Economia Sanitaria
La qualità e il risk management
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La qualità e la gestione del rischio: un caso clinico…
Ogni riferimento a persone o fatti accaduti…può non essere puramente casuale…ma serve ad imparare e a migliorare…
Al paziente del letto 22 dobbiamo fare 0,2 di morfina per poter fare
la medicazione
…passeggiando per il corridoio del reparto,
un giovane specializzando dà indicazioni….
La solerte, nonché giovane, infermiera prepara subito l’occorrente e si mette all’opera…
0,2 mg di morfina e.v.
come richiesto dal dott…
La qualità e la gestione del rischio: un caso clinico…
Intanto, lo strutturato responsabile del
reparto in quel
momento è intento in importanti lavori di approfondimento scientifico su
internet…
La qualità e la gestione del rischio: un caso clinico…
Qualità in Sanità: un po’ di storia
• Il primo riferimento alla qualità in ambito sanitario risale al 4000 a.C.: si tratta di una norma legislativa promulgata dal sovrano assiro Hammurabi, che prevedeva il taglio dell’avambraccio a quel chirurgo che, nell’eseguire una “incisione profonda” avesse provocato “la morte di un uomo libero”.
• Anche il comandamento ippocratico “primum non nocere” si presta a
un’analoga chiave di lettura , non diversamente dall’usanza che voleva i medici cinesi pagati solo quando i pazienti conservavano una condizione di piena salute (in tal caso si potrebbe parlare di un’incentivazione ante litteram alla qualità della prevenzione).
Qualità in Sanità: un po’ di storia
• Solo negli ultimi 30 anni, tuttavia, il tema della qualità in ambito sanitario è stato dibattuto in modo analitico.
• Tra gli apporti più significativi si segnala, autentica pietra miliare, il libro di Archibald Cochrane “Effectiveness and efficiency”, il quale inaugurò la
stagione dell’approccio critico sistematico alla valutazione della qualità degli interventi sanitari.
• La ricerca di Cochrane venne ampliata da colui che viene considerato il
padre della ricerca e della codificazione dei termini nell’ambito dello studio della qualità in Sanità: Avenis Donabedian, il quale suddivise l’assistenza sanitaria in due settori: quello tecnico (applicazione della scienza e della tecnologia ad un problema di salute) e quello interpersonale (gestione dell’interazione sociale e psicologica tra utente e operatore).
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Qualità in Sanità: la situazione attuale
• Oggi la qualità in Sanità costituisce addirittura un obiettivo dell’OMS.
• L’OMS richiede a tutti i paesi membri lo sviluppo e la messa in pratica di politiche che assicurino un accesso universale a servizi sanitari di qualità.
• Inoltre richiede che in tutti gli stati membri siano attive strutture e processi in grado di assicurare miglioramenti continui della qualità dell’assistenza sanitaria e un
appropriato sviluppo e uso delle tecnologie sanitarie.
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Definizioni di qualità in Sanità .1
√ La qualità dell’assistenza consiste nella capacità di migliorare lo stato di salute e la soddisfazione di una popolazione nei limiti
concessi dalle tecnologie, dalle risorse disponibili e dalle caratteristiche dell’utenza (Palmer, 1988).
√ E’ la frequenza con cui si compiono interventi sanitari di
dimostrata efficacia -più utili che dannosi- e con cui si evitano interventi più dannosi che utili (Sackett, 1980).
√ E’ il livello di salute più elevato possibile ottenibile con i mezzi più desiderabili utilizzati allo scopo (Donabedian, 1978)
√ Livello di eccellenza dell’attività di assistenza sanitaria in
relazione al presente livello di conoscenza e sviluppo tecnologico (Roger, 1989).
Definizioni di qualità in Sanità .2
• Le definizioni precedenti implicano il
riconoscimento della multidimensionalità della
qualità, riassumibile nell’asserto che per il servizio sanità non è importante solo l’aspetto tecnico ma anche quello relazionale, economico,
organizzativo, ambientale e di immagine.
• Ciò è in realtà vero per tutte le aziende produttrici ed erogatrici di servizi.
