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ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
verrouillage distal saNs aMPliFiCateur de BrillaNCe sur taBle ordiNaire des FraCtures diaPhysaires du FéMur: aNalyse des résultats PreliMiNaires. DIStal InteRlockeD naIlIng wIthout InStenSIfeR
on oRDInaRy table. pRelIMIaRy ReSultS
MoBiot aC, traoré a, KaCou ad, souMaro Kd, BoKa er, yaPo ar, dosso M, sie essoh JB, BaMBa i, Kodo M, laMBiN y
Correspondance: Dr Mobiot AC
CHU de Yopougon, 21 BP 632 Abidjan 21 Côte d’Ivoire.
Email: cmobiot@yahoo.fr
résuMé
introduction. L’enclouage centromédullaire verrouillé du fémur est le traitement de choix des fractures diaphysaires du fémur. Le verrouillage distal est difficile et peut allonger le temps opératoire. Nous avons développé depuis 2013, une approche de verrouillage distal sur table ordinaire à foyer ouvert sans amplificateur de brillance. Les buts de ce travail étaient de décrire la technique et d’en évaluer les résultats préliminaires.
Méthode. De août 2013 à août 2015, une étude prospective concernant une technique de verrouillage distal sans amplificateur de brillance a été menée sur 41 dossiers avec 43 lésions. L’âge moyen des patients était de 36 ans. Il s’agissait de 31 hommes et 10 femmes. Les causes majeures étaient les accidents de la voie publique (n= 33);
les accidents domestiques (n=3); les fractures pathologiques (n=3). Les lésions étaient récentes (n=37) et anciennes avec 6 pseudarthroses. Un enclouage verrouillé à foyer ouvert a été réalisé à l’aide d’une fenêtre osseuse. Les paramètres recherchés étaient la durée d’intervention, les suites et les complications mécaniques, anatomiques, fonctionnelles et la survenue d’infection. Le recul moyen était de 6 mois.
Résultats. La durée moyenne d’intervention était de 130 min (60- 310min). Le temps moyen pour le verrouillage distal était de trois minutes (3- 7min). L’appui partiel était en moyenne de un mois trois semaines (1- 2mois). L’appui total était effectué à 3 mois (2- 6mois). La consolidation osseuse a été obtenue dans 84% dans un délai moyen de trois mois avec des extrêmes de deux et six mois. Nous avons observé trois hématomes, une infection secondaire, quatre bris de vis distales, une migration du clou dans le genou avec trois migrations de vis au travers de la fenêtre osseuse. Les résultats fonctionnels étaient : très bon (n=15) ; bon (n=15) ; moyen (n=5) et mauvais (n=2) ; soit 81% de bons et très bons résultats.
Conclusion. L’enclouage verrouillé des fractures diaphysaires du fémur à foyer ouvert est une technique facile et reproductible surtout dans des conditions de travail limité.
Les principales complications ont été les bris de vis (4 cas) et les migrations de vis et de clous. Le risque infectieux demeure lié à toutes les chirurgies à ciel ouvert.
Mots clés: diaphyse, Fémur, Fenêtre osseuse, Fracture, table ordinaire, verrouillage distal
ABSTRACT
Introduction. femoral intramedullar nailing interlocked is the gold standard to treat femoral shaft fracture. the distal locking is difficult and can lengthen the operating time. We developed since 2013 an approach of distal opened locking on ordinary table without amplifier of shine. The aims of this work were to describe the technique and to estimate the preliminary results.
Method. from august 2013 till august 2015, we made a foward- looking study concerning a technique of locking distal without amplifier of shine. There were 41 files with 43 fractures.
the average age was of 36 ans. It was 31 men and 10 women.
the major étiologies was injuries (n = 33); household accident (n=3); the pathological fractures (n=3). The fractures were recent (n=37) and old with 6 non union fractures. an intramedullar nailing locked was made in open method with an osseous window. The parameters were the duration of intervention, the mechanical, anatomical, functional complications and the infection. the average backward movement was of 6 months.
