450 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXV - n° 8 - septembre 2016
CAS CLINIQUE
Mots-clés
Trastuzumab – Hépatite aiguë – POEMS
Keywords
Trastuzumab – Hepatitis – POEMS
Hépatite aiguë sous trastuzumab
chez un patient atteint d’un syndrome POEMS
Hepatotoxicity induced by trastuzumab in a patient with POEMS syndrome
J.P. Zürcher1, A. Stravodimou1, K. Zaman1
1 Département d’oncologie, CHUV de Lausanne (Suisse).
Le trastuzumab, en ciblant la protéine HER2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2), augmente la survie des patientes atteintes d’un cancer du sein HER2+ localisé ou métastatique. Il est généralement bien toléré ; son effet indésirable le plus craint est la cardiotoxicité (tableau I).
Nous rapportons le cas d’une patiente connue pour un syndrome POEMS (polyneuropathie, organomégalie, endocrinopathie, protéine monoclonale, affection cutanée [skin changes]) ayant développé une hépatotoxicité sévère sous trastuzumab.
O b s e r v a t i o n
Une patiente, âgée de 65 ans, a été traitée en 2006 pour un syndrome POEMS (bévacizumab, puis chimiothérapie d’inten- sification), qui n’a pas nécessité de nouveau traitement jusqu’à ce jour. Elle est opérée pour un cancer du sein en mai 2015.
L’histologie révèle un carcinome invasif de type non spécifique (NST), hormonorésistant, HER2+ et de stade 1A. Un traitement adjuvant par trastuzumab seul est proposé, en renonçant à la chimiothérapie au vu des comorbidités liées au syndrome POEMS.
Lors de la première administration de trastuzumab, la patiente présente des frissons solennels, un état subfébrile à 38 °C et une hypotension symptomatique. Le bilan hépatique révèle une importante cytolyse hépatique (38 fois la norme pour l’ALAT) associée à une cholestase anictérique (figure 1). Les sérologies pour les hépatites virales et les maladies auto- immunes sont négatives (tableau II). L’échographie hépatique est sans parti- cularité et permet d’exclure une atteinte ischémique.
D i s c u s s i o n
Une revue de la littérature nous permet de retrouver seulement 4 cas de toxicité hépatique sous trastuzumab (1-4), dont 3 avaient précé- demment reçu une chimiothérapie (cyclophosphamide et anthra- cyclines). Le quatrième patient n’a pas reçu de chimiothérapie, et la toxicité hépatique n’a été objectivée chez lui qu’après 6 mois de traitement. Le mécanisme exact de la toxicité hépatique liée au trastu- zumab n’est pas connu ; une hypothèse serait la sensibilisation des cellules hépatiques par l’exposition préalable à des agents hépato- toxiques (la chimiothérapie, par exemple).
C o n c l u s i o n
Les patients atteints du syndrome POEMS ont fréquemment des taux élevés d’interleukines 1β et 6 et de TNFα, facteurs pouvant jouer un rôle dans le mécanisme de la toxicité hépatique induite par les médica- ments (figure 2). Par conséquent, en attendant d’autres données, une prudence particulière est à recommander dans ce type de situation.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
1. Srinivasan S, Parsa V, Liu CY et al. Trastuzumab-induced hepatotoxicity. Ann Pharmacother 2008;42(10):1497-501.
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Références bibliographiques
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La Lettre du Cancérologue • Vol. XXV - n° 8 - septembre 2016 | 451
CAS CLINIQUE
ASAT ALAT PA GGT 1 600
1 400 1 200 1 000 800 600 400 200
0 - 1 1 2 3 5 6 7 13 21 54
Jours
Valeurs du laboratoire (U/l)
▲ Figure 1. Évolution des tests hépatiques.
Tableau I. Effets indésirables du trastuzumab en monothérapie (d’après 5, 6).
Toxicité Ensemble Sévère
Douleurs (%) 58 9
Diminution de la FEVG (%) 7
Insuffisance cardiaque (%) 1,70 0,54
Infections (%) 25 2
Fièvre (%) 45 0
Diarrhée (%) 24 5
Vomissements (%) 33 4
Nausées (%) 47 2
Douleurs thoraciques (%) 20 2
Dyspnée (%) 25 2
Asthénie (%) 58 7
Céphalées (%) 38 2
Rash cutané (%) 38 0
Tremblements (%) 40 2
Douleurs abdominales (%) 33 4
Douleurs dorsales (%) 35 7
Toux (%) 25 0
FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche.
Tableau II. Résultats chez notre patiente du dépistage des hépatites A, B, C et D, du cytomégalovirus, du virus d’Epstein-Barr et des hépatopathies auto-immunes.
Test Résultat
Ag HBs Négatif
Anti-HBc totaux Négatif
IgM anti-VHA Négatif
Anti-VHC totaux Négatif
Hépatite E par PCR Négatif
Anti-VIH 1-2 et VIH antigène p24 Négatif
VIH 1 antigène p24 Négatif
Cytomégalovirus par PCR Négatif
Virus d’Epstein-Barr par PCR Négatif Dépistage des hépatopathies auto-immunes : – anti-M2
– anti-LKM1 – anti-LC1 – anti-SLA
– anti-M2 et anti-actine
Négatif Négatif Négatif Négatif Négatif
Antinucléaire Positif moucheté (1/160)
Antinucléosome Négatif
Antinucléoprotéines (SSA, SSB, RNP, Sm,
Sc170, JO1) Positif uniquement
pour SSA
▲ Figure 2. Résumé du mécanisme de la toxicité hépatique induite par les
médicaments (d’après [7]).
Métabolite actif
Inhibition mitochondriale directe Stress cellulaire
direct Réaction immune
directe
Dysfonction TNFα mitochondriale
Apoptose Nécrose
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