CHIRURGIE DU
PTOSIS PALPEBRAL
INTRODUCTION
• Chute de la paupière sup / déficit appareil releveur
• Origine congénitale / acquise
• Faux ptosis
• TTT Chirurgical: fonctionnel/ esthetique
PLAN
• Introduction
• Rappel anatomique
• Physiologie ouverture palpébrale
• Etude clinique
• Examens para cliniques
• Diagnostic différentiel
• Traitement
• buts
• moyens
• indications
• Complications
• conclusion
RAPPEL ANATOMIQUE
• la peau
• le plan musculaire
• le plan fibro-élastique (tarse, septum,
ligaments palpébraux)
• les poches graisseuses
Appareil releveur
• Muscle releveur:
ü Au dessus canal optique ü Longe orbite,au dessus du
droit sup
ü sous l'organe en
rouleau,traverse le septum.
ü S insere face antérieure du tarse,face profonde de la peau(sillon palpébral sup) ü lat et med par 2 ailerons
aponévrotiques fusionnent lig pal ext et int.
ü Innervation par br du III
• Les ailerons
aponévrotiques : ü Expansions
aponévrotiques lat s
insèrent sur le pourtour orbitaire par lig
palpébraux
• Eléments annexes appareil releveur:
o Au dessus du muscle:
- lig suspenseur de
whitnall : épaississement de face sup gaine releveur a la jct musculo
aponevrotique
-Septum:
ü Lame fibreuse mince ü Bd orbitaire au bd
peripherique tarse ü Fusionne en bas ac
aponevrose du releveur
-Muscle frontal:
ü f superf de galéa en avant de la suture coronale/f pde du derme sourcil (2/3
médiaux des sourcils) ü Innerve par nerf facial
o Au dessous du muscle -Muscle de muller:
ü Muscle lisse
ü F pde jct musculo
aponevrotique/bd sup du tarse
ü Innervation
sympathique par filets orbitaires
-globe oculaire:
ü véritable poulie de réflexion sur laquelle s'appuie le releveur (ptosis de l'enucle ).
Vascularisation des paupières
-vascularisation artérielle:
•Double origine: carotide externe, artère ophtalmique
• 3mm du bord libre
(cheminent entre orbiculaire et tarse)
-vascularisation veineuse:
disposition satellite
Drainage lymphatique:
Innervation:
Physiologie ouverture palpébrale
q Ouverture palpébrale:
üassurée contraction du releveur qui porte la paupière sup en haut+arr,amplitude d'action de 13 a16mm
üLe rôle du muscle de Muller, plus modeste : son action 2 a 4 mm
ü L'ouverture forcée: muscle frontal, son action propre, 2 mm
qFente palpébrale:
• expose le globe oculaire entre la paupière sup et inf
• En position primaire,Sa hauteur:8 mm à 11 mm.
• la position normale
paupière sup le regard droit couvre le limbe cornéoscléral de 1 à 2 mm
ETUDE CLINIQUE
• TDD: PTOSIS CONGENITAL 1/Interrogatoire
-ATCDS ophtalmologiques et généraux personnels et familiaux
-caractère congénital ou acquis
-mode de début : brutal ou progressif -l'évolution
-une éventuelle variabilité du ptosis dans le temps.
2/examen ophtalmologique
(réfraction, fond d'oeil, lampe à fente) ds un but medicolegal
3/Examen statique -Degré de la ptose -signes cutanés
-signes orbitaires
-Degré de la ptose
la hauteur des fentes palpébrales, le patient regardant droit devant lui
Classification du Ptosis:
• Minime < 2 mm
• Modéré 2-4 mm
• Majeur > 4 mm
• Inspection bilat + comparative:
- hyperaction du frontal (qui minore un ptosis bilatéral)
- rétraction de la paupiere sup controlat - la position des sourcils.
-Signes cutanés
• absence/présence pli palpébral
• sa position (normale, basse, voire d'aspect dédoublé).
• Un pli haut situé : déhiscence ou désinsertion de l'aponévrose.
