Psychiatrie

P. Guex P. Conus V. Pomini U. Kramer C. Bonsack C. Eap

Les nouveautés en psychiatrie s’inscrivent dans un change- ment de culture de l’adaptation à la maladie propre à toute la médecine. Dans le domaine de la pathologie mentale grave, notamment la schizophrénie, un effort important est fait pour se référer à des guides de bonne pratique ou à des recom- mandations thérapeutiques valables sur le plan international.

Les questions de la qualité des soins ne concernent plus uni- quement les médecins ou les soignants, mais également les patients, leurs familles, et les systèmes de santé qui sont en droit d’attendre les soins les plus appropriés.

Sur le plan du diagnostic, pouvoir préciser où se situe le patient dans le stade de son évolution, comme en cancérologie, permet de choisir une stratégie adap- tée à la gravité et de limiter l’impact de la maladie sur la qualité de vie ou de survie de la personne.

De la même manière, jusqu’à récemment, l’effet des thérapies cognitivo-com- portementales (TCC) se mesurait globalement (à l’instar de la recherche sur l’effet des médicaments) par la réduction des symptômes et l’amélioration du fonction- nement global de la personne. Les approches diagnostiques plus différenciées de la psychose permettent maintenant de distinguer des processus cognitifs et émotionnels plus individualisés sur lesquels des TCC très ciblées se focalisent, comme des déficits spécifiques, des cognitions, des convictions erronées, le man- que de motivation des usagers, ou, plus subjectivement, sur les besoins ou les désirs qu’ils expriment.

Ces approches contemporaines tiennent mieux compte de l’hétérogénéité de la pathologie mentale et permettent de développer plus sereinement des inter- ventions novatrices et efficaces, même si la schizophrénie demeure bien enten- du une affection complexe et encore mal connue. L’absence de motivation étant le principal obstacle à une reprise fonctionnelle des patients, une voie promet- teuse est bien l’apparition de nouvelles approches motivationnelles avec eux pour les engager, comme en médecine somatique, dans des processus de ré- mission ou de rétablissement (recovery). L’accent n’est dès lors plus seulement mis, comme dans le soutien individuel à l’emploi, sur la guérison de la maladie Psychiatry

The novelties in clinical psychiatry are close to somatic medicine adaptation. The clinical staging concept in psychiatry (as in cancero- logy) is the result of an early intervention strategy in psychotic disorders. A differentia- ted mode of understanding of the phases of psychiatric disorders allows a prevention oriented approach. Individualized therapeu- tic programmes in accordance with specific problematics favors the orientation towards focalised follow-ups, for instance CBT pro- grammes on Internet may be proposed to patients motivated and rather autonomous.

Others, on the contrary, less accessible to health care should benefit of the support of a mobile team and specific coaching to return to vocational services. Sys te matic follow-up of the metabolic syndrome, often induced by atypical antipsychotics, be longs to those ba- sic adjustment processes.

Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 150-3

Les nouveautés en psychiatrie partagent leurs modèles avec l’adaptation en médecine somatique. Le concept de staging, comme en cancérologie, découle ainsi de stratégies d’inter- vention précoce dans les troubles psychotiques. Une appro che diagnostique différenciée des phases des maladies psychia- triques permet de les aborder sous l’angle de la prévention.

Cette meilleure individualisation des programmes thérapeu- tiques favorise ensuite l’orientation vers des thérapies focali- sées. Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) par in- ternet peuvent par exemple être proposées à des patients motivés et plutôt autonomes. D’autres, moins accessibles aux soins, doivent bénéficier du soutien d’un coaching spécifique pour le retour dans le milieu ou pour retrouver un emploi. Le suivi systématique du syndrome métabolique, souvent induit par les antipsychotiques atypiques, fait partie des mesures d’adaptation de base.

