预防自杀
全球要务
自杀带来的损失巨大。每年超过
80
万人自杀死亡，自杀是15-29
岁年龄段人群的第二位主要死因。有迹象表明，在一例成年人自杀死 亡的同时，就会有超过20
个成年人自杀未遂。自杀是可以预防的。为了国家应对策略的有效性，需要建立一个 综合性、多部门合作的自杀预防策略。
限制自杀工具的可及性的确有效。一个有效的预防自杀与自杀未 遂的策略是限制最常用的自杀工具的可及性，包括农药、枪支和某些 药物。
需要将自杀预防作为一个核心内容纳入卫生保健服务中。在全世 界，精神障碍和酒精的有害使用与许多自杀有关。早期识别和有效处 理是确保这些人获得其所需服务的关键。
社区在预防自杀中发挥关键作用。社区可以为易感个体提供社会 支持，参与随访医疗照顾，与病耻感做斗争，并向那些有亲友自杀的 居丧者提供支持。
预防自杀
全球要务
世界卫生组织
世界卫生组织图书馆出版目录数据 预防自杀——全球要务
1.自杀,未遂。2.自杀——预防与控制。3.自杀意念。4.国家 卫生规划。I.世界卫生组织。
ISBN 978 92 9061 748 8 (美国国家图书馆分类：HV 6545)
©
世界卫生组织 2014版 权 所 有 。 世 界 卫 生 组 织 出 版 物 可 从 世 卫 组 织 网 站
（
www.who.int
）获得，或者从WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland
（电话：
+41 22 791 3264
；传真：+41 22 791 4857
；电子邮件：bookorders@who.int
）购买。凡提及某些公司或某些制造商的产品时，并不代表世界卫 生组织对它们的认可或推荐，或认为它们优于其它未提及的同 类公司或产品。除差错和疏忽外，专有产品名称的第一个字母 均为大写，以示区别。
目录
序言 前言 致谢 概要 导言
自杀与自杀未遂的全球流行病学
自杀死亡率
自杀未遂
危险因素与保护因素及相关干预措施
卫生系统与社会层面的危险因素 社区与人际关系层面的危险因素 个体层面的危险因素
哪些因素可以保护人们远离自杀危险？
自杀预防工作的现状
现有的知识和已取得的成就
目前各国正在开展的自杀预防工作有哪些？
目前全球有关自杀的司法现状与转变的前景
朝自杀预防的综合性国家应对而努力
各国如何制定一个综合性的国家策略及其为什么有用？
评估国家自杀预防策略时如何追踪所取得的进展？
自杀预防工作的成本与成本效益
自杀预防的工作方向
可以做什么以及哪些部门应该参与？
打造前进之路 成功的标志是什么？
关键信息 参考文献
附录
附录
1.
推算的2000
年和2012
年不同年龄段和不同性别人群的自杀率与自杀人数附录
2.
根据世卫组织的区域和人均收入划分的世卫组织会员国02 03 04 06 10
14 16 25
28 32 36 40 44
46 48 49 51 52 56 61 63
64
66
66
71
72
74
80
80
88
任何人的自杀都是悲剧。估计每年超过80万人死 于自杀，在每一例自杀死亡发生的同时还会有更多的 人自杀未遂。自杀对家人、朋友和社区的影响深远且 具有破坏性，如果关系密切的人自杀死亡，那么这种 影响则更持久。
不幸的是，人们往往没有把自杀作为一个重要的 公共卫生问题来优先处理。尽管有关自杀及其预防的 研究和知识日益增多，但是与自杀有关的禁忌和耻辱 感仍持续存在，人们通常不寻求帮助或总是独自一人 面对。而且即使他们寻求了帮助，许多卫生系统和服 务机构也不能为他们及时有效地提供帮助。
然而，自杀是可以预防的。无论各国当前的自杀 率和自杀预防活动开展的情况如何，此报告鼓励各国 继续落实已经开展的有效的自杀预防工作，并将自杀 预防置于工作议程的重中之重。采用及时有效的循证 干预、治疗和支持，自杀和自杀未遂就可以预防。自 杀问题不仅给卫生部门带来负担，还给许多部门乃至 整个社会都带来多重的不良影响。因此，要开启自杀
在世卫组织《精神卫生行动计划（2013-2020）》
中，世卫组织会员国都致力于到2020年实现将各自国 家的自杀率降低10%的全球目标标。在2008年启动的 世卫组织《精神卫生差距行动规划》中，将自杀问题 作为优先开展的工作之一，并提供了循证的技术指 导，以扩展各国的服务供给。
正是在这种背景下，我很高兴地推出《自杀预 防——全球要务》一书。此报告是在以前的工作基础 上撰写的，并在两个关键因素方面有明显的推进：基 于全球范围的自杀和自杀未遂的知识库，以供政府、
决策者和利益相关方参考；以及基于各国目前的资源 和现实情况而制定的可行的行动步骤。此外，本报告 还是制定多部门协作、综合有效预防自杀策略的重要 参考书。
自杀，一个都太多。推进预防自杀工作就是一起 行动，而现在正是采取行动的时候。我呼吁各国行动 起来，将自杀预防工作作为要务往前推进。
序言
前言
自杀是可以预防的。即便如此，世界上每40秒钟 就有一个人自杀死亡，同时有更多的自杀未遂发生。
自杀发生在世界所有地区和各个年龄段人群。值得注 意的是，自杀是全球15-29岁年轻人死亡的第二大原 因。
自杀影响着世界上最脆弱的群体，并且自杀现象 在被边缘化和被歧视的社会群体中非常普遍。它不仅 是发达国家所面临的一个严重的公共卫生问题；事实 上，大部分自杀发生在中、低收入国家，这些国家往 往缺乏相应的资源和服务，难以为那些有需要者提供 早期识别、治疗和帮助。这些惊人的事实和缺乏实施 及时干预的能力使自杀成为一个需要得到首要解决的 全球性的公共卫生问题。
此报告是世卫组织在该领域的第一个出版物，将 已知的内容归纳在一起，以方便各国参考及立即采取 行动。此报告旨在提高各国对自杀和自杀未遂这一公 共卫生问题重要性的认识，并使自杀预防工作成为全 球公共卫生议程中优先考虑的议题。它的目的是鼓励 和支持各国通过多部门合作的公共卫生方式来制定或 加强综合性的自杀预防策略。对于形成一个国家自杀 预防策略而言，政府承担其领导角色是必要的，因为
政府可以把在其它方面不可能合作的多个利益相关方 召集在一起。政府又处于一个独特的位置，可以开展 和加强监测以及提供和传播数据，而这些数据对于提 供行动所需的资料是必要的。此报告为各国提供了战 略行动的实践指南，各国可基于其资源和现有的自杀 预防活动采取相应的行动。此报告中特别提出了一些 循证的、低成本且有效的干预措施，即使在资源匮乏 的国家，这些干预措施也可以使用。
如果没有来自世界各地的专家和合作伙伴的重要 贡献，此报告不可能出版。我们对他们所做出的重要 工作和支持表示诚挚的感谢。
此报告的目的是促使政策制定者和其他利益相关 方将自杀预防工作作为一个首要任务来处理，并把此 报告作为其可用的资源。只有那样才能使各国及时制 定出有效的国家应对策略，减少自杀和自杀未遂给个 人、家庭、社区乃至整个社会所造成的痛苦负担。
Shekhar Saxena
博士，主任 世卫组织精神卫生和物质滥用司Etienne Krug
博士，主任世卫组织暴力和伤害预防及残疾司
概念与指导
Shekhar Saxena （世卫组织），Etienne Krug （世卫组 织），Oleg Chestnov （世卫组织）。
项目协作与编辑
Alexandra Fleischmann（世卫组织），Sutapa Howlader
（澳大利亚），Lakshmi Vijayakumar （印度），Alex Butchart （世卫组织）。
技术贡献与审阅 工作组成员
工作组1：
自杀与自杀未遂的流行病学
费立鹏 （主席，中国），Vladeta Ajdacic-Gross （瑞 士），Vladimir Carli （瑞典），Paul Corcoran （爱尔 兰），Alex Crosby （美国），Diego De Leo （澳大利 亚），David Gunnell （英国），Thomas Simon （美国）。
工作组2：
危险因素与保护因素及相关干预措施
Danuta Wasserman （主席，瑞典），Alan Apter （以 色列），Annette Beautrais （新西兰），Vladimir Carli （瑞 典）,GergöHadlaczky （瑞典）。
工作组3：
现状及朝自杀预防的综合性国家应对而努力 Alan Berman （主席，美国）， Ella Arensman （爱尔 兰），Stephanie Burrows （南非），Brian Mishara （加拿 大）， Vanda Scott （法国）， Morton Silverman（美国），
Tadashi Takeshima （日本）。
工作组4：
工作方向
Masatoshi Inagaki （日本），Miriam Iosue （意大利），Elvira Keller-Guglielmetti （瑞士），Marla Israel （加拿大），
Chiaki Kawanishi （日本），Murad Khan （巴基斯坦），
ManamiKodaka （日本），Takafumi Kubota （日本），李献 云 （中国）,Shih-Cheng Liao （中国台北）,Richard McKeon