• excès cutané
• Amincissement
• brièveté (syndrome de blépharophimosis)
• Cicatrices
• anomalies de coloration (hématome, tumeur).
• position des canthi,des bords libres
• épicanthus
• anomalies faciales sd malformatifs précis (craniosténoses, blépharophimosis)
-Signes orbitaires
• régularité du cadre osseux par la palpation
• l'absence d'énophtalmie (évocatrice de fracture).
4/Examen dynamique
• la course du releveur : ü normale :12 et 15 mm ü bonne > 8 mm
ü moyenne 4-8 mm ü médiocre 2-4 mm ü nulle < 2 mm.
• Force contraction de orbiculaire
• Signe de Charles Bell
• Chercher ano associées:
syncinésies (Marcus
Gunn):disparition plus ou moins complète du ptosis lors de l'ouverture buccale
• L'épreuve du «cover test » systématique : éliminer faux ptosis par hypotropie
-Certaines épreuves pharmacodynamiques:
• test à la phényléphrine qui stimule le
muscle de Müller: + si amelioration du ptosis de 2 mm
• test à la Prostigmine ( suspiscion myasthénie)
• évaluer sécheresse oculaire
• ectropion
• ptosis controlatéral
• photos sont prises, en pré et post-op
EXAMENS PARACLINIQUES
Bilan d opérabilité : -NFS
-bilan d hémostase
-uree/creat/glycemie a jeun -Rx thorax
-ECG -CPA
ETIOLOGIES
1/Ptosis congénital 2/Ptosis acquis
• Ptosis congenital:malf palpébrale la + fréquente
• 3 causes:-myogène -neurogene
-blepharophimosis
Cause myogène:
• Anomalie idiopathique primitive du releveur
• La cause la + fréquente
• Ptosis héréditaire ,unilatéral
Cause neurogene: Atteinte neurologique
-Ptosis du sd de marcus- gunn/ syncinésies
mandibulopalpebrales
• Uniteral
-Ptosis obstetrical:lesion traumatique du III
-Paralysie cong III:rare
Blepharophimosis:
• Malf hereditaire
• Ptosis
bilat+enophtalmie+tele canthus+ectropion
infero externe
Ptosis acquis:
• Involutif
• Neurologique
• Traumatique
• mécanique
Ptosis involutif:
• Bilateral
• Apparait avec l âge
• Femme ++
Ptosis neurologique
(Atteinte innervation du releveur+atrophie
musculaire secondaire)
• Atteinte III : centrale ou périphérique ac
paralysie occulomotrice
• Atteinte du système sympathique:ptosis modere,bien tolere
• Myasthenie:
-Ptosis
asymetrique+paralysie occulomotrice
-Dc:test a la prostigmine (amelioration
spectaculaire et rapide du ptosis
• Myopathies occulaires:
-att primitive du releveur Ptosis bilat=symetrique -Att symetrique muscles occulomoteurs et muscles peuciers de la face
-Dc: EMG
Ptosis traumatique:
• 2eme étiologie en fréquence
• Résolutif en 6 mois le + svt après résorption œdème
Ptosis mécanique:
• Tumeur palpébrale sup
• Dermatochalasis sévère
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• Maladie de basdow:Exophtalmie ac retraction palpebrale controlaterale
• Enophtalmie post traumatique
TRAITEMENT
OBJECTIF:
• Restaurer la fonction
• But esthétique
MOYENS:
1/la chirurgie du muscle releveur, technique de base
2/la chirurgie de suspension au muscle frontal 3/la chirurgie du plan tarso-conjonctival et
conjonctivo-müllérien
4/la chirurgie aponévrotique
Règles communes:
• le trace des incisions cutanées
• l'infiltration : disséquer + individualiser les différents plans
• l'hémostase soigneuse
• MEP d'un fil tracteur paupière inférieure
1/raccourcissement du releveur
Voie cutanée ou post Incision cutanée après marquage (7-8 mm du bord libre).
• Individualisation du releveur. La graisse
orbitaire est maintenue par un écarteur de
Desmarres.
