Le médecin de famille de demain

T. Bischoff L. Herzig J. Aubert J. Sommer D. M. Haller

Je me demande de temps en temps, dit-il, quelle part de moi est le dernier médecin de campagne dans la vieille tradition et quelle part de moi est un médecin du futur. Peut-on être les deux à la fois ?

John Berger, Un métier idéal

introduction

Notre système de santé est en évolution constante et les bou­

leversements annoncés pour le futur proche ont déjà fait couler beaucoup d’encre. Apparemment, la médecine de famille (MF) devra occuper une place centrale, si on en croit les discours officiels, politiques, économiques ou de santé publique ! Des études scientifiques démontrent qu’un système de soins effi­

cace et efficient se base sur une médecine de famille forte et qu’il faut donc la développer.¹ Comment alors comprendre que ces discours évo­

quent l’obligation d’un changement en profondeur, stipulant que la MF est obso­

lète, aussi bien sur le plan structurel que relationnel ? Tout un chacun fait des pro­

nostics, promettant un soutien inconditionnel à la MF, tout en affirmant que le médecin de famille du futur sera différent...

Comme pour toute autre discipline, la formation des futurs médecins de fa­

mille se base sur les connaissances actuelles et se réfère aux expériences du passé.

Comment alors réfléchir aux changements – prévisibles ou non – et comment en tenir compte dans une formation précédant de cinq à dix ans l’exercice du métier ? Difficile de faire des prédictions alors que nous assistons actuellement à un bouleversement de l’ensemble de notre société dont nous ne mesurons pas encore la portée. Dans ce sens, il nous semble particulièrement important de conduire une réflexion sur les valeurs centrales à conserver de notre profession. Comme base de cette réflexion, nous nous appuyons sur les définitions actuelles de la méde­

cine de famille, en première ligne celle de Wonca (Organisation mondiale des médecins de famille) Europe (Société européenne de médecine générale – Mé­

decine de famille) (tableau 1).² Tomorrow’s family doctor

The profession of family doctor will undergo profound changes in the coming decade due to external, political, demographic and societal developments. Changes will also occur from within the profession affecting its content and its functioning. Other influences, in addition to generational developments (reduced wor­

king hours, feminisation, revaluation of the work­life balance), will come from collabora­

tion with new professions, news structures as well as technical and human progress. In this transitional period it is important to uphold core values of family medicine, in particular coordination, continuity of care and the global approach to patients. In training future family doctors we must both prepare them for new skills and roles, and continue to share the core values with them.

Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 1038-41

Dans la décennie à venir, le métier du médecin de famille subira des changements importants dus à des évolutions ex­

ternes, politiques, démographiques et sociétales. La profession se transformera également de l’intérieur, dans son contenu et dans son fonctionnement. A part les évolutions générationnel­

les (réduction du temps de travail, féminisation, réévaluation de l’équilibre profession­famille), la collaboration avec de nou­

velles professions, dans de nouvelles structures, ainsi que les progrès techniques et humains influenceront le travail des fu­

turs médecins de famille. Dans cette transition, il est important de défendre certaines fonctions et valeurs centrales de la mé­

decine de famille, en particulier le rôle de coordination, la continuité dans la prise en charge et l’approche globale du patient. La formation du futur médecin de famille doit autant le préparer aux nouvelles compétences et aux nouveaux rôles que de lui transmettre ces valeurs centrales.

Le médecin de famille de demain

questionnement

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Drs Lilli Herzig et Jacques Aubert Institut universitaire de médecine générale (IUMG)

PMU, 1011 Lausanne thomas.bischoff@hospvd.ch lilli.herzig@hin.ch

jac.aubert@bluewin.ch Drs Johanna Sommer et Dagmar M. Haller

Unité de recherche et d’enseignement en médecine de premier recours (UREMPR)

CMU, 1211 Genève 4 johanna.sommer@unige.ch dagmar.haller-hester@hcuge.ch

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Bien sûr, cette définition décrit notre profession telle que nous la connaissons actuellement, mais elle inclut les valeurs que nous jugeons essentielles pour notre métier, notam­

ment l’approche globale, centrée sur le patient. Elle nous fournit ainsi certains repères pour l’avenir et nous permet de déterminer les axes principaux sur lesquels nous sou­

haitons agir, participant ainsi activement à la construction du futur.

facteursduchangement

L’avenir du métier de médecin de famille sera influencé par de multiples facteurs tant externes, comme la politi que ou l’économie, qu’internes au métier. Si la plupart de ces facteurs ont déjà été traités ailleurs, il nous semble impor­

tant de les rassembler dans ce contexte pour disposer de clés utiles pour la formation.

