Echos du congrès de la Société française de pédiatrie

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CONGRÈS

L’IMPACT DE LA VACCINATION

ANTIPNEUMOCOCCIQUE SUR LES MÉNINGITES

D’après la présentation de A.G. Chapoutot, pédiatre, Lille

Depuis l’introduction de la vaccination anti pneumococcique, l’incidence globale des infections dues à ces bactéries a dimi- nué de façon significative. On dispose ce- pendant de peu de données sur son im- pact spécifique sur les méningites.

Une étude réalisée par dix-huit centres de la région Nord-Pas-de-Calais (deve- nue région Hauts-de-France) entre 2008 et 2013 a permis d’identifier 62 cas de méningites à pneumocoque. L’âge mé- dian des patients était de 57 mois, 50 % avaient moins de deux ans. Tous avaient un syndrome fébrile, 42 % ont présenté un coma, 40 % des signes neurologiques et 21 % des convulsions. Le statut vacci- nal était connu pour 58 enfants : sur les 37 patients ayant eu une indication vaccinale, 68 % avaient bénéficié du sché- ma complet, 84 % avaient eu au moins une dose.

Une diminution significative de l’incidence globale des méningites chez les moins de deux ans a ainsi été mise en évidence depuis l’introduction du vaccin à 13 valences, mais la baisse n’est pas statistiquement significative si l’on considère l’ensemble des cas, sans doute en raison du manque de puissance de l’étude, estiment les auteurs. L’étude a en revanche confirmé l’absence de pro- gression des sérotypes non vaccinaux.

LA COUVERTURE VACCINALE BCG À DEUX MOIS

D’après la présentation de M.N. Dufourg, explorations fonctionnelles endocriniennes, hôpital Trousseau, Paris

Les épidémiologistes de l’Institut de veille

sanitaire ont utilisé l’étude longitudinale E l f e , q u i s u i t 1 8 3 2 9 e n f a n t s n é s e n 2011, pour mesurer le taux de couverture vaccinale chez les nourrissons de deux mois en Ile-de-France. Il s’agissait d’ap- précier le respect des recommandations émises en 2007 après le passage de l’obligation vaccinale à des indications ci- blées sur les enfants à risque, le fait de ré- sider en région Ile-de-France étant consi- déré comme une situation à risque, donc une indication vaccinale.

Sur l’ensemble de la cohorte, 22 % des enfants vivaient en Ile-de-France et 41 % avaient au moins un de leurs deux parents originaire d’un pays de forte endémicité tuberculeuse. A deux mois, 59,5 % de l’ensemble des bébés nés en Ile-de-France, donc pour les- quels le BCG est recommandé, étaient vaccinés, avec une différence importante selon l’origine des parents : 80,5 % des nourrissons dont les parents étaient originaires d’un pays de forte endémici- té étaient vaccinés, contre 49,7 % de ceux dont les parents ne venaient pas d’un pays à risque. Le taux de couverture vaccinale (CV) était également plus élevé lorsque la première consultation postnatale avait été assurée par un pé- diatre ou en PMI, et il était inversement proportionnel au niveau d’études de la mère (autrement dit, les mères qui avaient un niveau d’études supérieur vaccinaient moins leurs enfants). Le taux de CV à deux mois en Ile-de-Fran- ce était plus élevé que dans les autres régions, où les enfants à risque sont en revanche tout aussi bien vaccinés. Avec une CV de moins de 60 %, il apparaît néanmoins que les recommandations de vaccination systématique en Ile-de- France ne sont pas complètement ap- pliquées, mais, comme l’observe Marie- Noëlle Dufourg, cette étude ne concer- nait que les enfants vaccinés à deux mois et un rattrapage est sans doute réalisé plus tard. Il est en outre pro- bable que la CV ait sensiblement dimi- nué depuis en raison de la pénurie du vaccin…

