Réseaux de soins intégrés gériatriques

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Réseaux de soins intégrés gériatriques

DI POLLINA DE GOLD, Laura, GILLABERT, Cédric François, KOSSOVSKY, Michel

Abstract

The care of the frail elderly is characterised by fragmentation and discontinuity within and between sectors, resulting in frequent and inappropriate hospitalisations and premature nursing home placement. Integrated models of care in Europe, and North America have proven to be effective in improving health status, satisfaction and utilisation of resources in the frail elderly. The purpose of this article is to describe these programmes and the community geriatrics unit of Geneva, which provides health care to a frail elderly population in collaboration with other partners in the primary care sector. The main objective of the unit is to enable the frail elderly to stay at home using a multidisciplinary comprehensive geriatric approach and coordinated long-term follow-up.

DI POLLINA DE GOLD, Laura, GILLABERT, Cédric François, KOSSOVSKY, Michel. Réseaux de soins intégrés gériatriques. Revue médicale suisse , 2008, vol. 4, no. 172, p. 2044-2047

PMID : 18946964

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:86171

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L. Di Pollina C. Gillabert M. Kossovsky

À PROPOS DES SYSTÈMES DE SOINS INTÉGRÉS GÉRIATRIQUES

Depuis la deuxième moitié du siècle dernier, on constate une rapide augmentation du nombre de personnes âgées en Suisse¹avec une prévalence élevée du complexe formé par les maladies chroniques, les épisodes de maladies aiguës, les incapacités fonctionnelles et les déficits cognitifs.²

Les soins aux personnes âgées fragiles polymorbides sont souvent caractérisés par une fragmentation qui amène à des hospitalisations inappropriées et à une institutionnalisation pré- maturée. Cette fragmentation est due en partie aux barrières institutionnelles et financières entre les secteurs intra et ex- trahospitaliers, entre les soins médicaux et sociaux et entre le réseau formel et informel. De plus, une défaillance dans les systèmes d’aide informelle (conjoint, enfants) est prévisible à court terme.

Une étude menée au Service d’accueil et d’urgences des HUG³en 2003 s’in- téressait aux 255 patients (âge moyen 79 ans) admis sur une durée de trois mois pour un motif d’hospitalisation de type «soins impossibles à domicile». En fait, pour 103 patients, un problème de santé aigu était associé au problème d’épui- sement de l’entourage soignant. De surcroît, cette étude a mis en évidence le fait que le réseau naturel utilise de préférence un service médical d’urgence pour obtenir une hospitalisation. En effet, les besoins d’une population fragile deman- deuse de soins multiples et complexes sont souvent difficiles à réaliser en cabinet individuel.

Depuis les années 1990, il existe un intérêt croissant parmi les décideurs poli- tiques, les planificateurs et les fournisseurs de soins à développer des systèmes de services intégrés, visant à améliorer l’état de santé, la satisfaction et l’utilisa- tion pertinente des ressources en services de santé par cette population.

Une définition commune d’un réseau de soins aux personnes âgées fragiles est difficile à formuler car il dépend de la politique de santé, du financement, de la culture professionnelle, du contexte et des valeurs socioculturelles de chaque pays.

Integrated care systems for elderly people The care of the frail elderly is characterised by fragmentation and discontinuity within and between sectors, resulting in frequent and inappropriate hospitalisations and premature nursing home placement. Integrated models of care in Europe, and North America have proven to be effective in improving health status, satisfaction and utilisation of resources in the frail elderly. The purpose of this article is to describe these programmes and the com- munity geriatrics unit of Geneva, which pro- vides health care to a frail elderly population in collaboration with other partners in the pri- mary care sector. The main objective of the unit is to enable the frail elderly to stay at home using a multidisciplinary comprehensive geriatric approach and coordinated long-term follow-up.

Rev Med Suisse 2008 ; 4 : 2044-7

Les soins aux personnes âgées fragiles polymorbides sont sou- vent caractérisés par une fragmentation qui amène à des hospi- talisations inappropriées et à une institutionnalisation prématu- rée. De ce fait, il existe un intérêt croissant pour le développe- ment de systèmes de santé intégrés. Des projets pilotes en Europe, aux Etats-Unis et au Canada ont prouvé leur efficacité en termes d’amélioration de l’état de santé, de satisfaction et de consommation de ressources dans cette population. Le but de cet article est de décrire ces modèles, ainsi que l’unité de gériatrie communautaire, un partenaire dans le réseau de soins genevois qui favorise le maintien à domicile de cette popula- tion âgée fragile à travers une prise en soins multidisciplinaire en utilisant une évaluation gériatrique standardisée et un suivi coordonné à long terme.