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Definizioni di qualità in Sanità .4
• Allo stesso modo, anche nel settore sanitario si può legittimamente parlare di:
√ una qualità tecnica (la cura che porta alla guarigione);
√ una qualità relazionale (il rapporto interpersonale con gli opera- tori sanitari);
√ una qualità ambientale (il comfort della struttura che ospita il paziente durante l’erogazione della cura);
√ una qualità d’immagine (correlata con il prestigio della struttura o dell’operatore);
√ una qualità economica (in rapporto alla qualità del servizio ricevuto);
√ una qualità organizzativa (valutabile in rapporto ai tempi di attesa, alle modalità di prenotazione delle prestazioni).
Approcci al problema-qualità .1
•
Una seconda possibile classificazione della qualità è quella che identifica diverse fasi o modalità di approccio al problema della qualità. Possiamo così parlare di:
a) Qualità prevista: ha come obiettivo l’individuazione dei bisogni impliciti, espliciti e latenti del cliente. Risponde, in definitiva alla domanda: “che cosa desidera il cliente?”.
b) Qualità progettata: centra la sua attenzione sugli elementi caratteristici del servizio, attraverso l’analisi del tipo di
cliente e della valutazione prestazioni/prezzo che l’azienda può garantire. Risponde alla domanda: “che cosa si vuole dare e come?”. E’ questo il punto in cui si inserisce la determinazione degli standard.
Approcci al problema-qualità .2
c) Qualità erogata: indirizza il proprio sforzo sul controllo costante della prestazione fornita dal sistema di erogazione del servizio , allo scopo di cogliere tempestivamente una non corrispondenza della
prestazione rispetto agli standard promessi. Risponde alla domanda:
“che cosa si eroga realmente? ”.
d) Qualità percepita: torna a rivolgersi all’esterno, al cliente, per
individuarne le valutazioni di soddisfazione rispetto alla prestazione ricevuta. Risponde alla domanda: “che cosa il paziente ritiene di ricevere?”.
e) Qualità paragonata: allarga l’oggetto di valutazione alla concorrenza, prefiggendosi di verificare come e dove la qualità dei servizi si
differenzia da quella dei concorrenti diretti o indiretti (come nel caso dei servizi pubblici).
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Le 7 dimensioni della qualità
1 Efficacia assoluta 2 Efficacia relativa
3 Competenza tecnica 4 Accettabilità
5 Efficienza
6 Accessibilità
7 Appropriatezza
Le 7 dimensioni della qualità .2
• Esse possono essere riassunte dalla seguente definizione:
“Fare solo ciò che è utile, nel modo migliore, da parte di chi eroga le cure, per chi le riceve, col minor costo, a coloro che ne hanno bisogno e soltanto a loro” (Bonaldi et al., 1995).
• Il primo aspetto considerato (“fare ciò che è utile”) è quello dell’ efficacia assoluta, ossia dei risultati che, in teoria, si
pensa di raggiungere attraverso uno specifico intervento in condizioni ottimali.
• Il secondo punto è quello dell’ efficacia relativa (“nel modo migliore”), ovvero dei risultati raggiunti dal medesimo
intervento nella realtà pratica.
Le 7 dimensioni della qualità .3
• La terza dimensione considerata è quella della competenza tecnica (“da parte di chi eroga le cure”) . Si tratta di una
dimensione connaturata alla professionalità degli operatori sanitari.
• La quarta dimensione è rappresentata dall’ accettabilità (“per chi riceve le cure”), ovvero dalla congruità del servizio
rispetto all’atteggiamento culturale, alle aspettative e ai valori dei singoli utenti e della società.
• La realizzazione della prestazione sanitaria deve inoltre
avvenire con efficienza (“minor costo”, in termini sia
monetari che di rischio).
Le 7 dimensioni della qualità .4
• Uno dei requisiti per cui si possa parlare di qualità è, inoltre, l’accessibilità (“a chi ne ha bisogno”). Una qualità senza
equità è infatti simile a un doppio binario in cui si
contrappongono la qualità dei poveri e quella dei ricchi.