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nouveautés en médecine 2010

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mentale mais sur le retour à une vie accomplie et qui trouve son sens «malgré» la maladie. Le travail de motiva- tion avec le patient l’engage à se soigner, à prendre ses médicaments, à faire confiance aux autres et à maintenir son insertion socioprofessionnelle. Dans cette perspective toute prévention du surpoids ou d’un syndro me métabo- lique contribue grandement à cette réinsertion en amélio- rant l’image de soi et l’alliance thérapeutique.

lestagingclinique

:

psychiatriquesetledéveloppement

detraitementsmieuxadaptés Philippe Conus

Le regain d’intérêt au cours des vingt dernières années pour l’intervention précoce dans les troubles psychoti ques a conduit au développement de nouvelles structures de soins et à l’élaboration de stratégies thérapeutiques (pro- grammes spécialisés) dont le bénéfice est maintenant éta- bli scientifiquement.¹ Dans le vaste domaine de recher che qui s’est ouvert en parallèle à ces développements, le con- cept de «staging clinique» a progressivement émergé com- me une réponse possible aux difficultés que rencontrent les cliniciens pour poser des diagnostics et définir des trai- tements adaptés dans la phase précoce de la maladie.²

Le diagnostic catégoriel habituel de type DSM-IV défi- nit des groupes de pathologie sans réellement prendre en compte si le patient se trouve au début d’une maladie ou dans une phase plus chronique. Le staging clinique, par contre, est basé sur l’identification de divers stades d’un trouble psychiatrique particulier et définit à quel stade de ce continuum se trouve le patient. Cette approche permet de mieux différencier les phénomènes cliniques précoces (prodromes), souvent plus modérés, des manifestations qui marquent la progression (premier épisode psychoti- que) et la phase chronique de la maladie (rechutes). Elle permet également de choisir des traitements mieux adap- tés aux besoins des stades précoces,³ comme par exemple l’administration de doses d’antipsychotiques plus faibles ou le recours à des modes et des contenus d’intervention psychologiques visant les besoins spécifiques des pa- tients qui sont confrontés pour la première fois à la psy- chose.⁴

Ce concept a grandement contribué au développement d’un courant de recherche qui fait entrer en synergie cli- nique et neurosciences, dans le but de mieux connaître les facteurs de risque sociaux, biologiques et personnels, qui expliquent qu’un patient particulier passe ou non d’un stade à l’autre de la maladie. Par exemple, le développe- ment d’outils cliniques permettant d’identifier des pa- tients dans la phase prodromique de la psychose a rendu possible l’étude préliminaire de stratégies d’intervention visant à prévenir la transition vers le premier épisode de psychose, d’abord par des interventions médicamenteu- ses ou psychothérapiques, et plus récemment par l’admi- nistration «miraculeuse» d’huile de poisson.⁵

A l’origine limité à la psychose, le staging clinique se dé- veloppe aussi dans les troubles bipolaires et bientôt dans d’autres champs de la psychiatrie.⁶

nouvellestendancesen thérapie

comportementaleetcognitive

(

)

Valentino Pomini et Ueli Kramer

Les années 2000 ont vu l’émergence de variantes de la TCC classique inspirées par d’autres approches thérapeu- tiques, notamment interpersonnelles et humanistes. Ces nouvelles formes d’intervention sont regroupées sous le terme de troisième vague des TCC. Son périmètre n’est pas encore tout à fait bien défini et fait encore l’objet de discussions, car cette tendance ne réunit pas des traite- ments présentant un centre de gravité conceptuel iden- tique, mais juxtapose des modèles d’intervention variés.⁷ On l’utilise en particulier pour se référer à des techniques plus directement ciblées sur les émotions ou le contexte de vie des patients, comme la méditation de pleine cons- cience (mindfulness) et la thérapie d’acceptation et d’enga- gement (Acceptance and Commitment Therapy, ACT). Ces deux méthodes aident le patient à se distancer de son vécu émotionnel problématique par différents exercices cognitifs et de méditation. Les méta-analyses conduites sur l’ACT et les thérapies basées sur la mindfulness ont montré leur efficacité. Mais elles ne se sont toutefois pas révélées supérieures à la TCC classique. La troisième vague des TCC devrait donc compléter plutôt que supplanter les tech- niques cognitivo-comportementales traditionnelles.⁷

D’autres thérapies issues du courant cognitivo-compor- tementaliste connaissent un certain succès en Suisse, com- me par exemple la thérapie des schémas,⁸ la thérapie mé- tacognitive,⁹ la thérapie centrée sur la clarification¹⁰ ou le système d’analyse et de psychothérapie cognitive et com- portementale pour le traitement de la dépression chronique (CBASP).¹¹

La TCC a également suivi un virage technologique, en intégrant internet ou les technologies de réalité virtuelle dans la conduite des thérapies d’exposition ou de restruc- turation cognitive. On peut ainsi avoir accès à des théra- pies online basées sur des programmes d’autotraitement, pilotés en partie par des logiciels et en partie par des thé- rapeutes.

