Pédiatrie

C.-J. Fischer E. Giannoni A. C. Truttmann J.-F. Tolsa

M. Chevallay

O. El Ezzi, E. Senggen J. Hohlfeld

A. de Buys Roessingh J.-Y. Pauchard

M. Gehri M. Hauschild

I.

les nouveau

-

C.-J. Fischer, E. Giannoni, A. C. Truttmann et J.-F. Tolsa

Les probiotiques sont définis par l’OMS comme des «micro-organismes vivants qui, ingérés en quantité suffisante, produisent des effets bénéfiques sur la santé de celui qui les consomme». La flore intestinale des nouveau-nés prématurés contient moins de souches probiotiques (Bifidobactéries, Lactobacilles) et plus de germes potentiellement pathogènes que celle des nouveau-nés à terme. Ce déséquilibre, en partie dû à l’environnement hospitalier, au taux élevé de nais- sances par césarienne ou au recours aux antibiotiques à large spectre, pourrait contribuer à la pathogénie de l’entérocolite ulcéro-nécrosante (ECUN) du pré- maturé.¹ L’ECUN est une complication grave, grevée d’une mortalité et d’une morbidité élevées. L’administration de corticoïdes anténataux et l’alimentation au lait maternel étaient jusqu’ici les seules mesures préventives efficaces.²

Probiotiques chez les nouveau-nés prématurés : bénéfices et risques

Plusieurs essais cliniques randomisés ont évalué l’effet de l’administration préventive de probiotiques chez des nouveau-nés prématurés. La synthèse de leurs résultats par méta-analyses met en évidence une réduction du risque d’ECUN d’environ deux tiers et de la mortalité globale de moitié dans les groupes traités (tableau 1).^3-6 Le nombre de patients à traiter pour éviter une ECUN serait entre 18 et 29, et pour éviter un décès entre 15 et 36.⁵

Bien qu’aucun effet indésirable grave n’ait été rapporté chez plus d’un millier Pediatrics

Several preliminary studies suggest that pro- phylactic administration of probiotics redu- ces the incidence of necrotizing enterocolitis (NEC) in preterm infants, and several neona- tology units have introduced this treatment under strict surveillance. Nonetheless, breast milk feeding remains the mainstay of NEC prevention.

The b-blocker propranolol, known for its effec- tiveness on cutaneous hemangiomas, is also proving useful for the treatment of subglottic or visceral hemangiomas.

Following the decrease in severe bacterial infections thanks to widespread vaccinations, the Mc Carthy clinical score has regained im- portance in the prediction of the risk of bac- terial infection in febrile infants. It is easy to use, economical, and has a diagnostic value comparable to laboratory tests.

The new WHO growth charts have been intro- duced in Switzerland in 2011 to take into ac- count the increasing regional and ethnic va- riations in our country. Any significant change in growth velocity should prompt an evalua- tion of the need of further investigations.

Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 51-6

I. Des essais cliniques chez les nouveau-nés prématurés sug- gèrent une réduction significative du risque d’entérocolite né- cro sante grâce à un traitement préventif par probiotiques. Plu- sieurs services universitaires de néonatologie utilisent déjà les probiotiques pour les nouveau-nés à risque sous contrôle strict.

L’allaitement maternel reste la mesure la plus importante dans la prévention de l’entérocolite nécrosante.

II. Le propanolol par voie orale, connu pour son efficacité dans le traitement des hémangiomes cutanés, modifie aussi notre attitude envers les hémangiomes sous-glottiques ou viscéraux.

III. Depuis la diminution de la prévalence des infections bac- tériennes sévères grâce aux vaccinations, le score clinique de Mc Carthy redevient intéressant pour prédire le risque d’infec- tion bactérienne grave chez un enfant présentant un état fé- brile sans foyer. Il est simple d’utilisation, économique et a une valeur diagnostique comparable aux examens biologiques.