• L’ultima (ma non meno importante) dimensione della
qualità è quella della appropriatezza (“fornire servizi sanitari soltanto a chi ne ha bisogno”). Anche in Sanità si verifica
infatti ciò che accade anche in altri servizi: “La non qualità
non risiede tanto nel fare in modo scorretto le cose giuste,
quanto nel fare bene le cose sbagliate” (Berwick, 1992).
Metodologie per la qualità in Sanità .1
• Per lunghi anni l’unico metodo adottato per conseguire il miglioramento della qualità è stato il cosiddetto approccio sanzionatorio o “teoria della mela bacata”, basato sul principio che la qualità del servizio viene
diminuita dall’operato di persone che “agiscono in malafede” perché fannullone, incompetenti, venali; costoro, come le classiche mele marce vanno individuati con efficaci metodi ispettivi e isolati.
• Il grave limite di tale approccio consiste nel paralizzante clima di paura che aleggia nei sistemi così organizzati, nei quali gli operatori tendono ad escogitare sistemi di “sopravvivenza” che consentano loro di sfuggire ai controlli o di rimanere comunque entro standard minimi di accettabilità delle loro prestazioni.
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Metodologie per la qualità in Sanità .2
• Il tentativo esperito in ambito sanitario per sfuggire agli effetti deleteri del predominio metodologico della funzione ispettiva si è
articolato attraverso i metodi del Medical Audit, della Quality Assurance o VRQ e del Total Quality Management.
– tutti questi metodi di gestione della qualità, sono
come vedremo, strettamente connesi e intercorrelati a
quello che è diventato il campo della GESTIONE DEL
RISCHIO CLINICO
Total Quality Management
• In Sanità il TQM può essere “tradotto” secondo questi principi:
√ Porre il paziente al centro della prestazione sanitaria e far sì che i suoi bisogni siano la priorità per tutti.
√ Puntare l’attenzione sul processo di produzione piuttosto che sul
comportamento dei singoli per spiegare le carenze di qualità del servizio.
√ Ottenere dati affidabili sui processi per evidenziare i problemi, identificare le cause, valutare i miglioramenti.
√ Fornire un sostegno psicologico e morale a tutti gli operatori dell’èquipe sanitaria.
√ Favorire l’instaurazione tra tutti gli operatori di uno “spirito di squadra” e del senso di appartenenza alla propria istituzione.
Total Quality Management .4
√ Incoraggiare la conoscenza, la capacità e l’entusiasmo del
personale nell’applicazione dei principi della qualità al proprio lavoro, tenendo nel contempo presente il rapporto costi-
benefici della prestazione fornita.
√ Rimuovere le barriere esistenti tra le categorie professionali e tra i singoli operatori e favorire il lavoro di gruppo.
√ Comprendere che il miglioramento della qualità richiede
un’attività continua.
Total Quality Management .5
• L’atteggiamento psicologico consentito dal sistema di lavoro proposto dal TQM può essere efficacemente riassunto nel passaggio dalla domanda: “Posso superare un’ispezione?”
alla domanda: “Posso fare meglio?” , che appare eticamente
più coerente con lo spirito che dovrebbe animare chi, per
professione, ha quotidianamente a che fare con persone
malate.
La qualità
• In conclusione, la successione delle fasi di applicazione dei metodi per l’introduzione della qualità in Sanità potrebbe essere così articolata:
1) Definizione degli standard 2) Misura del livello di qualità
3) Effettuazione di eventuali interventi di correzione
4) Controllo sull’instaurazione di una vera e propria ripetitività ciclica di queste prime tre fasi
5) Instaurazione del cosiddetto sistema di qualità, in cui i ruoli, le
responsabilità, i processi e le procedure vengano individuati in modo tale da consentire all’organizzazione di poter contare su di un personale formato e in grado di gestire la qualità.
