la fièvre chez 16 patients (34.8%) - la dyspnée dans 2 cas

Ces signes étaient associés chez certains patients : dyspnée fébrile dans 1 cas, toux fébrile dans 3 cas, toux + céphalées dans 1 cas.

- Les troubles digestifs étaient présents dans 3 cas (6.5%) soit isolés (1cas) ou associés aux signes respiratoires (2cas)

- Anosmie et perte de l’odorat dans 1 cas SF; toux; 41,30% SF; fièvre; 34,80% SF; syndrome grippal; 23,90% SF; cépahéles; 10,86% SF; troubles digestifs; 6,50%SF; anosmie-perte de l'odorat; 2,10% SF

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Certains malades étaient asymptomatiques. Le scanner a été réalisé pour but de dépistage (membre de la famille infecté) : 20 cas (43.47%)

 Le délai des symptômes :

Il variait entre 0 et 20 jours avec une médiane de 3 jours : 3 [0-7.25]  Les comorbidités :

Seuls deux patients avaient des antécédents d’HTA (1cas), d’asthme + diabète + HTA (2e patient)

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2. Répartition selon les données radiologiques :

 Lésions évocatrices de Covid :

Elles étaient dominées par la présence de plages en verre dépoli - Verre dépoli : 29 cas (63%)

- Crazy paving : 11 cas (23.9%) - Condensation : 9 cas (19.6%) - Halo inversé : 1 cas (2.2%) - Lésion fibreuse : 1 cas (2.2%)

11  Etendue :

- Absente ou minime : 29 cas (63%) - Modérée : 14 cas (30.4%)

- Etendue : 3 cas (6.5%)

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TDM thoracique: coupes axiales en FP : foyers en verre dépoli à distribution sous pleurale du Fowler droit (a) et plages étendues à distribution mixte,

bilatérale et diffuses (b)

Etendue

absente ou minime modérée

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TDM thoracique : coupe axiale en FP : verre dépoli + épaississement septal = aspect en « crazy paving » bilatéral, mixte à prédominance périphérique

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TDM thoracique : coupes axiales en FP : condensation postéro basale droite (a) et basale gauche (b)

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TDM thoracique : coupe axiale en FP : Condensation linéaire sous pleurale du LIG associée aux foyers de verre dépoli

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TDM thoracique : coupe axiale et reconstruction sagittale en FP : lésion fibreuse postéro basale gauche périphérique

 Signes de gravité : ils étaient présents dans 3 cas à type d’ADP médiastinales

 Classification Corads :

Corads 1 (TDM normale) : 16 cas (34.8%) Corads 3 : 5 cas (10.9%) Corads 4 : 9 cas (19.6%) Corads 5 : 16 cas (34.8%) classification corads; corads 1; 34,80%; 35% classification corads; corads 3; 10,90%; 11% classification corads; corads 4; 19,60%; 19% classification corads; corads 5; 34,80%; 35% classification Corads

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Caractéristiques de la population :

Caractéristique Valeur

N=46

Age (en année) § 38 [28.75-48] Sexe :¶ Masculin Féminin 39(84.8) 7 (15.2) Signes fonctionnels :¶ Toux Fièvre Syndrome grippal Céphalées Dyspnée Troubles digestifs Anosmie+perte d’odorat 19 (41.3) 16 (34.8) 11 (23.9) 5 (10.8) 2 (4.3) 3 (6.5) 1 (2.2) Délai des symptômes § 3 [0-7.25]

Co-morbidités ¶ _{2 (4.3)} TDM : lésion ¶ Verre dépoli Crazy paving Condensation Halo inversé Lésion fibreuse 29 (63) 11 (23.9) 9 (19.6) 1 (2.2) 1 (2.2) TDM : étendue ¶ Absente/minime Modérée Etendue 29 (63) 14 (30.4) 3 (6.5) TDM : signes de gravité ¶ _{3 (6.5)}

§Exprimés en médiane et interquartile

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1. Généralités :

1.1. Données épidémiologiques:

- Fréquence :

Le 31 décembre 2019, des cas de pneumonie virale ont été détectés dans la ville de Wuhan, province de Hubei en Chine, provoqués par un nouveau Coronavirus 2019-nCoV révélé le 7 janvier 2020, appelé par la suite SARS-CoV-2. [1]

Devant l’évolution rapide de la situation épidémiologique internationale du COVID-19, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) l’a décrétée «Urgence de Santé Publique de Portée internationale » le 30 janvier 2020 [5,6] puis comme pandémie mondiale le 11 mars 2020 avec plus de 121 000 cas rapportés.