Echos du congrès de la Société française de pédiatrie

D’après les présentations de A.G. Chapoutot, M.N. Dufourg, B. Cavalli, D. Turck, M. Mayer, J.C. Cuvelier, L. Solotareff, L. Vallée et S. Nguyen, dans le cadre du congrès annuel de la Société française de pédiatrie et de l’Association des pédiatres de langue française, Lille 18-20 mai 2016

Rédaction : M. Joras

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PRÉCARITÉ : LES OBJECTIFS DU PROGRAMME

NUTRITIONNEL MALIN

D’après la présentation de B. Cavalli,directeur du Programme Malin, Paris

Le programme Malin vise à améliorer la si- tuation nutritionnelle des enfants vivant dans une famille en situation de précarité.

On connaît l’importance de l’alimentation pour la santé de l’enfant mais aussi pour sa santé future. Un certain nombre de fa- milles rencontrent des difficultés finan- cières pour acheter des produits adaptés pour leurs enfants et sont en outre per- dues parmi les conseils diététiques divul- gués. Quelques études, notamment l’étu- de Abena (Alimentation et état nutrition- nel des bénéficiaires de l’aide alimentai- re), montrent que le taux d’allaitement est plus faible dans les familles précaires et décrivent l’impact du statut socio-écono- mique sur les pratiques alimentaires. Des associations fournissent une aide alimen- taire à ces familles en difficulté. Mais l’ac- cès à cette aide n’est pas toujours facile et certaines familles la considèrent comme stigmatisante ; enfin, les produits propo- sés et les conseils prodigués ne sont pas toujours adaptés.

En France actuellement, 1 enfant sur 5 est pauvre et 160 000 enfants naissent chaque année dans une famille en des- sous du seuil de pauvreté. Une situation délétère et qui ne fait que s’aggraver.

L’ambition du programme Malin est de toucher d’ici 2020 la moitié des familles qui en ont besoin. Un protocole d’ac- cord a été élaboré en 2010 entre les so- ciétés savantes, les associations et des partenaires industriels, en particulier Blédina. L’alliance de ces acteurs fait l’originalité du programme.

L’expérimentation a commencé en 2012 avec l’inscription des premières familles ; en 2015, une association loi 1901 a été créée pour développer le programme tout en garantissant son autonomie et sa pérennité. Concrètement, l’association a pour objectif d’aider les parents à mieux se repérer dans les messages de Santé publique en sélection- nant quelques messages essentiels du

Programme national nutrition santé (PNNS). Quatre principaux volets sont déployés :

첸la promotion et l’appui à l’allaitement maternel ;

첸à l’arrêt ou en l’absence d’allaitement maternel, l’utilisation du biberon ; 첸la diversification alimentaire ; 첸plus globalement, la promotion d’une alimentation familiale adaptée.

Pour diffuser ces messages, les outils de sensibilisation sont à la fois présentiels et digitaux. Une aide budgétaire est déli- vrée sous forme de bons de réduction pour éviter la consommation de produits non spécifiques, avec l’objectif de couvrir 100 % des besoins pour les laits infantiles (hors lait premier âge) et 20 % des besoins pour les aliments pour bébé, ce qui ramène ces derniers à leur prix coûtant. Afin de favoriser le « fait mai- son », l’association propose également des paniers de fruits et de légumes.

A ce jour, 4 600 familles ont bénéficié de cette aide à la fois éducative et finan- cière sur cinq sites pilotes. Le dispositif des bons de réduction s’est révélé per- formant : outre les réseaux partenaires qui permettent de toucher les familles concernées, l’association s’appuie égale- ment sur les caisses d’allocations fami- liales, et les familles peuvent s’inscrire directement sur le site.

Une étude sur 800 familles a été mise en œuvre pour disposer d’une photogra- phie de départ et servira à mesurer l’impact du programme.