La gestione del rischio clinico
Risk Management: processo decisionale multidisciplinare che .
mediante una analisi e valutazione dei rischi permette di prevenire le situazioni potenzialmente a rischio per i pazienti (R. Cinotti
2004)
E’ un processo che serve a migliorare la qualità dell’assistenza attraverso l’indentificazione dei punti critici e di rischio per pazienti ed operatori sanitari
“La nostra propensione a commettere alcuni tipi di errore è il prezzo che paghiamo per la straordinaria abilità della mente di pensare e agire intuitivamente” (Reason 1991)
PERCENTUALI DI ERRORE NELLE FASI DI GESTIONE DEL FARMACO IN OSPEDALE
68%
17%
8%
7%
PRESCRIZIONE
DISTRIBUZIONE
ALLESTIMENTO
SOMMINISTRAZIONE
Le dimensioni del problema
• il 2,9% - 3,7% dei pazienti ricoverati è incorso in un evento avverso durante il ricovero che nel 13,6% dei casi ha portato a un decesso (To err is human – 2000)
• In Italia le denunce di errore rivolte a medici e infermieri sono aumentate del 66% dal 1996 al 2006 (dati A.N.I.A.)
•Dati italiani indicano che incidenti nelle varie fasi di gestione della terapia farmacologica
ospedaliera avvengono fra il 15-56% dei ricoveri (dati Ministero Salute)
La terapia farmacologica
(Dati Ipasvi)
Le buone pratiche e la gestione del rischio clinico
Il Ministero della Salute ha iniziato una forte campagna sull’assistenza ospedaliera coinvolgendo tutte le figure degli operatori sanitari che si concentra su tre aspetti:
1) Stilare una lista di Raccomandazioni per gli operatori Sanitari
2) una corretta gestione del rischio e un moderno approccio all’errore fra gli operatori sanitari
3) Coinvolgere i Cittadini nel miglioramento della qualità del Sistema Sanitario
Le raccomandazioni del Ministero (marzo-settembre 2008)
1) Corretto utilizzo delle soluzione concentrate di KCl
2) Prevenire le ritenzioni di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico
3) Corretta identificazione del paziente, sito chirurgico e procedura 4) Prevenzione del suicidio del paziente in ospedale
5) Prevenzione della reazione da incompatibilità ABO
6) Prevenzione della morte materna correlata a travaglio o parto
7) Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica
8) Prevenzione degli atti di violenza a danno degli operatori sanitari
9) Prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici e delle apparecchiature biomedicali
10) Prevenzione della osteonecrosi della mascella/mandibola da uso di bifosfonati
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Evento avverso (Adverse event)
Un evento -riguardante un paziente- che sotto condizioni ottimali non è
conseguenza della malattia o della terapia (Wolff).
(es. cadute, infezioni, danni da inesatta/ritardata/omessa procedura diagnostica, terapeutica, chirurgica, trattamento assistenziale, ecc.)
Quasi evento (Near miss)
Ogni accadimento che avrebbe potuto, ma non ha per fortuna o abilità di gestione, originato un evento
(es. pavimento bagnato/ preparazione di un farmaco sbagliato ma non somministrato/ scambio della richiesta di sangue ma intercettato/
trascrizione del valore glicemico sulla scheda di un altro paziente ma intercettato, ecc.)
Evento (Incident)
Ogni accadimento che ha causato danno, o ne aveva la potenzialità, nei riguardi di un paziente,
visitatore od operatore,
ovvero ogni evento che riguarda il
malfunzionamento, il danneggiamento o la perdita di attrezzature o proprietà,
ovvero ogni evento che potrebbe dar luogo a
contenzioso
Il Modello di Reason
Il Modello di Reason
Il Modello di Reason:
applicazione ad un esempio
Modelli di cura basati su
evidenze (EBM) Modelli assistenziali
Decisioni gestionali/
economiche
Gestione personale:
-carichi lavoro -qualificazione -supervisione
Gestione organizzativa:
- strutture - logistica - integrazione - comunicaz.
