DOULEUR
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Douleur chronique postopératoire
La douleur chronique postopératoire est une pathologie fréquente dont l’incidence globale se situe entre 20 et 30 % et représente environ 20 % des consultations spécialisées. Les facteurs de risque sont liés d’une part, aux caractéristiques de chaque patient et à leurs comorbidités et d’autre part, aux différentes techniques chirurgicales. La douleur neuropathique est une composante importante dans la chronicité des symptômes par rapport à la douleur nociceptive et nécessite une détection précoce par des tests diagnostiques cliniques à la portée du praticien (échelle DN4). La prévention de ces douleurs comprend une évaluation des facteurs de risque, une prise en charge anesthésique adaptée et une antalgie postopératoire efficace. Le traitement se fait en fonction du type de douleur et comprend une analgésie multimo- dale médicamenteuse et interventionnelle.
Chronic postoperative pain
Chronic postoperative pain remains a frequent pathology whose glo- bal impact approximates 20 and 30 % and accounts for 20 % of the consultations in a pain center. Risk factors consider firstly each pa- tient’s feature and comorbidity and also different surgical proce- dures with their technical approach. Neuropathic pain compared to nociceptive pain is a great component in the postoperative period and needs to be recognized by specific tests (DN4). Pain prevention involves risk factors’ detection, appropriate anesthetic support and effective postoperative pain management. Treatment is based on the type of pain and includes a multimodal analgesia with interven- tional pain therapy.
IntroductIon
En raison du nombre croissant d’interventions chirurgicales au cours de ces dernières années, la douleur chronique post
opératoire est devenue un problème majeur de santé publique et représente environ 20 % des consultations dans un centre spécialisé de la douleur.1
Selon les critères de l’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP), elle se définit comme une douleur per
sistante audelà de deux mois après une opération chirurgi
cale, une douleur préexistante sur le site chirurgical n’entrant pas en considération.1
épIdémIologIe et facteurs de rIsque
Une étude norvégienne, publiée en 2012 et portant sur plus de 10 000 patients, a montré que 40,4 % des sujets ayant subi une intervention chirurgicale présentaient des douleurs persis
tantes, dont 18,3 % d’allure modérée à sévère.2 Une deuxième étude européenne, publiée en 2015 et portant sur 3120 patients, a montré un taux de douleurs modérées à sévères estimé à 11,8 % à douze mois après chirurgie.3 On peut donc légitimement esti
mer l’incidence globale des douleurs chroniques postopéra
toires, toutes chirurgies confondues, de 20 à 30 %.
Les facteurs de risque sont soit liés au patient (sexe, âge, his
toire douloureuse, facteurs psychosociaux et génétiques), soit au type ou à la technique de chirurgie. Les femmes, ayant par ailleurs une incidence plus élevée de syndrome douloureux chronique, ont plus de risques de développer des douleurs chroniques postopératoires que les hommes.4 De plus, les patients jeunes, qui ont une tolérance à la douleur moins éle
vée, sont également plus à risque que les patients âgés.5 Le contexte psychologique a une influence non négligeable (tableau 1).6 Récemment, le catastrophisme, une tendance à majorer les sensations douloureuses avec une vulnérabilité dans le contexte préopératoire, est apparu comme un facteur prédictif utile comparé à une anxiété généralisée.7
Le facteur génétique dans la recherche sur la douleur tient un rôle important. Des mutations dans certains canaux sodiques ont permis de décrire des syndromes douloureux auparavant méconnus (érythermalgie primitive).8 Cependant, une analyse récente du génotype de plus de 500 patients concernés par des douleurs chroniques postopératoires ne semble pas mon
trer, par rapport à des individus contrôles, de différence signi
ficative dans l’expression de protéines impliquées dans la transmission de signaux douloureux.9