[2]

Au Maroc, le 1er cas a été détecté le 02/03/2020 et il s’agissait d’un cas importé avec un 1er cas de transmission locale annoncée le 13/03/2020. Un total de 844 cas a été enregistré jusqu’au 3 avril 2020 [7] pour atteindre 7532 cas confirmés le 25/05/2020 dont 200 décès.

- Age et sexe :

L’incidence de la maladie est plus élevée chez les hommes que les femmes, rapportée sur un ensemble de séries publiées, exemple de celle de Chen N. et al incluant 99 patients dont 32 femmes (32%) et 67 hommes avec un âge moyen de 55.5 ans. [10]

Dans notre série, la prédominance masculine était aussi manifeste avec un sexe ratio H/F de 5.5. Cette prédominance masculine peut être liée au recrutement de militaires.

Dans la littérature, l'influence du chromosome X et les hormones sexuelles sur l'immunité innée et adaptative ont été suggérées comme explication possible. [10]

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L’âge diffère selon les séries et les pays mais dans tous les cas, la population pédiatrique était le moins touchée. La médiane d’âge de notre série était de 38 ans dont un patient âgé moins de 16 ans.

1.2. Agent pathogène :

Il s’agit d’un virus appartenant à la famille des Coronaviridae, comme le SARS-CoV et le MERS-CoV qui furent responsables d'épidémies de grande ampleur en 2003 et 2012 respectivement [1]. Pour le moment, il fut identifié sous le nom de SARS-CoV-2.

1.3. Mode de transmission :

Le virus est transmis habituellement d’homme à homme par voie directe via des gouttelettes respiratoires de sujets infectés lorsqu’ils toussent, parlent ou éternuent à une courte distance (1.5m-2m) ou indirecte par les mains ou du matériel souillés expliquée par le fait que le virus peut persister sur des surfaces inertes pendant quelques heures (selon la nature de la surface).

1.4. Incubation :

L’OMS estime que cette période d’incubation varie entre 1et 14 jours, avec une moyenne de 5 jours, ce qui explique la période de quarantaine de 14 jours, avec une période de contagiosité allant de 2 jours avant l’apparition des signes fonctionnels à 7-10jours après le début des symptômes.

1.5. Facteurs de risque :

Les facteurs de risque liés au développement de l’infection sont l’âge, la présence de comorbidités cardio ou neuro-vasculaires, respiratoires, à type de diabète type 2, d’insuffisance rénale ou de néoplasie active. [8]

L’âge étant un facteur de risque majeur avec un risque de décès de 0.32% avant 60 ans, s’élevant à 6.4% après 60 ans. [9]

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1.6. Quelques définitions :

Devant cette nouvelle pandémie, il est important de définir : Un cas

possible et un cas confirmé de COVID-19:

La direction de l’épidémiologie et de lutte contre les maladies les définit comme ceci (mise à jour du 09/03/2020):

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2. Diagnostic positif :

- Les signes fonctionnels :

L’installation est progressive contrairement au virus de la grippe où l’installation est brutale.

Les signes fonctionnels sont variés. Les symptômes communs au début de la maladie sont représentés par un syndrome grippal ou pseudo-grippal fait d’une fièvre, myalgies, asthénie avec signes respiratoires qui s’installent souvent secondairement à type de toux sèche principalement avec une progression possible vers une pneumonie. Parfois, le tableau clinique est moins typique fait de troubles digestifs à type de diarrhées et vomissements. [11]

Le tableau (annexe 3) regroupe l’ensemble des signes cliniques observés selon leur fréquence. [12]

Dans notre série, les signes prédominants étaient : syndrome grippal, toux sèche et fièvre.