Inappropriato uso
antibiotici
Mancata somministr.
antibiotico
Omissione lavaggio mani
SOFT
Procedure Protocolli
Linee guida ---
HARD Dispositivi protezione ---
Condizioni di lavoro Condizioni
latenti (latent failures)
Barriere/
difese Azioni/
Omissioni (active failures)
INFEZIONI CHIRURGICHE
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Aspetti innovativi
errore individuale
sistema
punitivo/inchieste
sistema reattivo = correttivo
errore di sistema
sistema che impara dall’errore
sistema proattivo =
preventivo
Prevenzione dell’errore
• a partire dal punto di vista del sistema: le CONDIZIONI LATENTI e le BARRIERE
– Hard: fisiche, automazione, sistemi di sicurezza – Soft: procedure, protocolli, controlli
– asciugare un lago deviando l’immissario
• invece che a partire dalla persona:
– naming, blaming, punishing – asciugare un lago con il secchio
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Importanza del modello di Reason per la gestione del rischio
• Superamento dei concetti di “colpa” ed “errore” per
l’utilizzo gestionale delle informazioni derivate dallo studio dello “incidente”
• Individuazione delle “cause - radice” degli eventi (tecniche
varie) per la prevenzione degli stessi
Perché utilizzare un sistema di Incident Reporting?
Gli eventi avversi rappresentano solo la punta dell’iceberg degli incidenti che avvengono in una struttura sanitaria; la maggior parte degli incidenti è costituita dai near-miss o da difetti del sistema (latent failure)
Difetti di sistema (Latent failure)
Near-miss
Eventi avversi che procurano gravi danni
Eventi avversi che procurano danni trascurabili o nessun danno
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Esempio di analisi del rischio
Perché il Titanic è affondato?
Colpa di un uomo dell’equipaggio poco attento…?
Esempio di analisi del rischio
Perché c’è stata la tragedia del Titanic ?
•Timone troppo grande
•Bulloni scadenti
•Scialuppe non sufficienti
•Mancanza di un piano di emergenza
•Velocità troppo elevata
•Importanza dell’opinione pubblica
•Incendio che da giorni c’era nelle stive
•Primo razzo di soccorso lanciato dopo un’ora
•Rottura della radio di bordo
•Poca conoscenza delle dinamiche di rottura
• etc.etc.etc…
Ma l’orchestra continuava a suonare…
Esempio di analisi del rischio
Cosa è successo al nostro paziente ?
• Via di somministrazione sbagliata
• Dose sbagliata
• Rischio di morte (raccomandazione n.7!)
Colpa di chi ha somministrato ?
Esempio di analisi del rischio:
il nostro caso clinico
• Prescrizione fatta da uno specializzando
• Strutturato non presente in reparto
• Utilizzato una terminologia non corretta “così dicono gli anestesisti per fare prima”
• Non conoscenza della “usanza” (paziente non nel reparto di competenza)
• Nessuna documentazione scritta della prescrizione
• Nessuna documentazione scritta della modalità di somministrazione
• Uso di uno strumento non coordinato per prescrizione/somministrazione
• Uso di simbologia differente dei diversi reparti
• NON COMUNICAZIONE !!
E poi….
Cattiva gestione dell’ “incidente”
La gestione della terapia farmacologica in ospedale: un’analisi degli errori in un’ottica di gestione del rischio
Obiettivo dello studio
• Analizzare la concordanza fra farmaci prescritti, farmaci somministrati e numero di
“incidenti” occorsi.
• Identificare i possibili strumenti adatti a
ridurre i “buchi” presenti.
MATERIALI E METODI
• Luogo: Policlinico Campus Biomedico
• Campione: 100 cartelle cliniche dei ricoveri ordinari di tutte le aree di degenza in forma cartacea.
• Fasi preliminari:
Indagine con le caposala sulla gestione del farmaco al CBM (dove viene prescritto, dove viene somministrato, unione CC-CI)
Controllo casuale di cartelle per verificare integrazione CC-CI (89.6%)
• Studio: analisi concordanza tra cartelle mediche ed infermieristiche e valutazione completezza rispetto ai seguenti parametri:
1. Presenza del farmaco
2. Nome del farmaco comprensibile 3. Forma Farmaceutica
4. Numero di somministrazioni
5. Dosaggio per singola somministrazione 6. Via di somministrazione
7. Firma sigla dell’ avvenuta somministrazione(infermieristica)
Sono poi stati calcolati per ogni prescrizione/somministrazione:
• I.P.R. (Indice di presenza di rischio o di “incidente”): l’assenza di uno dei parametri prima indicati in cartella è stato valutato come “presenza di
incidente”
• I.d.P. (Indice di Imperforabilità): la così nominata “cartella perfetta”
(presenza totale dei parametri elencati dal Ministero) ha il punteggio di 12, ogni parametro assente fa perdere un punto.