IV. Les nouvelles courbes de croissance de l’OMS, utilisées en Suisse depuis 2011, prennent mieux en compte la variabilité régionale et ethnique. Cependant, tout ralentissement ou ac- célération inadéquat de la vitesse de croissance doit soulever la réflexion sur le besoin d’une évaluation supplémentaire.

Pédiatrie

nouveautés en médecine 2011

de nouveau-nés prématurés traités par probiotiques, cer- taines réserves sont à relever. Des sepsis à germes pro- biotiques ont été décrits chez des patients adultes et pé- diatriques immunocompromis.⁷ Le taux de sepsis ne paraît pas globalement influencé par l’administration de probio- tiques, mais une étude rapporte un risque accru pour les nouveau-nés de l 1000 g.⁸ Les effets à long terme sur le système immunitaire et la flore microbienne ne sont pas établis.⁹

A ce jour, nous ne disposons pas de recommandations consensuelles concernant l’utilisation routinière de pro- biotiques chez les nouveau-nés. La décision d’introduire des probiotiques dans une unité néonatale implique donc une évaluation critique des bénéfices et des risques pour la population concernée, le choix d’un protocole défini et un cadre de surveillance adapté.^10,11 A l’issue de cette ré- flexion, un protocole d’administration de probiotiques est utilisé au CHUV depuis janvier 2011 chez les prématurés les plus à risque de développer une ECUN (tableau 2).

Conclusion

Il existe de plus en plus de preuves que les probio- tiques permettent une réduction significative du nombre de décès et d’entérocolite nécrosante chez les nouveau- nés prématurés. Le type de souche à utiliser et le schéma de traitement ne sont toutefois pas clairement établis et certaines réserves demeurent quant à leur sécurité. Dans l’attente de données complémentaires permettant un con- sensus, le recours aux probiotiques peut être considéré

uniquement dans les services prenant en charge des pré- maturés à haut risque, avec une surveillance des effets in- désirables potentiels. L’utilisation des probiotiques ne devrait pas résulter en une limitation des efforts visant à développer ou identifier d’autres moyens de prévention efficaces et sûrs, et particulièrement la promotion de l’al- laitement maternel.

II.

b-

surdeshémangIomesàsItesmultIples M. Chevallay, O. El Ezzi, E. Senggen, J. Hohlfeld et A. de Buys Roessingh

Les hémangiomes touchent près d’un enfant sur dix, le plus souvent les filles.¹² Une incidence élevée est retrouvée chez les grands prématurés. Dans 80% des cas, la tumeur est unique, mais il existe des hémangiomes multiples (plus de cinq lésions), associés à des lésions viscérales.¹³ Les hémangiomes congénitaux régressent dans les premiers mois de vie.¹⁴ Les hémangiomes lombo-sacrés peuvent être associés à des lésions de la moelle, nécessitant une investigation radiologique.¹³

La majorité des hémangiomes apparaissent peu de temps après la naissance. Ce sont alors des macules éry- thémateuses, bien que les hémangiomes intradermiques soient bleus. Une phase de prolifération ne dépassant pas la première année de vie va débuter avec une croissance maximale acquise à six mois de vie.¹⁵ Cette phase est sui- vie par une période de stabilité de plusieurs mois. Une phase de régression spontanée va se réaliser dès l’âge de dix-huit mois jusqu’à l’âge de sept ans environ.¹² Cette in- volution de la lésion peut être complète ou partielle avec une peau résiduelle parfois redondante. Le traitement de la lésion est déterminé principalement par sa localisation.¹⁶ Les hémangiomes faciaux, anaux, vulvaires ou mammaires peuvent provoquer des atteintes fonctionnelles. Plus spé- cifiques, les hémangiomes sous-glottiques ou trachéaux sont des tumeurs engageant le pronostic vital.^17,18 Pour les hémangiomes cutanés et uniques, un traitement au laser colorant pulsé est très efficace pour arrêter la phase de