En revanche, cinq facteurs liés au patient ont été mis en avant dans la prédictibilité de la douleur chronique postopératoire qui, additionnés, augmentent le pourcentage de risque de dé
velopper des douleurs chroniques à six mois (tableau 1).6 Le type de chirurgie joue également un rôle dans la survenue de douleurs chroniques, avec une prévalence variant selon le type d’intervention (tableau 2).10 D’autres types d’interven
tion ont été rapportés avec une incidence variable (amputations Drs MATTHIEU CACHEMAILLE a,b et CATHERINE BLANC b
Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 1225-9
a Centre d’antalgie, b Service d’anesthésiologie, Département des services de chirurgie et d’anesthésiologie, CHUV, 1011 Lausanne
matthieu.cachemaille@chuv.ch | catherine.blanc@chuv.ch
• Burnout dans les 6 mois précédent la chirurgie
• Douleur préopératoire sur le site chirurgical
• Douleur préopératoire sur un autre site que le site chirurgical
• Intensité de la douleur postopératoire
• Comorbidités (facteurs de stress) ≥ 1. Troubles du sommeil, troubles anxieux, épuisement, vertiges, tachycardie, tremblements, prise de sédatifs Nombre de facteurs et pourcentages de risque d’apparition de douleurs chroniques à 6 mois : 0 = 12 % ; 1 = 30 % ; 2 = 37 % ; 3 = 68 % ; 4 = 82 % ; 5 = 71 % (Adapté de réf.6 ).
Tableau 1 Facteurs et pourcentages de risque liés dans la prédictibilité d’une douleur chronique postopératoire
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5085 %, chirurgie cardiaque 3055 %),11 variabilité qui pourrait être expliquée par la très large population analysée, par des biais de sélection ou encore par les différentes techniques chirurgi
cales et anesthésiques. Plus récemment, douze mois après chirurgie, des douleurs modérées à sévères sont encore obser
vées chez 17 % des patients après cholécystectomie par voie ouverte ou chez 7,9 % des patients après prothèse du genou.3 D’une autre manière, tous les facteurs de risque confondus peuvent être illustrés selon la chronologie opératoire (ta- bleau 3).
physIopathologIe de la douleur chronIque postopératoIre
La douleur postopératoire peut être séparée en deux causes distinctes, l’une nociceptive ou inflammatoire, l’autre neuro
pathique.
La première vient du traumatisme tissulaire lié à la chirurgie qui provoque une cascade inflammatoire. Celleci induit une sensibilité du système nerveux périphérique et central. Une hyperactivité du système nerveux conduirait avec le temps à une hyperalgésie plus ou moins importante du site chirurgical.
La deuxième origine viendrait d’une lésion nerveuse périphé
rique (section ou écrasement) qui engendrerait une modifica
tion de la plasticité neuronale, avec pour conséquence une hyperexcitabilité membranaire, puis une sensibilisation cen
trale conduisant à une douleur neuropathique type hyperal
gésie secondaire.13 Des exemples en sont la lésion des nerfs intercostaux (chirurgie thoracique), du nerf intercostobrachial (chirurgie mammaire) et des nerfs ilioinguinal, iliohypo
gastrique et génitofémoral (chirurgie herniaire), avec une pré
valence de neuropathie de respectivement 66 %, 68 % et 31 %.10 Ces deux origines peuvent être indépendantes l’une de l’autre mais également coexistantes, et dans ce dernier cas, il sem
blerait qu’il y ait une forme additive dans le risque de surve
nue à long terme d’une douleur chronique.14 Comme exemple, une mesure de la superficie d’hyperalgésie autour de la cica
trice en postopératoire à 48 heures serait un indice prédictif d’une future douleur chronique.15
détectIon de la douleur chronIque postopératoIre
La détection précoce est essentielle dans la prévention des douleurs chroniques car elle permet d’anticiper l’intervention (prémédication du patient) et, dans une moindre mesure, d’influencer la technique chirurgicale (abord miniinvasif, cœ
lioscopie) et anesthésique (anesthésie locorégionale, antago
nistes NMDA (acide NméthylDaspartique)). Elle se base sur les facteurs et les pourcentages de risque de survenue décrits dans le tableau 1.