Statistica Descrittiva: Analisi delle frequenze assolute e relative; media e deviazione standard;
mediana e range interquartile
Statistica Inferenziale: Test del χ2; Odds Ratio; regressione logistica Livello di significatività posto a p<0.01
Software di raccolta dati: Epidata 2.1©
Software analisi statistica: Stata 6.0©
MATERIALI E METODI
Analisi Statistica
Risultati
• Analizzate: 100 cartelle cliniche del periodo gennaio-agosto 2009
59 cartelle chirurgiche;
41 cartelle mediche;
2558 Prescrizioni totali;
405 giornate di degenza totali;
Media di prescrizioni per giornata di degenza 6,3
Variabili studiate Frequenza
% Presenza del farmaco 92.54 Nome del farmaco
comprensibile
98.06
Forma farmaceutica 84.73 N° somministrazioni 94.35 Dosaggio farmaco 43.86 Via di somministrazione 13.08
CARTELLA CLINICA
Variabili studiate Frequenza % Presenza del farmaco 95.29
Nome del farmaco comprensibile
99.18
Forma farmaceutica 82.83 N° somministrazioni 97.74 Dosaggio farmaco 58.63 Via di somministrazione 88.48
Firma/sigla 79.10
CARTELLA
INFERMIERISTICA
RISULTATI
• I.P.R DI 30,4 %
Variabile studiata O.R
(GREZZO)
INTERVALLO CONFIDENZA 95%
P
Reparto di Degenza
(medico vs. chirurgico) 2,05 1,72-2,46 <0,001
Variabile studiata
O.R
aggiustato Intervallo confidenza
p
Età del paziente 0,99 0.99-1.00 0.04 (n.s.)
Durata della degenza
1,02 1.00-1.03 0.02 (ai limiti)
Giornata della somministrazione
0,97 0.95-0.99 0.01 (ai limiti)
Reparto di degenza (Medico vs.
Chirurgico)
2,06 1.72-2.48 <0.001 (sig)
RISULTATI
Grafico a scatola sull’Indice di imperforabilità (tutte le prescrizioni/somministrazioni)
CONCLUSIONI
• I risultati del nostro studio sono in linea con dati simili pubblicati recentemente:
• 28-35% prescrizioni mediche incomplete o incongruenti con fra CC e CI (ASL RM E; San Filippo Neri)
• L’incidenza di errore è minore in cartella infermieristica rispetto alla cartella medica:
• il foglio di terapia (CI) è più completo del foglio di grafica (CC) che ha un minore spazio per le prescrizioni e nessuno spazio per la firma.
• Maggiore attenzione alla problematica “gestione terapia”
da parte delle equipe (medico-infermieristiche) di area medica vs. area chirurgica.
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CONCLUSIONI
Lo scopo di questo studio è suggerire delle strategie idonee per la gestione e la prevenzione del rischio, basate su dati specifici per tale contesto.
Le proposte operative studiate sono:
1)Attivazione di sistemi di incident reporting
2)Scheda Unica di Terapia
3)Formazione continua del personale, protocolli standard e raccomandazioni (farmacisti, medici e infermieri)
Strumenti a disposizione per la gestione del rischio
• Implementazione di raccomandazioni, procedure, check list
• La buona gestione della documentazione sanitaria
• Sistemi di Incident Reporting
• Audit Clinici
• Safety Walkaround
• Root Cause Analysis
• FMEA / FMECA
• IL CAMBIAMENTO DI MENTALITA’ DEGLI OPERATORI
Raccomandazioni, procedure, check list ed evidence base practice
• Le raccomandazioni consentono di avere le
indicazioni di società scientifiche basate su reali livelli di efficacia
– Ma quanti conoscono i livelli di efficacia?