Source N N ECUN * : Mortalité : Sepsis Conclusions des auteurs

RCT patients RR (IC 95%) RR (IC 95%) RR (IC 95%)

Deshpande et coll, 7 1393 0,36 (0,20-0,65) 0,47 (0,30-0,73) 0,94 (0,74-1,20) Niveau de preuves insuffisant Lancet, 2007

Deshpande et coll, ECUN : 11 ECUN : 2176 0,35 (0,23-0,55) 0,42 (0,29-0,62) 0,98 (0,81-1,18) Utilisation recommandée Pediatrics, 2010 Mortalité : 9 Mortalité : 2051

Guthman et coll, ECUN : 10 ECUN : 2193 0,35 (0,23-0,55) 0,41 (0,28-0,60) Non analysé • Utilisation recommandée selon NPT

KlinPadiatr, 2010 Mortalité : 8 Mortalité : 1918 • Niveau de preuves insuffisant chez

nouveau-nés avec PN l 750 g Alfaleh et coll, ECUN : 13 ECUN : 2747 0,35 (0,24-0,52) 0,40 (0,27-0,60) 0,90 (0,76-1,07) • Utilisation recommandée

The Cochrane Mortalité : 10 Mortalité : 2331 • Niveau de preuves insuffisant

Library, 2011 Sepsis : 13 Sepsis : 2706 chez nouveau-nés avec PN l 1000 g

• Doses et formules à étudier

* ECUN (entérocolite ulcéro-nécrosante) M stade 2 selon la classification de Bell.

RCT : essai randomisé contrôlé ; RR : risque relatif ; IC 95% : intervalle de confiance à 95% ; NPT : nombre de patients à traiter pour éviter un événement ; PN : poids de naissance.

Tableau 1. Principaux résultats de quatre méta-analyses

Infloran ½ capsule 2 x/jour pendant dix jours chez les nouveau-nés prématurés avec poids de naissance l 1500 g ou âge gestationnel l 32 semaines qui reçoivent une alimentation entérale, même minimale :

• Dès le troisième jour, si le patient n’a pas reçu d’antibiotiques

• Sinon, débuter le traitement le jour de l’arrêt des antibiotiques

• En cas de nouvelle antibiothérapie dans les six premières semaines suivant la naissance, répéter un traitement de dix jours d’Infloran, à débuter le jour de l’arrêt des antibiotiques

Tableau 2. Protocole d’utilisation des probiotiques en néonatologie, CHUV, 2011

prolifération.¹⁹ La chirurgie peut parfois être recomman- dée, en cas d’ulcération par exemple.

Pour les hémangiomes multiples, viscéraux ou trachéaux, un traitement systémique doit être efficace et induire un minimum d’effets secondaires. Les stéroïdes oraux, long- temps utilisés, provoquent des syndromes de Cushing.¹⁶ L’interféron, utilisé pour des hémangiomes sous-glotti ques, provoque des risques de diplégie, malaise et neutropé- nie.²⁰ Le laser au CO₂ engendre des cicatrices sténosan- tes. L’efficacité des b-bloquants, due probablement à leur interaction avec des récepteurs des cellules endothélia- les, est illustrée ici avec l’exemple d’une enfant d’un mois référée pour six hémangiomes cutanés. L’enfant va déve- lopper une dyspnée. Un CT-scan va mettre en évidence un hémangiome laryngé et une masse médiastinale posté- rieure se révélant être un hémangiome après biopsie. Le propranolol va provoquer, dès le second jour du traite- ment, une diminution du stridor et une régression des hé- mangiomes (figure 1), confirmée par des endoscopies et des IRM de contrôle (figure 2).