（美国），Winnie Mitchell （美国），AnahitMkrtchian （瑞 典），Masayuki Morikawa （日本），Mihoko Morley （日 本），Sheila Ndyanabangi （乌干达），Etsuji Okamoto （日 本），Kotaro Otsuka （日本），Jong-Ik Park （韩国），
Jane Pearson （美国），Alfredo Pemjean （智利），Jane Pirkis
（澳大利亚），Beverly Pringle （美国），Yukio Saito （日 本），Marco Sarchiapone （意大利），Deborah Stone （美 国），Yoshitomo Takahashi （日本），Osamu Tanaka （日 本），Camilla Wasserman （美国），Barbara Weil （瑞 士），Takashi Yamauchi （日本）。
专家评论
Paulo Alterwain （乌拉圭），Karl Andriessen （比利 时），Judit Balázs （匈牙利），José M. Bertolote （巴 西），Jafar Bolhari （伊朗），Eric Caine （美国），Erminia Colucci （澳大利亚），Karen Devries （英国），Michael Dudley （澳大利亚），Jacqueline Garrick （美国），Onja Grad （斯洛文尼亚），Ricardo Gusmão （葡萄牙），
Christina Hoven （美国），Hiroto Ito （日本），Jack Jordan
（美国），NavKapur （英国），Elisabeth Kohls （德国），
Frances Law （中国，香港），Myf Maple （澳大利亚），
Sean McCarthy （爱尔兰），Roberto Mezzina （意大利），
James Mugisha （乌干达），Thomas Niederkrotenthaler （奥 地利），Rory O`Connor （英国），George Patton （澳大利 亚），John Peters （英国），Steve Platt （英国），Jerry Reed （美国），Dan Reidenberg （美国），Karen Scavacini
（巴西），Jean-Pierre Soubrier （法国），Emmanuel Streel
（比利时），Kanna Sugiura （日本），Elizabeth Theriault
（加拿大），Peeter Värnik （爱沙尼亚），Paul Yip （中 国，香港）。
调研对象
致谢
（阿尔及利亚），Kin Sun Chan （中国，澳门），Ana-Maria Chavez-Hernandez （墨西哥），DoinaCozman （罗马尼亚），
Diego De Leo （澳大利亚），RemcoDe Winter （荷兰），
Sounkary Doumbouya （几内亚），Kari Dyregrov （挪威），
Michel Dzalamou （刚果），Rabih El Chammay （黎巴嫩），
Félix Evangelista （萨尔瓦多），Mohamed Chakali （阿尔及利 亚）,RangiauFariu （库克群岛），Georg Fiedler （德国）, Gonzalo Baldomero Gonzalez Henriquez （巴拿马），Tobi Graafsma （苏里南），Onja Grad （斯洛文尼亚），
AlenkaTancicGrum （斯洛文尼亚），Kyooseob Ha （韩国）, MitraHefazi （伊朗），Hilda Ho （文莱），Seyed Mohammad Hosseini （伊朗），Gerard Hutchinson （特立尼达），TekieIosefa
（托克劳），Zahidul Islam （孟加拉），BhoomikumarJegannathan
（柬埔寨），Mark Jordans （尼泊尔），Nusa KonecJuricic （斯洛 文尼亚），Nestor Kapusta （奥地利），Chiaki Kawanishi （日本），
Murad M Khan （巴基斯坦）,Brigitte Khoury （黎巴嫩），
Michael Lebina （莱索托），FilifaiéseaLilo （汤加），Paul Links （加 拿大），Nasser Loza （埃及），Daniella Malulu （塞舌尔），T Maniam （马来西亚），Sabour A Mansouri （阿富汗），Cardoso Margarida （佛得角），Carlos Martinez （阿根廷），Lars Mehlum
（挪威），Naomi Mnthali （博兹瓦纳），Alkhulaidi Mohamed （也 门），Driss Moussaoui （摩洛哥），James Mugisha （乌干达），
David Ndetei （肯尼亚），TharcisseNiyonzigiye （布隆迪），
Merete Nordentoft （丹麦），Wilhelm Nordfjord （冰岛），Rory O'Connor （英国）,Silvia Peláez （乌拉圭），费立鹏 （中国），
Alexander Pinzon （哥伦比亚），Maurizio Pompili （意大利）, Vita Postuvan （斯洛文尼亚），Toms Pulmanis （拉脱维亚）, MbolatianaSoanirinaRaharinivo （马达加斯加），Lakshmi Ratnayeke （斯里兰卡），SateeshBabuRavulapati （印度），
YuryRazvodovsky （白俄罗斯），Daniel Reidenberg （美国），
SaškaRoškar （斯洛文尼亚），VsevolodRozanov （乌克兰），
OutiRuishalme （芬兰），Luis Miguel Sanchez-Loyo（墨西哥），
Bashir Ahmad Sarwari （阿富汗）,Lourens Schlebusch （南非），
Armin Schmidtke （德国），JozefSidlo （斯洛伐克），
ChhitSophal （柬埔寨）,Jean-Pierre Soubrier （法国）,Aida Sylla
（塞内加尔），ZondaTamás （匈牙利）.Alexandre Teixeira （葡 萄牙），PrakarnThomyangkoon （泰国），Edgardo Juan Tolentino （菲律宾），Kees Van Heeringen （比利时），Airi Värnik （爱沙尼亚），MargdaWaern （瑞典），Abdirisak Mohamed Warsame （索马里），Barbara Weil （瑞士），Paul Wong （中国，香港）,Antonio Eugenio Zacarias （莫桑比克）, AnkaZavasnik （斯洛文尼亚）。
世卫组织总部
Katerina Ainali, Richard Brown, Somnath Chatterji, Dan Chisholm, Nicolas Clark, Natalie Drew, Tarun Dua, Jane
Ferguson, Michelle Funk, Claudia Garcia Moreno, Anna Gruending, Evelyn Kortum, Doris Ma Fat, Wahyu Retno Mahanani, Colin Mathers, Mwansa Nkowane, Margaret Peden, Vladimir Poznyak, Geoffrey Reed, Dag Rekve, Leanne Riley, Florence Rusciano, Chiara Servili, Joanna Tempowski, Rebekah Thomas Bosco, Mark van Ommeren, Erica Wheeler, Taghi M Yasamy.
世卫组织区域办事处
Sebastiana Da Gama Nkomo，世卫组织非洲区域办事处 ; Claudina Cayetano，Hugo Cohen，Devora Kestel & Jorge Rodriguez，世卫组织美洲区域办事处 ; Nazneen Anwar，世 卫组织东南亚区域办事处 ; Matthijs Muijen，世卫组织欧洲区 域办事处 ; Khalid Saeed，世卫组织东地中海区域办事处 ; Yutaro Setoya & Xiangdong Wang，世卫组织西太平洋区域办 事处。
实习人员
Rhett Corker, Justin Granstein, Henrik Heitmann, Eugenie Ng, Amrita Parekh, Charlotte Phillips, Veronica Pisinger, Tahilia Rebello, Nóra Sándor.
