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Fonds Éperon DOSSIER DE DEMANDE DE CONCOURS ANNÉE 2018 EQUIPEMENT. Dossier reçu le. N de Dossier N R

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(1)

Fonds Éperon DOSSIER

DE DEMANDE DE CONCOURS ANNÉE 2018

(Cadre réservé au Secrétariat du Fonds)

Dossier reçu le ________________

N° de Dossier

N_____-2018

R_____-2018.____________

Suite du dossier __________________________

EQUIPEMENT

NATIONALE REGIONALE

(Rayer la mention inutile)

Intitulé du projet

Organisme porteur de projet

Numéro SIRET (14 chiffres)

Assujettissement à la TVA  Oui (H.T.)  Non (T.T.C.)  Partiellement

Période prévisionnelle d’exécution

Coût total prévisionnel Participation FEp sollicitée

Nom, prénom, qualité du représentant légal de l’organisme porteur de projet, coordonnées (adresse de correspondance, téléphone, courriel)

Nom, prénom, de la personne chargée du dossier, coordonnées (adresse de correspondance, téléphone, courriel)

DECISION DU COMITE D’ENGAGEMENT DU FONDS EPERON (Cadre réservé au Secrétariat du Fonds)

Comité d’Engagement du ________________

 Accord Montant ______________ €

 Accord de

principe  Sursis à statuer  Rejet Typologie :

Investissements :  Infrastructure  Equipement

Actions :  Stratégie Collective  Connaissance  Evénement  International  Formation

(2)

I – PRESENTATION DE L’ORGANISME PORTEUR DU PROJET

Objet social et activités habituelles (décrire en quelques lignes et joindre tout document de présentation que vous jugez utile de fournir)

Moyens humains et matériels à la date de la demande (préciser le nombre de salariés, bénévoles… et toutes informations pertinentes)

Partenariat (structures avec lesquelles vous travaillez, clientèle, réseau…)

Exemples de réalisation

SITUATION FINANCIERE DE L’ORGANISME PORTEUR DU PROJET Années Montant des

Ressources

Part des subventions dans les ressources de

l’organisme

Montant des

Dépenses Bénéfice Déficit

Montant %

N - 1 N - 2 N - 3

L’organisme porteur de projet a-t-il déjà bénéficié du Fonds Eperon ?  Oui  Non Si oui,

Années Numéro du dossier

Fonds EPERON Montant accordé Intitulé du projet 2017 N/R /2017

2016 N/R /2016 2015 N/R /2015

(3)

II - CARACTERISTIQUES DE VOTRE PROJET

Les objectifs du projet

Le contenu du projet

Les ressources humaines affectées au projet (à détailler)

Le(s) public(s) cible(s)

Combien de personnes en seront bénéficiaires ?

(4)

Localisation du projet

Calendrier prévisionnel des dépenses

Date prévisionnelle de début de projet ________________ (mois, année) Date prévisionnelle de fin de projet __________________ (mois, année) Pour les projets qui s’étendent sur plusieurs années (à titre indicatif) :

ANNEE MONTANT

Rappel : Le Fonds E.P.E.R.O.N. ne soutient pas les projets déjà engagés à la date d’examen de la demande

Les indicateurs et méthodes d’évaluation prévus pour le projet

Les retombées attendues

(5)

Indiquer en quoi le projet proposé présente un caractère INNOVANT :

Indiquer en quoi le projet proposé présente un caractère STRUCTURANT :

Indiquer les modalités de gestion des infrastructures :

Indiquer le coût de gestion des infrastructures (joindre complément d’information) :

(6)

III – DEPENSES PREVISIONNELLES

Joindre impérativement l’attestation du service des impôts des entreprises, de la qualité d’assujetti ou non à la TVA

3-1 Dépenses faisant l’objet d’une facturation

NATURE DES DEPENSES MONTANT

EN

Devis joint (cocher la

case) Etudes préalables

Travaux

Matières premières

Frais techniques (AMO, MOe, SPS…) Autres

TOTAL

3-2 Dépenses de la structure

NATURE DES DEPENSES MONTANT EN

Coûts des personnels salariés du porteur impliqués dans l’action

(à détailler en indiquant le temps consacré à cette action (nbre de jours / an) Transport

Hébergement Repas

TOTAL

TOTAL GENERAL DES DEPENSES PREVISIONNELLES (3-1 + 3-2)

IV – RECETTES PREVISIONNELLES

FINANCEMENTS SOLLICITES MONTANT

EN

Justificatifs Disponibles (à joindre)

Auto-financement

1 - Financements publics Union Européenne

Etat Région Département Commune Autre

2 - Financements privés

Participation du secteur privé (préciser) 3 – Fonds Eperon

TOTAL GENERAL DES RECETTES PREVISIONNELLES (1 + 2 + 3)

Nom, prénom, qualité et cachet du ou de la signataire (Représentant de l’organisme porteur de projet)

(7)

V - FICHE D’AVIS RESERVEE AU CONSEIL REGIONAL DES CHEVAUX (pour un projet de portée Régionale -cf liste-),

Avis

Favorable Défavorable Réservé Motivation :

Nom, prénom, qualité et cachet du ou de la signataire (Représentant de l’organisme référent)

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