Moteurs externes

Sur le plan externe, les années à venir nous promettent des bouleversements de taille. Les besoins en soins pri­

maires seront directement influencés par le vieillissement de la population, la migration vers le milieu urbain et les habitudes et attentes des citoyens face à la médecine per­

çue de plus en plus comme un bien de consommation.

Dans la même mouvance, les patients gagneront en auto­

nomie, bénéficiant d’une codécision renforcée (empower- ment), dont la promotion fait partie des caractéristiques du médecin de famille selon Wonca Europe.²

Les conditions économiques, la situation matérielle du pays et de l’individu, les inégalités sociales avec une pré­

carisation amènent à des décisions politiques détermi­

nantes pour le cadre de la médecine de famille de demain.

La direction que prendra notre système de santé, l’impor­

tance qu’on attribuera à des soins primaires forts, la place qu’on accordera au médecin de famille et la promotion d’autres professions médicales façonneront le quotidien de nos collègues dans un avenir proche.

Ajoutons encore les modalités d’assurance, telles qu’elles sont discutées aujourd’hui, ainsi que le développement de systèmes de soins plus structurés (réseaux, managed care) pour compléter la liste des facteurs qui influenceront le cadre et le contenu du travail du médecin.

Eléments du métier

Si la MF subit des changements imposés par l’extérieur, elle rencontre également des transformations profondes de

l’intérieur :

• La pénurie des médecins de famille est actuellement bien connue et largement débattue. Elle découle d’un côté d’une relève insuffisante, d’une diminution du taux d’activité des jeunes médecins, de la féminisation du métier et d’une re­

cherche d’un meilleur équilibre profession­famille.^3,4 De l’autre côté, elle est aggravée par une augmentation impor­

tante des besoins de soins.⁵

• La collaboration et l’interdisciplinarité en pleine expansion influenceront le paysage de la pratique médicale : cabinets de groupe, maisons de santé, medical homes ou autres structures de soins ambulatoires seront probablement la norme et devront permettre une prise en charge efficace ; le travail en réseau renforcera la collaboration interprofes­

sionnelle, une des réponses nécessaires à la pénurie me­

naçante.⁶

Les changements toucheront également le contenu de notre travail par les progrès de la science médicale.

• La formation actuelle des futurs médecins a déjà subi des mutations conséquentes : la médecine fondée sur des preu­

ves (EBM) est devenue la base de l’enseignement, de même que l’utilisation régulière de scores cliniques. Les techni­

ques de communication sont enseignées d’une manière plus systématique, améliorant la relation médecin­patient.

Des outils thérapeutiques, notamment l’entretien motiva­

tionnel, offrent au praticien de nouvelles possibilités d’in­

tervention. De même, l’intégration formelle de l’éthi que dans la formation et la pratique devrait aider à la décision médicale dans des situations complexes.

• Le contenu de notre métier évoluera certainement aussi. Il est encore trop tôt pour prédire comment les découver tes de la science influenceront le travail au quotidien. Les ma­

ladies chroniques gagneront encore en importance, néces­

sitant de nouvelles connaissances, de nouvelles stratégies de soins et une adaptation de l’organisation des soins. De nouveaux problèmes sont régulièrement intégrés dans le domaine médical : hier les addictions, aujourd’hui la vio­

lence domestique ou le questionnement d’un patient sur son orientation sexuelle – et demain les dépendances in­

formatiques ?

• L’évolution des moyens de diagnostic permet au médecin de famille une démarche diagnostique de plus en plus fa­

cile, rapide, pertinente et sûre. Les technologies de labo­

ratoire, actuelles et futures, rendent possible une prise en charge ambulatoire de nombreux problèmes qui nécessi­

taient jusqu’à aujourd’hui des infrastructures hospitalières spécialisées. Parmi d’autres, le développement des tests rapides amène vraisemblablement une nouvelle culture de décision.

• Les changements les plus profonds dans l’exercice de la profession toucheront probablement le domaine de la ges- tion de l’information. L’introduction de l’informatique dans notre quotidien influence déjà beaucoup d’aspects de notre travail avec le dossier électronique, la transmission facilitée des données et l’accès aux sources multiples d’information via internet. Ces évolutions marqueront certainement aussi la relation médecin­patient avec une altération de la com­

munication, facilitée ou compliquée. On peut espérer que cela, en plus de l’information directe disponible, aidera le futur patient dans l’empowerment.