行政支持人员
Adeline Loo （世卫组织），Grazia Motturi （世卫组织），Paule Pillard （世卫组织）。
制作团队
编辑：David Bramley，瑞士
图表设计与排版：Yusuke Nakazawa，日本
世卫组织感谢国际自杀预防协会（IASP）、澳大利亚布 里斯班的世卫组织自杀预防研究与培训合作中心、中国北 京的世卫组织自杀预防研究与培训合作中心、瑞典斯德哥 尔摩的世卫组织自杀预防研究、方法制定与培训合作中心、
日本的自杀预防中心、美国的疾病控制与预防中心（CDC）、
美国的国防部自杀预防办公室、日本政府、瑞士政府、美 国的国立精神卫生研究所（NIHM）、加拿大的公共卫生署、
美国的药物滥用与心理健康服务管理局（SAMHSA）以及 美国的退伍军人健康管理局在技术方面的贡献。
世卫组织感谢美国疾病控制与预防中心（CDC）、日本 政府、瑞士政府以及美国的国立精神卫生研究所（NIHM）
提供的资金支持；还要感谢瑞士先正达公司出资印刷此报 告。
概要
导言
2013年5月，第六十六届世界卫生大会通过了世
卫组织（WHO）有史以来的第一个精神卫生行动计 划。自杀预防计划是整个计划的一部分，旨在到2020 年实现各国自杀率下降10%的目标（1）。对于人们为 什么会自杀这个问题，目前没有单一的解释。然而，许多自杀是在冲动下发生的；在冲动之下，当时有容 易获得的自杀工具，比如农药或者枪支，就可能导致 不同的结局（生或死）。
社会、心理、文化和其他因素相互作用可能导致 一个人出现自杀行为，但对精神障碍以及对自杀的歧 视导致许多人不敢为此寻求帮助。尽管有证据表明很 多自杀死亡是可以预防的，但是自杀往往不是政府和 决策者优先考虑的问题。此报告的目的就是将自杀预 防提升至全球公共卫生和公共政策议题优先考虑的位 置，并提升人们的认识，使其认识到自杀是一个公共 卫生问题。经过全球性协商，并对数据和证据以及合 作伙伴和利益相关方提供的信息进行系统评价之后，
此报告才得以制定。
自杀与自杀未遂的全球流行病学
2012年全球估计有80.4万人自杀死亡，经年龄标
准化后的全球年自杀率为11.4/10万（男性15.0/10万，女性8.0/10万）。然而，由于自杀是一个敏感问题，
在一些国家自杀甚至是违法的，这个数据很可能被低 估。在一些已经有良好的生命登记数据系统的国家，
自杀可能经常被误分类为意外死亡或其它的死亡原 因。登记一例自杀的过程非常复杂，涉及到几个不同 的政府部门，这通常包括执法部门。在没有可靠的死 亡登记系统的国家，无法单纯统计自杀死亡人数。
在高收入国家，男性自杀死亡是女性的三倍，但 在低收入和中等收入国家，男性与女性的自杀死亡比 例要低得多，为1.5:1。在全球范围内，自杀占男性所 有暴力死亡人数的50%，占女性的71%。考虑到年龄 因素，70岁以上人群的自杀率最高，这种现象几乎存 在于全世界所有地区，无论男性还是女性。在一些国 家，年轻人的自杀率是最高的；在全球范围内，自杀 是15-29岁人群死亡的第二位主要原因。服用农药、上 吊和使用枪支是全球范围内自杀最常用的方法，但是 不同人群通常会选择使用许多其他不同的方法。
相对于自杀死亡，每年自杀未遂的人数更多。重 要的是，在一般人群中，自杀未遂既往史是自杀最重 要的危险因素。对于自杀死亡和自杀未遂而言，提高 生命登记系统、以医院为基础的登记系统和调查数据 的可靠性和质量是有效自杀预防工作所必需的。
限制自杀工具的方便易得是自杀预防工作的一个 关键因素。然而，制定限制自杀工具的政策（如限制 农药和枪支，或者在大桥上设置防护栏）需要了解社 会不同群体偏好的方法是什么，同时也需要依赖多部 门之间的合作与协作。
危险因素与保护因素及相关干预措施
通常，一些危险因素叠加在一起可以明显增加个 体自杀行为的易感性。
一般来说，卫生系统与社会层面的自杀危险因素 包括以下几个方面：卫生保健服务的可及性差，所需 要的医疗服务难以获得；自杀工具方便易得；媒体不 恰当的报道，大肆渲染自杀，增加“模仿”自杀的风 险；歧视那些因自杀行为、心理健康和物质滥用问题 而寻求帮助的人。
社区与人际关系层面的自杀危险因素包括战争和 灾难、文化变迁带来的压力（如土著居民或流离失所 的人）、歧视、被隔离感、虐待、暴力和人际关系冲 突。个体层面的自杀危险因素包括自杀未遂既往史、
精神障碍、酒精的有害使用、经济损失、慢性疼痛和 自杀家族史。
针对这些危险因素的策略有三种。“通用的”预防 策略是面向全人群的干预策略，可能旨在提高卫生保 健服务的可及性、促进心理健康、减少酒精的有害使 用、限制自杀工具的方便易得以及促进媒体负责任的 报道自杀问题。“选择性的”预防策略是通过培训
“守
门员”来帮助易感人群和向易感人群提供服务机构的 信息（如热线）来实现的，它主要面向易感人群，如 遭受过创伤或虐待的人、那些受到冲突或灾难影响的 人、难民和移民以及自杀者亲友。“针对性的”策略面 向的是特定易感个体，为他们提供社区支持，对离开 医疗机构的人进行随访，对卫生工作人员提供教育和 培训，提高识别和处理精神障碍和物质使用障碍的能 力。自杀预防也可以通过鼓励保护性因素来实现，比 如强大的个人人际关系、个人的信念系统和积极的应 对策略均是自杀的保护因素。自杀危险中文化的不同影响也已日益凸显，文化因素 既可能成为使自杀行为增加的危险因素，也可能成为 使自杀行为减少的保护因素。
迄今为止，在政策方面，已有28个国家建立了 国家自杀预防策略；每年
9月10日可在全球范围内看
到国际自杀预防协会组织的世界预防自杀日的相关活 动。此外，已纷纷建立许多自杀研究机构，也建立了 一些聚焦于自杀及自杀预防的学术课程。为了提供实 际的帮助，面向非专科的卫生专业人员不断提高其对 自杀行为的评估和处理能力，很多地方建立了自杀者 亲友小组，此外经过培训的志愿者通过互联网和电话 咨询向有需要者提供帮助。在过去的半个世纪中，许多国家已将自杀去罪 化，这使得那些有自杀行为的人更容易去寻求帮助。
朝自杀预防的综合性应对而努力
建立国家自杀预防策略是制定出国家自杀应对方 案的系统化方法。国家策略表明的是政府对自杀问题 的明确承诺。典型的国家策略包括一系列预防策略，
如监测、限制自杀工具、媒体指南、减少歧视和提高 公众意识以及培训卫生工作者、教育工作者、警察和 其他守门员。这些策略通常也包括危机干预服务和事 后干预。
制定国家自杀预防策略的关键要素是使自杀预防 成为多部门优先考虑的工作，这不仅涉及到卫生部 门，还包括教育、人事、社会保障、司法和其他部 门。此策略应该适合每个国家自己的文化和社会背 景，采用综合的方法建立最佳的方案和循证的干预措 施。应该为了实现短到中期目标和长期目标而分配相 应的资源，应该建立有效的计划，并应定期对策略进
自杀预防的工作方向
各国的卫生部长在提供领导力并将其所在国家 的政府其他部门利益相关方联系在一起方面起着重要 作用。在尚未开展自杀预防活动的国家，重点是寻找 政府关键人员和制定出最需要的或者已经有资源的活 动。在此阶段提高监测水平也是很重要的。在已有一 些自杀预防活动的国家，一份情形分析既可将目前已 经开展的工作展示出来，又可指明未来需要填补的工 作空白。已经有相对综合的国家应对方案的国家，应 当根据新的数据更新知识并强调效果和效率，从而将 重点放在评估和改善方面。
在向前迈进的同时，应考虑如下两点。第一，自 杀预防活动应和数据收集同时进行。第二，即使认为 自己的国家尚未准备好制定一个国家自杀预防策略，
与政府关键人员就国家应对方案的协商过程也往往会 引起他们对自杀预防的兴趣，从而使他们创造性地改 变当前的现状。在创建国家应对方案的过程中，政府 关键人员会变得更加投入，会鼓励就自杀的歧视问题 展开公开对话，易感群体会被识别出来，研究的优先 顺序也会被确定下来，媒体和公众对自杀问题的认识 水平也会得以提高。
评估策略进展的指标可以包括：
• 自杀率下降的百分比；
• 自杀预防干预措施成功实施的数目；
• 住院治疗的自杀未遂人数的减少。
由世卫组织《精神卫生行动计划（2013-2020）》
所指导的国家（1）可将目标设定为自杀率降低10%。
许多国家想将自杀率降得更低。长远来看重要的是，
减少自杀危险因素将只能部分地减少自杀。促进保护 因素会帮助建造未来——未来的社区组织能够对需要 帮助的人提供支持和恰当的转介，家庭和社会各界提 高了承受能力并提供有效干预以帮助所爱的人，此外 还会营造一个有利的社会氛围，即寻求帮助不再成为 禁忌，并鼓励对此展开公开对话。