- Particularités chez l’enfant :

 Les enfants sont beaucoup moins touchés que l’adulte et lorsqu’ils sont infectés, dans 90% des cas ils sont asymptomatiques ou pauci symptomatiques [13]. Les formes sévères sont exceptionnelles [14].

 Le tableau clinique n’est pas spécifique en dehors des cas d’agueusie et/ou anosmie complète brutale. Les signes qui ont été décrits sont représentés par les rhinorrhées, l’obstruction nasale, la toux, la fièvre, la dyspnée, les signes digestifs (dysphagie, diarrhée), une conjonctivite ou une éruption. [15]

 Chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de 3 mois, l’infection peut se révéler par une fièvre isolée, sans signe respiratoire chez des enfants irritables, geignards et hypotoniques.

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2.2. Données biologiques :

La confirmation diagnostique repose sur le test RT PCR, réalisé sur des prélèvements naso-pharyngés par écouvillonnage. C’est l’examen de référence ayant une grande spécificité mais une sensibilité de 60-70%. Des faux négatifs peuvent être dus non seulement à la sensibilité du test mais dépendent aussi de la qualité du prélèvement, de la symptomatologie et de l’âge (ces faux négatifs sont plus fréquents chez le sujet âgé). [16]

Dans notre série, le test positif était un critère d’inclusion.

2.3. Données radiologiques :

 Moyens d’imagerie :

Radiographie standard :

✔ Avantage :

- Examen rapide, disponible et peu irradiant

- Peut être réalisée en chambre isolée, évitant la contamination lors des déplacements jusqu’en salle de scanner

✔ Indication : [17]

- Elle n’est pas indiquée dans le contexte de pneumonie Covid-19 - Elle conserve ses autres indications (suspicion de pneumothorax,

d'OAP...).

- Surveillance évolutive chez les malades de réanimation non transportables

✔ Technique :

- Patient debout, omoplates dégagés, inspiration profonde ou position couchée pour les malades de réanimation

- Incidence de face, rayon incident postéro-antérieur - Cliché numérisé

22 ✔ Limites :

- Elle est non sensible pour la détection des opacités en verre dépoli et peut être faussement rassurante voire trompeuse.[17]

- Faible caractérisation lésionnelle - Mauvaise résolution spatiale

Echographie thoracique : [17]

✔ Avantages :

- Examen disponible, peu coûteux et non irradiant - Peut être réalisé au lit du malade

✔ Indications :

- Pas de place pour le diagnostic positif de la pneumonie covid-19 - Elle peut être utile chez les malades de réanimation non

transportables pour dépister les complications de ventilation (pneumothorax) ou chez l’enfant

✔ Technique :

- Sonde linéaire à haute fréquence (5-7MHz) - Patient en décubitus dorsal ou position assise ✔ Limites :

- ne permet pas la distinction entre pneumopathie virale, atteinte bactérienne ou œdème interstitiel d'origine cardiogénique qui peut survenir en cas de myocardite virale

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Scanner thoracique :

✔ Intérêt :

Devant la sensibilité insuffisante du test PCR et donc la possibilité de faux négatifs, sa réalisation restreinte à certains laboratoires spécialisés et le délai d’obtention du résultat qui est généralement de 24h, la TDM thoracique occupe de ce fait une place importante dans le diagnostic positif et de gravité, notamment devant le caractère souvent typique des lésions et dans le suivi sous TRT pour déceler d’éventuelles complications. [4]

✔ Indications :

- chez les patients ayant un diagnostic suspecté ou confirmé et des signes de gravité clinique (dyspnée, désaturation...) initiaux ou secondaires relevant d'une prise en charge hospitalière.