Réseaux de soins ^intégrés

gériatriques

Drs Laura Di Pollina et Cédric Gillabert Unité de gériatrie communautaire Service de médecine de premier recours

Département de médecine

communautaire et de premier recours Chemin du Petit Bel-Air 2

1225 Chêne–Bourg laura.dipollina@hcuge.ch Dr Michel Kossovsky

Service de médecine de premier recours Département de médecine

communautaire et de premier recours HUG, 1211 Genève 14

Néanmoins, le concept de base est une intégration coordonnée de services (médicaux, sociaux et autres sup- ports) pour le diagnostic, le traitement, les soins, la réha- bilitation et la promotion de la santé des personnes âgées fragiles. Cette intégration devrait se faire au niveau de l’ad- ministration, de la subvention et de la provision des soins.

Idéalement, ces prestations devraient être fournies par une organisation qui regroupe toutes ces prestations sous un même toit.

Selon le niveau d’intégration entre les différents acteurs administratifs, financiers et fournisseurs de soins, trois ni- veaux dans un modèle théorique d’intégration ont été dé- crits, bien que le niveau d’intégration entre les acteurs soit un continuum allant des liens ténus et plutôt informels jusqu’au contrôle et à la prestation de tous les services par une structure unique.⁴

Le premier niveau est celui de la connexion (linkage): c’est le modèle d’organisation des soins le plus proche de celui que nous connaissons en Suisse où le médecin de premier recours prend contact et prescrit les soins jugés nécessaires qui seront assurés par les différents acteurs disponibles dans le système de santé en fonction de leurs compéten- ces (soins à domicile, repas, transports, etc.). Néanmoins, chaque intervenant agit dans l’environnement légal, finan- cier et opérationnel qui lui est propre.

Le second niveau est appelé coordination (co-ordination): il cible de préférence les patients âgés fragiles qui néces- sitent à la fois des soins médicaux et une prise en charge sociale à court ou à long terme. Des structures et des mé- canismes de fonctionnement sont mis en place afin de di- minuer le risque de fragmentation, d’améliorer la commu- nication et de promouvoir le partage d’informations (accès commun à un certain nombre d’informations pour tous les

partenaires) ce type de programmes est souvent subven- tionné par le secteur public.

Le troisième niveau est celui d’intégration complète (inte- gration): des programmes complets sont mis sur pied de manière à répondre aux problèmes médicaux et sociaux de cette population complexe. En général, une structure uni- que intègre les ressources, le financement et les respon- sabilités. Le financement et la prestation de services sont donc associés et gérés dans un réseau de soins unifié.

Le tableau 1présente les trois niveaux d’intégration des soins dans un modèle hypothétique et les facteurs qui les caractérisent. Ces facteurs se trouvent aussi dans les HMO (Health maintenance organisation) en place aux Etats-Unis depuis les années 1920.

EXEMPLES DE SYSTÈMES DE SOINS INTÉGRÉS

Les projets de démonstration des Bois-Franc⁵ et de PRISMA⁶au Québec, les programmes On Lok,⁷PACE⁸et S/HMO⁹aux Etats-Unis, Darlington au Royaume-Uni et les services intégrés italiens¹⁰ ont prouvé leur efficacité en termes de consommation de ressources, de santé et de sa- tisfaction. Une étude randomisée canadienne SIPA (Services intégrés pour les personnes âgées fragiles)^11,12a montré qu’une approche coordonnée avec une équipe gériatrique pluridisciplinaire dans la communauté est faisable et a le potentiel de diminuer les hospitalisations et les admissions en EMS sans augmenter les coûts.

Depuis octobre 2006 le modèle COPA¹³est implanté dans le seizième arrondissement de Paris. Son objectif est de donner une meilleure réponse aux besoins des personnes âgées fragiles ainsi qu’une anticipation des situations de

Facteurs Connection Coordination Intégration

Juridiction (politique gouvernementale) ο √ √ √

Mécanisme de financement ο √ √ √ √ √

Cadre légal et administratif ο √ √ √ √ √

Planification stratégique (évaluation des besoins) ο √ √ √ √ √

Continuité de soins (dans tous les secteurs) √ √ √ √ √ √

Etendue des soins à disposition (médicaux et sociaux) ο √ √ √ √ √

Intensité des échanges entre partenaires institutionnels √ √ √ √ √ √

Dépistage des patients à risque √ √ √ √ √ √

Evaluation multidisciplinaire ο √ √ √ √ √

Soins de santé primaires (coordination avec médecin traitant) ο √ √ √ √ √

Plan de soins (planification et suivi) ο √ √ √ √ √

Travail en équipe multidisciplinaire √ √ √ √ √ √

Homogénéité budgétaire (bénéficiaire, site de soins, prestataire) ο √ √ √ √

Accès aux informations pertinentes (système d’informations) √ √ √ √ √ √

Evaluation des résultats (qualité et coûts) ο √ √ √ √ √

Tableau 1.Modèles hypothétiques de soins intégrés Adapté partiellement de Capitman, Leutz, Graber et Kilpatrick.