Selon Zinbarg,¹² la TCC est une famille de méthodes d’intervention à l’efficacité éprouvée, dont on doit encore chercher les ingrédients actifs. Son avenir est sans doute lié à l’intégration des connaissances scientifiques en psy- chologie et psychiatrie, mais aussi des méthodes d’inter- vention systémiques, motivationnelles et centrées sur les ressources des patients, dans l’idée de promouvoir une thérapie psychologique intégrative empiriquement fondée.

lapsychiatriesociale basée

surdespreuves Charles Bonsack

La disparition de la fonction asilaire de l’hôpital a pro- fondément changé les rapports de la psychiatrie à la so- ciété, et imposé de nouvelles méthodes d’intervention en psychiatrie sociale et communautaire. La vision pessimiste de l’évolution des troubles mentaux a été remplacée par une vision de rétablissement, qui met l’accent sur la capa- cité des services à donner de l’espoir et fournir des oppor- tunités pour retrouver un rôle social.¹³ En 2004, le Schizo-

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phrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) a publié une liste de six traitements psychosociaux basés sur des preuves.¹⁴ Ces méthodes favorisent en particulier la mobi- lité des équipes thérapeutiques et le rétablissement des personnes souffrant de troubles psychiatriques sévères dans l’environnement social naturel. Elles touchent princi- palement aux questions de l’accès aux soins dans la mar- ginalité, de l’insertion professionnelle, de l’entraînement des compétences et de la collaboration avec les famil les.¹⁵ Les deux premières recommandations font l’objet de dé- veloppements récents en Suisse romande.

La première recommandation suggère que les sys- tèmes de santé mentale devraient se doter d’équipes mo- biles de type Assertive Community Treatment (ACT), qui s’adressent en priorité à des personnes à risque d’hospi- talisation répétée ou ayant vécu récemment sans domicile fixe.

Le développement de ces équipes a fait notamment l’objet d’investissements importants en 2010, dans le cadre du plan de santé mentale dans le canton de Vaud et au CHUV, afin d’étendre cette pratique au-delà des milieux urbains vers les autres régions du canton.

La seconde recommandation vient des travaux de Drake et Becker,¹⁶ qui ont inversé le paradigme «entraîner puis placer» (en emploi compétitif) vers «placer puis entraîner»

(avec un coaching en emploi). Dans leur étude, les auteurs ont montré qu’un soutien individuel à l’emploi (IPS – Individual Placement and Support) permettait à 60% des personnes souffrant de troubles psychiatriques sévères d’accéder à un emploi contre 10% par des méthodes de réhabilitation classique. Ce résultat apparaît d’autant plus remarquable que l’étude a été réalisée dans un milieu ur- bain défavorisé, sans autre critère de sélection des candi- dats que le désir de retrouver un emploi compétitif et la présence d’un trouble mental sévère tel qu’une schizophré- nie. Plusieurs études ultérieures, y compris en Europe et en Suisse,¹⁷ ont permis de confirmer ces résultats dans di- vers environnements avec une nette supériorité du sou- tien à l’emploi sur la réhabilitation classique pour l’accès à un emploi compétitif (34% d’emploi vs 12%).¹⁸ De plus, elles ont également démontré que le retour à un emploi compétitif était accompagné par une diminution de la sé-

vérité des symptômes et du risque d’hospitalisation.¹⁹ Des expériences pilotes sont en cours dans ce domaine en Suisse romande, notamment avec le projet RESSORT du Département de psychiatrie du CHUV.