Results. the average duration of intervention was 130 min (60-310min). the average time for the distal locking was of three minutes (3-7min). The partial support was on average of month three weeks (1-2mois). The total support was made in 3 months (2-6mois). the osseous consolidation was obtained in 84 % for an average deadline of three months with extremes of two and six months. we observed three heamatoma, a secondary infection, four breakings of screw distal, a migration of the nail in the knee with three migrations of screw through the osseous window. the functional results were very well (n=15); well (n=15); average (n=5) and bad (n=2); at the and we have 81 % of very good and good results.
Conclusion. this technique of femoral nailing interlocked with opened way is easy to realise when the conditions of work are bad. The main complications were the breakings of screw ( 4 cases) and the migrations of screw and nails. the infectious risk remains bound to all the open-air surgeries.
Keywords: Distal locking, Femur, Fracture, Shaft, Ordinary table, Osseous windows.
iNtroduCtioN
L’enclouage centromédullaire du fémur est le traitement de choix des fractures diaphysaires du fémur1-4. C’est une technique fiable et stable, qui permet de supprimer les vices rotatoires, les raccourcissements. Elle favorise la consolidation osseuse et la dynamisation rapide du patient4,5. L’enclouage verrouillé du fémur a fait son apparition dans les années 60 avec l’amplificateur de brillance. Il nécessite une table orthopédique et un amplificateur de brillance1,6. Le verrouillage proximal est facilité par le viseur de l’ancillaire, solidaire du clou. Par contre, le verrouillage distal reste difficile. Il se fait à main levée ou avec un viseur fixé à l’amplificateur de brillance7,8. La visée distale peut allonger le temps opératoire.
Elle augmente ainsi le temps d’exposition aux irradiations de l’équipe chirurgicale et du patient8,9. Les verrouillages assités par ordinateur ou par fluoroscopie peuvent faciliter le verrouillage distal et réduire le temps d’exposition aux irradiations. duire le temps d’exposition aux irradiations7,8,10,11. Nous avons développé depuis 2013, une technique de verrouillage distal sur table ordinaire à foyer ouvert sans amplificateur de brillance. L’objectif de ce travail était d’évaluer les résultats préliminaires de cette procédure.
Méthode
Il s’agissait d’une étude prospective réalisée entre aout 2013 et aout 2015.
Les critères d’inclusion étaient tout patient ayant une fracture fermée du fémur récente (fermée ou ouverte) ou ancienne (pseudarthrose).
Les fractures ouvertes étaient constituées des fractures de type I et de type II de Cauchoix et Duparc12 vues avant la 12ème heure.
Protocole opératoire
Nous avons réalisé un enclouage centro- médullaire verrouillé à ciel ouvert sur table ordinaire sans amplificateur de brillance avec des clous de firmes diverses (fig. 1).
Fig. 1: clou verrouillé du fémur
L’anesthésie était générale (n=21) ou locorégionale (n=20). Les patients étaient installés en décubitus latéral et maintenus par des appuis sacré et pubien. Le membre homolatéral était surélevé et reposait dans un appui, le coude en flexion.
La voie postéro externe a été pratiquée pour tous les patients.Un alésage progressif des fragments proximaux et distaux était fait.
La réduction était obtenue par traction et manœuvres externes. Elle était maintenue par des daviers. Une seconde incision cutanée au sommet du grand trochanter permettait de faire passer le clou après l’avoir forer à la pointe carré.
Le verrouillage proximal était effectué à partir du viseur de l’ancillaire.