Une glycémie et un ultrason cardiaque sont effectués avant le début du traitement avec propranolol et des con- trôles des signes vitaux après le début du traitement. On débute avec 1 mg/kg/j en deux ou trois doses puis 2 mg/kg/j le second jour. La durée du traitement et le risque de ré- currence des hémangiomes sont sujets à débat. L’efficacité du traitement est rapide.^21-23 Les effets secondaires sont une bradycardie, une hypotension et une mauvaise adap- tation à l’hypoglycémie. L’observation clinique est ainsi importante pour mesurer cette efficacité et l’absence de réponse doit faire évoquer soit une résistance au traite- ment, soit une erreur de diagnostic.

III.

:

dIagnostIqueretrouvédans laprIse

encharge del

’

unétatfébrIle sansfoyer J.-Y. Pauchard et M. Gehri

Le score de Mc Carthy,²⁴ ou échelle d’observation de Yale, est un score clinique permettant de prédire, chez un enfant présentant un état fébrile, le risque d’infection bac- térienne sévère. Cette échelle (tableau 3) comporte six items cotés de un à trois. Cette échelle est purement ob- servationnelle, facile et rapide à réaliser par des médecins assistants, médecins seniors ou infirmières. Ce score, uti- lisé initialement dans la prise en charge de l’état fébrile sans foyer (EFSF), a perdu secondairement de son intérêt avec la mise à disposition des examens biologiques (for- mule sanguine complète – FSC, protéine C-réactive – CRP) pour identifier les sujets à risque d’infection bactérienne grave. La vaccination anti-haemophilus et antipneumococ- cique généralisée a entraîné une diminution de la préva- lence des infections bactériennes sévères en cas d’EFSF et une modification des germes responsables. L’infection urinaire est maintenant la première infection bactérienne grave de l’enfant.²⁵ Les marqueurs biologiques d’infection bactérienne qui étaient des marqueurs «spécifiques» du pneumocoque et de l’haemophilus semblent des marqueurs moins performants pour détecter précocement les autres germes en cause dans cette catégorie d’âge.²⁵

Intérêt diagnostique dans les infections bactériennes graves

Mc Carthy ²⁴ avait établi son score en étudiant 206 en- fants fébriles de moins de 24 mois. Il avait isolé six items indépendants prédictifs d’une infection sévère. La sensi- bilité du score était de 77%, sa spécificité de 88%, sa valeur prédictive négative de 97% et positive de 56%. La concor- dance du score entre médecins et entre médecins et infir- mières était satisfaisante (L 80%). Dans une étude récen te,²⁶ les auteurs ont montré qu’un score L 10 pour la prédiction d’une infection bactérienne sévère dans une population d’enfants fébriles de 3 à 36 mois avait une sensibilité de 96% et une spécificité de 65%. Dans cette étude, un score m 10 permet d’éliminer dans 98% des cas une infection bactérienne grave. Dans une revue récente de la littéra- ture sur les études effectuées dans les pays développés, le score seul a une valeur diagnostique très variable suivant les étu des. Les huit études répertoriées sont très hétéro-

Implications pratiques

L’utilisation des b-bloquants a totalement changé l’approche du traitement des hémangiomes multiples, infiltrants ou vis- céraux

L’utilisation des b-bloquants nécessite des contrôles de gly- cémie, de la fonction cardiaque et des signes vitaux Le traitement au laser reste indiqué pour des hémangiomes cutanés avec atteintes fonctionnelles possibles

>

>

>

Figure 1. Hémangiome cutané de l’oreille gauche avant (A) et après (B) le début du traitement de propranolol

A B

Figure 2. Imagerie par résonance magnétique (IRM) en pondération T1 avec contraste montrant (A) un hémangiome médiastinal (*) s’étendant dans le canal rachidien avant le traitement puis après le traitement de propranolol (B)

A B

gènes. Les rapports de vraisemblance positifs varient de 1,1 à 6,7 et négatifs entre 0,16 et 0,97.²⁷ Zorc ²⁸ a étudié le score dans le diagnostic des infections urinaires de l’en- fant de moins de 24 mois par rapport aux autres facteurs de risque. Dans cette étude, un score L 10 est un facteur de risque d’infection urinaire (Odds ratio ajusté = 1,48).