Le diagnostic des douleurs chroniques postopératoires se base sur l’anamnèse et l’examen clinique avec l’aide de question
naires usuels de dépistage. Le McGill Pain questionnaire (ques
tionnaire de St Antoine), relativement long à effectuer au lit du malade, permet de qualifier et de quantifier les symptômes douloureux en général. Le DN4 (tableau 4) est un test rapide de quatre questions comportant dix items pour le dépistage des douleurs de type neuropathique. La quantification de la douleur de 0 à 10 est habituellement réalisée par des échelles visuelles analogiques (VAS) ou numériques (NS).
Les caractéristiques neuropathiques, apparaissant précoce
ment chez un patient opéré, sont considérées comme un fac
teur pronostique défavorable dans la survenue d’une douleur chronique à long terme.16 Les symptômes peuvent apparaître dès les premiers jours postopératoires avec des éléments positifs, retrouvés à l’examen clinique, comme une allodynie mécanique de la zone opérée (douleur au frottement) asso
ciée ou non à une hyperalgésie (réponse augmentée à un sti
mulus douloureux) signalant une sensibilité du système ner
veux périphérique ou central. Des éléments négatifs comme une hypoesthésie locale, signe d’une destruction nerveuse, peuvent être des symptômes neuropathiques décrits par le patient (tableau 4).
Types de chirurgie Prévalence de la douleur
chronique (%)
Chirurgie thoracique 34,5
Chirurgie du sein 31
Chirurgie prothétique de la hanche et du genou 19,8
Prélèvement de crête iliaque 18,7
Prostatectomie 14
Chirurgie gynécologique 13,7
Chirurgie abdominale 11
Ostéotomie mandibulaire 10
Néphrectomie (donneurs) 9,6
Hernie inguinale 7
Cure de varices 4,7
(Adapté de Haroutiunian et coll.10).
Tableau 2 Prévalence de douleur chronique en fonction du type de chirurgie
Phase préopératoire Phase peropératoire Phase postopératoire
• Sexe féminin
• Patients jeunes
• Contexte psychologique (troubles anxieux et / ou dépressifs, catastrophisme, troubles du sommeil)
• Surmenage / burnout
• Facteurs génétiques ?
• Type de chirurgie (ouverte vs mini- invasive)
• Chirurgie longue / reprises chirurgicales
• Absence d’infiltration cicatricielle ou d’anes- thésie locorégionale
• Absence de traitement médicamenteux préventif (kétamine, magnésium, agonistes alpha2, gabapentinoïdes)12
• Durée et intensité de la douleur aiguë post opératoire
• Douleurs à caractère neuropathique
Tableau 3
Facteurs de risque pour le dévelop- pement d’une douleur chronique
postopératoire en fonction de la chronologie
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traItements des douleurs chronIques postopératoIres
Actuellement, l’antalgie multimodale est une technique répan
due et reconnue. Elle consiste en une combinaison de traite
ments avec des effets antalgiques synergiques, le but étant de diminuer les douleurs en réduisant les doses individuelles de chaque traitement et donc leurs effets secondaires.18 Dans les périodes per et postopératoire, un traitement analgésique de base, associé à une anesthésie locorégionale (bloc nerveux, bloc périmédullaire) ou une infiltration d’anesthésiques locaux, permet de diminuer la consommation d’opiacés et leurs effets indésirables, particulièrement l’hyperalgésie que ces derniers peuvent engendrer suite à des doses élevées et prolongées.12,19 Dans un but préventif, l’introduction en pré ou en peropéra
toire d’antagonistes NMDA (kétamine, magnésium), d’agonistes alpha2 (clonidine, dexmédétomidine) ou de gabapentinoïdes (prégabaline, gabapentine) a également montré une réduction de la consommation d’opiacés en per ou en post opératoire.12 Lorsque les douleurs persistent audelà de la période aiguë, il convient alors de les différencier en inflammatoires, neuropa
thiques ou mixtes afin d’orienter le traitement.