Une troisième incision distale était réalisée au niveau estimé des trous distaux du clou, en prenant un clou témoin de longueur identique à celui utilisé pour le patient (fig. 2 et 3). Une fenêtre osseuse de trois centimètres (cm) de long sur 0,5 cm de large était réalisée à la scie oscillante en regard des trous. Le verrouillage distal était fait en faisant appuyer la tête de vis sur les corticales osseuses externes (fig. 4). Initialement, un copeau osseux de trois centimètres de long sur 2 cm de large était réalisé. Celui-ci était vissé avec les vis de verrouillage distal, après avoir repéré l’endroit probable des vis.
Fig. 2 : Mesure de l’endroit estimé des orifices de verrouillage distal
Le clou fémoral était verrouillé avec des vis proximales de diamètre 5 ou 4,5 et des vis distales de diamètre 4,5.
Un ciment acrylique biologique imprégné d’antibiotique (gentamycine®) a été ajouté pour combler le défect osseux dans les fractures pathologiques deux fois sur trois après curetage et biopsie pour examen anatomo-pathologique.
Figure 3: Incision cutanée pour le verrouillage distal Aucune immobilisation plâtrée n’était faite, la flexion active du genou et les contractions isométriques débutaient dès le lendemain de l’intervention. Tous les patients étaient mis sous héparino thérapie en prévention. L’antibiothérapie était systématique jusqu’à cicatrisation cutanée.
La déambulation sans appui dès l’ablation du drain de redon, était indiquée avec deux cannes.
La dynamisation du clou n’était pas systématique.
La rééducation était continuée dans un centre de rééducation fonctionnelle.
Critères d’évaluation
Les critères d’évaluation étaient la durée opératoire et la durée du verrouillage distal en per opératoire. Les délais de cicatrisation cutanée de l’incision principale et de la zone de verrouillage distale ont été notés.
Nous avons évalué la qualité de la réduction, et la consolidation osseuse (présence de cal sur au moins trois corticales sur deux incidences radiologiques orthogonales).
Des complications per et post opératoire ont été recherchées (un hématome, un bris de vis ou une migration de vis et ou de clou, et une infection).
Au recul moyen de 6 mois (4mois et 2ans), nous avons évalué la longueur du membre inférieur. Par ailleurs , ces résultats finaux ont été apprécié selon les critères fonctionnels de la SOFCOT de 198813 qui incluaient la mobilité, la douleur, la marche et la stabilité.
résultats
Cette étude a concerné 41 dossiers de patients totalisant 43 lésions (une fracture bilatérale).
L’âge moyen était de 36 ans avec des extrêmes de 17 et 74 ans. Il y avait 31 hommes et dix femmes avec un sex ratio H/F de 3,1. Les étiologies recensées sont consignées dans le graphique 1.
80,49%
7,31% 7,31% 2,44% 2,44%
0,10 0,20,3 0,40,5 0,60,7 0,8 0,9
%
Graphique 1 : Etiologies des fractures
Les lésions étaient récentes (n=37) et anciennes (n=6). Il s’agissait de pseudarthrose.
Pour les lésions récentes, on comptait 34 fractures diaphysaires traumatiques et trois fractures pathologiques. Ces lésions récentes étaient réparties selon la classification de l’AO1
.
5,40%
2,70%
35,13%
2,70%
24,32%
10,81%10,81%
5,40%
2,70%
0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4
A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3
Total
graphique 2 : Répartition des lésions récentes selon la classification de l’AO (n = 37)
41,17%
4,88%
36,58%
12,19%
4,88% 2,44% 4,88% 7,32% 9,76%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
45,00%
Série1
Graphique 3 : Répartition des différents types de lésions associées (n=41)
Les lésions anciennes se répartissaient comme suit: une fracture diaphysaire associée à une fracture basi-cervicale et cinq fractures
diaphysaires dont une lésion bilatérale et un genou flottant. Trois patients avaient des fractures bilatérales dont une ouverte. On notait cinq cas de fractures ouvertes (type II n=4, arme à feu n=1) et quatre genoux flottants. Trois patients avaient des lésions bifocales au fémur, dont une pseudarthrose. Les lésions associées étaient multiples (graphique 3).