• Procedure e check list sono strumenti per ricordarsi di aver fatto / controllato qualcosa
– Non devono essere vissute come “vincoli” ma come
“risorsa” su cui confrontarsi continuamente
Requisiti essenziali di linee guida
• Chiara documentazione delle metodologie seguite per la loro produzione
– a partire dalla modalità e criteri seguiti per l’identificazione degli esperti, dalle metodologie per la ricerca delle fonti, dal processo di sintesi e valutazione critica delle informazioni rilevanti
• Chiarezza espositiva e indicazione delle “eccezioni ammesse”
• Esplicita dichiarazione della “forza” di ogni singola raccomandazione in esse contenute
• Indicazione delle caratteristiche organizzative e strutturali del setting assistenziale entro il quale chi le ha prodotte ritiene esse siano
applicabili
Evidence-based Nursing
"L'EBN è un processo per mezzo del quale le
infermiere e gli infermieri assumono le decisioni cliniche utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza clinica e le preferenze del
paziente ...”
(DiCenso A, Cullum N, Ciliska D. Implementing evidence based nursing: some misconceptions [Editorial]. Evidence Based Nursing 1998; 1:38-40).
Evidence-based Nursing
• Un processo in 5 passi:
– Ask: le informazioni ottenute dalla pratica vanno raggruppate in domande strutturate
– Aquire: a partire dalle domande strutturate acquisire informazioni dalla letteratura esistente
– Appraise: valutare criticamente quanto emerge dalla ricerca in letteratura
– Apply: le prove di efficacia ottenute vengono introdotte nella pratica infermieristica
– Assess: valutare l’operato, verificare (self reflection; audit, peer assessment)
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Barriere all’utilizzo dell’EBN
– Fattore 1: accessibilità alle ricerche
– Fattore 2: anticipare i risultati delle ricerche – Fattore 3: scarso supporto dell’organizzazione
all’utilizzo dei risultati delle ricerche – Fattore 4: barriere dovute alla pratica
quotidiana
Esempi di ritardo nell’accettazione di procedure efficaci
•
Vitamina C e scorbuto (~ 40 anni)
•
Effetto negativo salasso nelle polmoniti (~60-70 anni)
•
Idratazione nel colera (70 - 90 anni)
•
Corticosteroidi nel neonato prematuro (10 - 15 anni)
•
Chirurgia conservativa nel ca mammella (10-15 anni)
•
Chemioterapia adiuvante nel ca mammella (7-10 anni)
•
Trombolisi infarto miocardico (~ 15 anni)
Perché non si rispettano le linee guida?
• linee guida sull’alcool
• linee guida sul fumo
• linee guida sulle
cinture di sicurezza….
“Lo spirito è pronto, ma la carne è debole…” (Mc)
Evidence based Medicine and Nursing:
dove informarsi
• http://evidence.ahc.umn.edu/ebn.htm
• http://www.evidencebasednursing.it/
• http://www.astuk.com/products-by-keywords/evidence-based- nursing.html
• http://www.fhs.mcmaster.ca/ceb/acts/ebcp.htm
• http://www.salford.ac.uk/ihr/hcprdu/complete/ebnp.htm
• http://www.herts.ac.uk/lis/subjects/health/ebm.htm
• http://www.mclibrary.duke.edu/respub/guides/ebm/index.html
• http://www.gimbe.org/ - sito italiano dell’EBHC
La buona gestione della documentazione Clinico-Assistenziale
• Cartella Clinica
• Cartella Infermieristica
• Registro Operatorio
• Registro scarico farmaci stupefacenti
• Consenso informato
• Documentazione iconografica
Cartella Infermieristica
• La cartella infermieristica è lo strumento per rendere visibile, osservabile, misurabile, evidente il processo di assistenza infermieristica e l’applicazione del contenuto specifico del profilo professionale
• Legge 42 del 26/2/95 obbligo di documentare
• Art. 4.7 del Codice Deontologico del 1999 “L’infermiere
garantisce la continuità assistenziale anche attraverso
l’efficace gestione degli strumenti informativi”
Cartella Infermieristica
• E’ un atto pubblico in senso lato perché redatto da un incaricato di pubblico servizio nell’esercizio delle sue
funzioni e serve a documentare fatti inerenti l’attività da lui svolta.