Le traitement des douleurs inflammatoires repose sur un trai
tement médicamenteux symptomatique selon les trois paliers de l’OMS : palier 1 : paracétamol, AINS ; palier 2 : opiacés faibles (tramadol, codéine) et palier 3 : opiacés forts (morphine, oxy
codone, buprénorphine, par exemple).
La douleur neuropathique requiert par contre des classes de traitement médicamenteux différentes pouvant agir notam
ment sur les voies descendantes modulatrices du système nerveux central. De manière générale, sans tenir compte spéci
fiquement des douleurs chroniques postopératoires, Finnerup et coll.20 ont établi des recommandations pour chaque classe, en tenant compte d’une manière globale de la sécurité, de l’efficacité et des coûts du traitement. Les antidépresseurs tri
cycliques (amitriptyline (Saroten)), les inhibiteurs de la recap
ture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN : venlafaxine (Efexor), duloxétine (Cymbalta)) et les antiépileptiques (pré
gabaline (Lyrica), gabapentine (Neurontin)) sont admis comme une recommandation forte de première ligne. En deuxième intention viennent les anesthésiques locaux topiques ((lido
caïne patchs (Neurodol)), les patchs ou application de capsaï
cine et les opiacés faibles (tramadol (Tramal)). Et finalement, les opiacés forts (morphine, oxycodone (Oxycontin, Targin)) et la toxine botulinique.
Les autres traitements dits interventionnels, effectués dans les centres d’antalgie spécialisés, consistent en des infiltrations d’anesthésiques locaux associés ou non à des corticoïdes sur les cicatrices opératoires ou sur des zones desservies par une topographie neurologique (blocs diagnostiques). Cela permet la plupart du temps un soulagement rapide des symptômes mais nécessite fréquemment une répétition périodique du trai
tement. Dans les cas où les patients répondent positivement aux infiltrations locales, une neurolyse peut être pratiquée, soit par destruction, soit par décompression d’un nerf ou d’un groupe de nerfs incriminés dans la chronicité douloureuse.
Dans les neuropathies périphériques, elle peut se pratiquer sous forme d’injection (phénol, glycérol), de dénervation par radiofréquence à haute température, de cryothérapie (lésion par refroidissement) ou de manière chirurgicale par libération ou section nerveuse. Comme complications, on observe des hypoesthésies dans la zone dénervée, voire des névrites dans la période aiguë.
Dans des cas de douleurs neuropathiques réfractaires après amputation ou après des névralgies traumatiques conduisant à un SDRC (syndrome douloureux régional complexe), la neuro
modulation par stimulation de la moelle épinière ou des gan
glions dorsaux a montré des effets convaincants.21
conclusIon
La douleur chronique postopératoire est une pathologie ré
pandue, responsable d’environ 20 % des consultations dans un centre d’antalgie spécialisé. Elle peut être détectée, antici
pée et traitée si une bonne coordination est réalisée entre chirurgiens, anesthésistes et médecins traitants. La douleur neuropathique est particulièrement fréquente, implique des traitements multiples et requiert la plupart du temps l’inter
vention d’un spécialiste.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Question 1
Brûlure ❏
Sensation de froid douloureux ❏
Décharges électriques ❏
Question 2
Fourmillements ❏
Picotements ❏
Engourdissements ❏
Démangeaisons ❏
Question 3
Hypoesthésie au tact ❏
Hypoesthésie à la piqûre ❏
Question 4 ❏
Frottement ❏
(Adapté de réf. 17).
Tableau 4 Questionnaire DN4 / détection d’une douleur neuropathique
La probabilité d’une douleur neuropathique est définie par le nombre de réponses positives aux 4 questions du questionnaire DN4. Si le nombre total est ≥ 4, le test est positif avec une sensibilité de 82,9 % et une spécificité de 89,9 %.
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1 macrae Wa. chronic pain after surgery. Br J anaesth 2001;87:88-98.
2 Johansen a, romundstad l, nielsen cs, et al. persistent postsurgical pain in a general population : prevalence and predictors in the tromsø study. pain 2012;153:1390-6.