Fig. 4: Verrouillage distal avec une vis corticale appuyée sur les berges de la fenêtre osseuse.
Aucun incident per opératoire n’a été observé.
La durée moyenne d’intervention était de 130 min (60- 310min). Le temps moyen mis pour le verrouillage distal était de trois minutes (3- 7min).
La cicatrisation cutanée a été obtenue à 13 jours (7-25 jours).
La réduction du foyer de fracture était anatomique.
L’appui partiel était en moyenne de un mois trois semaines (1- 2 mois). L’appui total était effectué à 3 mois (2- 6 mois). Il a été différé chez 10 patients. On notait un retard de consolidation pour une fracture diaphysaire associée à une fracture cervicale homolatérale.
La consolidation osseuse a été obtenue dans 84% dans un délai moyen de trois mois avec des extrêmes de deux et six mois (fig. 5).
Fig. 5: Consolidation osseuse après ostéosynthèse par enclouage verrouillé du fémur
Nous avons noté trois cas d’hématome résolutifs après des soins locaux. Quatre cas de bris de vis distales ont été observés. Deux ont abouti à une migration du clou dans le genou.
Dans ces quatre cas, la consolidation osseuse a été obtenue. Nous avons noté trois migrations de vis à travers de la fenêtre osseuse sans incidence sur la consolidation osseuse(fig. 6). Au total, on dénombrait quatre migrations de clou.
Fig. 6: Complications mécaniques. A: migration du clou dans le genou; b: bri de vis; c: migration de la vis à travers la fenêtre osseuse
Un changement de clou et une dynamisation du clou ont été effectués chez un patient pour migration de celui-ci dans le genou.
Une complication infectieuse d’un foyer féloral a été secondaire à une infection d’une fracture ouverte de jambe controlatérale. le tarrissement de l’infection du fémur a été obtenu après une reprise chirurgicale. l’évolution ultérieure a été marquée par une raideur du genou.
Trente cinq patients totalisant 35 fractures ont été revus. Six patients ont été perdus de vue.
Nous avons observé quatre raccourcissements entre 1 et 2 cm.
Dix-neuf patients ont fait une auto rééducation.
Seize patients ont réalisé des séances en centrde rééducation fonctionnelle jusqu’à terme. Quinze ont retrouvé une mobilité normale du genou supérieure ou égale à 130°. Deux patients avaient une amplitude du genou inférieure à 45°.
Nous avons rencontré huit cas de douleur saisonnière, six cas de douleur observée après une marche prolongée. Cinq patients avaient une douleur survenant de façon intermittente. Cinq autres utilisaient la canne de façon permanente.
Les résultats fonctionnels étaient : très bon (n=15) ; bon (n=15) ; moyen (n=5) et mauvais (n=2) ; soit 81% de bons et très bons résultats.
disCussioN
Ce travail a porté sur 41 patients totalisant 43 fractures. Les lésions de type A3 et B2 étaient les plus fréquentes. Nous avons observé 84% de consolidation avec un recul moyen de six mois.
Les résultats fonctionnels étaient très bons et bons dans 81%.
Le temps de verrouillage distal dans notre série était de trois minutes. Il varie selon les auteurs.Pour Galois et al.14] qui utilisaient un kit à main levée, il était de quatre min à une heure (4min- 1h). Yiannakopoulos et al.15, rapportaient un allongement du temps opératoire de 20% dû au verrouillage distal avec la technique à main levée, avec des temps d’utilisation de 19 min+/_
7 de l’amplificateur de brillance. La littérature mentionne un allongement du temps opératoire dû au verrouillage distal16. La durée moyenne d’intervention de 130 min pourrait être rapportée aux lésions associées. La courbe d’apprentissage de la technique était longue au début de notre expérience.