crise pour favoriser le maintien à domicile. La collabora- tion est établie avec le médecin traitant qui reste le pro- fessionnel clé de la prise en charge et qui s’appuie sur le service de soins à domicile et une équipe pluridisciplinaire (gestionnaire de cas, gériatre et psychologue).

UNITÉ DE GÉRIATRIE COMMUNAUTAIRE Depuis janvier 2007, l’ex-Poliger (Policlinique de géria- trie) est devenue l’Unité de gériatrie communautaire (UGC) (figure 1)et a été intégrée dans le Service de médecine de premier recours (ancienne Policlinique de médecine). L’UGC est répartie sur deux sites géographiques couvrant le canton de Genève.

Sa mission est d’assurer des soins de proximité aux personnes âgées, en subsidiarité par rapport aux médecins traitants et en partenariat avec le réseau formel et informel.

Le maintien à domicile des personnes âgées fragiles et dépendantes, présentant de multiples comorbidités s’ins- crivant dans une complexité médico-psychosociale, est favorisé par un suivi multidisciplinaire et des mesures de prévention et de promotion de la santé.

L’UGC contribue à la recherche en gériatrie communau- taire et à la formation (pré et postgraduée) des différents professionnels de la santé. Elle joue un rôle prépondérant dans l’exposition des futurs médecins de premier recours aux problématiques des patients âgés et à l’acquisition de leurs compétences en médecine de proximité.

La prise en soins se fait par une équipe multidiscipli- naire effectuant une évaluation gériatrique standardisée.

Cette approche validée et utilisée dans plusieurs pays per- met de détecter des problèmes de santé débutants traita- bles (malnutrition, douleur, troubles de l’équilibre, problè- mes d’observance médicamenteuse, dépression, démence,

etc.), de réduire ou d’éviter des hospitalisations à répéti- tion et une entrée prématurée en EMS, de ralentir le déclin fonctionnel et d’améliorer la qualité de vie, ainsi que de diminuer (de façon directe et indirecte) les coûts globaux de la santé. Une méta-analyse des études contrôlées ran- domisées montre que l’évaluation gériatrique est effective seulement quand les recommandations et stratégies thé- rapeutiques sont suivies à long terme.^14-16

Les services hospitaliers, les médecins traitants et les CASS (Centre d’action social et de la santé) constituent cha- cun environ 30% des demandeurs des services de l’UGC, 10% des demandes provenant des proches ou des pa- tients eux-mêmes.

Les axes d’interventions de l’UGC sont :

A.les consultations domiciliaires(équipe mobile). Le médecin se rend au domicile de la personne âgée accompagné d’un autre professionnel de la santé : physiothérapeute, ergo- thérapeute, assistant social, psychologue, diététicienne ou infirmier(e) référent(e) du CASS, où ils effectuent une éva- luation complète des problèmes médicaux-psychosociaux.

Pour 60% des patients l’UGC devient l’équipe soignante exclusive.

B.Les hôpitaux de jour.Ce sont des structures thérapeutiques diurnes qui visent à améliorer le maintien à domicile des personnes âgées en développant leurs habilités et en sou- tenant le réseau informel. Les patients bénéficient d’une évaluation gériatrique standardisée à domicile avant toute participation. Les groupes thérapeutiques proposés sont : mobilité (Tai-chi, gymnastique, physiothérapie, balnéothé- rapie), mémoire, alimentation et dépendance à l’alcool.

Des réunions de réseaux sont tenues régulièrement avec les médecins traitants et le réseau formel (FSASD, foyer de jour, EMS, Service de tutelle d’adultes, hôpital si le patient est hospitalisé) et informel (proches). Un piquet médical est assuré pour l'ensemble des prestations.

SITUATION ACTUELLE À GENÈVE

Deux types de prise en charge coexistent actuellement à Genève, le premier niveau (connexion) où les interve- nants collaborent de manière informelle et s’échangent des informations en fonction de leur disponibilité et de leurs compétences. Mais ce fonctionnement atteint rapi- dement ses limites surtout dans les situations de crise où les besoins des personnes âgées doivent être réévalués fréquemment et adaptés rapidement.