3 fletcher d, stamer um, pogatzki-Zahn e, et al. chronic postsurgical pain in europe : an observational study. eur J anaesthesiol 2015;32:725-34.
4 mogil Js. sex differences in pain and
pain inhibition : multiple explanations of a controversial phenomenon. nat rev neurosci 2012;13:859-66.
5 chapman cr, donaldson gW, davis JJ, et al. Improving individual measure- ment of postoperative pain : the pain trajectory. J pain off J am pain soc 2011;12:257-62.
6 althaus a, hinrichs-rocker a, chap- man r, et al. development of a risk index for the prediction of chronic post- surgical pain. eur J pain lond engl 2012;
16:901-10.
7 theunissen m, peters ml, Bruce J, et al. preoperative anxiety and catas- trophizing : a systematic review and meta-analysis of the association with chronic postsurgical pain. clin J pain 2012;28:819-41.
8 raouf r, quick K, Wood Jn. pain as a channelopathy. J clin Invest 2010;120:
3745-52.
9 montes a, roca g, sabate s, et al.
genetic and clinical factors associated with chronic postsurgical pain after hernia repair, hysterectomy, and thora- cotomy : a two-year multicenter cohort study. anesthesiology 2015;122:1123-41.
10 ** haroutiunian s, nikolajsen l, finnerup nB, et al. the neuropathic component in persistent postsurgical pain : a systematic literature review.
pain 2013;154:95-102.
11 macrae Wa. chronic post-surgical pain : 10 years on. Br J anaesth 2008;
101:77-86.
12 * gritsenko K, Khelemsky y, Kaye ad, et al. multimodal therapy in perioperative analgesia. Best pract res clin anaesthe- siol 2014;28:59-79.
13 * costigan m, scholz J, Woolf cJ.
neu ropathic pain : a maladaptive res- ponse of the nervous system to damage.
annu rev neurosci 2009;32:1-32.
14 martinez V, Ben ammar s, Judet t, et al. risk factors predictive of chronic postsurgical neuropathic pain : the value of the iliac crest bone harvest model. pain 2012;153:1478-83.
15 eisenach Jc. preventing chronic pain after surgery : Who, how, and when ? reg anesth pain med 2006;31:1-3.
16 Kehlet h, Jensen ts, Woolf cJ. per- sistent postsurgical pain : risk factors and prevention. lancet lond engl 2006;
367:1618-25.
17 Bouhassira d, attal n, fermanian J, et al. development and validation of the neuropathic pain symptom inventory.
pain 2004;108:248-57.
18 prabhakar a, mancuso Kf, owen cp, et al. perioperative analgesia outcomes and strategies. Best pract res clin anaesthesiol 2014;28:105-15.
19 hutchinson mr, shavit y, grace pm, et al. exploring the neuroimmuno-phar- macology of opioids : an integrative review of mechanisms of central immune signaling and their implications for opioid analgesia. pharmacol rev 2011;63:772- 810.
20 ** finnerup nB, attal n, haroutou- nian s, et al. pharmacotherapy for neuro- pathic pain in adults : a systematic review and meta-analysis. lancet neurol 2015;
14:162-73.
21 raja sn, Wallace m. neurostimulation for neuropathic pain : outcomes and new paradigms. International associa- tion for the study of pain. pain clinical updates 2015;23:1-8.
* à lire
** à lire absolument La douleur chronique postopératoire est une douleur qui persiste
au-delà de deux mois après une intervention chirurgicale Le contexte psychologique du patient (burnout, catastrophisme, troubles anxieux) joue un rôle primordial dans la chronicité des symptômes
La chirurgie thoracique et la chirurgie du sein ont les plus grandes prévalences de douleur chronique postopératoire qui présentent souvent des caractères neuropathiques
La prise en charge des douleurs chroniques postopératoires commence par une prévention périopératoire associée à une analgésie multimodale postopératoire
Le diagnostic se base sur des symptômes précis et sur l’examen clinique pour conduire à un traitement médicamenteux et / ou interventionnel qui nécessite souvent l’aide d’un spécialiste
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