Fractures de la diaphyse
du fémur
fragment proximal en flexion, abduction et rotation externe par le psoas, les fessiers et les pertrochantériens
segment distal vers le haut et en adduction par les ischio jambiers et les adducteurs
déplacement important avec chevauchement – raccourcissement
les jumeaux tractent le fragment distal en arrière, menaçant de
comprimer pédicule vasculo-nerveux.
L’ extrémité distale du fragment proximale menace le quadriceps.
Fracture transversale par choc direct
Fracture spiroïde par torsion
Fracture comminutive (trauma à haute énergie)
FRACTURES DE LA DIAPHYSE FÉMORALE
Classification en fonction du trait de fracture
- Petit enfant < 6 ans : traitement orthopédique par une immobilisation pelvi- pédieuse
. « d’ emblée » aux urgences après titration orale efficace de la Morphine puis geste sous Méopa . ou différée pour la réaliser au bloc opératoire sous AG. Dans ce cas, l’ enfant sera soulagée par le maintien de l’ attelle pelvi-pédieuse postérieure et la pose de la « pompe à Morphine ».
- Grand enfant > 6 ans (âge scolaire) : traitement chirurgical, en 2 temps : . à visée antalgique : mise en traction + Pompe à Morphine
. puis embrochage centro-médullaire élastique stable (ECMES) au bloc sous AG.
- Dans tous les cas, ne pas méconnaître ni une fracture pathologique ni une maltraitance.
C’ est pourquoi, ces enfants sont souvent hospitalisés le temps de l’ évaluation clinique
et psychosociale, même quand l’ immobilisation a été faite « d’ emblée » aux urgences.
- immobilisation pelvi pédieuse, hanche et genou fléchis 90°, . durée immobilisation longue car fracture diaphysaire : 3 mois . Immobilisation plus courte dans certains cas particuliers : pour les nouveaux nés et petits nourrissons
fractures motte de beurre, en bois vert non déplacée et en cheveu « mnémo-technique : durée < 3 mois si < 3 ans, et 2 mois à 2 ans
- Contrôle radio à J8 J15 (J10) et J21 et au décours de l’ immobilisation.
- Tolérer le chevauchement-raccourcissement de 10-15 mm pour
compenser le phénomène d’ hyper croissance vicariante post-fracturaire.
- suivi orthopédique régulier pour dépister l’ inégalité de longueur des MI.
FRACTURES DE LA DIAPHYSE FÉMORALE conduite thérapeutique de base
Petit enfant < 6 ans : traitement orthopédique par une immobilisation pelvi- pédieuse
. « d’ emblée » aux urgences après titration orale efficace de la Morphine puis geste sous Méopa
. ou différée pour la réaliser au bloc opératoire sous AG. Dans ce cas, l’ enfant sera soulagée par
le maintien de l’ attelle pelvi-pédieuse postérieure et la pose de la « pompe à Morphine ».
Dans les 2 cas, le traitement est orthopédique par immobilisation pelvi pédieuse Posée d’ emblée aux urgences sous Méopa, après une bonne titration orale de la Morphine (le foyer de fracture étant «trop haut, trop proximale» pour une immobilisation cruro-pédieuse).
Pour 6 à 8 semaines car il s’ agit de fracture incomplète sur des petits enfants de 2 mois et 15 mois . Mais l’ immobilisation peut durer jusqu’ à 3 mois pour les enfants plus grands, en âge scolaire.
F 15 mois, fracture 1/3 moyen de diaphyse fémorale,
« en bois vert », uni corticale (corticale antérieure rompue et corticale postérieure pliée), donc stable
F 2 mois, fracture médio-diaphysaire
« en cheveu », sans rupture corticale, donc stable
FRACTURES DE LA DIAPHYSE FÉMORALE conduite thérapeutique de base
13 mois
Fracture spiroïde de la diaphyse fémorale
« en cheveu », stable +++
=== > Immobilisation pelvi pédieuse posée d’ emblée aux urgences pour 2 mois
(car enfant < 2 ans)
. Morphine orale dose de charge à l’ arrivée + Doliprane + Advil . Titration orale au retour de la radio si insuffisamment soulagé.
. Fracture spiroïde longue médio-diaphysaire «en cheveu» stable . En accord avec l’ ortho. : immobilisation pelvi-pédieuse, faite d’ emblée aux urgences sous Méopa
pour 2 à 3 mois (plutôt 2 mois car petit enfant de < 2 ans).