关键信息
自杀带来的损失巨大。每年超过
80万人自杀死
亡，自杀是15-29岁年龄段人群的第二位主要死因。有 迹象表明，在一例成年人自杀死亡的同时，就会有超 过20个成年人自杀未遂。自杀是可以预防的。为了国家应对策略的有效 性，需要建立一个综合性、多部门合作的自杀预防策 略。
限制自杀工具的可及性的确有效。一个有效的预 防自杀与自杀未遂的策略是限制最常用的自杀工具的 可及性，包括农药、枪支和某些药物。
需要将自杀预防作为一个核心内容纳入卫生保健 服务中。在全世界，精神障碍和酒精的有害使用与许 多自杀有关。早期识别和有效处理是确保这些人获得 其所需服务的关键。
社区在预防自杀中发挥关键作用。社区可以为易 感个体提供社会支持，参与随访医疗照顾，与病耻感 做斗争，并向那些有亲友自杀的居丧者提供支持。
导言
任何人的自杀都是个人的悲剧，它过早地将一个 人的生命夺走，并且自杀也会产生持续的涟漪效应，
极大地影响着自杀者的家人、朋友和社区的生活。每 年超过80万人死于自杀，即每40秒有一人自杀死亡。
它是一个公共卫生问题，给所在社区、省乃至整个国 家带来严重的不良影响。
年轻人是受自杀影响最大的人群；在全球，自杀 是导致15-29岁年轻人死亡的第二大原因。不同国家的 自杀人数不同，但是全球自杀所致的负担大部分来自 中、低收入国家，估计75%的自杀发生在这些国家。
2013年5月，第六十六届世界卫生大会正式通过
了世卫组织（WHO）第一个《精神卫生行动计划》。此行动计划呼吁世卫组织会员国通过实现具体目标来 表明其对精神卫生工作的加强。自杀预防是精神卫生 行动计划中的一个重要组成部分，目标是到2020年各 国自杀率降低10%（1）。
是什么原因导致自杀？为什么每年有那么多人结 束其生命？是因为贫穷、失业还是人际关系的破裂？
或者是因为抑郁或其他严重精神障碍？自杀是冲动行 为的结果，还是酒精或毒品的去抑制效应？还有很多 类似疑问，但却没有一个简单的答案。任何单一因素 都不足以解释一个人为什么会自杀：自杀行为是一个 复杂的现象，是由个人、社会、心理、文化、生物和 环境等多种因素相互作用而导致的。
自杀和精神障碍之间的联系已经得到确认，然而 笼统概括自杀的危险因素则会适得其反。越来越多的 证据表明，对于理解自杀危险而言，环境是一个重要 的因素。许多自杀都是在危机时刻冲动发生的，在这 种情况下，可接触到的自杀工具，如农药或枪支，可 以决定一个人自杀行为的后果是生还是死。自杀的其 他危险因素还包括处理急性或慢性生活压力（如财务 问题）的能力受损。此外，与性别有关的暴力行为和 儿童虐待也与自杀行为密切相关。同一个国家内部的 自杀率也有所不同，少数民族和被歧视人群的自杀率 较高。
耻辱感，特别是围绕精神障碍和自杀的耻辱感，
会导致许多人不敢为此寻求帮助。提高社会对此问题 的认识、打破与此有关的禁忌对于各国努力开展预防 自杀工作是重要的。
我们对这些问题中的许多问题已经有了解决方 案，并且我们拥有一个足够强大的知识库，这些能促 使我们采取行动。
自杀是可以预防的
自杀预防工作需要社会多个部门之间的协调与合 作，包括公立和私人机构，包括卫生和非卫生部门，
如教育、人力资源与社会保障、农业、商业、司法、
法律、国防、政治和媒体部门。自杀预防工作必须是 综合性、整合性且相互促进，因为没有任何单一的方 法就可以独自处理自杀这个复杂的问题。
正 如
W H O
的 《 精 神 卫 生 差 距 行 动 计 划 》（mhGAP）中所提到的，对于预防自杀，公认的一个 策略是评估和管理精神障碍。该计划找出了个体层面 循证的策略，包括评估和管理自杀未遂者。在群体层 面，mhGAP提倡限制自杀工具的方便易得，通过一套 政策方案制定政策，以减少酒精的有害使用并鼓励媒 体负责任地报道自杀。
此外，已经证明将易感人群作为预防性干预的优 先对象是有帮助的，易感人群包括那些有自杀未遂既 往史的个体。因此，“事后干预”也被认定为自杀预防 工作的一个重要组成部分；自杀死亡者悲伤的家人和 朋友也需要关心和支持。
自杀预防需要有一个远景、一个规划和一套策 略。数据必须为这些工作提供信息。即使还没有统一 的、在任何国家都起效的自杀预防策略，也必须以文 化特异性的方式创立一个指导性的概念框架。在自杀 预防工作中政府的持续领导力是必要的，因为只有通 过持续的努力才可以实现自杀预防的目标。
为了引发社会变革，三个重要因素是必需的：知 识（从科学和实践两方面获得），公众的支持（政治 意愿）和社会策略，比如，实现自杀预防目标的国家 应对策略。
此报告的目的
尽管有证据表明，很多死亡是可以避免的，而且
往往低成本的干预就可做到，但是在全世界范围内，
自杀往往都不是政府和政策制定者优先考虑的问题。
此报告的目的是将自杀预防作为全球公共卫生和公共 政策议程中优先考虑的议题，并提高各国对自杀问题 的总体认识水平，将它作为一个法定的公共卫生议 题。通过这个报告，WHO提出采取循证干预措施以减 少自杀，并呼吁各会员国加大自杀预防工作的力度。
此报告侧重于介绍这个问题的重要性，通过利用 所有可用的数据来描述全世界自杀和自杀未遂的现状 与后果。此报告的某些特定章节还提供了切实可行的 公共卫生方法方面的建议，各国可以采纳这些建议以 预防不同年龄段人群的自杀。
预计此报告将成为那些从事自杀预防工作人员的 一个重要资源，比如，首当其冲的是卫生部门、规划 制定部门和决策部门，也包括非政府组织（NGO）、
研究人员、卫生与社区工作者、媒体以及普通公众。
方法
通过全球范围的咨询，并对现有数据和证据以及 来自WHO内部和外部几个不同的合作伙伴和利益相关 方提供的信息进行了系统回顾，在此基础上制定了此 报告。此报告的各个部分都是由主要的自杀预防专家 集体构建和起草的，描绘了自杀的全球现状，并勾画 了自杀预防的工作地图。
术语
在形成这个报告的过程中，对相关定义进行了多 次讨论，并最终同意使用下述术语，在此认可这一点 很重要。这绝不否认以下两点：该领域的术语需要进 一步完善；在该领域的其他地方有很好的理由去使用 不同的术语。解决术语问题和给自杀行为一个结论性
“自杀未遂”的定义中涵盖了自伤，认可这一点 的含义和复杂性很重要。这意味着，自杀未遂这个术 语中包括没有自杀意图的非致命性自伤，这个界定是 有问题的，因为相应的干预措施可能不同。然而，评 估自杀意图有难度，因为自杀意图本身可能就是充满 矛盾的甚至是隐秘的。
此外，没有自杀意图的自伤却导致了死亡的案 例，或起初有自杀意图而随后不再希望死去的自杀未 遂却走向死亡的案例，可能包括在自杀死亡的数据 中。区分这两者是有难度的，所以不可能确定有多大 比例的案例是有或没有自杀意图的自伤。
自杀行为是指包括考虑自杀（或自杀意念）、计 划自杀、自杀未遂及自杀本身的一系列行为。将自杀 意念纳入到自杀行为中是一个复杂的问题，它涉及到 更有意义的连续性学术对话。决定将自杀意念纳入到 自杀行为的概念中是为了简单起见，因为此报告中所 包括的研究来源众多，各个研究对自杀意念的界定也 不一致。
此报告的内容
此报告，作为WHO在该领域的第一个出版物，概 览了全世界的自杀、自杀未遂和自杀预防工作，并找 出了可调整用于不同文化背景的自杀预防领域决策与 项目制定的循证方法。此报告反映的是自杀预防的公 共卫生模型（图1）。按照这些步骤，自杀预防工作 从界定问题开展监测开始，到了解问题，然后识别自 杀的危险和保护因素（以及有效的干预措施），最后 的顶峰就是落实，这包括评估并推广干预措施，以及 引发下一轮的监测与随后的步骤。一个首要的概念化 框架，即理想化的综合性国家策略，必须以文化特异 性的方式创立，并且必须由数据提供信息以引导各国
通过系统的数据收集来界定自杀行为
1、监测
问题是什么？ 原因是什么及什么能缓冲其影响？
开展研究以找出自杀行为为什么会出现以及 对哪些人造成影响
2、识别危险因素和保护因素
推广有效且有前景的干预措施并评估其影响 和效果
4、实施
推广有效的政策和项目
设计、实施与评估干预措施以了解哪些措施 有效
3、制定并评估干预措施
哪些措施有效及对哪些人有效？
图1.公共卫生模型