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• Gestion des soins de santé primaires

• Soins centrés sur la personne

• Aptitude spécifique à la résolution de problèmes

• Approche globale

• Orientation communautaire

• Adoption d’un modèle biopsychosocial

Tableau 1. Définition européenne de la médecine générale – médecine de famille selon Wonca Europe, 2011

(Adapté de réf. ²).

Wonca : Organisation mondiale des médecins de famille.

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• L’attitude face au savoir médical va probablement aussi changer. Devant un renouvellement continu de nos con nais­

sances scientifiques, nous devrons enseigner une appro­

che critique et sélective des publications et nous devrons chercher à intégrer davantage de données scientifiques issues de la médecine de famille.

valeursàconserver

Le bilan de ces changements, en cours ou prévisibles, nous oblige à réfléchir non seulement à ce vers quoi nous évoluons, mais aussi à ce vers quoi nous voulons évoluer et en conséquence, ce que nous devons enseigner. Notre but central est certainement de garantir à nos patients des soins de meilleure qualité dans les meilleures conditions pos­

sibles. Parmi les caractéristiques énumérées dans la «Dé­

finition européenne» de la Wonca, trois éléments nous semblent particulièrement importants pour le travail du mé­

decin de famille du futur : la continuité des soins, la prise en charge globale et la coordination.^7­9 Ces trois éléments sont les garants de base d’un système de soins primaire optimal et doivent donc être intégrés dans toute réflexion sur notre système de santé.

La continuité des soins est une qualité essentielle de la médecine de famille. Elle permet une meilleure qualité des soins, moins d’hospitalisations, moins de coûts et une plus grande satisfaction des patients.^10,11 La question reste ouverte de savoir si cette continuité doit toujours être as­

sumée par une seule personne, ou si une prise en charge partagée et coordonnée dans une structure (medical home) apporte les mêmes résultats.

La coordination deviendra probablement une fonction encore plus importante dans des systèmes de soins de plus en plus complexes. Dans ce contexte, la relation privi­

légiée du médecin de famille avec son patient permettra toujours une organisation efficace de la prise en charge dans le sens d’une décision partagée avec un patient par­

tenaire.

La prise en charge globale constitue par définition l’appro­

che du médecin «généraliste» d’aujourd’hui. Cette prise en charge multidimensionnelle, somatique et psychique, ba­

sée sur des compétences multiples du médecin de famille, restera probablement centrale dans tout système efficace de soins primaires.^12,13

commentl

’

?

Les questions de l’avenir de la médecine de famille se posent évidemment aussi dans d’autres pays. En Angleterre (comme au Canada), la société médicale et les instances politiques ont défini des stratégies pour renforcer la mé­

decine de famille en tenant compte aussi bien des facteurs externes, politiques et sociétaux, que du développement de la profession.^14,15 Les éléments qu’ils ont identifiés se recoupent avec les aspects que nous venons d’évoquer (tableau 2). Ils confirment que le médecin de famille joue un rôle unique dans la gestion tant de l’incertitude, de la complexité que des comorbidités et qu’il reste le meilleur gestionnaire du risque, en particulier lors de présentations cliniques peu ou pas différenciées. Le rapport propose en conséquence que le médecin de famille se concentre da­

vantage sur les situations complexes, en déléguant des tâches de routine à d’autres professionnels de la santé (skill mix). Cette démarche amène à un nouveau modèle des soins qui insiste sur trois points : l’amélioration de la rela­

tion médecin­patient, le concept du cabinet com me une structure apprenante et le développement des liens entre les structures de soins. Dans chacun des deux pays, le rap­

port propose des démarches similaires, très concrètes pour réaliser ces objectifs : augmentation des places de forma­

tion, facilitation dans la formation postgraduée, organisation des réseaux de soins. Ceci semble plus facilement réalisa ble dans un système de santé centralisé.

conclusion

La MF se trouve actuellement au centre d’une tempête qui secoue notre système de santé et nous ne connaissons pas la place qui lui sera assignée à l’avenir. Dans cette phase de confusion, il nous semble important d’insister sur les valeurs centrales identifiées de notre profession. Elles sont prioritaires dans l’intérêt des patients et pour un sys­

tème de santé performant et juste. Si nous ne les perdons pas de vue, tous les changements évoqués pourront s’inté­

grer dans une pratique renouvelée et améliorée de notre spécialité. Dans ce sens, notre engagement dans la forma­

tion doit préparer les futurs médecins à de nouvelles tâches et de nouveaux concepts, tout en insistant sur les compé­

tences essentielles, à savoir la relation dans la continuité, l’approche globale et la fonction de coordination, charnière