• Come per le Cartelle Cliniche (e per qualsiasi
documentazione sanitaria) valgono le regole di regolare compilazione, segreto e conservazione
– Veridicità – Completezza – Precisione – Chiarezza – tempestività
Cartella Infermieristica: norme per la compilazione
• Inchiostro indelebile
• Controllo dei dati anagrafici
• Aggiornamento continuo
• Riportare tutto quello che viene fatto sul paziente e le sue reazioni
• Non usare scolorine, bianchetti, cancellature totali
• Data e ora
• Grafia comprensibile
• Linguaggio corretto
• Riportare i non consensi e le motivazioni espresse
• Riportare chi riferisce le informazioni sul paziente se non è lui direttamente
Sistemi di Incident Reporting
• I sistemi di incident reporting sono sistemi
volontari in cui vengono segnalati non gli eventi, ma tutte quelle situazioni, near miss, possibili
mancanze che stavano per portare ad un “errore”
• Si basano sulla segnalazione volontaria e anonima tramite schede predefinite
– il requisito fondamentale per il funzionamento
dell’Incident Reporting è la non punibilità giuridica
delle segnalazioni
Safety Walkaround
• La SWR ( Safety walkaround ) è uno strumento che individua attraverso colloqui con gli operatori le aree maggiormente a rischio, e le insufficienze del
sistema,concedendo agli operatori la possibilità di
suggerire correttivi creando un clima utile per parlare degli errori con minor paura.
• Il Briefing di sicurezza che è uno strumento che permette di creare un ambiente in cui la sicurezza è vista come
priorità. Non deve essere punitiva, richiede la scelta di un moderatore capace di spiegare le motivazioni e gli
obiettivi.
Il Medical Audit
• Consiste nella revisione periodica del lavoro del medico, compiuta dal medico stesso, da un gruppo di colleghi (peer review) o da un’organizzazione esterna, con lo scopo di
modificare le pratiche riconosciute come inappropriate o non necessarie e di sostituirle con altre più corrette.
• Il suo principale limite è risultato essere la notevole resistenza da parte dei medici a sottoporsi a valutazioni di qualsiasi tipo.
• Inoltre tale metodo si focalizza essenzialmente sugli aspetti tecnico-operativi della qualità e non sulle modalità di
percezione della prestazione da parte dell’utente.
Root Cause Analysis
• Processo per identificare le basi o i fattori causali che sono responsabili di una
variazione della performance, inclusa
l’occorrenza o la possibile occorrenza di un evento sentinella. (JCAHO, 1996)
– Strumenti
• Diagramma a spina di pesce
• I cinque perchè
Root Cause Analysis
Root Cause Analysis
Root Cause Analysis: i 5 perchè
Perché il paziente Massimo Dellaiella è morto?
Perché ha avuto una fibrillazione ventricolare Perché non è stato defibrillato?
Perché l’I.Doerminimo non si è accorto della FV Perché l’I.Doerminimo non se ne è accorto?
Perché stava
defibrillando il pz.Fortunato Gastone
Perché non c’era un altro I.
al monitor?
Perché stava
cambiando la padella alla paz.
Nella Acquarella
Perché c’erano solo due Infermieri in turno?
Perché c’è stato un taglio di personale
……
Perché ha sospeso gli allarmi
Perché ha sospeso gli allarmi?
Perché suonavano sempre, a sproposito e
davano fastidio
Perché suonavano sempre?
Perché l’infermiere non li sa settare
…….
FMEA / FMCEA
• Failure Mode and Effect Analysis (analisi dei modi di errore e dei loro effetti)
– È un metodo proattivo (non reattivo come la RCA)
sistematico per identificare e prevenire i “problemi” di un prodotto o di un processo
– Percorso interdisciplinare per
• Valutare i processi considerati più rischiosi
• Identificare potenziali vulnerabilità
• Creare una mappa dei rischi
• Apportare le modifiche per diminuire i rischi