尽管自杀是全球主要的死亡原因之一，但却一直 没有被作为需要优先解决的公共卫生问题对待。自杀 预防和自杀研究工作尚未得到这一工作迫切需要的财 力或人力投入。希望此报告为全球制定与开展综合性 自杀预防策略打下基础。
自杀与自杀未遂的全球流行病学
对 自杀 的误 解
误解：
谈论自杀的人不意味着会去自杀 。
事实：
人们谈论自杀可能是在寻求帮助或支持。
许多谈论自杀的人正在经历焦虑、抑郁和
绝望，可能会觉得没有其他选择了。
地图1.2012年全人口年龄标准化自杀率（每10万人口）
自杀行为的发生率、特征和方式在不同的社区、
不同的人口学亚组和不同的时间都有很大的不同。因 此，有关自杀和自杀未遂的最新监测数据是国家和地 方自杀预防工作的重要组成部分。在许多国家，自杀 会被看作耻辱（或非法）。因此，获得高质量的可执 行的自杀行为数据比较困难，特别是在没有良好的生 命登记系统（登记自杀死亡）或良好的医疗服务机构 数据收集系统（登记接受治疗的自杀未遂）的国家更 是如此。在一个社区或国家制定并实施恰当的自杀预 防项目，需要了解可用数据的局限性，并努力提高数 据质量，从而更准确地反映具体干预措施的效果。
自杀死亡率
本章的主要数据来源是世卫组织的全球卫生推 算。推算的主要依据是世卫组织死亡率数据库，即根 据各会员国提供给世卫组织的数据建立起来的全球生 命登记系统和死因登记系统（
2）。推算是在运用大
量的统计建模技术后完成的。在世卫组织卫生统计和 信息系统的技术文件中介绍了完成这些计算的具体方 法（3）。本章介绍全球和区域结果。在大多数情况 下，根据世卫组织的世界标准人口的年龄分布对数据 进行了年龄标准化，然后给出报告中的自杀率，以方 便对不同区域和时间段的数据进行比较。在地图1和 附录1和2中给出了2012年人口不少于30万的172个会 员国的自杀率估计值（人口较少的国家的自杀率不稳0 850 1700 3400Kilometres
自杀率（每10万人口）
<5.0 5.0-9.9 10.0-14.9
≥15.0
无可用数据 不适合
占全球人口
的百分比 2012 年自杀
人数（千） 占全球自杀
人数的百分比 2012 年年龄标准化自杀率 *
（每 10 万人口） 2012 年年龄 标准化自杀率
男 : 女 区域
全球 **
100.0% 804 100.0% 11.4 8.0 15.0 1.9
全部高收入会员国
17.9% 192 23.9% 12.7 5.7 19.9 3.5
全部中低收入会员国
81.7% 607 75.5% 11.2 8.7 13.7 1.6
非洲中低收入国家
12.6% 61 7.6% 10.0 5.8 14.4 2.5
美洲中低收入国家
8.2% 35 4.3% 6.1 2.7 9.8 3.6
东地中海中低收入国家
8.0% 30 3.7% 6.4 5.2 7.5 1.4
欧洲中低收入国家
3.8% 35 4.3% 12.0 4.9 20.0 4.1
东南亚中低收入国家
25.9% 314 39.1% 17.7 13.9 21.6 1.6
西太平洋中低收入国家
23.1% 131 16.3% 7.5 7.9 7.2 0.9
高收入
18.3% 197 24.5% 12.7 5.7 19.9 3.5
中收入偏上
34.3% 192 23.8% 7.5 6.5 8.7 1.3
中收入偏下
35.4% 333 41.4% 14.1 10.4 18.0 1.7
低收入
12.0% 82 10.2% 13.4 10.0 17.0 1.7
全部 女性 男性
世界银行区域 **
表1.2012年世界和区域自杀人数和自杀率
* 率经过了世卫组织世界标准人口的标准化，调整了年龄结构的差异，以使不同区域和不同时间段的自杀率具备可比性。
** 包括三个非世卫组织会员国的数据。
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 0 5
年龄
自杀死亡（千）
21 西太平洋 中低收入国家
16%
55 高收入国家
25%
自杀总数 803 900
高收入
197 200 (24.5%)
低和中等收入
606 700 (75.5%)
图3.2012年全球自杀的区域分布
图2.2012年随年龄和国家收入水平变化的全球自杀 年龄标准化的自杀率，高收入国家比中、低收入 国家（LMICs）高（12.7/10万与11.2/10万）。然而，
鉴于全球大多数人居住在中低收入国家，因此全球
75.5%的自杀发生在这些国家（图2）。
世卫组织六个区域的中、低收入国家的年龄标 准化自杀率有将近3倍的不同，从美洲区较低的6.1/10 万到东南亚区较高的17.7/10万。世卫组织各区域不同 的自杀率的一个结果就是，2012年占全球26%人口的 东南亚区的自杀人数却占了全球自杀人数的39%（图
3）。
若是比较各国的数据，自杀率的差异则更为明 显。人口不少于30万的172个国家，年龄标准化自杀 率的范围从0.4/10万到44.2/10万，110倍的差距。这些 差异的大小并未随着时间的推移而改变，而是保持相 对稳定：在2000年，172个国家的年龄标准化自杀率 的范围从0.5/10万到52.7/10万（105倍的差距）。
地图2.2012年自杀死亡率数据的质量
在评估这些自杀死亡率数据的时候，需要考虑 几个重要的问题。在被推算的世卫组织172个会员国 中，只有60个会员国（地图2和附件1和附件2）有质 量好的生命登记数据，这些数据可以直接用于推算自 杀率。其他112个会员国，必须运用模型的方法来推 算其自杀率（约占全球自杀的71%）。正如预期的那
样，高收入国家更可能有质量好的生命登记系统。具 有良好死因登记数据的39个高收入国家占高收入国家 全部被推算自杀的95%，但具有良好死因登记数据的
21个中低收入国家仅占中低收入国家全部被推算自杀
的8%。死亡率数据质量不好不是自杀死亡数据独有的问 题，但鉴于自杀的敏感性以及自杀行为在一些国家的非 法性，相较于其他死亡原因，自杀被漏报和错误归类 的概率更高。自杀登记是一个复杂且包含多个层面的程 序，这包括医学和法律问题，且涉及到多个政府部门的 责任，不同国家负责的政府部门不同。根据《疾病与相 关躯体障碍的国际分类第10版》（ICD-10），可发现自 杀通常被错误归类为“不确定意图的死亡”（ICD-10编码 为Y10-Y34）和“意外”（编码V01-X59）、“谋杀”（编 码X85-Y09）和“不明原因”（编码R99-R95）（4,5,6）。
不同国家和地区报告的自杀率估计值存在的很大差异可 能是不同的报告和登记工作造成的人为假象。即使在生 命登记系统良好的60个国家，2012年各国年龄调
整 后 的 自 杀 率 仍 存 在
32倍 的 差 距 （ 从 0.89/10万 到
28.85/10
万）。尽管近几十年一直致力于提高各国死亡率数据的准确性，但是区域差异已然存在。必须要 考虑的是，这些可观察到的差异的相当大的一部分实 际上是真实差异的可能性。
这导致下述关键问题：
1
）国家如何能改善自杀 行为的监测？2）是什么导致了不同区域和不同国家 间自杀率如此巨大的差异？3）在影响自杀率的诸多 因素中，哪些因素是可以通过政策或项目来修正的？在此报告的这一章和随后的几章中将试图回答这些问 题。
0 850 1700 3400Kilometres
数据质量
全面的生命登记，至少有五年的数据
生命登记的覆盖率低，中间原因或没有结果的比例高 全国人口的样本登记
无生命登记
无可用数据 不适合
地图 3.2012 年年龄标准化自杀率男女比率
0 850 1700 3400Kilometres
不同性别的自杀率
性别不同，自杀率不同（地图3和图4）。很多 年以来的传统观点认为全球男性自杀死亡是女性的 三倍。但是，这种较高的男女比率是高收入国家的 主要现象，他们
2012
年年龄标准化自杀率的男女比率 是3.5。在中、低收入国家，男女比率要低得多，是1.6
，这表明男性自杀率比女性高57%
（而非300%
）。然而，不同区域和不同国家之间有很大的差异。
如表1所示，在中、低收入国家，区域性别比从西太 平洋区的0.9到欧洲区的4.1，有4.5倍的差异。在人口 不少于30万的172个会员国中，男女性别比率的平均 值是3.2，中位数是2.8，比率在0.5到12.5之间（即有
24倍的差异）。
如图5所示，不同年龄段人群自杀率的性别比率 也存在差异。有许多潜在的原因导致男女自杀率不 同：性别平等问题，社会可接受的男性和女性处理压 力和冲突的方式不同，不同自杀方式的可及性和对自