- Il peut également se concevoir chez des patients suspects avec comorbidités, en attente des résultats de PCR, ou bien en première ligne si les délais et disponibilité de PCR deviennent limitants. - Chez les patients Covid-19 positifs en soins intensifs et

réanimation, présentant une aggravation, l'examen tomodensitométrique doit rechercher une aggravation des lésions avec évolution vers un tableau de SDRA, mais également un pneumothorax sous ventilation ou bien une complication thrombo-embolique. [17. SFR]

Selon l’étude chinoise de Tao Ai et son équipe, ils concluent que le scanner devrait être aussi utilisé, dès que possible, comme outil de dépistage. [3]

✔ Technique :

- Installation du malade en décubitus dorsal, bras soulevés au dessus de la tête

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- Acquisition hélicoïdale, couvrant l’ensemble de la cage thoracique (des apex pulmonaires) jusqu’aux surrénales, en coupes fines de 1mm avec RMP, sans injection de produit de contraste (PDC) iodé. - En cas de suspicion d’une embolie pulmonaire, l’une des

complications redoutables, une injection de PDC s’impose avec acquisition en mode angioscanner.

✔ Quelles précautions prendre pour les manipulateurs et

radiologues ?

Selon les recommandations de la SFR : [17]

- Le patient : doit porter un masque chirurgical et effectuer une friction des mains au PHA.

- Les médecins et manipulateurs :

● Friction des mains avec produit hydro-alcoolique (PHA), masque chirurgical.

● Si nécessité d'installer le patient sur la table d'examen et/ou de le perfuser:

 Surblouse à manches longues, charlotte et gants à usage unique.

 Idéalement, lunettes protectrices réutilisables après désinfection.

● Le port des masques filtrants FFP2 est réservé aux seuls personnels hospitaliers en contact étroit et prolongé avec des cas confirmés (soins intensifs ou nécessité d'un geste de radiologie interventionnelle).

● Un bio-nettoyage du scanner doit être ensuite réalisé selon les recommandations des services d'hygiène (FB spray ou tout autre détergent désinfectant pour les surfaces, Anios Oxy'floor pour les sols).

25 ✔ Limites :

- Malgré une sensibilité supérieure à 90%, des faux négatifs sont possibles, dus principalement à la réalisation précoce du scanner chez des patients présentant des symptômes depuis moins de 3

jours [3,18].

Dans notre série, la TDM était normale chez certains patients asymptomatiques et chez d’autres dont le délai des symptômes variait entre 3 et 10 jours.

- La spécificité du scanner est plus variable. Des séries chinoises et italiennes rapportent des valeurs de 25 % et 56 % respectivement [3,19]. Pour pallier à cette insuffisance, des sociétés savantes ont décrit des aspects en imagerie qui sont très évocateurs permettant ainsi une classification standardisée et reproductible qui renseigne sur la probabilité d’atteinte par le Covid-19.

- Résultats de la TDM : ● Lésions typiques :

- les lésions les plus caractéristiques de la pneumonie Covid- 19 sont les plages de verre dépoli, correspondant à des hyperdensités parenchymateuses n’effaçant pas les vaisseaux, de distribution périphérique sous pleurale, multifocale, bilatérale et asymétrique, prédominant au niveau des régions postérieures et basales [18, 20,21]. Elles sont souvent observées aux phases de début.

Dans notre série, c’est le type de lésions qui a été le plus observé (63%). - L’aspect dit de « crazy paving » : plages de verre dépoli associées à un épaississement septal intra et péri lobulaire est aussi fréquemment observé, jusqu’à 81 % sur certaines séries publiées [22] et constituent une évolution des lésions sus décrites.

26

- Condensations : foyers d’hyperdensités parenchymateuses qui effacent les vaisseaux, pouvant renfermer un bronchogramme aérien, de même distribution et qui sont également considérées comme indicateur de la progression de la maladie. [23]

- Les autres lésions évocatrices :

✔ Condensation linéaire sous pleurale avec bronchectasies : ont été également observées dans plusieurs études.

✔ Epaississement péribronchovasculaire et dilatations vasculaires péri ou intra lésionnelles ont été également rapportés comme signes associés évocateurs [21,24].

✔ signe du halo inversé : décrit comme signe évocateur mais rarement retrouvé [18,25]. Dans notre série, il a été observé chez un seul patient parmi les 46 cas.

Il faut mentionner que ce type de lésions peuvent se voir dans d’autres affections respiratoires, ce qui oriente plus vers la pneumonie covid-19 est la distribution typique des lésions, sous pleurale, bilatérale et asymétrique à prédominance postéro-basale.