Intérêt diagnostique dans les infections bactériennes graves par rapport aux examens biologiques

Dans l’étude anglaise de Thayil,²⁹ l’apport du score cli- nique dans le diagnostic précoce des infections bacté- riennes sévères chez les enfants de 1 à 36 mois a été com- paré aux marqueurs biologiques standards. Dans cette étude, le score a un apport diagnostique positif compa- rable aux marqueurs biologiques habituels (procalcitonine – PCT, CRP, FSC), et même supérieur pour exclure une in- fection bactérienne grave. Le score permet d’éliminer pré- cocement une infection bactérienne grave dans 97,7% des cas.

Conclusion

Le score de Mc Carthy est simple, facile à établir, repro- ductible, non invasif, économique. Ce score permet de pré- dire le risque d’infection bactérienne sévère chez un enfant fébrile de moins de 36 mois. Sa haute valeur prédictive négative permet d’éliminer une infection bactérienne sé- vère. Un score élevé nécessite une surveillance rappro- chée et des investigations complémentaires (figure 3).

Iv.

desnouvellescourbesdecroIssance M. Hauschild

Comme tout système biologique, l’être humain vise à atteindre un état de maturation lui permettant un fonc- tionnement autonome. Par rapport à la croissance staturo-

Risque clinique 1 point 3 points 5 points

Observations Normal Atteinte modérée Atteinte sévère

Qualité des pleurs Forts avec tonalité normale ou Sanglots ou Faibles ou

content, ne pleure pas gémissements plaintifs ou

tonalité aiguë Réaction à la stimulation Content, ne pleure pas ou Pleurs intermittents Pleurs incessants

des parents pleure brièvement puis s’arrête ou interminables

de pleurer

Etat d’éveil Si éveillé, reste éveillé Ferme les yeux brièvement S’endort ou Si endormi et stimulé, se réveille puis s’éveille ou ne se réveille pas

rapidement éveillable après stimulation prolongée

Couleur Rose Extrémités pâles ou acrocyanose Pâle ou

cyanose ou marbré ou

grisâtre

Hydratation Peau et yeux normaux et Peau et yeux normaux mais muqueuses Signe du pli et

muqueuses humides plus ou moins sèches muqueuses sèches et/ou

yeux enfoncés

Contact social Souriant ou Souriant brièvement ou Aucun sourire, visage anxieux

alerte (m 2 mois) alerte peu de temps (m 2 mois) sans expression ou pas alerte (m 2 mois) Tableau 3. Score de Mc Carthy

Figure 3. Prise en charge de l’état fébrile sans foyer Oui

Non

Non ou inconnu

Un signe présent

Non

Oui Oui

Pas de signes présents Hospitalisation

• Bilan infectieux complet

• Antibiotique IV

Surveillance clinique

• Score de Mc Carthy

• Réévaluation après 24 heures

Bactériémie occulte ? Bilan infectieux

de dépistage

• Si positif : – bilan infectieux complet – Antibiotique IV

• Si négatif : surveillance clinique

Stix urinaire, urine

• Si positif : antibiothérapie

• Si négatif : surveillance quotidienne

Surveillance clinique quotidienne Score de Mc Carthy

Age 0-36 mois

Evaluer pour une infection bactérienne occulte

Etat vaccinal

• HIb (trois doses)

• PCV 7/13 (deux doses)

Infection urinaire occulte ?

• Age l 12 mois

• Fièvre 39°C L 2 jours

• Antécédents infection urinaire Signes d’infection bactérienne grave

Age l 1 mois

Température M 39°C et/ou

score de Mc Carthy L 10

pondérale, le potentiel génétique sera exploité en fonc- tion du métabolisme de l’organisme et de l’environnement.