Actuellement, l’UGC met sur pied un projet de recher- che pour démontrer que le fonctionnement d’un réseau utilisant de façon coordonnée les services de santé exis- tants est faisable et efficace. Les patients âgés fragiles suivis par les médecins de ville de l’Association des médecins de Genève (AMG) seront identifiés par la Fondation d’aide et de soins à domicile (FSASD) et il sera proposé un suivi conjoint avec l’UGC dans le but d’améliorer la coordina- tion du suivi de cette population.

L’UGC est dans une position intermédiaire entre la con- nexion et la coordination. En effet, elle vise à promouvoir une collaboration et un échange d’informations plus forma- lisés entre les intervenants entourant la personne âgée à domicile. Le rôle de l’UGC dans le réseau médico-social Figure 1.L’unité de gériatrie communautaire au

sein du réseau de soins genevois

Hôpital de jour 5j/7 Hôpital de jour 5j/7

Service de médecine de premier recours

Platanes Campagne

Consultations à domicile pluridisciplinaires

Consultations à domicile pluridisciplinaires

Piquet de garde 24h/24 Partenaires

communautaires

• Soins à domicile

• Médecins traitants

• Famille/patients…

Unité de gériatrie communautaire

Partenaires hospitaliers

• SU (Service des urgences)

• DRG (Département de réhabilitation et gériatrie)

• Service de psychiatrie gériatrique

genevois illustre la collaboration entre les partenaires de soins privés et publics.

Dans notre système de santé actuel où les intervenants dépendent de structures administratives et budgétaires différentes, le troisième niveau d’intégration semble hors de portée. Toutefois, un changement du cadre législatif pourrait modifier ce constat, pour autant qu’une volonté politique claire soit exprimée.

1 Lubitz J, Cai L, Kramarow E, Lentzner H. Health. Life expectancy and health care spending among the elderly.

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2 Robine JM, Paccaud F. Nonagenarians and centena- rians in Switzerland, 1860-2001 : A demographic analysis.

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3 Rutschmann OT, Chevalley T, Zumwald C, et al.

Pitfalls in the emergency department triage of frail elderly patients without specific complaints. Swiss Med Wkly 2005;135:145-50.

4 Leichsenring K. Developing integrated health and social care services for older persons in Europe. Int J Integr Care 2004;4:e10. Epub 2004, Sep 3.

5 Tourigny A, Durand P, Bonin L, et al. Quasi-experi- mental study of the effectiveness of an integrated ser- vice delivery network for the frail elderly. Can J Aging 2004;23:231-46.

6 Hébert R, Veil A. Monitoring the degree of imple- mentation of an integrated delivery system. Int J Integr

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7 * Bodenheimer T. Long-term care for frail elderly people – the On Lok model. N Engl J Med 1999;341:

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8 *Mui AC.The Program of all-inclusive care for the elderly (PACE) : An innovative long-term care model in the United States. J Aging Soc Policy 2001;13:53-67.

9 Leutz W. Recognizing the achievements of the Social health maintenance organization (SHMO) demonstra- tion sites. J Aging Soc Policy 1992;4:9-12.

10Landi F, Onder G, Russo A, et al. A new model of integrated home care for the elderly : Impact on hospital use. J Clin Epidemiol 2001;54:968-70.

11Béland F, Bergman H, Lebel P, et al. A system of inte- grated care for older persons with disabilities in Canada : Results from a randomized controlled trial. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;61:367-73.

12 * Béland F, Bergman H, Lebel P, et al. Integrated ser- vices for frail elders (SIPA) : A trial of a model for

Canada. Can J Aging 2006;25:5-42.

13 * Vedel I, et al. Un nouveau modèle de réseau inté- gré pour les personnes âgées : le modèle COPA. L’année gérontologique, 2007:1-9.

14Applegate WB, Miller ST, Graney MJ, et al. A rando- mized,controlled trial of a geriatric assessment unit in a community rehabilitation hospital. N Engl J Med 1990;

322:1572-8.

15 ** Stuck AE, Egger M, Hammer A, et al. Home visits to prevent nursing home admission and functional decline in elderly people : Systematic review and meta- regression analysis. JAMA 2002;287:1022-8.

16Stuck AE, Siu AL,Wieland GD, et al. Comprehensive geriatric assessment : A meta-analysis of controlled trials.

Lancet 1993;342:1032-6.

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

Implications pratiques

Un système de soins coordonné pour la prise en charge des personnes âgées fragiles à domicile est actuellement le plus efficient

Ce système diminue le risque de fragmentation des soins, améliore la communication et promotion du partage de l’in- formation

Le type le plus performant de soins coordonnés est celui de l’intégration (structure unique)

Le système genevois actuel est celui d’une connexion ; il pourrait tendre vers une coordination

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