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Culture Ouverte, juste, Qualité et sécurité Innovation Efficacité clinique Education, enseignement

apprenante des soins et formation

Fonctions Soins de premier Inégalités de santé • Comorbidité et patients Promotion de la Organisation, gestion des

recours et diagnostic complexes santé, dépistage ressources, coordination

• Suivi au long cours des soins

Infrastructure Gestion du cabinet et Collaboration entre Dirigée et promue • Accès aux soins, Technologie et tests planification stratégique cabinets médicaux par des cliniciens incluant urgences rapides

• Réactivité

Cabinet du médecin Equipes multidisciplinaires Technologie de communi- Moyens Améliorations majeures de famille intégrées et élargies cation de l’information diagnostiques des locaux et installations Valeurs Populations enregistrées Relation médecin-patient Compétences d’autogestion, Professionnalisme Confiance et

centrées sur le patient centré sur le patient confidentialité Tableau 2. Les éléments d’un système de soins primaires basé sur la médecine de famille

Traduit de réf. ¹⁰, avec la permission du Royal College of General Prac titioners.

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centrale dans la prise en charge du patient. En conséquen ce, il est aussi important d’influencer les processus politiques, de veiller au maintien de l’excellence dans la formation du médecin de famille que de garantir un profil de compé­

tences multiples pour cette tâche complexe. Finalement, le médecin de famille de demain devrait ressembler beaucoup à celui d’hier, avec toutefois de nouvelles compétences, de nouveaux outils pour fonctionner dans un nouveau concept de soins.

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Implications pratiques

Une médecine de famille forte est un critère central pour l’économicité, l’efficacité et l’équité de tout système de santé Tout futur développement des soins primaires doit s’orien- ter selon les valeurs centrales de la médecine de famille : continuité et coordination des soins et approche globale du patient

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1 ** Starfield B. Primary care : Balancing health needs, services and technology. Oxford : Oxford University press, 1998.

2 The European definition of general practice/fa mily medicine (Edition 2011), Wonca Europe : www.wonca europe.org/Definition%20GP-FM.htm

3 Streit S. Les cabinets médicaux de demain. Prim Care 2011;11:342.

4 Buddeberg-Fischer B, Stamm M, Buddeberg C, Klag- hofer R. The new generation of family physicians – ca- reer motivation, life goals and work-life balance. Swiss Med Wkly 2008;138:305-12.

5 Seematter-Bagnoud L, Junod J, Jaccard Ruedin H, et al. Offre et recours aux soins médicaux ambula- toires en Suisse – Projections à l’horizon 2030. Obser- vatoire suisse de la santé, 2008.

6 Les futurs profils professionnels des médecins et des infirmiers dans la pratique ambulatoire et clinique – rapport et commentaire, Académie Suisse des Scien ces Médicales, 2011. www.samw.ch/dms/fr/Publications/

Feuilles-de-route/f_Berufsbilder_2011.pdf

7 ** McWhinney IR. Primary care core values : Core values in a changing world. BMJ 1998;316:1807-9.

8 Sloan PD ed. Essentials of family medicine, 6th edi- tion. Philadelphia PA : Lippincott Williams and Wilkins, 2011.

9 * Martin JC, Avant RF, Bowman MA. The future of family medicine : A collaborative project of the family medicine community. Ann Fam Med 2004;2(Suppl.1):

S3-32.

10 * Saultz JW, Lochner J. Interpersonal continuity of care and care outcomes : A critical review. Ann Fam

Med 2005;3:159-66.

11 Starfield B, Horder J. Interpersonal continuity : Old and new perspectives. Br J Gen Pract 2007;57:527-9.

12 * Heath I, Sweeney K. Medical generalists : Con nec- ting the map and the territory. BMJ 2005;331:1462-4.

13 Starfield B, Lemke KW, Bernhardt T, et al. Comor- bidity : Implications for the importance of primary care in «case» management. Ann Fam Med 2003;1:8-14.

14 ** The Future direction of general practice. Royal College of General Practicioners, London, 2007.

15 * Family medicine in Canada, vision for the future.

The College of Family Physicians of Canada, Mississauga ON, 2004.

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

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