Ceci inclut les adaptations ou modulations en fonction de la composition nutritionnelle, des altérations sociales, psy- chologiques, ainsi que l’influence hormonale pubertaire, responsable de la fin de la période de croissance. La crois- sance staturo-pondérale reflète donc le bien-être biolo- gique individuel dans son contexte familial et environne- mental.

Raison d’être des courbes de croissance

Il devrait être possible, avec un suivi consciencieux de la croissance, de déceler des perturbations innées ou ac- quises. Ces dernières décennies, des courbes de réfé- rence ont été développées afin de repérer la dynamique de la croissance et des proportions corporelles individuel- les en les comparant à une «norme». Les critères de réfé- rence de ces courbes sont divers : l’origine, la nationalité, l’ethnie, l’environnement social des individus étudiés, l’état nutritionnel, ou encore certaines conditions médicales (cour- bes de croissance, syndrome de Turner, trisomie 21, etc.).

Chaque «courbe de référence» aura donc des défauts et des qualités. Cependant, et pour ces mêmes raisons, il pa- raît impossible de trouver une courbe de référence adé- quate pour chaque individu à évaluer.

Raison de l’adaptation des courbes

En tenant compte des quelques limites des – par ail- leurs excellentes et complètes – courbes de référence de l’étude longitudinale zurichoise (tableau 4), la Société suisse de pédiatrie a décidé dorénavant d’utiliser les cour- bes de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comme référence du poids, de la taille et de l’indice de masse cor- porelle en Suisse.³⁰ Cette décision suit une tendance d’har- monisation des courbes de croissance et rend plus facile l’interprétation des résultats entre les différentes régions.³¹ Les changements les plus significatifs se trouvent au ni- veau d’une représentation plus adéquate de la croissance staturo-pondérale des enfants allaités, ainsi que d’un pic pubertaire avancé par rapport aux courbes zurichoises.³² En l’absence de données de l’OMS, la référence pour la vitesse de croissance reste inchangée (Zurich).

Emploi mesuré

Sera-t-il possible de déterminer si un enfant nécessite une évaluation plus profonde de son état de santé soma-

tique et psychologique en utilisant ces nouvelles courbes ? Bien évidemment, car l’évaluation de tout enfant et ado- lescent inclut l’interprétation de la croissance dans le con- texte familial, ethnique, environnemental ainsi que son stade pubertaire. Tout ralentissement ou accélération ina- déquate de la vitesse de croissance ou une altération des proportions corporelles soulèvera la réflexion sur le besoin d’une évaluation supplémentaire. Selon le cas, le/la spé- cialiste pourra et devra utiliser les références spécialisées à chaque question individuelle.

Publication N : 0-2 ans N : 2-5 ans N : 5-19 ans (années

d’élaboration)

OMS ³³ 882 L 6669 T 867 L +

1997-2003 trois études cross

sectional (NCHS 1977)

Prader ³⁴ 137 ? L R L

1955-1975 137 /

Sempé-Pedron ³⁵ 588 L L R L

1953-1975 • N = 23 encore suivis

en 1975

• Actualisée avec des données transversales Tableau 4. Comparatif des études de référence utilisées en Suisse

N : nombre ; L : étude longitudinale ; T : étude transversale.

1. Drs Céline-Julie Fischer, Eric Giannoni, Anita C. Truttmann et Jean-François Tolsa Service de néonatologie

Département médico-chirurgical de pédiatrie II. Drs Mickael Chevallay, Oumama El Ezzi, Elodie Senggen, Judith Hohlfeld

et Anthony de Buys Roessingh Service de chirurgie pédiatrique

Département médico-chirurgical de pédiatrie Département de radiologie

III. Drs Jean-Yves Pauchard et Mario Gehri Département médico-chirurgical de pédiatrie Hôpital de l’enfance

IV. Dr Michael Hauschild

Unité d’endocrinologie et diabétologie Département médico-chirurgical de pédiatrie CHUV et Université de Lausanne, 1011 Lausanne

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