● Signes négatifs : leur présence doit faire considérer un autre diagnostic : syndrome micronodulaire, excavation, condensation systématisée, ou adénomégalies médiastinales.

● Lésions atypiques :

- Dans 10 % des cas : il est possible d’avoir des lésions à type de condensations pseudo nodulaires accompagnées parfois d’un halo inversé qui orientent plus vers une pneumonie organisée. [26]

- Dans environ 20-30% des cas : l’atteinte est unilatérale généralement au stade précoce avant de se bilatéraliser. [3, 27,28]

27

- La présentation classique multifocale périphérique est rarement retrouvée dans le cas de poumon remanié et la comparaison avec les examens antérieurs est d’une grande utilité. [26]

● Evolution des lésions :

Il semble y avoir une corrélation entre l’évolution des lésions parenchymateuses décrites sur le scanner, la durée de la maladie et l’évolution clinique du patient.

En effet, on distingue trois phases : [20, 29,30] - Phase précoce ou de début : J0-J4

On note la présence de plages de verre dépoli, d’étendue minime ou modérée voir une TDM normale surtout si elle a été réalisée les 3 premiers jours suivant l’apparition des 1ers symptômes (>50% des cas).

- Phase de progression : J5-J8

Caractérisée par la progression en étendue et en densité des lésions en verre dépoli avec développement de réticulations en leur sein réalisant l’aspect de « crazy-paving ».

- Phase d’état : J9-J13

Apparition de condensations, de lésions mixtes dont certaines prennent l’aspect de « pneumonie organisée » et de condensations curvilignes sous pleurales.

Le maximum d’étendue des lésions ou le pic lésionnel se voit généralement vers le 10ème jour après le début des symptômes concordant avec le temps moyen d’admission des patients en unités de soin intensif (USI) [28]. Puis au-delà, les lésions ont généralement tendance à régresser progressivement en taille et en densité sur une période d’un mois environ. Cependant, des séquelles fibrosantes ont été décrites dans les formes initialement graves [24].

28

● Classification Co-rads : (covid Raw data system) [31]

Afin de faciliter l’interprétation ainsi que la communication des résultats entre radiologues et cliniciens, différentes sociétés ou équipes ont élaboré un compte-rendu structuré et standardisé utilisant des termes radiologiques clairs et standardisés comme les systèmes de classification CO-RADS.

Sur la base des résultats du scanner, le niveau de suspicion d'infection au COVID-19 est classé de très faible ou CO-RADS 1 à très élevé ou CO-RADS 5.

Corads 1 : COVID-19 est hautement improbable.

Le scanner est normal ou oriente vers une maladie non infectieuse comme l'insuffisance cardiaque congestive, une cause néoplasique, la sarcoïdose, l'histoplasmose, ou une PINS (si inchangé par rapport à l'examen précédent).

Une exception doit être faite pour les 3 premiers jours où le scanner peut être normal.

Corads 2 : niveau de suspicion de COVID-19 est faible.

Des résultats compatibles avec d'autres infections comme la bronchiolite typique avec micronodules en arbre en bourgeon et épaississement des parois bronchiques.

Aucun signe typique de COVID-19.

Corads 3 : COVID-19 incertain ou indéterminé.

Anomalies tomodensitométriques évoquant une infection, mais sans confirmer ou infirmer si le COVID-19 est impliqué, comme une bronchopneumonie généralisée, une pneumonie lobaire, des emboles septiques…

29 Il peut s’agir de :

- verre dépoli focal

- condensation focale entourée d’un halo en verre dépoli - condensations multifocales de distribution centrale

Corads 4 : degré de suspicion d’infection au COVID-19 est élevé.