Vidéo 4 :
immobilisation pelvi-pédieuse, d’ emblée aux urgences
- Petit garçon 2 ans et 3 mois +++
- Fracture spiroïde médio-diaphysaire fémorale gauche fermée, non compliquée avec un bon alignement
- Traitement orthopédique par immobilisation pelvi-pédieuse d’ emblée aux urgences ou différée au bloc sous AG.
- Pour 2 à 3 mois ( > « mois car enfant < 3 ans)
- Contrôles à J10 J21 pour dépister le déplacement secondaire sous plâtre et évaluer la tolérance et l’ état du plâtre.
Les circonstances de survenue n’ étant pas établies, un
« bilan de maltraitance » a été réalisé en hospitalisation . Radiographie du squelette entier
. IRM cérébrale et fond d’ œil . Évaluation psycho-sociale
Les résultats sont revenus normaux.
Bon cal solide à 2 ½ mois : ablation du plâtre
FRACTURES DE LA DIAPHYSE FÉMORALE
conduite thérapeutique de base
En pratique, à l’ arrivée :
. dose de charge Morphine orale +/- Doliprane +/- Advil . et sous Méopa, pose attelle pelvi-pédieuse
=== > Puis radio de la cuisse (F+P)
Au retour de la radio :
fracture diaphysaire distale fémorale, transversale chez un petit garçon de 3 ½ ans :
traitement orthopédique,
une immobilisation pelvi-pédieuse pour 3 mois.
Hospitalisation pour surveillance et enquête psycho-sociale contrôle à J10 et J21 : déplacement secondaire ?
état et tolérance du plâtre ?
21 mois, a marché sur un ballon
Fracture médio diaphysaire fémorale, spiroïde
Plâtre pelvi-pédieux d’ emblée aux urgences ou au bloc sous AG
FRACTURES DE LA DIAPHYSE FÉMORALE
conduite thérapeutique de base
Plâtre pelvi pédieuse posée d’ emblée aux urgences.
Hospitalisation pour surveillance et enquête psycho-sociale.
à J10, pas de déplacement secondaire Et surtout évaluer la tolérance et l’ état du plâtre
FRACTURES DE LA DIAPHYSE FÉMORALE
conduite thérapeutique de base
à 6 semaines , cal insuffisant Poursuite du plâtre …
à 2 mois, cal complet et solide
== > ablation du plâtre
FRACTURES DE LA DIAPHYSE FÉMORALE
conduite thérapeutique de base
Fracture spiroïde longue médio-diaphysiare fémorale avec déplacement angulaire postérieur et chevauchement-raccourcissement, toléré à 2 ans et à respecter , en accord avec l’ orthopédiste.
== > immobilisation pelvi-pédieuse pour < 3 mois car enfant < 3 ans
Confection du plâtre pelvi-pédieuse d’ emblée aux urgences
Contrôle après la confection du plâtre
FRACTURES DE LA DIAPHYSE FÉMORALE
conduite thérapeutique de base
à J10
à 2 semaines
FRACTURES DE LA DIAPHYSE FÉMORALE
conduite thérapeutique de base
à 6 semaines, bon cal solide mais foyer de fracture encore radio clair : La fracture n’ est pas pleinement consolidée.
=== > Ablation trop précoce du plâtre : pas d’ imprudence.
FRACTURES DE LA DIAPHYSE FÉMORALE conduite thérapeutique de base
Enfant de 25 mois,
Fracture spiroïde diaphysaire fémorale avec chevauchement et raccourcissement, à recpecter
Traitement orthopédique +++
Plâtre pelvi pédieux , posé le lendemain au bloc sous AG Pour 2 à 3 mois ( durée < 3 mois car enfant < 3 ans)
Contrôle à J10 et J21 :
déplacement secondaire ? , état et tolérance du plâtre ?
à 2 semaines
FRACTURES DE LA DIAPHYSE FÉMORALE
conduite thérapeutique de base
à 7 semaines, Bon cal mais incomplet
Maintenir le plâtre ..
à 3 ½ mois
Bon cal solide et complet
== > ablation plâtre.