L’HÔPITAL

« AMI DES BÉBÉS »

D’après la présentation de D. Turck,unité de gastroentérologie, hépatologie et nutrition, département de pédiatrie, hôpital Jeanne-de- Flandre, et faculté de médecine, université de Lille 2

Le label « Ami des bébés » garantit une qualité d’accueil du nouveau-né et de ses parents dans les maternités et les services de néonatalogie.

Lancé en 1991 par l’OMS et l’Unicef, ce programme, dénommé au niveau inter- national « Baby-friendly Initiative », est fondé sur trois principes :

첸une attitude de l’ensemble de l’équipe hospitalière centrée sur les besoins indi- viduels de la mère et de son nouveau- né ; autrement dit, c’est la maternité qui doit s’adapter à la situation de l’enfant et de sa famille et non l’inverse ;

첸un environnement et un accompagnement en adéquation avec la philoso- phie des soins centrés sur la famille ; 첸 un travail en équipe et en réseau pour assurer la continuité des soins ainsi que l’homogénéisation du langage te- nu à la famille à la maternité, mais aussi avant lors des consultations prénatales et après la sortie, d’où l’importance de la notion de réseau.

Bien que la promotion de l’allaitement maternel fasse partie intégrante du pro- jet et soit mise en avant dans sa présen- tation, la labellisation va donc bien au- delà, précise le Pr Dominique Turck.

Outre l’encouragement et l’accompagnement à l’allaitement, les services certifiés doivent organiser les soins autour des rythmes biologiques du nouveau-né et de sa mère, répondre à leurs besoins physiologiques, psychologiques et culturels tout en assurant la sécurité médicale et apporter aux parents un soutien qui leur permette d’acquérir progressivement leur autonomie.

Depuis sa création il y a vingt-cinq ans, 22 000 éta blissements ont obtenu la labellisation par l’OMS et l’Unicef, soit un tiers des maternités.

L’association IHAB-France ou « Hôpital ami des bébés » a été créée en 2000. Elle organise la formation et le soutien aux équipes pour obtenir la certification, la- quelle repose sur une démarche de qua- lité rigoureuse basée sur douze recommandations soutenues par la Haute Au- torité de santé, le PNNS 2011-2015* et l’Association française des réseaux de périnatalogie. L’association organise également l’évaluation par une équipe d’experts qui séjournent plusieurs jours dans les établissements avant d’accor- der la labellisation pour une durée de quatre ans, au terme desquels les équipes sont réévaluées.

Fin 2015, 26 maternités sur les quelque

* La nouvelle version du PNNS n’est pas encore disponible.

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octobre 2016 page 250 500 qui couvrent notre territoire étaient

labellisées : 3 maternités de type III, avec leurs services de néonatologie, 8 maternités de type IIb et IIa, égale- ment avec les services de néonatologie, et 15 de type I, ce qui correspond à 40 000 naissances, soit 5 % des nouveau-nés. La première maternité à avoir été labellisée est à Lons-le-Saulnier dans le Jura. A Lille, la maternité du CHU et celle de l’hôpital Saint-Vincent- de-Paul de l’université catholique sont

« amies des bébés ». A noter que le nord et l’ouest de la France, où le taux d’allaitement maternel est le plus faible, comptent à ce jour le plus grand nombre d’établissements labellisés.

41 autres maternités sont engagées dans une démarche de labellisation, dont les deux tiers dans le secteur pu- blic. Si toutes l’obtiennent, 60 000 bébés supplémentaires bénéficieront de ce programme. On atteindrait alors 100 000 enfants sur les 820 000 naissances annuelles dans notre pays.

LA MARCHE SUR LA POINTE : PAS TOUJOURS ANODINE

D’après la présentation de M. Mayer,service de neuropédiatrie, hôpital Trousseau, Paris

Comme le rappelle M. Mayer, la démarche sur les pointes est une variante normale d u s c h é m a h a b i t u e l p l a n t i g r a d e q u i concerne 10 à 15 % de la population gé- nérale, avec une transmission sur le mode dominant et une expressivité très variable.