Signes évocateurs mais non extrêmement typiques : - verre dépoli unilatéral

- verre dépoli bilatéral central

- condensations multifocales sans autre signe typique associé - signes évocateurs de COVID-19 sur poumons pathologiques

Corads 5 : niveau de suspicion très élevé

- verre dépoli en plages de distribution typique (bilatérale, périphérique, à prédominance postéro-basale)

- crazy paving ou condensations de même distribution - signe du halo inversé ou dilatation vasculaire

- condensations linéaires sous pleurales avec bronchectasies

Corads 6 : PCR +

Particularités chez l’enfant :

- Indications : (voir annexe 5)

● Au diagnostic initial : il est indiqué dans les formes graves pour lesquelles une prise en charge hospitalière est envisagée (enfants oxygéno-requérants).

● Au cours du suivi d’une forme avérée : en cas d’aggravation clinique

30

● Cas particuliers : chez les enfants nécessitant une prise en charge médicale ou chirurgicale urgente, en l’absence de possibilité de réalisation d’un test PCR diagnostique dans un délai adapté, l’opportunité de réaliser un scanner pulmonaire basse dose pour dépister des signes d’atteinte pulmonaire COVID-19 est laissée à l’appréciation de l’équipe médicale en charge du patient. Ce scanner ne doit être réalisé que si l’information radiologique a un impact significatif direct et sur la prise en charge thérapeutique, dans l’intérêt du patient et/ou des personnels soignant en contact direct (une information des parents sur ces indications particulières est recommandée). [32]

- Technique :

● Une injection iv de produit de contraste iodé est recommandée : ✔ pour contribuer au diagnostic différentiel à la phase initiale

✔ pour identifier une éventuelle complication thrombo-embolique en cas d’aggravation secondaire.

• Les paramètres d’acquisition doivent être optimisés en tenant compte

des niveaux de référence diagnostiques. - Résultat :

l’atteinte est plus modérée avec moins de lobes touchés, des lésions de plus petite taille et un nombre plus important de scanners normaux par rapport à l’adulte. Toutefois, la sémiologie des lésions parenchymateuses est pratiquement la même avec prédominance d’une distribution plutôt péri bronchique, des opacités pulmonaires et d’épaississement des parois bronchiques. [29,33]

31

Particularités chez la femme enceinte :

Peu de données sont disponibles à nos jours, cependant la TDM thoracique reste une contre indication relative dans ce contexte de grossesse compte tenu les conséquences fœtales nuisibles pouvant en découler. Elle pourra être réalisée devant un tableau clinique sévère [34] avec prise des précautions nécessaires (port de blouse plombée, TDM réalisée en Low dose).

3. Diagnostic de gravité :

Dans la plupart des cas, l’aggravation survient une à deux semaines après le début des symptômes. Cependant, certaines formes sévères peuvent survenir en quelques heures, y compris chez les sujets jeunes [11].

Les signes de gravité cliniques : [35]

- Détresse respiratoire avec tachypnée et/ou saturation O2 < 90% à l’air ambiant.

- Hypotension (PAS < 100mmHg) - Troubles de conscience

- Déshydratation

Indication d’hospitalisation en USI

3.2. Imagerie :

Deux éléments permettent d’évaluer la gravité de la maladie

- Etendue des lésions : de nombreuses études ont rapporté la corrélation entre l’étendue des lésions et la sévérité clinique.

La société d’imagerie thoracique (SIT) a classé cette étendue en 5 catégories selon le pourcentage d’atteinte parenchymateuse, en se basant sur une quantification visuelle. On distingue : une atteinte absente ou minime (<10%), modérée (10-25%), étendue (25-50%), sévère (50-75%) et critique (>75%). [36]

32 Règles simples de l’échelle visuelle :

- L’évaluation doit se faire sur l’ensemble du parenchyme pulmonaire

- Se baser sur une approximation simple : ✔ LID = LIG = 25 %

✔ LSD = LM = LSG = 15 %

- En cas de doute entre deux catégories : privilégier la catégorie inférieure.

- Survenue de complications : ✔ Surinfection bactérienne :

Suspectée en cas d’apparition d’une condensation alvéolaire unilatérale associée à des adénopathies médiastinales et/ou un épanchement pleural. [24]

✔ Embolie pulmonaire :

Elle doit être recherchée devant toute aggravation clinique ou discordance clinico-radiologique (dyspnée ou hypoxémie non expliquée par l’atteinte parenchymateuse).