D’autres techniques de verrouillage distal sans amplificateur de brillance sont exposées dans la littérature. White et al.17 décrivaient une méthode de verrouillage distal sans amplificateur de brillance par palpation directe et utilisation de broches guide externes réalisant un rectangle.
Cependant, leur série courte avec 16 réussites sur 18 observations. La méthode avec le clou SIGN existe depuis le début des années 200018, permet aussi un verrouillage sans rayons X. La réduction du foyer se faisait à ciel ouvert18.
Il n’y avait aucune vis en dehors du clou dans notre série. Cet incident a été rapporté par d’autres auteurs. Ehlinger et al.9 utilisaient un viseur externe pour un clou gamma long.
Yiannakopoulos et al.15 effectuaient le verrouillage
distal avec la technique à main levée.
Il est recommandé de réaliser le verrouillage distal en zone métaphysaire avec un trait de fracture au-delà de 3cm du premier orifice de verrouillage distal19. Certains verrouillages dans notre étude ont été réalisés en zone diaphysaire, sans aucune incidence sur la stabilité et la consolidation. Ceci était en rapport avec une pénurie de clou. Cet obstacle a influé notre méthode de mesure aléatoire des orifices de trous de verrouillage distaux.
Le verrouillage distal a été effectué initialement avec des vis de diamètre 4,5. Nous avons noté quatre bris de vis dûs à des appuis intempestifs.
Pour pallier cette défaillance mécanique, nous avons utilisé secondairement des vis de diamètre 5 et ensuite des vis 6,4 comme préconisé par certains auteurs3,6.
La migration des vis peut être due à de nombreux facteurs. Ikem et al ont rapporté une migration de vis chez un patient qui avait une ostéoporose sévère18. Dans notre technique, une migration de vis était due à une pseudarthrose du volet osseux. Nous avons abandonné la technique du volet osseux et adopté celle de la trépanation osseuse. Les deux autres migrations de vis étaient observées au travers de la fenêtre osseuse lorsqu’elle était importante.
Trente six sur un effectif de 37 patients revus ont consolidé. En dehors du verrouillage, ce taux de consolidation pourrait s’expliquer par l’alésage systématique20,21.
Quatre inégalités de longueur ont été notées.
Elles pourraient s’expliquer par une lésion préexistante chez un patient (pseudarthrose) et chez les autres par des lésions traumatiques étagées du membre homolatéral.
Malgré la réalisation de la trépanation osseuse, les patients pouvaient appuyer précocement.
Nous avons observé différentes limites.
L’effectif de la série était réduit. Le recul n’était pas suffisant. La courbe d’apprentissage à l’instauration de la technique était longue.
Les opérateurs étaient multiples; ce qui peut expliquer les différentes complications observées.
L’absence de fausse route lors du verrouillage constitue le point fort de technique.
CoNClusioN
Dans cette étude préliminaire, concernant 37 patients revus, 36 ont consolidé. Trente patients avaient de très bons et bons résultats fonctionnels.
Cette technique de verrouillage distalsans amplificateur de brillance sur table ordinaire des fractures diaphysaires du fémur est facile, et reproductible. Elle constitue une alternative thérapeutique des fractures diaphysaires du fémur dans des hôpitaux à ressources limitées.
réFéreNCes
1- Bonnomet F., Clavert P., Cognet J.-M. Fracture de la diaphyse fémorale de l’adulte. EMC (Elsevier SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-078-A-10, 2006.
2- duan X, li t, Mohammed aQ. Reamed intramed- ullary nailing versus unreamed intramedullary nailing for shaft fracture of femur: a systematic literature review. Arch Orthop Trauma Surg. 2011;
131:1445-1452.
3- umer M, Niazi K, hussain d, ahmad M. Treat- ment of acute fractures of the Femoral Shaft with reamed Intramedullary Interlocking AO Nails. JPMA 2004; 54: 423.
4- anastopoulos g, leung K s, seligson d, starr a, taglang g. Clou de femur à compression technique opératoire. France: Stryker trauma, 2004. 1-32.