Pourquoi et quand faut-il s’en inquiéter ? Lorsque la marche a été acquise à un âge normal, que l’anamnèse ne trouve aucun antécédent particulier, que l’enfant est capable de se remettre à pieds plats, qu’il ne présente aucune gêne fonctionnelle et que l’examen clinique est parfaitement normal, on peut être rassurant : l’enfant va abandonner spontanément la marche sur les pointes avant l’âge de six ans.

Le diagnostic de démarche simple sur les pointes impose néanmoins d’avoir éliminé une spasticité ou une atteinte neuromusculaire. Il doit répondre à plusieurs critères : le symptôme est isolé, présent sans intervalle libre dès l’acqui-

sition de la marche, il existe une aisance fonctionnelle parfaite et l’examen clinique est normal. Au moindre doute, l’enfant doit être adressé à un neuro - pédiatre.

Dans la grande majorité des cas, il s’agit donc d’un symptôme bénin, mais il convient néanmoins d’être vigilant, notamment si la marche sur les pointes n’est pas intermittente mais permanen- te, car elle peut conduire à une rétrac- tion des triceps trop longtemps mainte- nus en position raccourcie, avec un blo- cage à partir d’une certaine amplitude de la flexion dorsale de cheville. La ré- traction des triceps peut être respon- sable d’un équin irréductible, avec une fatigue à la marche, des douleurs aux mollets et une gêne fonctionnelle. Ce risque impose une surveillance réguliè- re, en vérifiant notamment l’amplitude passive de la flexion des pieds, normale- ment de 20°. Si l’amplitude se réduit de façon importante, une prise en charge spécifique est nécessaire : kinésithérapie d’étirement et port nocturne de bottes de polypropylène. Lorsque l’équin est installé, un plâtre correcteur permet de ramener une souplesse suffisante pour assurer une bonne tolérance des at- telles. On peut ainsi éviter une interven- tion chirurgicale d’allongement.

Il ne faut pas oublier non plus, étant don- né la fréquence de cette variante, que l’enfant peut développer ultérieurement une pathologie neuromusculaire. Un do- sage des CPK doit être réalisé dès que s’installe une rétraction des triceps, voire d’emblée, surtout s’il s’agit d’un garçon et qu’il a de gros mollets, précise M. Mayer.

MIGRAINE PÉDIATRIQUE : FACTEURS DÉCLENCHANTS ET POSTDROMES

J.C. Cuvelier, L. Solotareff, L. Vallée, S. Nguyen, service de neuropédiatrie, CHRU, Lille

L’équipe de neuropédiatrie du CHRU de Lille a réalisé deux études sur la migraine chez l’enfant. La première, prospective, a porté sur 74 enfants et adolescents mi- graineux âgés de cinq à dix-sept ans qui ne recevaient pas de traitement préven- tif. 64,5 % présentaient une migraine

sans aura. L’étude a reposé sur un ques- tionnaire comprenant 22 facteurs dé- clenchants prédéfinis qui a été rempli p e n d a n t t r o i s m o i s c o n s é c u t i f s . 532 crises ont été répertoriées avec une médiane de 5 crises par patient. Entre 1 et 14 facteurs déclenchants ont été iden- tifiés dans ce groupe d’enfants, avec une médiane de 3 par patient.

Le principal facteur déclenchant (FD) identifié était le manque de sommeil, retrouvé chez la moitié des jeunes migraineux, suivi du stress, identifié dans 45 % des cas, et de la chaleur, dans un peu plus de 40 % des cas. Les autres FD mis en évidence fréquemment (dans 20 à 30 % des cas) étaient le bruit, l’excita- tion et la lumière. Les jeux vidéo n’étaient en cause que pour environ 15 % des crises. Dans deux tiers des cas, la crise apparaissait entre 0 et 3 h après l’exposition au FD, mais, dans près de 20 % des cas, le délai était compris entre 3 et 6 h, et 10 % des enfants avaient une crise entre 6 et 12 h après l’exposition. A noter que le délai était plus court si le FD était le froid ou la lu- mière vive, et plus long s’il s’agissait du stress ou d’un changement de rythme.