suividusyndromemétaboliqueinduit parlesantipsychotiquesatypiques Chin Eap

Malgré une tolérance globale améliorée par rapport aux antipsychotiques (AP) classiques, les antipsychotiques aty- piques ne sont pas dénués d’effets secondaires, notam- ment métaboliques (prise de poids, altération du profil li- pidique et glycémique).²⁰ D’autres médicaments, comme le lithium et le valproate, deux thymorégulateurs, peuvent également induire une forte prise de poids. Ces effets se- condaires métaboliques sont particulièrement préoccu- pants en termes de morbidité et mortalité à long terme et influencent également l’observance médicamenteuse. Le Département de psychiatrie du CHUV a établi une direc- tive sur le suivi clinique des patients recevant des antipsy- chotiques atypiques, en se basant sur des consensus pu- bliés.²¹ La grille proposant un schéma de suivi à utiliser lors de l’instauration d’un nouveau traitement antipsycho- tique ou en cas de changement d’un antipsychotique à un autre est montrée ci-dessus (tableau 1). Une description détaillée avec les recommandations sur les différentes stratégies thérapeutiques à adopter en cas de valeurs anor- males peut être consultée sur internet (taper «ubpc» sur google, et cliquer ensuite sur «directive sur le suivi des ef- fets secondaires métaboliques»).

Cette directive a été introduite en 2007 dans une sec- tion hospitalière de patients adultes puis étendue en 2008 aux autres services du DP-CHUV, en y incluant également les enfants/adolescents et les patients âgés. Un suivi du syndrome métabolique a été initié chez un millier de pa- tients recevant un antipsychotique atypique et/ou du li- thium et/ou du valproate. Ce suivi s’inscrit dans le contexte plus large d’une préoccupation pour la santé physique, la qualité de vie et la réinsertion des patients souffrant de troubles psychiatriques.

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Historique familial Poids, IMC ^b Tour de taille Tension artérielle Glycémie ^c Profil

et personnel ^a lipidique ^c,d

Avant AP X X X X X X

1 mois X

3 mois X X X X

1 x trimestre X

1 x an X X X X (X)

a : historique familial et personnel sur : obésité, diabète, dyslipidémie, hypertension ou problèmes cardiovasculaires, consommation de tabac ; b : IMC = indice de masse corporelle = poids (en kg) : taille² (en m²) ; c : à jeun ; d : profil lipidique : cholestérol total, HDL, LDL, triglycérides ; (X) : pour les patients avec un profil lipidique normal, une mesure tous les cinq ans est conseillée ; AP : antipsychotiques.

Tableau 1. Grille pour l’instauration d’un nouveau traitement antipsychotique

1re année

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* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

Pr Patrice Guex

Département de psychiatrie CHUV, 1011 Lausanne patrice.guex@chuv.ch Dr Philippe Conus

Service de psychiatrie générale Valentino Pomini et Ueli Kramer Institut de psychothérapie Dr Charles Bonsack

Service de psychiatrie communautaire Pr Chin Eap

Centre de neurosciences psychiatriques Département de psychiatrie, CHUV Site de Cery, 1008 Prilly

philippe.conus@chuv.ch valentino.pomini@chuv.ch ueli.kramer@chuv.ch charles.bonsack@chuv.ch chin.eap@chuv.ch

Adresses

Implications pratiques

Le traitement des troubles psychiatriques, au plan médi- camenteux ou psychothérapeutique, doit être adapté aux diverses phases de la maladie, les besoins des patients étant différents selon le stade auquel ils se trouvent

Pour les patients moins enclins à répondre positivement aux méthodes comportementales et cognitives classiques, l’orientation vers une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) de la troisième vague doit être envisagée

Les thérapies par internet peuvent être de préférence pro- posées à des patients motivés, capables de réaliser seuls une partie des activités demandées et ne requérant pas ou ne souhaitant pas avoir trop de contacts avec des thérapeutes Les personnes souffrant de schizophrénie doivent pouvoir bénéficier du soutien d’une équipe mobile lorsqu’elles sont difficilement accessibles aux soins et d’un coaching spécifique lorsqu’elles souhaitent retrouver un emploi

Un suivi clinique des effets secondaires doit être effectué chez les patients commençant un traitement par un antipsy- chotique atypique

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