5- Zhou Z-B, Chen s, gao y-s, sun y-Q, Zhang C-Q, Jiang y. Subtrochanteric femur fracture treated by intramedullary fixation. Chinese Journal of Traumatology 2015, 336-341.
6- grosse, Kempf. Locking nail system. Technique opératoire: technique opératoire pour enclouage verrouillé du fémur et du tibia. Paris: Howmedica;
43p.
7- arlettaz y. Verrouillage distal des clous centromé- dullaires, évolution, état de l’art. Maitrise Ortho- pédique 2013; 220: 9-12.
8- stathpoulos i, Karampinas P, evangelopoulos ds, lampropoulou-adamidou K, vlamis J. Ra- diation- free distal locking of intramedullary nails:
evaluation of a new electromagnetic computer- as- sisted guigance system. Injury 2013; 44: 872- 875.
9- ehlinger M, taglang g, adam P, François Bonno- met F. Viseur externe pour le verrouillage distal du clou gamma long: DTD: distal targetingdevice étude prospective comparative à la technique classique à main levée. Maitrise Orthopédique 2013; 220: 8-9.
10- Juneho F, Bouazza-Marouf K, Kerr d, taylor aJ, taylor gJ. X-ray- based machine vision system for distal locking of intramedullary nails. Proc InstMech Eng H 2007; 221: 365-375.
11- Joskowicz, l. ``Fluoroscopy-based navigation in computer-aided orthopaedic surgery’’, Proc. of the IFAC Conf. on Mechatronic Systems, Darmstadt, Germany, 2000, Isermann et. al. eds, Elsevier, 2000.
12- Cauchoix J, Duparc J, Boulez B. Treatment of Open Legs Fractures. Mémoires de l’Académie de Chirurgie 1957; 83: 811-822.
13- lamarski g, toussaint d, Bremen J. Traitement chirurgical des fractures de l’extrémité inférieure du fémur par ostéosynthèse extra-médullaire. Acta Orthopaedica 2001; 67: 32-41.
14- galois l, Poircuitte J-M, Nespola a, Mainard d.
Problématique du rayonnement ionisant au bloc opératoire: définition, réglementation et mesure de prévention. Maitrise Orthopédique 2013; 220: 4-5.
15- yiannakopoulos C K, Kanellopoulos a d, apos- tolou C, antonogiannakis e, Korres d s. Distal Intramedullary Nail Interlocking The Flag and Grid Technique.J Orthop Trauma 2005; 19: 410- 414.
16- Karaarslan a a, aycan h, Örgen y, Karakaîl a, ertem F, sesld e. A new femoral nail with single distal locking screw for maximum interfragment rotational stability. Acta OrthopTraumatol Turc 2016; 50: 89–96.
17- White N J, FrCs(C), sorkin a t, Konopka g, McKinley t o. Surgical Technique Static Intra- medullary Nailing of the Femur and Tibia Without Intraoperative Fluoroscopy. Clin OrthopRelatRes 2011; 469: 3469–3476.
ikem i C, ogunlusi J d, ine h r. Achieving interloc- king nails without using an image intensifier. Int Orthop 2007; 31: 487–490.
19- antekeier sB, Burden rl Jr, voor MJ, roberts Cs. Mechanical study of the safe distance between distal femoral fracture site and distal locking screws in anterograde intramedullary nailing. J Orthop Trauma 2005; 19: 693- 697.
20- Burç h, demirci d, Baykal yB, Kirdemir v, yorgancigil h. The intramedullary nailing of adult femoral shaft fracture by the way of open reduction is a disadvantage or not ?. Indian J Surg 2015; 77:
583- 588.
21- Fantry a J, elia g, vopat B g, daniels a h.
Distal femoral complications following anterograde intramedullary nail placement. OrthopRev 2015;
7: 5820.