La durée des crises, quant à elle, diffé- rait également en fonction des FD : plus courte si c’était le bruit ou les jeux vidéo qui étaient en cause, plus longue lorsque la crise avait été déclenchée par la pratique d’une activité sportive ou un changement de rythme.

Pour les auteurs, cette étude confirme les données d’études rétrospectives me- nées chez l’adulte et chez l’enfant, avec en tête des FD le manque de sommeil, le stress et la chaleur, et permet de proposer dans la mesure du possible des ac- tions préventives et thérapeutiques : éviction des FD ou « coping ».

La deuxième étude, rétrospective, a porté sur les postdromes (PD), c’est-à- dire les symptômes de début stricte- ment postérieur à la cessation de la cé- phalée migraineuse, et les symptômes persistants (SP), c’est-à-dire les symp- tômes ayant commencé avant et s’étant poursuivis après la cessation de la cé- phalée migraineuse. Elle a inclus 100 enfants et adolescents migraineux âgés de cinq à dix-sept ans. 31 signes 06 oct 16 m&e sfp 24/10/16 11:29 Page250

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octobre 2016 page 251 prédéfinis ont été étudiés. 91 % des pa-

tients ont rapporté des SP (moyenne : 6, médiane : 2). Les plus fréquents étaient une asthénie (49 %), une pâleur (38 %), un ralentissement idéomoteur (28 %), une anorexie (26 %), une envie de dormir (22 %), des nausées (22 %).

Leur durée était inférieure à 12 h chez 71,2 % des patients. Des PD étaient rap- portés par 82 % des patients (moyenne : 2,6, médiane : 2). Les plus fré- quents étaient la soif (36 %), l’envie de dormir (36 %), des troubles visuels (25 %), une boulimie (19 %), des pa- resthésies (16 %) et des douleurs ocu- laires (16 %). Leur durée était inférieu-

re à 12 h chez 93,6 % des patients. Les PD et SP rapportés correspondaient aussi à trois catégories de symptômes faisant classiquement partie de la crise de migraine : prodromes (tristesse, nu- calgies, difficultés de concentration, as- thénie, bâillements), symptômes de l’aura (troubles visuels, paresthésies) et signes d’accompagnement de la cépha- lée (pâleur, nausées, vomissements, douleurs abdominales, anorexie, irrita- bilité, sensations de vertiges). SP et PD se répartissaient différemment au sein de ces trois catégories : respectivement 82, 3 et 118 cas pour les SP, et 63, 41 et 34 cas pour les PD (p < 0,0001). Tout

se passerait donc comme si la chronolo- gie classique des différentes phases de la crise migraineuse (prodromes, aura, céphalée et signes d’accompagnement, postdromes) était bouleversée.

L’analyse des paramètres entourant la céphalée (facteurs déclenchants, prodromes, postdromes), et plus particu- lièrement de leur aspect développe- mental dans ces études pédiatriques, pourrait jeter un éclairage instructif sur la physiopathologie de la migraine, notamment sur le rôle du générateur thalamique, du tronc cérébral et du cortex visuel. 첸

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt.