杀方式的偏好不同，酒精消费的可及性与模式不同，
男性和女性患精神障碍后寻求治疗的比例不同。自杀 的性别比率的较大差异提示在不同国家和地区这些不 同原因的相对重要性有很大的不同。
男:女比率
<1.0 1.0 –1.9 2.0–2.9 3.0–3.9
≥4.0
无可用数据 不适合
图 4.2012 年世界不同区域的年龄标准化自杀率
女性 合计 男性
每 10 万人口的年龄标准化自杀率
国家
全球 高收入国家 中低收入收入国家 非洲中低收入国家 美洲中低收入国家 东地中海中低收入国家 欧洲中低收入国家 东南亚中低收入国家 西太平洋中低收入国家
0 5 10 15 20 25
图 5.2012 年随年龄组和国家收入水平变动的年龄标准化自杀率的男女比率
男
:
女比率年龄组
0.0 5-14 15-29 30-49 50-69 70+
0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0
高收入国家 中低收入国家
不同年龄组的自杀率
在全世界几乎所有区域，无论男女，都是15岁 以下人群的自杀率最低，70岁及以上人群的自杀率最 高，尽管不同区域15-70岁人群的自杀率在不同性别年 龄组的特征上有所不同。在一些区域，自杀率随着年 龄的增长而逐步上升；而在其他一些区域，年轻成年 人的自杀率有一个高峰，然后到中年后有所下降。在 一些区域，各年龄组男性和女性的自杀率接近；而在 其他区域，则大不相同。高收入国家和中低收入国家 之间的差异主要是中低收入国家年轻成年人和老年女 性的自杀率远高于高收入国家的年轻成年人和老年女 性，而在高收入国家中年男性的自杀率则远高于中低 收入国家的中年男性。和总的自杀率一样，在不同的 国家，不同年龄段人群的自杀率变化甚至比不同区域 的自杀率变化还要大。
自杀作为主要死亡原因的相对重要性
2012年自杀占全球所有死亡原因的 1.4%，是导
致死亡的第十五位主要原因。这些意料之外的死亡，
主要发生在年轻的和中年的成年人身上，给个人、家 庭、社区和国家带来巨大的经济、社会和心理负担。
在全球任何一个国家和任何一个区域，自杀都是一个 重要的公共卫生问题。
高收入国家自杀死亡占全部死亡的比例（1.7%）
高于中低收入国家（
1.4%
）。这主要是因为中低收入 国家传染病和其他原因死亡的人数多于高收入国家。西太平洋区中低收入国家是个明显的例外，在世界上 所有其他区域，自杀占男性全部死亡的比例高于女 性，自杀在男性死亡原因中的排位高于女性。
自杀占全部死亡的比例以及自杀在死亡原因中的 排位随着年龄段的不同而有很大的不同。从全球情况 来看，15-29岁年轻成年人的自杀占该年龄段全部死亡 的8.5%，并且是该年龄段人群的第二大死亡原因（仅 次于交通事故）。30-49岁成年人群的自杀占该年龄 段全部死亡的4.1%，是该年龄段人群的第五大死亡原 因。引入注目的是，在高收入国家和东南亚中低收入 国家，15-29岁年轻人的自杀分别占全部死亡的17.6%
和16.6%，无论对于男性还是女性而言，自杀都是此 年龄段人群最主要的死亡原因。
评估自杀作为一个重要公共卫生问题的重要性的 另一个方法就是评估其对全部故意死亡的相对贡献，
故意死亡包括人际暴力、武装冲突和自杀导致的死亡
（即暴力死亡）。图6显示了世界不同区域自杀死亡 占全部暴力死亡的比例。全球来看，自杀占全部暴 力死亡的56%（男性占50%，女性占71%）。在高收 入国家，自杀占全部暴力死亡的81%；在中低收入国 家，自杀占男性全部暴力死亡的44%，占女性全部暴 力死亡的70%。
90%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
图 6.2012 年世界不同区域自杀占暴力死亡的比例
女性 合计 男性
全部暴力死亡中自杀所占百分比 全球
高收入国家 中低收入收入国家 非洲中低收入国家 美洲中低收入国家 东地中海中低收入国家 欧洲中低收入国家 东南亚中低收入国家 西太平洋中低收入国家
国家
2000年到2012年自杀率的变化
尽管全球人口数在2010-2012年间有所增长，但 是自杀的绝对数从88.3万降到80.4万，降低了9%。然 而，不同区域的自杀率变化非常不同：自杀总人数变 化的百分比在非洲中低收入国家是增加38%，在西太 平洋区中低收入国家则是减少47%。
2000年到2012年这12年间，全球年龄标准化自杀
率（对不同时间的人口规模和人群年龄结构的差异进 行调整）降低了26%（其中男性23%，女性32%）。除了非洲中低收入国家、东地中海中低收入国家的男 性外，全球所有区域的年龄标准化自杀率都已经有所 下降。
全球和区域分析掩盖了具体国家的自杀率变化。
不少于30万人口的172个会员国（见附件1和2），这 些国家2000年到2012年的年龄标准化自杀率变化的范 围从降低69%到增加270%。在这172个国家中，85个 国家（49.4%）年龄标准化自杀率下降超过10%，29个
国家（16.9%）年龄标准化自杀率上升超过10%，58个 国家（33.7%）这12年中的年龄标准化自杀率相对稳 定（从下降10%到上升10%）。
目前还不清楚自杀率这样快速变化的原因。一个 可能的解释是，最近几十年全球健康状况显著改善。
从
2000
年到2012
年全球全部原因总的年龄标准化死亡 率下降了18%。自杀死亡率的下降超过了总死亡率的 下降（26%
与18%
），但仅超过8%
。如果这种情况持 续下去，那么《精神卫生行动计划（2013-2020）》（
1
）中提到的到2020
年自杀率下降10%
的目标就有可 能实现。自杀方式
大多数实施自杀行为的人都对自杀当时是否真 的想死充满了矛盾，一些自杀行为是在急性心理社会 应激下冲动做出的行为。对自杀工具的限制（限制自 杀工具的可及性）是自杀预防工作的重要组成部分，
因为它能给这些自杀个体一个机会去反思他们打算要 做的事情，并且希望他们在这段时间让危机过去。然 而，制定恰当的政策去限制自杀方法（如限制农药和 枪支的获得；在地铁、大桥和标志性建筑物上安装护 栏；改变药品的包装规则）就需要详细了解社区自杀 使用的方式及社区内不同人口学特征人群偏好的自杀 方式。
不幸的是，我们掌握的各国自杀方式的数据相当 有限。ICD-10包括X编码，它记录死亡的外部原因，
包括自杀方式，但是许多国家不收集此信息。在2005 年到2011年期间的世卫组织死亡率数据库中，194个 世卫组织会员国中只有76个国家报告了自杀方式方面 的数据。这些国家的自杀大概占了全球自杀的28%，
所以我们不清楚全球72%的自杀所采用的自杀方式。
与预计的一样，高收入国家的覆盖率显著优于中低收 入国家。在高收入国家，上吊占自杀的50%，枪支是 第二位常用的自杀方式，占自杀的18%。高收入国家 枪支自杀所占比例相对高主要是美洲的高收入国家所 致，在这些国家枪支自杀占全部自杀的46%；其他高 收入国家的枪支自杀只占全部自杀的4.5%。
由于世卫组织死亡率数据库中缺乏中低收入国家 国家层面自杀方式方面的数据，研究者们需要依赖已 经在科研文献上发表的数据来估计这些区域自杀方式 的特征（7）。在中低收入国家，尤其是在那些从事 小规模农业生产的农村人口所占比例高的国家，一个 关键的自杀方法是服用农药。对1990-2007年世界数据 的一个系统综述（8）估计全球大约30%的自杀是服用 农药自杀（合理的范围是27-37%），大部分发生在中 低收入国家。基于这个估计，服农药自杀是全球最常 见的自杀方式。若果真如此，这将对自杀预防有着重 要寓意，因为农药限制虽然困难，但相对于限制上吊 这个方式而言，限制农药更容易落实。
成为台湾最近8年最主要的自杀方式（9）。近期在某 些地区比较流行的其他自杀方法，如使用混合化学物 品产生硫化氢气体（如在日本）和使用氦气自杀。这 些发现都强调了持续监测自杀和自杀未遂方式的重要 性，以确保限制自杀工具的工作和相关的社区教育工 作能够根据自杀方式的不断变化而做出相应改变。然 而，采用现有的ICD-10外部原因编码，不可能有针对 性地识别出许多新出现的自杀方法，所以在死亡率登 记系统中就不可能见到这些新方式，除非当地官员颁 布命令采用ICD-10独特的、有具体方式的亚编码（见 专栏1）。
专栏1.