4. Diagnostic différentiel :

4.1. Devant des lésions en verre dépoli :

Dans un contexte aigu : d’autres diagnostics peuvent être évoqués tels que :

- OAP

- Hémorragie alvéolaire

- Pneumopathie d’hypersensibilité

33 - Autre pneumopathie virale

L’interrogatoire est une étape primordiale :

Antécédent de cardiopathie ou néoplasie connue? notion de traumatisme ? prise médicamenteuse ? début des symptômes : brutal ou plutôt progressif ?

L’analyse en imagerie :  Topographie :

● Distribution bilatérale périphérique, à prédominance postéro basale est très évocatrice de la pneumonie covid

● Distribution péri hilaire « en ailes de papillon » : évoque un OPA  Signes associés :

● Micronodules bronchiolaires : très atypiques dans le covid-19 et leur présence doit faire évoquer un autre diagnostic : une pneumopathie d’hypersensibilité, une bronchopneumonie infectieuse bactérienne ou virale non covid selon le contexte clinico-biologique.

● Lignes septales : OAP cardiogénique ou pneumonie aigue à éosinophile

● Réticulations : aspect de « crazy paving » :

- des densités basses (graisseuses) et le caractère diffus des lésions orientent vers une pnuemonie huileuse notamment devant une notion d’inhalation d’huiles végétales

- uni ou multifocal, avec ADP médiastinales et/ou pleurésie tumorale : ADK lépidique

34

4.2. Devant des condensations parenchymateuses:

- Systématisée, lobaire ou segmentaire doit faire évoquer une pneumopathie bactérienne (à pneumocoque)

- Pseudo nodulaires avec parfois un halo inversé : pneumonie organisée

- Avec cavitation : pneumopathie nécrosante

Il faut noter que la distribution périphérique bilatérale, à prédominance

postéro basale est toujours évocatrice du covid-19 devant des lésions typiques

précédemment décrites.

5. Traitement :

Il n’y a pas de traitement standardisé. Les recommandations diffèrent selon le pays et des essais cliniques sont toujours en cours.

L’isolement des cas présumés ou confirmés pendant 14 jours est toujours de mise et fortement recommandée pour limiter la propagation.

Le protocole adapté au Maroc agréé par le ministère de la santé est le suivant : [38]

 Moyens :

● Traitement de 1ère intention :

Chloroquine 500mg x2/jour pendant 7 jours ou sulfate d’hydroxychloroquine 200 x3/jour pendant 7 jours

Associés à l’azithromycine 500mg à J1 puis 200mg de J2 à J7 ● Traitement de 2ème intention :

35

● Antibiothérapie : non systématique, indiquée si surinfection bactérienne Amoxicilline protégée 3g/ jour ou

Moxifloxacine 400mg /jour en un seule prise ou Levofloxacine 500mg / jour en une seule prise

● Nébulisation : à utiliser si besoin, avec les précautions nécessaires en matière de prévention des infections liées aux soins

● Héparine à bas poids moléculaire : si alitement  Indications :

● PEC d’un cas possible :

Dans une structure hospitalière conventionnelle ou non, en présence d’un tableau radio-clinique très évocateur de covid-19, démarrer le traitement sans délai puis faire un prélèvement pour confirmation virologique

● PEC d’un cas confirmé ou probable :

✔ Si symptomatique : dans un milieu hospitalier, traitement de 1ère

intention pendant 10 jours

✔ si asymptomatique : PEC ambulatoire, traitement de 1ère

intention d’une durée de 7 jours, en l’absence de facteurs de risque avec un suivi médical rigoureux par téléphone afin de détecter précocement tout signe d’aggravation ou d’effet indésirable du médicament.

36

37

La pneumonie au Covid-19 est une nouvelle pandémie mondiale dont la présentation clinico-radiologique n’est pas spécifique pouvant poser un problème de diagnostic différentiel avec d’autres affections respiratoires, mais certains signes évocateurs ont été décrits dans la littérature et retrouvés également dans notre série permettent de palier à ce problème. Le diagnostic est confirmé par le test RT-PCR réalisé sur écouvillonnage nasopharyngé.