• Tunellisation du releveur
Section du releveur au bord
supérieur du tarse Dissection du releveur (face profonde)
dissection effectuée, le releveur
est maintenu étiré par des pinces Suture du muscle au bord supérieur du tarse par points séparés de Vicryl 6/O.
Résection du releveur suivant les
données établies en peropératoire Fermeture cutanée en refaisant le pli par trois points cutanéo-tarso-cutanés
2/la chirurgie de l'aponévrose du releveur
Coupe sagittale d’une paupière supérieure zone de désinsertion aponévrotique
Dessin de la blépharoplastie Ablation d’une languette
myocutanée après avoir infiltré.
Ouverture du septum orbitaire. Mise en place d’un écarteur de Desmarres perm ettant de récliner la graisse
1- visualisation de l’aponévrose blanche désinsérée, -2- conjonctive et muscle de Müller rouge, et -3- tarse.
• Remise en place de l’aponévrose qui est suturée au bord supérieur du tarse.
Ptosis aponévrotique involutionnel paupière
supérieure droite. Résultat après avancement
aponévrotique.
3/Resection conjonctivo mullerienne
Eversion de la paupière
Incision au bord supérieur du tarse
après avoir infiltré la lamelle post -1- Traction de la lamelle postérieure fait de la conjonctive et du muscle de Müller. -2- Visualisation de la face profonde blanche de l’aponévrose du releveur.
Résection monobloc
conjonctive/Müller Suture de la lamelle postérieure au bord supérieur du tarse.
Ptosis involutionnel bilatéral
asymétrique associé à une lipoptose
après blépharoplastie cutanée, résection conjonctivo-müllérienne, lipectomie par voie conjonctivale.
4/suspension au muscle frontal
Le matériel:autologue ou synthétique.
La meilleure tolérance assurée:greffes
autologues:l’aponévrose temporale et le fascia lata
Le principal biomatériau France est le Gore-Tex les autres:le Mersilene mesh ou fil de Silastic
Trace polygone a sommet frontal centre sur verticale
passant pupille/2pts sourcil formant base la plus large 3 pts a 6-8mm bd libre
Incision palpe verticale jusqu au
tarse/proteger le globe doigt Incision frontale jusqu au galea Incisions sourcilieres
• Aggrandissement incisions par ciseau pointu
Tunnelisation fine par aiguille de reverdin
• Introduite par pt sourc lat recupere au niveeu incision palp lat/progression
controlee index
Fil de silicone recupere d incision en incision par passage aiguille reverdin
• Passage du fil silicone ds incisions du pli
Fil reascensionne vers 2eme pt
sourcilier Tunnelisation frontale
Nouage brins Aspect post op immediat
• INDICATIONS OPERATOIRES:
qGénéralités:
-qui opérer?
Troubles fonctionnels + esthétiques -quand opérer?
§ Ptosis congenital:avant rentrée scolaire( 3 ans)
§ Ptosis acquis neurogene et post traumatique: en dehors urgence, attendre 6 mois(regression)
§ Autres ptosis acquis: gênant ou inesthétique
• Comment opérer?
-anesthésie:
AL: geste musculaire
AG: enfant, sujet âgé ou suspension
• INDICATIONS OPÉRATOIRES EN FCT DE L ETIOLOGIE:
q Ptosis congénital:
-minime: plicature de l aponévrose/ résection releveur
-modéré: résection releveur -sévère: résection
releveur(course faible) suspension(course nulle)
q Ptosis acquis:
-ptosis involutif: aponévrose (réinsertion/plicature)
-myasthenie:TTT médical -myopathie: résection releveur( récidive )/
suspension
-ptosis neurogene: chirurgie contre indiquée att III, inutile att sympathique
COMPLICATIONS
• Sous correction
• Sur correction
• Lagophtalmie
• Anomalie du pli palpébral
• Malposition du bord libre
• Prolapsus conjonctival
• Sècheresse lacrymale
• Hernie graisseuse
• Infection : rare
CONCLUSION
• Bon examen clinique
• Choisir la technique la plus adaptée
• Résultat dépend de l expérience du chirurgien
MERCI POUR VOTRE ATTENTION