美国国家暴力死亡登记系统
美国疾病控制与预防中心（CDC）有一个全 国性的暴力死亡报告系统（NVDRS），这是一个 收集暴力死亡详细信息的监测系统，自杀也包括 在内（10,11）。将不同来源获取的每个事件的相 关信息连接起来，形成一个大数据库，这就是
NVDRS，它包括死者的死亡证明书、毒理学和尸
检报告以及执法人员、法医、验尸员或死亡现场 调查人员写的各种调查报告。根据死亡现场调查 的发现、证人证言、死者之前的披露和其他证据 材料（如自杀笔记），NVDRS提供死者人口学特自杀未遂
自杀未遂会给社区带来重大的社会和经济负担，
因为自杀所致的损伤需要医疗服务机构来治疗，自杀 行为又会给自杀未遂者及其同伴带来心理和社会层面 上的不良影响，而且在少数情况下，自杀所致的损伤 还会造成长期残疾。更重要的是，在普通人群中，有 过自杀未遂既往史是其自杀死亡的唯一最重要的预测 因素：与没有自杀未遂既往史的个体相比，有过自杀 未遂既往史的个体自杀死亡的风险高得多。识别这些 高危个体并为他们提供随访服务和支持应成为所有综 合性自杀预防策略的一个关键组成部分。
在社区内监测自杀未遂的发生率、人口学特征和 自杀方式可以为制定和评估自杀预防策略提供重要信 息。结合自杀死亡的信息，可以用自杀未遂的发生率 和自杀方法方面的数据推算不同性别、年龄组和不同 自杀方式案例的致死率（即在所有的自杀行为中导致 死亡的比例）。这个信息有助于确定社区中的高危人 群和高危的自杀工具，这些高危人群应作为选择性心 理社会干预的目标，高危自杀工具应作为限制自杀工 具干预措施的目标。
获取国家或地区自杀未遂率信息的方法主要有两 个：对社区居民有代表性的样本开展调查获取自我报 告的自杀行为，社区有代表性的医疗机构（通常为医 还有一个关乎使用某区域或某国家自杀数据的 重要警告：这些数据对制定针对性的自杀预防项目 的价值有限，因为他们对一个国家内部的自杀率、
自杀人口学特征和自杀方法的重大变化并不敏感。
已 有 充 足 的 证 据 表 明 ， 一 个 国 家 内 部 不 同 地 区 的 自杀率和自杀人口学特征有着巨大的差异，如，在 中国的城市和农村地区（12）以及在印度不同的州
（13）。这种情况下，国家数据对于确定干预工作
应该优先给予哪些地理区域或哪些人口学亚组没有帮 助。国家有关不同方式自杀占全部自杀的比例的数据 为国家限制自杀工具的工作指出了重点方向，但在每 个国家的不同地区，通常需要对这些工作做些调整以 适合各自地区的具体情况。如，对于服农药自杀比例 非常高的国家，服农药自杀也主要发生在农村地区，
因此农药限制措施可能就不是这个国家城市地区自杀 预防项目工作的重点。
院）样本中有关自伤治疗的医疗记录。世卫组织不常 规收集自杀未遂的数据，但它支持世卫组织世界精神 卫生调查活动（14）去收集自杀未遂的信息。并且，
世卫组织针对慢性病危险因素监测的STEPwise方法
（STEPS）中包括收集自杀未遂数据的问题（15）。
此 外 ， 世 卫 组 织 发 放 了 一 个 资 源 小 册 子 ， 一 个 是 自杀案例登记系统（16），另一个是建立以医院为 基础的接受医学治疗的自杀未遂案例登记（17）。
调查中自杀行为的自我报告
许多心理社会问题的社区调查中包括自我报告 的自杀行为问题。在不同的时间用同一个问卷调查 同一批人，就可得出关于自我报告的自杀行为的变化 趋势的合理结论。美国两年一次的青年危险行为监测 系统（YRBSS）（18）就是这方面的一个例子。然 而，如果采用不同的调查工具或者同样的调查工具用 于不同的人群（特别是使用不同语言的调查工具），
那么对结果做出解释就很难。除了与社区调查有关 的标准方法学问题（如确保调查样本真正代表目标人 群）会影响调查结果外，还有一些潜在的混杂因素会 影响自杀意念和自杀未遂的自我报告率。这些因素包 括人群的文化水平、问卷所使用的具体措辞、问卷的 长度、当地语言对问卷文字的解释（即确切的意思和 意义）、考虑的时间框架以及受访者愿意透露这一信
息的程度，而后者是最重要的。
是否愿意报告之前的自杀行为可能会因年龄、性 别、宗教、种族和其他因素的不同而不同，所以在比 较不同人口学特征或不同文化群体的自杀行为的自我 报告率时必须谨慎。比较不同群体自杀意念的自我报 告率的问题尤其严重，因为自杀意念往往是一种一闪 即逝和波动的体验，是不可被他人观察到的。此外，
比较自我报告的终生自杀意念率和终生自杀未遂率也 会受到受访者的不同年龄和记起远期事件的回忆偏倚 等因素的混杂，这使得它们在评估当前自杀风险方面 的价值有限。因此，在社区开展的自我报告调查得出 的最有用、也可能是最可靠的评估指标是最近一年自 杀未遂（导致一定程度的身体损害）的发生情况。
世卫组织世界精神卫生调查（14）中使用的是 复合性国际诊断访谈（CIDI），其中包括一系列有关 自杀未遂的发生、时间、方式和医疗救治情况（如果 有的话）。可用的报告是18岁及以上人群最近一年的 自杀未遂发生率（2001年到2007年开展研究收集的数 据），这些数据来自10个高收入国家（9个使用全国 有代表性的样本）的52,484例样本人群、6个中等收入 国家（4个使用全国有代表性的样本）的25,666例样本 人群和5个低收入国家（一个使用全国有代表性的样 本）的31,227例样本人群（19）。报告的最近一年有 过一次或更多次自杀未遂的发生率，高收入国家男性 和女性均是3/1000（即0.3%），中等收入国家男性是
3/1000、女性是6/1000，低收入国家男性和女性均是 4/1000。将高收入、中等收入和低收入国家的自杀未
遂发生率应用于世界银行收入阶层的所有国家的成年 人群（即18岁及以上人群），估计全球每年自我报告 的自杀未遂发生率大概是4/1000。鉴于推算的2012年 全球18岁及以上成年人群的自杀率是15.4/10万，这表 明在每一个成年人自杀死亡的同时，就有超过20个成 年人有一次或更多次的自杀未遂。然而，就像自杀率以医院为基础的接受医学治疗的自杀未遂数据 获得自杀未遂率的其他信息来源是医院的急诊、
门诊和其他医疗机构治疗自伤的医疗记录。自伤医疗 记录不同于死亡记录，收集自杀未遂信息没有国际公 认的标准化方法，所以当比较不同司法管辖区的自杀 未遂率时需要考虑方法学方面的许多问题。如果选择 的医院不能代表社区的所有医院，或者如果有相当比 例的自杀未遂仅在当地诊所治疗而没有被送到医院治 疗，那么根据医院系统的报告推算出来的接受救治的 自杀未遂率可能不准确。此外，接受医学治疗的自杀 未遂报告率深受医院环境中病例登记情况的影响。这 些报告率可能不完全可靠，因为他们：
•
可能无法从治疗病例中区分出每个个体（因此一年 中多次自杀未遂的人会被重复登记）；•
不能排除那些因自杀行为在住院治疗期间死亡或者 出院后死在家里的自杀者（因此他们不是自杀未遂 案例）；•
可能无法区分非自杀性自伤与自杀性自伤；•
可能不包括在急诊室抢救后直接出院而没有正式住 院的个体；•
可能不包括没有经过急诊抢救而直接住入病房的个 体；•
可能没有记录自杀未遂的方式（这导致不能评估具 体自杀方式案例的致死率）；•
由于耻辱感、医疗保险不包含自杀行为或者担忧出 现潜在的法律纠纷，可能系统地将自杀未遂记录为“意外事故”，这是最重要的一点。
在国家内部以及随后在不同国家之间将这些登记
专栏 2.