10 NOVEMBRE 2016 - AMPHITHÉÂTRE DU BÂTIMENT IMAGINE, HÔPITAL NECKER, 75015 PARIS

2^eCongrès ECHANGE

(ECHANGE DE CONSENSUS HOPITAL-AMBULATOIRE EN NUTRITION, GASTROENTEROLOGIE ET HEPATOLOGIE)

du Groupe francophone d’hépato-gastroentérologie et nutrition pédiatriques (GFHGNP)

sous la présidence de M. Bellaïche

Plus qu’un congrès, un concept…

Objectifs :réunir les médecins de l’enfant autour du GFHGNP sans liens d’intérêts (absence de laboratoires sponsors). Matériels et méthodes : 1 journée de congrès (9h45-17h) - Amphithéâtre du bâtiment Imagine, hôpital Necker - Ambiance conviviale et interactive - 1 situation clinique, 1 question, 1 recommandation - Gradation de l’EBM avec controverse : ce qui est recommandé, acceptable, délétère - Interactivité par SMS et mail pour feed-back en temps réel : modérateurs (un libéral, un praticien hospitalier et un praticien hospitalo-universitaire) intervenant pendant l’exposé selon les messages qu’ils reçoivent - A la fin de chaque exposé : 1 conclusion applicable en pratique (algorithme de prise en charge).

Programme

9h45 :Accueil et présentation de la journée,M. Bellaïche 10h-12h :Gastroentérologie,modérateur : J.P. Hugot, Paris•Noé, deux mois, pleure sans arrêt : changer de lait, probiotiques ou IPP ? M. Bellaïche, Paris•Isidore, sept ans, a des maux de ventre ; son bilan est normal : comment gérer la douleur ? T. Malher, Anvers•Anna, deux ans, a une maladie cœliaque diagnostiquée il y a six mois. Quel bilan proposer et à quel rythme : Ac antiTG, Ac antiTPO, ostéodensitométrie, HbA1c, bilan hépatique ? J.P. Olives, Toulouse•Faut-il donner des biotiques (pré, pro…) après une antibiothérapie ? A. Mosca, Paris•Quelles indications des cinq ASA dans le traitement des MICI ? F. Ruemmele, Paris•^Jules,

trois ans, a mauvaise haleine et Jim cinq ans a toujours le hoquet… Que faire ? L. Michaud, Lille 12h15-13h45 :DPC : Le petit enfant qui ne mange pas*,M. Bellaïche, B. Dubern, Paris 14h15-15h :Hépatologie,modérateur : E. Mas, Toulouse•Quelles vaccinations pour un enfant « malade du foie » ? E. Gonzales, Paris•Que faire devant une hépatomégalie ? D. Debray, Paris•Douleurs abdominales : et si c’était une pancréatite ? A. Fabre, Marseille•Flash infos en hépatologie, E. Gonzales, D. Debray, A. Fabre 15h-17h :Nutrition,modérateur : P. Tounian, Paris•Hypercholestérolémie de l’enfant : faut-il dépister systématiquement et quand ? H. Piloquet, Nantes•Je n’ai plus assez de lait : comment « relancer » une lactation ? M. Bellaïche, Paris•Surpoids, obésité : bilan, régime, chirurgie ou accepter la fatalité ? B. Dubern, Paris

•Mauvais rattrapage pondéral d’un hypotrophe dans les trois premières années de vie : enrichissement, nutrition artificielle ou surveillance ? A. Linglart, Le Kremlin-Bicêtre•Quand et comment susciter la tolérance dans l’APLV ? K. Garcette, Paris•Doit-on dissuader une famille de végétariens ou de végétaliens d’imposer leur régime à leur enfant ? P. Tounian, Paris17h-17h15 :Conclusion de la journée,M. Bellaïche.

Prix :120 euros ; étudiants : 60 euros

Inscriptionpar carte bancaire sur le site du GFHGNP : http://gfhgnp.org/congres-echange2016.php ou par email (paiement par chèque) : developpeur.gfhgnp@gmail.com

* Inscription DPC(dissociation du congrès possible), référence OGDPC 51921600002 :

http://www.afpa.org/index.php?view=details&id=357:le-petit-enfant-qui-ne-mange-pas-dpc&option=com_eventlist&Itemid=185 06 oct 16 m&e sfp 24/10/16 11:29 Page251