Le scanner thoracique joue un rôle clé dans la prise en charge permettant à la fois une approche diagnostique positive et par conséquent un triage rapide de malades dyspnéiques et d’apprécier la gravité (l’extension lésionnelle qui est corrélée à la sévérité clinique) ainsi qu’un suivi sous TRT (détection de complications) mais garde des indications précises.

La prise en charge thérapeutique est médicale, non encore codifiée avec des essais cliniques toujours en cours. Le meilleur traitement reste la prévention.

38

39

40

Annexe 2 : compte-rendu type de TDM thoracique :

Nom et prénom : … Date : …

TDM THORACIQUE / COVID 19

 RC : Covid (suspect / confirmé) Délai des symptômes : … Age : … ans Comorbidités : … Sx cliniques de gravité : ….

 Technique : Acquisition spiralée sans / avec injection du PCI  Résultats :

1. Les lésions pulmonaires : *Lésions évocatrices de COVID :

Verre dépoli

Crazypaving Condensation Halo inversé Lésions fibreuses Présence Lobes atteints Topographie des lésions : Unilatérale □ Bilatérale□

Sous-pleurale□ Centrale□ Mixte□

Etendue des lésions

Minime (<10%) □ Modérée (10-25%) □ Etendue (25-50%)□ Sévère (50-75%) □ Critique (>75%)□

*Lésions non COVID : Micronodules centro-lobulaires

Condensation systématisée

Cavitation Masse Sécrétions endo-bronchiques

Présence Lobes atteints

*Poumon sous-jacent : Emphysème □ Fibrose □ Autre □

2. Les anomalies pleurales : Pneumothorax□ Pleurésie□ Calcifications □ 3. Les anomalies médiastinales : ADP□ Artères pulmonaires□ Aorte□ 4. Lésions osseuses :

5. Lésions abdominales hautes :  CONCLUSION :

- Atteinte pulmonaire compatible avec une atteinte covid, étendue (minime, modéré, étendue..), avec/ sans signes de gravité

-Examen TDM classé CORADS .. (si Covid suspect)

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42

43

Annexe 5 : Algorithme résumant les indications de l’imagerie chez l’enfant selon la Sfipp

44

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Objectifs :

- Faire le point sur les différents aspects en imagerie de la maladie

- Relever les principaux critères pour le diagnostic différentiel avec les autres infections respiratoires aigues

- Comparer nos résultats à ceux de la littérature

Matériels et méthodes :

Ce travail est une étude descriptive prospective de 46 dossiers radio-cliniques de patients suspects de covid-19, confirmés secondairement par un test RT-PCR positif retenu comme critère d’inclusion, explorés au service d’imagerie médicale de l’HMIMV de rabat sur une période d’environ 2 mois allant du 22 Mars au 13 Mai 2020. Tous ayant bénéficié d’un scanner thoracique sans injection de PDC iodé.

Résultats :

Sur ces 46 patients Covid positifs inclus dans l’étude, la médiane d’âge était de 38 ans avec une prédominance masculine (SR : 5.5). Les signes cliniques étaient dominés par la toux et le syndrome grippal avec un délai médian de 3 jours. Seuls 2 patients présentaient des comorbidités. Les lésions retrouvées sur le scanner thoracique étaient dominées par l’aspect en verre dépoli à distribution très évocatrice, minimes dans plus de la moitié des cas avec 16 scanners classés Co rads 5 (soit 34.8%).

Conclusion :

La pneumonie au Covid-19 est une nouvelle pandémie mondiale dont la présentation clinico-radiologique n’est pas spécifique mais certains signes évocateurs ont été décrits dans la littérature et retrouvés également dans notre série.

Le diagnostic repose sur le test RT-PCR réalisé sur écouvillonnage nasopharyngé. L’imagerie basée sur le scanner thoracique joue un rôle clé dans la prise en charge permettant à la fois une approche diagnostique positive et de gravité par la détection d’éventuelles complications.

La prise en charge thérapeutique est médicale, non encore codifiée avec des essais cliniques toujours en cours. Le meilleur traitement reste la prévention