爱尔兰蓄意自伤的全国登记系统
爱尔兰蓄意自伤的全国登记系统（NRDSH）
是国家针对人群蓄意自伤的发生建立的监测系 统。此登记系统是由国立自杀研究基金会应卫生 与儿童部的要求建立的，由卫生服务行政部门的 国家自杀预防办公室资助。此全国登记系统的目 的是确定和监测医院急诊室诊治的自伤案例的发 生和重复发生的情况，从而识别出自伤高发生率 的人群和区域，并为与自杀行为预防有关的服务 机构和从业者提供信息（20,21）。
只有部分自杀未遂会造成需要医学治疗的伤害，
所以根据接受医学治疗估算的自杀未遂案例的死亡率 必然高于根据社区调查获得的自我报告的自杀未遂率 推算出来的案例死亡率。很少有国家建立了全国范围 的或者有全国代表性的接受医学治疗的自杀未遂登记 系统，因此几乎不可能将医院获取的数据整合到国家 的自杀率数据中。一旦可以获得全国有代表性的接受 医学治疗的自杀未遂数据，就可以计算出自杀未遂案 例的死亡率。不幸的是，中低收入国家没有这样的数 据，因此这样的数据仅限于四个高收入国家：比利时 佛兰德斯地区（22）、爱尔兰（20）、瑞典（23）和 美国（24）。这四个国家各自总的“病情严重的自杀行 为”（操作定义为导致医学治疗或死亡的自杀行为）案 例的死亡率相差四倍，从爱尔兰的4.2%到佛兰德斯的
17.8%。这四个国家不同性别和不同年龄人群的自杀
未遂案例的死亡率的特征一致：与女性相比，男性中 病情严重的自杀行为的死亡率更高；随着年龄增加，病情严重的自杀行为案例的死亡率逐步明显升高。这 一发现与以前有关病情严重的自杀行为案例的死亡率 的地方性数据报道相一致（25,26）。
另一个潜在有用的指标是，采用特定自杀方法的 病例在医院内的死亡率（即采用某一方法自杀并在医 院内死亡的病例数除以采用那个方法自杀未遂而来医 院治疗的病例数），这也是在一些中低收入国家的特 定地区可以使用的措施。确定了具体自杀方法所对应 的病例在医院内的死亡率，就可以帮助识别高致命性 的自杀方式，这就应该是社区限制自杀工具预防自杀 工作的重点，同时也是医院提高对自伤行为处理水平 的工作重点。如，针对服农药自杀未遂的医疗处理有 时存在技术上的难度，可能需要先进的设备，而在许 多中低收入国家的农村医院没有这些设备。在这些地 区，给当地医务人员提供培训和设备是自杀预防工作 的一个必要组成部分（27）。服用不同农药自杀的案 例在医院内的死亡率数据从0%到42%不同，这对于决 定最需要的培训和设备类型是必要的（28）。
危险因素与保护因素
及相关干预措施
对自
杀的 误解
误解 :
大多数自杀突然发生，无任何预警。
事实 :
大部分自杀行为在发生之前就已经有一些 警告信号了，无论是言语还是行为方面的 信号。当然也有一些自杀发生之前没有任 何警告信号。但了解警告信号都有哪些且
留意这些警告信号是很重要的。
识别出与环境有关的自杀危险因素，并通过落实 恰当的干预措施将其缓解，这些是任何有效的自杀预 防措施的基础。自杀行为是复杂的。有多重因素和因 果路径促发自杀，也有一系列方法来预防自杀。通常 情况下，用单一的原因或应激源来解释一个人的自杀 行为是不够的。最常见的是，一些危险因素累积起来 之后增加个体自杀行为的易感性。同时，危险因素的 存在并不必然导致自杀行为；比如，不是每个有精神 障碍的个体都会死于自杀。有效的干预措施是必要 的，因为他们能缓解已确定的危险因素。保护因素同 等重要，已经证明保护因素可以提高个体的承受能 力。因此，增强保护因素也是任何综合性自杀预防应 对的一个重要目标。
危险因素
目前已确认出一系列危险因素，图7已经列出关键 的危险因素。此图包括一系列因素。为了便于查看，
将这些因素分入不同的领域，如系统、社会、社区、
人际关系层面（与近亲属和朋友的人际联络）和个体 层面的危险因素，这些因素反映的是一个生态模型。
首先要注意的是，列出来的危险因素不够详尽，
明确这一点很重要。还存在可以划入不同类别的许多 其他危险因素。每个危险因素的重要性和归入哪一类 取决于每个特定的情境。这些因素可以直接影响自杀 行为，但也可以通过影响个体对精神障碍的易感性间 接影响自杀行为。对识别出来的不同领域的危险因素 进行明确的区分可能会是错误的。正如每个危险因素 与其他危险因素会相互影响一样，不同领域之间也不 是相互排斥的。一个非常有用的观点就是，将这些领 域看成是从系统层面向个体层面移动的。具体的危险 因素实际上可以同时归属到不止一个领域的危险因素 分类中。如，失业或者失去经济支持可能在个体层面 影响一个人，也可能会导致直接的人际关系恶化，但
干预措施
从理论上可以将自杀预防的循证干预措施分为通 用性、选择性和指向性三类（29,30）。图7将这些干 预措施与相应的危险因素联系起来。这些连接不是固 定不变的，而应在现实中依据具体的情形而变化。这 三类干预措施是：
1.
通用性预防策略（通用性）是设计用于覆盖全人 群的措施，即通过消除获取医疗服务的障碍和增 加获得帮助的途径、增强保护的过程（如社会支 持）以及改变物理环境来最大限度地促进健康和 减少自杀的危险。2.选择性预防策略（选择性）针对的是根据某些特
征（如年龄、性别、职业状况或家族史）确定的 人群中的易感群体。虽然个体还没有表现出自杀 行为，但是他们在生物、心理或社会经济因素方 面具备较高水平的自杀危险性。3.指向性预防策略（指向性）针对的是人群内部特
定的易感个体，如那些显示出早期自杀迹象的人 或自杀未遂的个体。鉴于多重因素和许多路径都会引发自杀行为，自 杀预防工作需要多部门广泛合作来处理各种人群和高 危人群以及整个生命历程中的具体情形。