SUIVI ORTHOPEDIQUE +++
(pangonogramme)
FRACTURES DE LA DIAPHYSE FÉMORALE
conduite thérapeutique de base
Suivi orthopédique +++
Pangonogramme :
pas d’ inégatilté de longuer des MI à 1 ans
- M 4 ans, chûte du tobogan à l’ école
- déformation fermée et non déficitaire de la cuisse sans mauvaise tolérance hémodynamique.
Le reste du bilan lésionnel est simple.
- Fracture spiroïde médio-diaphysaire fémorale G sur un os sain, déplacée avec chevauchement- raccourcissement qui est toléré pour l’ âge +++ .
FRACTURES DE LA DIAPHYSE FÉMORALE
conduite thérapeutique de base
En accord avec le chirurgien, le traitement est orthopédique : . Immobilisation pelvi-pédieuse d’ emblée aux urgences +++
après une bonne titration orale de Morphine et geste sous Méopa.
. Sans chercher à réduire le chevauchement-raccourcissement.
L’ hyper croissance post-fracturaire va engendrer un allongement vicariant fémorale G qui compensera le raccourcissement.
Suivi orthopédique régulier +++
. Contrôles radio à J10 J21 et hors plâtre à 3 mois . Dépister l’ inégalité de longueur des MI par la
réalisation d’ un pangonogramme avec mensuration des membres inférieurs MI à 1 an et à 2 ans.
Contrôle radio après la confection de l’ immobilisation pelvi-pédieuse
FRACTURES DE LA DIAPHYSE FÉMORALE
conduite thérapeutique de base
- Fracture spiroïde de la diaphyse fémorale proximale avec chevauchement et raccourcissement, toléré
- Traitement orthopédique :
Immobilisation pelvi-pédieuse au bloc sous AG, hanche et genou à 90°
Pour 3 mois car enfant > 3 ans avec contrôle radio à J8J15 (J10)
en respectant le chevauchement-raccourcissement
- Contrôle clinico-radiologique à J10 et J21 pour dépister déplacement secondaire et surtout pour
évaluer la tolérance et état du plâtre .
à 3 semaines
FRACTURES DE LA DIAPHYSE FÉMORALE
conduite thérapeutique de base
à 6 semaines, cal insuffisant
Consolidation satisfaisante à 2 ½ mois
FRACTURES DE LA DIAPHYSE FÉMORALE
conduite thérapeutique de base
mise en traction,10% poids corporel pendant 24-48H : traction au Zénith ou traction collée
Traction au zénith des 2 MI pour les tous petits.
Sinon, seul le MI fracturé est tracté.
La traction est efficace quand la fesse homolatérale est soulevée.
traction collée dans l’ axe, sur le plan du lit
ECMES :
introduction de 2 broches tutrices de Métaizeau dans la cavité médullaire pour réduire et stabiliser la fracture, en percutané au-dessus du cartilage de
croissance qui n’ est donc pas traversé par les broches
- Soins post-opératoires :
. Sortie à J1 ou J2 avec béquillage sans appui . Consultation à J21 avec une radio de contrôle et reprise partielle de l’ appui
. Reprise sportive progressive à J90
. Les brochent peuvent menacer et perforer la peau.
. Ablation des broches quand la consolidation est complète et solide, souvent > 6 mois après la fracture.
FRACTURES DE LA DIAPHYSE FÉMORALE conduite thérapeutique de base
Grand enfant > 6 ans (âge scolaire) : traitement chirurgical, en 2 temps :
mise en traction puis embrochage centro-médullaire élastique stable (ECMES), au bloc sous AG
Parfois, ostéosynthèse par plaque-vis.
Remarques :
. Le traitement orthopédique est moins pourvoyeur de poussée de croissance que le traitement chirurgical.
. L’ ECMES (enclouage centro-médullaire élastique stable) est la technique chirurgicale qui engendre le moins de poussée de croissance.
Fracture médio-diaphysaire fémorale survenant chez G 8 ans
Traitement chirurgical : ECMES
Embrochage centro médullaire élastique stable
FRACTURES DE LA DIAPHYSE FÉMORALE
conduite thérapeutique de base
à 3 ½ mois, cal complet et solide
Programmer l’ ablation des broches à 6-9 mois
ablation du métariel d’ ostéosynthèse à 9 mois suivi par l’ orthopédiste
FRACTURES DE LA DIAPHYSE FÉMORALE
conduite thérapeutique de base
Suivi orthopédique +++
Pangongramme pour s’ assurer de l’ absence d’ inégalité de longueur des MI
